آنیزومتروپی (anisometropia) حالتی است که در آن میزان عیوب انکساری دو چشم متفاوت است. تفاوت اندک به عنوان آنیزومتروپی فیزیولوژیک در نظر گرفته میشود و معمولاً اختلاف انکساری ≥1.5 تا 2.0 دیوپتر به عنوان آنیزومتروپی تعریف میشود. در آنیزومتروپی آستیگماتیک، مقایسه با معادل کروی انجام میشود.
آنیزومتروپی بر اساس ماهیت و محل به شرح زیر طبقهبندی میشود.
| طبقهبندی | توضیحات |
|---|---|
| آنیزومتروپی ناهمجنس | یک چشم نزدیکبین و چشم دیگر امتروپ یا دوربین است. |
| آنیسومتروپی همسان | هر دو چشم دوربین یا نزدیکبین هستند اما درجات متفاوت دارند (در کودکان دوربینی شایعتر، در بزرگسالان نزدیکبینی شایعتر) |
| آنیسومتروپی محوری | تفاوت در قدرت انکساری سیستم نوری چشم وجود ندارد، بلکه تفاوت در طول محوری چشم است |
| آنیسومتروپی انکساری | ناشی از تفاوت در قدرت انکساری، مانند چشم بدون عدسی یک طرفه |
آمبلیوپی آنیزومتروپیک شایعترین علت تنبلی چشم است. گزارش شده است که حدود یک سوم تا ۵۰٪ از کل موارد تنبلی چشم را تشکیل میدهد. اغلب در معاینات سهسالگی یا قبل از مدرسه کشف میشود. در کودکان، آنیزومتروپی دوربینی غالب است و در بزرگسالان، آنیزومتروپی نزدیکبینی شایعتر میشود.
شیوع تنبلی چشم ۲ تا ۴٪ گزارش شده است1). حدود یک سوم کودکانی که آنیزومتروپی ۲ دیوپتر یا بیشتر دارند، دچار تنبلی چشم میشوند و حتی آنیزومتروپی کروی معادل ۱ تا ۲ دیوپتر، شانس تنبلی چشم را ۴٫۵ برابر افزایش میدهد1).
مطالعات جمعیتی در مورد شیوع آنیزومتروپی نشان میدهد که حدود ۲ تا ۵٪ از جمعیت بزرگسال آنیزومتروپی ۱ دیوپتر یا بیشتر دارند. در جمعیت کودکان، مطالعات غربالگری با دستگاه فوتواسکرین (اسپات ویژن اسکرینر) نرخ تشخیص آنیزومتروپی با عوامل خطر تنبلی چشم را بهبود بخشیده است و تشخیص زودهنگام قبل از سه سالگی در حال استاندارد شدن است9).
فراوانی بروز تنبلی چشم آنیزومتروپیک بسته به نوع عیب انکساری متفاوت است. آنیزومتروپی دوربینی از حدود ۱ دیوپتر خطر تنبلی چشم را به همراه دارد، در حالی که آنیزومتروپی نزدیکبینی معمولاً از ۳ دیوپتر به بالا خطر را آشکار میکند. در Amblyopia PPP (بازبینی ۲۰۲۲)، آنیزومتروپی دوربینی +۴٫۵ دیوپتر یا بیشتر (همراه با انحراف چشم) یا +۶ دیوپتر یا بیشتر (بدون انحراف) به عنوان پرخطر طبقهبندی شده است1).
آنیزومتروپی به تنهایی اغلب بدون علامت است، اما خطرات متعددی را به همراه دارد. اول، در کودکان، در طول دوره حساس بینایی، تنبلی چشم در چشم با عیب انکساری شدیدتر ایجاد میشود. دوم، آنیزایکونیا (تفاوت در اندازه تصاویر دیده شده توسط دو چشم) میتواند باعث خستگی چشم شود. سوم، دید دوچشمی و استریو مختل میشود. از آنجایی که آنیزومتروپی از نظر ظاهری قابل توجه نیست، غربالگری انکساری در معاینات اهمیت دارد.
