آب مروارید

نکات کلیدی در یک نگاه

آب مروارید اختلال بینایی ناشی از کدر شدن عدسی چشم است و حدود ۸۰ نوع مختلف دارد. افزایش سن مهم‌ترین علت آن است.
شیوع در ژاپن در دهه ۵۰ سالگی حدود ۴۵٪، در دهه ۷۰ حدود ۸۵٪ و در بالای ۸۰ سال به ۱۰۰٪ می‌رسد. در ژاپنی‌ها آب مروارید قشری شایع‌ترین نوع است.
انواع اصلی شامل آب مروارید قشری، هسته‌ای و زیرکپسولی خلفی هستند. نوع زیرکپسولی خلفی سریع‌ترین پیشرفت را دارد و زودتر نیاز به جراحی پیدا می‌کند.
درمان دارویی مؤثری وجود ندارد و تنها درمان قطعی، جراحی فیکوامولسیفیکاسیون (خرد کردن عدسی با امواج فراصوت) و کاشت لنز داخل چشمی است.
طبقه‌بندی عملکردی لنزهای داخل چشمی بر اساس راهنمای ESCRS 2024 (PARTIAL-RoF / FULL-RoF) استاندارد بین‌المللی جدید است.
برای پیشگیری از اندوفتالمیت، از پوویدون ید قبل از عمل، آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی و قطره‌های آنتی‌بیوتیک دور عمل بر اساس خطر استفاده می‌شود.
حدود ۱۲٪ از علل ژنتیکی آب مروارید مادرزادی ناشی از واریانت‌های پاتوژن در فاکتورهای رونویسی (مانند MAF و PITX3) است.

۱. آب مروارید چیست؟

آب مروارید (cataract) اصطلاحی کلی برای کدر شدن عدسی چشم به دلایل مختلف است. حدود ۸۰ نوع مختلف وجود دارد که شامل انواعی است که کدورت واضحی ندارند اما تنها با تغییر ضریب شکست موضعی باعث اختلال بینایی می‌شوند¹⁾.

با پیشرفت کدورت، ورود نور مختل شده و کاهش بینایی، حساسیت به نور و خیرگی ایجاد می‌شود. آب مروارید بزرگ‌ترین علت «نابینایی قابل پیشگیری» در جهان است و حدود ۳۷ میلیون نفر در جهان به دلیل آب مروارید نابینا هستند. تخمین زده می‌شود که تا سال ۲۰۲۵ تعداد نابینایان ناشی از آب مروارید در جهان به حدود ۴۰ میلیون نفر برسد⁴⁾.

جراحی آب مروارید یکی از رایج‌ترین جراحی‌ها در جهان است. سالانه ۷ میلیون مورد در اروپا، ۳.۷ میلیون در آمریکا و ۲۰ میلیون در کل جهان انجام می‌شود⁵⁾. پیش‌بینی می‌شود تا سال ۲۰۵۰ تعداد بیماران آب مروارید در آمریکا به حدود ۵۰ میلیون نفر دو برابر شود⁵⁾.

شیوع در ژاپن (شامل کدورت‌های اولیه) در دهه ۵۰ سالگی حدود ۴۵٪، در دهه ۶۰ حدود ۷۵٪، در دهه ۷۰ حدود ۸۵٪ و در بالای ۸۰ سال به ۱۰۰٪ می‌رسد. بیش از ۳۰٪ افراد بالای ۷۰ سال نیاز به جراحی دارند یا قبلاً جراحی شده‌اند. در زنان شایع‌تر است، به ویژه در انواع قشری و هسته‌ای.