آنیزومتروپی به تنهایی تقریباً بدون علامت است یا فقط خستگی خفیف چشم ایجاد میکند. در صورت همراهی با آمبلیوپی، کاهش دید در چشم با عیب انکساری شدید آشکار میشود.
آنیزایکونیا (aniseikonia) وضعیتی است که در آن اندازه تصاویر دیده شده توسط دو چشم متفاوت است. آنیزایکونیای بیش از 5% باعث خستگی چشم میشود. آنیزایکونیای بزرگ بیش از 7% دید دوچشمی و همجوشی را غیرممکن میکند. هرچه تفاوت آنیزومتروپی بیشتر باشد، خطر آنیزایکونیا افزایش مییابد.
معیارهای تشخیص آمبلیوپی در زیر آورده شده است1).
| سن | آمبلیوپی یکطرفه | آمبلیوپی دوطرفه |
|---|---|---|
| 3-4 سال | تفاوت بین دو چشم ≥2 خط | هر دو چشم ≤20/50 |
| ≥5 سال | تفاوت بین دو چشم ≥2 خط | هر دو چشم ≤20/40 |
به طور کلی، آنیزومتروپی ۲ دیوپتر یا بیشتر میتواند باعث آمبلیوپی شود. آمبلیوپی با هایپروپی ۳ دیوپتر یا بیشتر و آستیگماتیسم ۱.۵ دیوپتر یا بیشتر شایعتر است. میزان خطر بسته به نوع عیب انکساری متفاوت است.
آنیزومتروپی هایپروپیک
خطر آمبلیوپی: میتواند با تفاوت ۱ تا ۱.۵ دیوپتر یا بیشتر بین دو چشم ایجاد شود.
ویژگیها: در چشم با هایپروپی بیشتر، تصویر شبکیهای واضحی چه در دور و چه در نزدیک به دست نمیآید و مستعد آمبلیوپی است. شایعترین نوع و از نظر بالینی مهمترین است.
آنیزومتروپی میوپیک
خطر آمبلیوپی: میتواند با تفاوت ۳ دیوپتر یا بیشتر بین دو چشم ایجاد شود.
ویژگیها: در دید نزدیک، چشم با میوپی بیشتر تصویر واضحتری دارد، بنابراین کمتر مستعد آمبلیوپی است. خطر آن نسبت به نوع هایپروپیک کمتر است.
آنیزومتروپی آستیگماتیک
خطر آمبلیوپی: میتواند با تفاوت ۱.۵ دیوپتر یا بیشتر بین دو چشم ایجاد شود.
ویژگیها: جهت مریدین بر رشد بینایی تأثیر میگذارد. با معادل کروی ارزیابی میشود.
در آنیزومتروپی، چشمی که به امتروپی نزدیکتر است، چشم غالب میشود. چشم با عیب انکساری بیشتر در مرکز بینایی سرکوب میشود و رشد نورونهای مربوط به آن چشم مختل میشود. در آنیزومتروپی هایپروپیک، چشم با هایپروپی بیشتر تصویر واضحی چه در دور و چه در نزدیک ندارد، بنابراین خطر تشکیل آمبلیوپی به ویژه بالا است1).
تشخیص آمبلیوپی آنیزومتروپیک یک تشخیص افتراقی پس از رد بیماریهای ارگانیک و استرابیسم است. در صورت وجود شرایط زیر تشخیص داده میشود.
آزمایش انکسار تحت فلج تطابقی ضروری است. کودکان قدرت تطابق بالایی دارند و آزمایشهای ذهنی یا اتورفرکتور معمولی نمیتوانند میزان آنیزومتروپی را به دقت اندازهگیری کنند. پس از قطرههای فلج تطابقی (آتروپین یا سیکلوپنتولات)، آزمایش انکسار عینی انجام میشود. توجه داشته باشید که میزان آنیزومتروپی بسته به روش اندازهگیری (اتورفرکتور، رتینوسکوپی، وجود یا عدم فلج تطابقی) بسیار متفاوت است.
از روشهای آزمایش بینایی متناسب با سن استفاده میشود. برای تشخیص آمبلیوپی، حدت بینایی با اپتوتایپ (optotype VA) رایجترین روش است. در چشم آمبلیوپ، حدت بینایی با خطوط (crowding) بیشتر از حروف تکی کاهش مییابد (پدیده ازدحام).
آزمایش دید استریو (Titmus stereo test، TNO test و غیره)، اندازهگیری دامنه همجوشی، و تست چهار نقطه Worth انجام میشود. در آمبلیوپی آنیزومتروپیک، سرکوب بین دوچشمی (interocular suppression) از چشم سالم نقش دارد، بنابراین ارزیابی عملکرد بینایی دوچشمی برای تعیین استراتژی درمان مفید است1). حساسیت کنتراست در فرکانسهای فضایی متوسط تا بالا کاهش مییابد و این کاهش هم در میدان بینایی مرکزی و هم محیطی رخ میدهد که تفاوت آن با آمبلیوپی استرابیسمیک است.
برای رد بیماریهای ارگانیک به عنوان علت آمبلیوپی ضروری است. معاینه با لامپ شکاف و معاینه فوندوس پس از گشاد کردن مردمک انجام میشود.
هنگامی که آنیزومتروپی بیش از 1.5 دیوپتر باشد، آنیزایکونیا (تفاوت در اندازه تصاویر دیده شده توسط دو چشم) به راحتی رخ میدهد. میزان آنیزایکونیا با عینک اصلاحی بسته به روش اصلاح (عینک یا لنز تماسی) بسیار متفاوت است، بنابراین اندازهگیری آنیزایکونیا (مانند New Aniseikonia Tests) در تعیین استراتژی درمان مفید است. بر اساس قانون Knapp، در آنیزومتروپی محوری، اصلاح با عینک ارجح است و در آنیزومتروپی انکساری، لنز تماسی ارجح است1).
بر اساس مطالعات مقایسهای بین اتورفرکتومتر و انواع فوتواسکرینرها، ضریب همبستگی درونخوشهای (ICC) بین مقادیر اندازهگیریشده با فوتواسکرینر 2WIN و اتورفرکتومتر کالیبرهشده در حالت بدون گشاد کردن مردمک، برای توان کروی، توان استوانهای و توان کروی معادل به ترتیب 0.88 تا 0.97 بود که همبستگی بالایی را نشان میدهد 9). تفاوت بین اندازهگیری با گشاد کردن مردمک و بدون آن (یعنی مقدار دوربینی نهفته) در چشمهای نزدیکبین کوچک و در چشمهای دوربین بزرگ است و در غربالگری آنیزومتروپی دوربینی، اهمیت معاینه تحت فلج تطابقی دوباره تأیید شده است 9).
کودکان قدرت تطابق بسیار بالایی دارند و معاینات ذهنی یا اتورفرکتومتری بدون فلج تطابق نمیتواند مقادیر دقیق عیوب انکساری را به دست دهد. به ویژه در چشمهای دوربین، تطابق باعث میشود که درجه عیب انکساری کمتر از واقع برآورد شود و ممکن است میزان آنیزومتروپی تفاوت زیادی داشته باشد. با اندازهگیری در حالت فلج کامل تطابق با آتروپین (1%) یا سیکلوپنتولات (1%) میتوان به مقادیر واقعی عیب انکساری دست یافت. برای تشخیص و تعیین برنامه درمانی آنیزومتروپی، معاینه انکساری تحت فلج تطابق ضروری است.
هدف درمان آمبلیوپی ناشی از آنیزومتروپی، برابر کردن حدت بینایی دو چشم تا حد امکان است 1). انتخاب درمان بر اساس سن بیمار، حدت بینایی و همکاری بیمار انجام میشود.