Q اگر آب مروارید درمان نشود چه اتفاقی می‌افتد؟

با پیشرفت، آب مروارید به نوع رسیده (hypermature) تبدیل می‌شود و نمای ته چشم به سختی قابل مشاهده است. اگر قشر عدسی مایع شود، هسته قهوه‌ای رنگ در داخل کپسول به سمت پایین ته‌نشین می‌کند که به آن آب مروارید Morgagni می‌گویند. در این حالت جراحی دشوارتر شده و احتمال عوارض افزایش می‌یابد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

عکس بخش قدامی چشم مبتلا به آب مروارید. کدورت شعاعی مایل به آبی-سفید عدسی در داخل مردمک دیده می‌شود

Khan AO, et al. Founder heterozygous P23T CRYGD mutation associated with cerulean (and coralliform) cataract in 2 Saudi families. Mol Vis. 2009. Figure 5. PMCID: PMC2714775. License: CC BY.

در عکس بخش قدامی چشم، کدورت ستاره‌ای و شعاعی عدسی به رنگ آبی-سفید تا سفید در ناحیه مردمک مشاهده می‌شود. این تصویر مستقیماً یافته بالینی آب مروارید را نشان می‌دهد و برای توضیح علائم اصلی و یافته‌های بالینی مناسب است.

علائم ذهنی

در مراحل اولیه آب مروارید اغلب علائم ذهنی وجود ندارد. هنگامی که کدورت به بخش مرکزی عدسی می‌رسد، علائم زیر بروز می‌کند.

کاهش دید (تاری دید): با پیشرفت بیماری، کاهش دید ایجاد می‌شود. حتی اگر دید خوب باشد، اختلال عملکرد بینایی ممکن است فعالیت‌های روزمره را مختل کند و برای تصمیم‌گیری در مورد اندیکاسیون جراحی، ارزیابی میزان اختلال عملکرد بینایی فراتر از دید ضروری است.
نورهراسی (کوری روز): نوری که معمولاً آزاردهنده نیست، آزاردهنده به نظر می‌رسد. علت آن پراکندگی نور توسط کدورت است.
اختلال خیرگی (دشواری در دید): منابع نوری روشن در میدان دید باعث پراکندگی نور شده و تشخیص اشیا را دشوار می‌کند.
دوبینی یک چشمی: برخلاف دوبینی دو چشمی ناشی از اختلال عضلات خارج چشمی، با بستن یک چشم نیز دوبینی از بین نمی‌رود.
تغییر انکسار (نزدیک‌بینی): در آب مروارید هسته‌ای ممکن است نزدیک‌بینی ایجاد شود. برعکس، در شکاف‌های آبی عدسی (water clefts) ممکن است دوربینی ایجاد شود.
کاهش حساسیت کنتراست و کاهش توانایی تشخیص رنگ: به دلیل افزایش انحرافات مرتبه بالا و کاهش روشنایی شبکیه ایجاد می‌شود.
خستگی چشم: در آب مروارید اولیه، تطابق بیش از حد بارگذاری می‌شود و ممکن است به صورت خستگی چشم ظاهر شود.

بسیاری از این علائم بسیار آهسته پیشرفت می‌کنند، بنابراین بیماران اغلب تا زمانی که کاهش دید نسبتاً شدید ایجاد نشود، متوجه کاهش عملکرد بینایی خود نمی‌شوند.

یافته‌های بالینی

انواع اصلی کدورت در آب مروارید شامل سه نوع اصلی: کورتیکال، هسته‌ای و زیرکپسولی خلفی است. برای تشخیص از سیستم‌های LOCS III، طبقه‌بندی Wilmer و WHO استفاده می‌شود. در طبقه‌بندی WHO، هر نوع به چهار درجه تقسیم می‌شود. در عمل بالینی روزمره، طبقه‌بندی Emery-Little (Grade 1: شفاف تا شیری، Grade 5: قهوه‌ای تا سیاه) که سختی هسته را در پنج درجه ارزیابی می‌کند، به طور گسترده استفاده می‌شود. آب مروارید زیرکپسولی خلفی (PSC) در سه مطالعه بزرگ نسبت به سایر انواع بیشتر به جراحی منجر شده و سریع‌ترین پیشرفت را دارد⁵⁾.