اولین گام درمان، استفاده مداوم از عینک با تصحیح کامل بر اساس معاینه انکساری تحت فلج تطابق است. تنها با استفاده مداوم از عینک، حدت بینایی چشم آمبلیوپ تا حدودی بهبود مییابد. در مواردی که اختلاف آنیزومتروپی حدود 2 دیوپتر باشد، اغلب تنها با استفاده از عینک میتوان درمان را انجام داد.
در مطالعه آیندهنگر PEDIG، 27% از کودکان 3 تا 6 ساله مبتلا به آمبلیوپی آنیزومتروپیک تنها با تصحیح عینکی درمان شدند. به طور متوسط 0.29 logMAR بهبود یافت و در 77% موارد بهبود 0.2 logMAR یا بیشتر مشاهده شد 3). پس از تجویز عینک، تا زمانی که حدت بینایی پایدار شود، تنها با تصحیح انکساری پیگیری میشود که این رویکرد استاندارد فعلی است 5). پس از تأیید زمان رسیدن به حداکثر پاسخ درمانی (حداکثر 30 هفته)، پوشاندن چشم شروع میشود.
موفقیت درمان آمبلیوپی به سن بستگی دارد. در مطالعه پایش دوز الکترونیکی، زمان پوشاندن مورد نیاز برای بهبود یک خط حدت بینایی در کودکان 4 ساله 170 ساعت، در 6 ساله 236 ساعت و در 8 ساله 490 ساعت بود 3). مداخله درمانی در سنین پایین کلید موفقیت است و غربالگری زودهنگام قبل از 3 سالگی به شدت توصیه میشود 1).
در مواردی که اختلاف آنیزومتروپی 3 دیوپتر یا بیشتر است، تنها با استفاده از عینک بهبود حدت بینایی چشم آمبلیوپ اغلب محدود است. در این موارد، معاینه انکساری مجدد انجام میشود و در صورت مناسب بودن عینک، پوشاندن چشم سالم آغاز میشود.
اگر حدت بینایی تنها با استفاده از عینک به اندازه کافی بهبود نیابد، پوشاندن چشم سالم (پچ تراپی) اضافه میشود. یک پچ چسبنده مستقیماً روی چشم سالم قرار میگیرد و چشم آمبلیوپ مجبور به استفاده میشود.
در طول پچ کردن، مهم است که کودک را به استفاده فعال از چشم تنبل تشویق کنیم، به ویژه با فعالیتهای نزدیک مانند خواندن یا رنگآمیزی. در آمبلیوپی متوسط، پچ کردن به مدت ۲ ساعت در روز اثری مشابه ۶ ساعت دارد 6). در آمبلیوپی شدید، پچ کردن به مدت ۶ ساعت در روز تقریباً معادل پچ کردن تمام روز است 7). شروع همزمان استفاده از عینک کامل اصلاحی و پوشاندن چشم سالم باعث استرس زیاد بیمار میشود، بنابراین ابتدا باید بیمار به استفاده از عینک عادت کند و سپس پچ کردن تجویز شود.
این روش شامل تجویز قطره آتروپین ۱٪ در چشم سالم است که با ایجاد فلج تطابقی، دید نزدیک چشم سالم را تار کرده و استفاده از چشم تنبل را تشویق میکند 7). در آمبلیوپی متوسط، اثری تقریباً معادل پچ کردن دارد 7).
این روش شامل نصب فیلتر بانگرتر (نیمه شفاف) بر روی لنز عینک چشم سالم است. در مطالعه PEDIG، پس از ۲۴ هفته درمان، تفاوت بهبود بینایی با پچ کردن کمتر از ۰.۵ خط بود 1). این روش به عنوان جایگزینی در موارد عدم پایبندی به پچ کردن مفید است.
انتخاب روش اصلاحی به علت ایجاد آنیزومتروپی بستگی دارد.
آنیزومتروپی محوری (ناشی از تفاوت طول محوری چشم)
بر اساس قانون Knapp، فاصله رأس عینک (معمولاً ۱۲ میلیمتر) نزدیک به نقطه کانونی قدامی چشم است و اصلاح با عینک تقریباً تفاوت بزرگنمایی تصویر شبکیه را از بین میبرد. در آنیزومتروپی محوری، اصلاح با عینک ارجح است.
آنیزومتروپی انکساری (ناشی از تفاوت قدرت انکساری قرنیه یا عدسی: مانند چشم بدون عدسی، پس از جراحی آب مروارید)
لنزهای تماسی به دلیل اصلاح در نزدیکی سطح قرنیه، از شرایط قانون Knapp خارج شده و اغلب نسبت به عینک، آنیزیکونی (نابرابری تصویر) کمتری ایجاد میکنند. در آنیزومتروپی انکساری شدید مانند چشم بدون عدسی یک طرفه، لنز تماسی انتخاب اول است.
در بزرگسالان، مشکل آمبلیوپی کمتر است، اما آنیزیکونی ناشی از آنیزومتروپی میتواند باعث خستگی چشم و اختلال دید دوچشمی شود. زمانی که اختلاف آنیزومتروپی بیش از ۱.۵ دیوپتر باشد، آنیزیکونی آشکارتر میشود و باید به جای اصلاح با عینک، از لنز تماسی یا تجویز عینک مونوویژن استفاده کرد. جراحی اصلاح عیوب انکساری (مانند LASIK) در بزرگسالان ممکن است در بهبود آنیزومتروپی و کاهش آنیزیکونی مؤثر باشد 10).
در دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش هشتم)، اندیکاسیونهای LASIK، SMILE و ICL برای آنیزومتروپی نزدیکبینی در بزرگسالان مشابه سایر عیوب انکساری ارزیابی میشود، اما جراحی تنها یک چشم خطر آنیزایکونی پس از عمل را به همراه دارد، بنابراین ارزیابی آنیزایکونی و توضیح به بیمار قبل از عمل ضروری است 10).
فیلتر بانگرتر (نیمهشفاف) روشی است که روی لنز عینک چشم سالم نصب میشود تا استفاده از چشم تنبل را تشویق کند. در مطالعه PEDIG، تفاوت بهبود بینایی پس از ۲۴ هفته با پچینگ کمتر از ۰.۵ خط بود و این روش به عنوان جایگزینی در موارد عدم پایبندی به پچینگ مفید است 1).
درمان دیجیتال دیکوپتیک (دید دوچشمی) روشی است که با استفاده از هدست واقعیت مجازی یا تبلت، تصاویری با کنتراست متفاوت به چشم تنبل و چشم سالم ارائه میدهد و هدف آن رفع سرکوب بین دو چشم است 3). مطالعه استفاده از هدست توسط Luminopia (۷۲ ساعت استفاده در کودکان) بهبود ۰.۱۵ logMAR در بینایی را نشان داد 3). با این حال، در حال حاضر شواهدی برتری نسبت به پچینگ سنتی وجود ندارد 1).
پروتکل عملی درمان پوششی
مدت زمان پوشش روزانه بر اساس شدت تنبلی چشم تعیین میشود 1).
| شدت تنبلی چشم | مدت زمان پوشش توصیهشده | شواهد پشتیبان |
|---|---|---|
| تنبلی چشم متوسط (۲۰/۴۰ تا ۲۰/۸۰) | ۲ ساعت در روز | PEDIG ATS 2B: ۲ ساعت = اثر ۶ ساعت (I+، توصیه قوی) |
| تنبلی چشم شدید (۲۰/۱۰۰ یا بدتر) | ۶ ساعت در روز | PEDIG ATS 2A: ۶ ساعت ≈ اثر پوشش تمام روز (I+، توصیه قوی) |
| موارد پاسخ ضعیف به درمان | افزایش دوز (۲→۶ ساعت) | PEDIG ATS 15: بهبود اضافی با افزایش دوز (I+) |
روش استاندارد پچ درمانی، چسباندن مستقیم یک پچ چسبنده مات روی چشم سالم است. پوشش پارچهای روی عینک به دلیل شفافیت و اثربخشی کم توصیه نمیشود. انجام فعالیتهایی که چشم تنبل را در طول پوشاندن فعال میکند (مطالعه، رنگآمیزی، کارهای نزدیک) اثربخشی را افزایش میدهد 1).