آب‌مروارید قشری

شکل: کدورت در امتداد رشته‌های عدسی قشری. شامل کدورت‌های گوه‌ای و حلقوی.

تأثیر بر عملکرد بینایی: اگر کدورت گوه‌ای به مرکز مردمک گسترش یابد، باعث کاهش عملکرد بینایی می‌شود.

عوامل خطر: قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش، دیابت. شایع‌ترین نوع در ژاپنی‌ها.

روش مشاهده: فقط کدورت‌هایی که با روش عبور نور به صورت سایه قابل مشاهده هستند، تشخیص داده می‌شوند.

آب‌مروارید هسته‌ای

شکل: رنگ‌پذیری و سخت شدن هسته عدسی. از سفید به زرد و سپس قهوه‌ای تیره پیشرفت می‌کند و موارد پیشرفته به آب‌مروارید قهوه‌ای یا سیاه تبدیل می‌شود.

تأثیر بر عملکرد بینایی: باعث نزدیک‌بینی می‌شود. شایع‌ترین نوع در اروپایی‌ها و آمریکایی‌ها.

طبقه‌بندی Emery-Little: سختی هسته را از ۱ (شفاف تا شیری) تا ۵ (قهوه‌ای تا سیاه) در ۵ درجه طبقه‌بندی می‌کند. برای تخمین دشواری جراحی استفاده می‌شود.

عوامل خطر: سیگار کشیدن، نزدیک‌بینی شدید، پس از جراحی ویترکتومی. میزان آب کاهش می‌یابد.

آب‌مروارید زیرکپسولی خلفی

شکل: به صورت کدورت‌های دانه‌ای ریز درست زیر کپسول خلفی شروع می‌شود و به صورت دیسکی یا لکه‌های نامنظم گسترش می‌یابد.

تأثیر بر عملکرد بینایی: از آنجایی که در محور بینایی ایجاد می‌شود، از مراحل اولیه باعث اختلال عملکرد بینایی می‌شود. با قطر کدورت ۲ میلی‌متر یا بیشتر، حساسیت کنتراست به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد و با ۳ میلی‌متر یا بیشتر، حدت بینایی نیز کاهش می‌یابد.

عوامل خطر: مصرف سیستمیک کورتیکواستروئیدها، دیابت، نزدیک‌بینی شدید، یووئیت، رتینیت پیگمانتوزا.

ویژگی: سه مطالعه بزرگ نشان داده‌اند که این نوع سریع‌تر از سایر انواع پیشرفت می‌کند⁵⁾.

زیرگروه‌های دیگر علاوه بر سه نوع اصلی عبارتند از: رترودات‌ها (کدورت‌های نقطه‌ای اطراف هسته)، واترکلفت‌ها (شکاف‌های آبی)، فوکال دات‌ها (کدورت‌های نقطه‌ای)، فایبر فولدز (چین‌های فیبری)، کورونری فلیکس (کدورت‌های تاجی)، واکوئل‌ها (حباب‌ها) و آب مروارید زیرکپسولی قدامی (ASC). همچنین مراحل پیشرفت شامل: اولیه → نابالغ → بالغ → بیش از حد رسیده → آب مروارید مورگانی است.

در طبقه‌بندی LOCS III، شدت کدورت در چهار دسته هسته (NO 0.1-6.9 و NC 1.0-6.0)، قشر (C) و زیرکپسولی خلفی (PSC) به صورت کمی ارزیابی می‌شود ¹⁷⁾.

Q آیا علائم با توجه به نوع آب مروارید متفاوت است؟

آب مروارید هسته‌ای اسکلروتیک با کاهش دید دور و نزدیک‌بینی مشخص می‌شود و به آرامی پیشرفت می‌کند. آب مروارید قشری عمدتاً علائم خیرگی شدید دارد. آب مروارید زیرکپسولی خلفی به دلیل کدورت در محور بینایی، از مراحل اولیه باعث کاهش دید و حساسیت کنتراست می‌شود و ممکن است سریع‌تر از سایر انواع پیشرفت کند.