دوره حساس بینایی عموماً تا حدود ۸ سالگی در نظر گرفته میشود و شروع درمان در این دوره بهبود خوبی در بینایی را نوید میدهد. با این حال، درمان نباید به دلیل سن کنار گذاشته شود، زیرا حتی پس از دوره حساس نیز برخی موارد پاسخ درمانی نشان میدهند. در صورت تشخیص دیرهنگام، آنیزومتروپی شدید، یا عدم پایبندی به درمان، ممکن است رشد بینایی مطلوب حاصل نشود. تشخیص زودهنگام و درمان زودهنگام مهمترین اصل است.
تطابق در هر دو چشم به یک اندازه رخ میدهد (قانون هرینگ). نقطه شروع تطابق، مقادیر عیوب انکساری دو چشم تحت فلج تطابقی است و در صورت وجود آنیزومتروپی، یک چشم همیشه در فوکوس بهینه قرار نمیگیرد. در آنیزومتروپی هیپروپیک، چشم با هیپروپی بیشتر چه در دور و چه در نزدیک نمیتواند فوکوس کند و در طول دوره رشد تصویر واضحی دریافت نمیکند.
قانون تطابق مساوی هرینگ به این معناست که هر دو چشم به یک محرک تطابقی مشترک، پاسخ تطابقی یکسانی نشان میدهند. در چشمهای آنیزومتروپ، هنگامی که تطابق در فاصلهای که چشم غالب (نزدیکتر به امتروپی) به راحتی فوکوس میکند تثبیت میشود، چشم تنبل همواره تصویری شبکیهای خارج از فوکوس بهینه تشکیل میدهد. این تخریب مداوم تصویر شبکیه، رشد بینایی را مختل کرده و زمینه پاتولوژیک تنبلی چشم را فراهم میکند 3).
آنیزومتروپی محوری ناشی از تفاوت طول محوری چشم است، در حالی که آنیزومتروپی انکساری ناشی از تفاوت قدرت انکساری قرنیه و عدسی است. این تمایز مستقیماً بر انتخاب روش اصلاح تأثیر میگذارد.
بر اساس قانون Knapp، در آنیزومتروپی محوری، اگر عینک به گونهای استفاده شود که دومین نقطه اصلی لنز با نقطه کانونی قدامی چشم منطبق شود، اندازه تصویر شبکیه با چشم طبیعی برابر خواهد بود. از سوی دیگر، در آنیزومتروپی انکساری، اصلاح با عینک باعث باقی ماندن آنیزایکونی میشود، بنابراین لنزهای تماسی مناسبتر هستند.
تشخیص افتراقی آنیزومتروپی در عمل بالینی با روشهای زیر انجام میشود:
تشخیص آنیزومتروپی محوری در مقابل انکساری در درمان آمبلیوپی نیز مهم است. در آنیزومتروپی محوری، اصلاح با عینک از قانون Knapp پیروی میکند و آنیزایکونیا به حداقل میرسد. بنابراین، اصلاح کامل با عینک برای درمان آمبلیوپی راحتتر حفظ میشود و مزیت پایبندی بیشتر بیمار را دارد.
اگر در دوره حساس رشد بینایی، تصویر شبکیه یک چشم تار باشد، رشد نورونهای قشر بینایی مربوط به آن چشم مختل میشود.
پاتوفیزیولوژی آمبلیوپی آنیزومتروپیک علاوه بر تأثیر مستقیم تاری تصویر شبکیه، شامل سرکوب بین دو چشم (interocular suppression) از چشم سالم نیز میشود 1). حساسیت کنتراست در فرکانسهای فضایی متوسط تا بالا کاهش مییابد و این کاهش هم در میدان بینایی مرکزی و هم محیطی رخ میدهد. این نکته تفاوت آن با آمبلیوپی استرابیک است که فقط نقص در میدان مرکزی نشان میدهد.