3. علل و عوامل خطر

کدورت آب مروارید عمدتاً ناشی از افزایش سن است، اما عوامل مختلفی در بروز آن نقش دارند.

افزایش سن: بزرگ‌ترین علت. پروتئین‌های عدسی (کریستالین) دچار تغییر شده، نامحلول و تجمع یافته و با پراکنده کردن نور باعث کدورت می‌شوند.
سیگار کشیدن: کدورت هسته‌ای و زیرکپسولی خلفی را افزایش می‌دهد.
اشعه فرابنفش (UV-B): میزان بروز آب مروارید قشری را افزایش می‌دهد.
دیابت: بزرگ‌ترین عامل خطر برای کدورت قشری و آب مروارید زیرکپسولی خلفی در نظر گرفته می‌شود ⁵⁾.
استروئیدها: مصرف خوراکی، داخل وریدی یا استنشاقی همگی باعث ایجاد آب مروارید زیرکپسولی خلفی می‌شوند ⁵⁾. تزریق داخل زجاجیه‌ای استروئید نیز خطر آب مروارید زیرکپسولی خلفی را افزایش می‌دهد.
داروها: آلوپورینول (داروی نقرس)، داروهای روان‌پزشکی و قطره چشمی پیلوکارپین نیز نقش دارند.
پرتو: قرار گرفتن در معرض پرتوهای یونیزان باعث کدورت زیرکپسولی خلفی می‌شود.
بیماری‌های چشمی: یووئیت، رتینیت پیگمانتوزا (حدود نیمی از موارد با آب مروارید همراه است)، نزدیک‌بینی شدید، پس از جراحی ویترکتومی.
بیماری‌های سیستمیک: دیستروفی میوتونیک (آب مروارید زیرکپسولی قدامی و خلفی)، بیماری ویلسون (آب مروارید آفتابگردانی)، سندرم ورنر و غیره.
شاخص توده بدنی (BMI): مقادیر بالا با افزایش شیوع آب مروارید همراه است.
وراثت: وراثت نیز به عنوان یک عامل خطر در نظر گرفته می‌شود.

عوامل خطر اصلی بر اساس نوع بیماری به شرح زیر است⁵⁾:

نوع بیماری	عوامل خطر اصلی
آب مروارید قشری	دیابت، سابقه خانوادگی، فشار خون بالا، پرتوهای یونیزان، نزدیک‌بینی (>1D)، چاقی، استروئیدها، ضربه، UV-B
آب مروارید هسته‌ای	دیابت، سابقه خانوادگی، فشار خون بالا، نزدیک‌بینی، چاقی، پس از ویترکتومی، سیگار کشیدن، UV-B
آب مروارید زیرکپسولی خلفی	دیابت، فشار خون بالا، استروئیدهای خوراکی/استنشاقی، پرتوهای یونیزان، نزدیک‌بینی، چاقی، ضربه، رتینیت پیگمانتوزا، سیگار کشیدن

در مورد اثر پیشگیری از آب مروارید با دوز بالای ویتامین E، ویتامین C و بتاکاروتن، مرور کاکرین اثربخشی را نشان نداده است⁶⁾.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

مراحل اولیه تشخیص

تشخیص آب مروارید با استفاده از میکروسکوپ شکاف‌دار (لامپ اسلیت) در شرایط گشاد شدن کامل مردمک انجام می‌شود. از آنجایی که در مراحل اولیه آب مروارید بینایی کاهش نمی‌یابد، نمی‌توان عملکرد بینایی را تنها با آزمایش دید ارزیابی کرد.

معاینه با میکروسکوپ شکاف‌دار

با تغییر روش تابش نور، می‌توان هر نوع بیماری را به طور دقیق مشاهده کرد.

روش تابش پخشیده: کاهش شدت نور و مشاهده کل میدان با روشنایی یکنواخت. برای مشاهده با بزرگنمایی کم کل عدسی مفید است.
روش تابش مستقیم (روش شکاف): تابش مستقیم نور شکاف. برای تعیین درجه آب مروارید هسته‌ای و ارزیابی عمق کدورت مؤثر است.
روش تابش مماسی: تابش نور عریض از نزدیک به صورت افقی به لبه قرنیه. برای مشاهده کدورت‌های زیر کپسول قدامی و سطح جلوی عدسی مناسب است.
روش تابش از پشت: تابش نور شکاف از جلو و استفاده از نور بازتابیده از فوندوس. برای مشاهده کدورت‌های قشری، زیر کپسول خلفی، رترودات‌ها، شکاف‌های آبی و کدورت‌های قدامی-زیرکپسولی مفید است.

ارزیابی عملکرد بینایی

آزمایش حساسیت کنتراست برای یافتن مواردی که حتی با دید خوب، علائم ذهنی با جراحی بهبود می‌یابند مؤثر است و از سال 2018 به عنوان یک روش بیمه‌ای برای تعیین اندیکاسیون جراحی تأیید شده است.

ارزیابی قبل از عمل

برای برنامه‌ریزی جراحی، اندازه‌گیری طول محوری چشم، قدرت انکساری قرنیه (K-value) و عمق اتاق قدامی ضروری است و برای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL) استفاده می‌شود. بیومتری نوری هم‌دوس (Optical Coherence Biometry) نسبت به اسکن A اولتراسوند دقت بالاتری دارد و توصیه می‌شود ⁵⁾. ارزیابی عملکرد اشکی نیز مهم است؛ اگر زمان پارگی اشک (BUT) کمتر از 10 ثانیه باشد، دقت کراتومتری کاهش می‌یابد و ممکن است درمان خشکی چشم قبل از جراحی لازم باشد ⁵⁾. OCT ماکولا برای ارزیابی پیش‌بینی دید پس از جراحی مفید است ⁵⁾. اگر آب مروارید پیشرفته باشد و نمای فوندوس واضح نباشد، از سونوگرافی (B-mode) و الکترورتینوگرافی (ERG) برای رد بیماری‌های فوندوس استفاده می‌شود.

ویژگی‌های اصلی فرمول‌های محاسبه قدرت IOL در زیر آورده شده است ⁵⁾:

فرمول	ویژگی
Barrett Universal II	استفاده از ACD، LT، WtW. ترکیب فرمول تئوری و داده‌محور. دقت بالا و توصیه‌شده
Kane	استفاده از ACD، جنسیت، LT، CCT. ترکیب تئوری، رگرسیون و هوش مصنوعی
Haigis	استفاده از ACD. تحلیل رگرسیون دوگانه
Hill-RBF	استفاده از ACD، LT، WtW. مبتنی بر هوش مصنوعی
SRK/T	تئوری + رگرسیون. به‌روزرسانی با T2
Hoffer Q	بهینه‌سازی فردی ACD

Q آیا حتی با وجود بینایی خوب، جراحی آب مروارید قابل انجام است؟

حتی اگر دید اصلاح‌شده خوب باشد، در صورت وجود اختلالات شدید بینایی مانند حساسیت به نور، خیرگی، یا دوبینی تک‌چشمی که زندگی روزمره (مانند تمدید گواهینامه رانندگی یا شغل) را مختل می‌کند، ممکن است جراحی اندیکاسیون داشته باشد. ارزیابی عملکردهای بینایی مانند حساسیت کنتراست و دید در شرایط خیرگی مهم است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان غیرجراحی

هیچ درمان دارویی اثبات‌شده‌ای برای توقف یا درمان آب مروارید وجود ندارد^5,7). داروهای زیر برای اهداف پیشگیرانه استفاده می‌شوند.