آمبلیوپی آنیزومتروپیک در 46 تا 79٪ موارد آمبلیوپی با عیوب انکساری مرتبط است که 19 تا 50٪ از آنها نوع ترکیبی با استرابیسم نیز میباشند 1). میزان سرکوب بین دو چشم را میتوان با اندازه و عمق اسکوتوم سرکوبی کمیسازی کرد و برای پایش اثربخشی درمان آمبلیوپی (رفع سرکوب و بازیابی حساسیت کنتراست) مفید است.
قرار گرفتن مداوم در معرض تصویر شبکیه تار در دوره حساس بینایی (دوره بحرانی) باعث کوچک شدن ستونهای قشر بینایی اولیه (V1) مربوط به چشم آمبلیوپ و بزرگتر شدن نسبی نواحی قشری غالب چشم سالم میشود. این تغییر در آزمایشات حیوانی ثابت شده و در انسان نیز با مطالعات fMRI تأیید شده است 3). درمان (تار کردن یا آتروپین) میتواند تغییرات پلاستیک ستونهای غالبیت چشمی را معکوس کرده و بازنمایی قشری چشم آمبلیوپ را بازیابی کند. این نوروپلاستیسیته تا حدی در بزرگسالان نیز باقی میماند و مبنای بیولوژیک برای مداخلات درمانی در آمبلیوپی بزرگسالان است 3).
Mukit و همکاران (2023) مورد یک دختر 6 ساله با نوروفیبروماتوز نوع 1 (NF1) و آمبلیوپی آنیزومتروپیک شدید (50/17- دیوپتر) ناشی از مگالوفتالموس یک طرفه را گزارش کردند 2). طول محوری چشمها به ترتیب 22 و 27 میلیمتر تفاوت قابل توجهی داشت و به دلیل ارجاع دیرهنگام به چشمپزشکی، در زمان تشخیص، دید چشم آمبلیوپ به حد درک نور کاهش یافته و دید استریو به طور کامل از بین رفته بود.
این روش درمانی شامل ارائه تصاویر با کنتراست یا محتوای متفاوت به هر دو چشم است تا استفاده از چشم تنبل (آمبلیوپیک) تشویق شود 3). بازیها و تماشای ویدئو با استفاده از هدست واقعیت مجازی (VR) یا تبلت در حال آزمایش هستند.
هالیکا و همکاران (2021) گزارش کردند که یک فرد ۲۲ ساله مبتلا به آمبلیوپی آنیزومتروپیک پس از ۴۴ ساعت تمرین دوچشمی در محیط واقعیت مجازی، دید اصلاحشده چشم تنبل از ۰.۰۵ به ۰.۵ بهبود یافت 4). علاوه بر این، در طول تمرین، دید سهبعدی به تدریج به دست آمد و fMRI تغییراتی در الگوی فعالیت قشر بینایی نشان داد. یک سال پس از پایان تمرین، دید ۰.۴ حفظ شد.
شیائو (Luminopia) و همکاران گزارش کردند که در کودکان، ۷۲ ساعت استفاده از هدست منجر به بهبود ۰.۱۵ logMAR در دید شد 3). در بزرگسالان مبتلا به آمبلیوپی آنیزومتروپیک نیز گروه درمان دوچشمی بهبود ۰.۱۵ logMAR (حدود یک خط بهبود در هر ۲۷ ساعت) را نشان دادند 3).
هنوز مشخص نیست که آیا درمان دوچشمی از درمان سنتی پوشش چشم (occlusion therapy) بهتر است یا خیر 3). در گزارش هالیکا و همکاران، یک فرد ۲۲ ساله مبتلا به آمبلیوپی آنیزومتروپیک پس از ۴۴ ساعت تمرین دوچشمی در محیط واقعیت مجازی، دید اصلاحشده چشم تنبل از ۰.۰۵ به ۰.۵ بهبود یافت و دید سهبعدی به تدریج به دست آمد 4).
به طور سنتی، آمبلیوپی در بزرگسالانی که از دوره حساس بینایی عبور کردهاند، غیرقابل درمان تلقی میشود. با این حال، مطالعات حیوانی و انسانی نشان دادهاند که انعطافپذیری (plasticity) مسیر بینایی تا حدی پس از دوره حساس باقی میماند 4).
یادگیری ادراکی (perceptual learning)، تمرین ضد سرکوب (anti-suppression training) و تمرین دوچشمی در محیط واقعیت مجازی برای آمبلیوپی بزرگسالان آزمایش شدهاند و بهبود در دید و دید سهبعدی گزارش شده است 3)4). پایداری طولانیمدت اثرات و مقایسه با درمانهای موجود نیاز به تحقیقات بیشتری دارد.
هالیکا و همکاران (2021) گزارش کردند که یک فرد ۲۲ ساله مبتلا به آمبلیوپی آنیزومتروپیک پس از ۴۴ ساعت تمرین دوچشمی در محیط واقعیت مجازی، دید اصلاحشده چشم تنبل از ۰.۰۵ به ۰.۵ بهبود یافت 4). علاوه بر این، در طول تمرین، دید سهبعدی به تدریج به دست آمد و fMRI تغییراتی در الگوی فعالیت قشر بینایی نشان داد. یک سال پس از پایان تمرین، دید ۰.۴ حفظ شد 4).
تلاش برای افزایش اثر درمان آمبلیوپی با استفاده از لوودوپا (پیشماده دوپامین) همراه با پوشش چشم (پچینگ) گزارش شده است. یک کارآزمایی تصادفی کنترلشده چندمرکزی توسط PEDIG در حال انجام است.
در مطالعه PEDIG (ATS 3)، 25 تا 23 درصد از کودکان 7 تا 17 ساله که قبلاً درمان نشده بودند و تنها با اصلاح عینکی به مدت 24 هفته تحت نظر بودند، بهبود بینایی 0.2 logMAR یا بیشتر را به دست آوردند 8). علاوه بر این، هنگامی که 2 تا 6 ساعت پوشش اضافه شد، 53 درصد از گروه 7 تا 12 ساله بهبود 0.2 logMAR یا بیشتر را نشان دادند. این نتیجه باور قدیمی که «درمان فقط تا دوره حساس (8 سالگی) محدود است» را رد میکند و نشان میدهد که نباید درمان را به دلیل سن رها کرد 1).
امروزه استاندارد مدرن این است که حتی در موارد کشف تنبلی چشم پس از شروع مدرسه (8 تا 12 سال) نیز مداخله درمانی فعال توصیه میشود و دادههای مطالعه PEDIG مبنای این توصیه است 1).
پایبندی به درمان تنبلی چشم (زمان واقعی پوشش ÷ زمان تجویز شده) به طور متوسط کمتر از 50٪ گزارش شده است و با افزایش مقدار تجویز شده کاهش مییابد. به ویژه پوشش بیش از 6 ساعت تأثیر زیادی بر زندگی روزمره کودک دارد و همکاری خانواده و ایجاد سیستم حمایتی کلید موفقیت درمان است 3).
راهکارهای عملی برای بهبود پایبندی عبارتند از:
درمان تنبلی چشم اغلب به مدت طولانی (چند ماه تا چند سال) نیاز دارد و آموزش و حمایت مداوم از بیمار و والدین برای آمادگی در برابر قطع درمان و عود پس از قطع اهمیت دارد. نرخ عود تنبلی چشم در سال اول پس از قطع درمان حدود 24٪ گزارش شده است 3) و توصیه میشود حداقل تا یک سال پس از پایان درمان، هر 3 تا 6 ماه یکبار بینایی بررسی شود 1). در صورت عود، پاسخ به درمان مجدد معمولاً خوب است، بنابراین تشخیص زودهنگام و مداخله مجدد زودهنگام به بهبود پیشآگهی کمک میکند.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. doi:10.1186/s12886-024-03394-0
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.