قطره چشمی پیرنوکسین (کاتالین®، کارینی®، کاریونی®): با مهار رقابتی اتصال مواد کینوئیدی به گروه‌های SH آلفا-کریستالین، اثر آنتی‌اکسیدانی نشان می‌دهد.
قطره چشمی گلوتاتیون (تاتیون®): با تأمین گلوتاتیون احیا شده، از نامحلول شدن پروتئین‌ها جلوگیری می‌کند.
داروهای خوراکی: تیوپرونین (تیولا®) ساختاری مشابه گلوتاتیون دارد. همچنین از جوشا-شین‌کی-گان، هاچیمی-جیو-گان، ویتامین C و ویتامین E استفاده می‌شود.

درمان جراحی (اندیکاسیون‌ها)

معیار کلی برای اندیکاسیون جراحی «کاهش بینایی به حدی که بیمار در زندگی روزمره احساس ناراحتی کند» است، اما موارد زیر نیز ممکن است اندیکاسیون داشته باشند⁵⁾:

آنیزومتروپی قابل توجه
زمانی که کدورت عدسی مانع تشخیص یا مدیریت بیماری‌های بخش خلفی چشم شود
التهاب ناشی از عدسی یا گلوکوم ثانویه (فاکولیتیک، لنز پارتیکل، فاکوآنتی‌ژنیک)
کاهش حساسیت کنتراست (از سال 2018 تحت پوشش بیمه)

موارد منع جراحی عبارتند از: زمانی که دید قابل اصلاح نیازهای بیمار را برآورده کند، زمانی که بهبود عملکرد بینایی انتظار نمی‌رود، و زمانی که انجام جراحی به طور ایمن از نظر پزشکی امکان‌پذیر نباشد ⁵⁾.

روش بیهوشی

اغلب از بی‌حسی موضعی (رتروبولبار، پری‌بولبار، زیر تِنون، داخل اتاق قدامی، قطره چشمی) استفاده می‌شود. یک مرور کاکرین نشان داد که تفاوت معنی‌داری در دید، عوارض و رضایت بیمار بین روش‌های بی‌حسی وجود ندارد ⁸⁾. بلوک رتروبولبار و پری‌بولبار خطر استرابیسم، سوراخ شدن و خونریزی رتروبولبار را به همراه دارد ⁵⁾.

فیکوامولسیفیکاسیون (PEA)

روش استاندارد مدرن. یک نوک اولتراسوند از طریق برش کوچک 2-3 میلی‌متری وارد شده و هسته عدسی خرد و آسپیره می‌شود. کپسولورکسیس مداوم انجام شده و لنز داخل چشمی تاشو کاشته می‌شود. عوارض حین عمل شامل پارگی کپسول خلفی، افتادن زجاجیه، افتادن هسته و افتادن عنبیه است.

پیشگیری از اندوفتالمیت پس از عمل

برای پیشگیری از اندوفتالمیت موارد زیر توصیه می‌شود:

چکاندن پوویدون ید 5% در کیسه ملتحمه (اقدام استاندارد قبل از عمل) ⁵⁾
شواهد برای تجویز آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی: در کارآزمایی تصادفی شده آینده‌نگر ESCRS (16211 چشم)، گروهی که سفوروکسیم 1 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر داخل اتاق قدامی دریافت نکردند، 4.92 برابر خطر اندوفتالمیت پس از عمل داشتند ⁹⁾. یک مطالعه گذشته‌نگر در ایالات متحده نیز نشان داد که آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی مؤثرتر از قطره به تنهایی است ⁵⁾. متاآنالیز تفاوت معنی‌داری بین تجویز داخل اتاق قدامی به همراه قطره در مقابل تجویز داخل اتاق قدامی به تنهایی نشان نداد ¹⁰⁾.
قطره آنتی‌بیوتیک پری‌اپراتیو: قطره قبل و بعد از عمل یک اقدام کمکی برای کاهش بار باکتریایی ملتحمه است ¹⁹⁾²⁰⁾. با این حال، اثر افزوده آن در صورت استفاده از آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی مشخص نیست ²¹⁾.
تجویز روتین وانکومایسین توصیه نمی‌شود (خطر HORV) ⁵⁾
میزان اندوفتالمیت در ایالات متحده از 2013 تا 2017، 0.04% بود ⁵⁾
TASS (سندرم سمی بخش قدامی) یک واکنش التهابی غیرعفونی است که 12 تا 48 ساعت پس از عمل رخ می‌دهد و نیاز به تشخیص افتراقی دارد ⁵⁾

استخراج خارج کپسولی برنامه‌ریزی شده (PECCE)

برای موارد دشوار با هسته سخت مناسب است. به دلیل برش بزرگ و آستیگماتیسم پس از عمل زیاد، به موارد خاصی که PEA دشوار است محدود می‌شود.

جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوثانیه (FLACS)

نتایج متاآنالیز سال 2020 (73 مطالعه، 12,769 چشم FLACS در مقابل 12,274 چشم روش معمول) به شرح زیر است¹¹⁾.

دید بدون عینک و دید اصلاح شده در 1 تا 3 ماه پس از عمل به طور معنی‌داری بهتر است
انرژی تجمعی اولتراسوند به طور معنی‌داری کاهش می‌یابد
گردی CCC به طور معنی‌داری بهتر است
ضخامت مرکزی قرنیه در روز 1 و 1 تا 3 ماه به طور معنی‌داری کمتر است، کاهش سلول‌های اندوتلیال قرنیه کمتر است
با این حال، پارگی کپسول قدامی در FLACS بیشتر است
پس از 6 ماه، تفاوتی در دید و کاهش سلول‌های اندوتلیال وجود ندارد
مقرون به صرفه بودن هنوز ثابت نشده است

لنز داخل چشمی (IOL)

قرار دادن IOL در اتاق خلفی (تثبیت در کیسه کپسول عدسی) برای اکثر موارد توصیه می‌شود. در صورت دشواری تثبیت در کیسه به دلیل پارگی کپسول خلفی یا پارگی زونول‌های زین، تثبیت در شیار مژگانی، تثبیت عنبیه، تثبیت از طریق صلبیه، تثبیت داخل صلبیه یا IOL اتاق قدامی با توجه به مورد انتخاب می‌شود^5,14). یک متاآنالیز شبکه‌ای در سال 2018 گزارش کرد که دید پس از عمل برای تثبیت عنبیه، تثبیت از طریق صلبیه و تثبیت داخل صلبیه تقریباً مشابه است و پروفایل عوارض با توجه به روش جراحی متفاوت است¹⁴⁾.

به عنوان یک طبقه‌بندی عملکردی بر اساس عمق فوکوس و منحنی دیفوکوس IOL، رویکرد زیر پیشنهاد شده است¹²⁾.

PARTIAL-RoF (محدوده فوکوس جزئی)

Narrow (تک‌کانونی معمولی): متمرکز بر یک فاصله کانونی واحد.

Enhance (تک‌کانونی بهبودیافته): عمق فوکوس را کمی افزایش می‌دهد.

Extend (EDOF): دارای عمق فوکوس گسترده است.

FULL-RoF (محدوده فوکوس کامل)

Continuous (سه‌کانونی/دوکانونی با افزودن کم): محدوده فوکوس پیوسته از دور تا نزدیک.

Smooth (سه‌کانونی با افزودن زیاد): انتقال نرم فوکوس.

Steep (دوکانونی با افزودن زیاد): تخصصی در دو نقطه دور و نزدیک با افزودن زیاد.

15 تا 29 درصد بیماران آب مروارید آستیگماتیسم کراتومتری بیش از 1.5 دیوپتر دارند که ممکن است کاندید لنز داخل چشمی توریک باشند⁵⁾. یک مرور سیستماتیک/متاآنالیز در سال 2016 نشان داد که لنزهای توریک در اصلاح آستیگماتیسم نسبت به برش‌های شل کننده لیمبوس قرنیه پیش‌بینی‌پذیرتر هستند¹³⁾. لنزهای داخل چشمی قابل تنظیم (power adjustable IOL) امکان اصلاح قدرت لنز را پس از جراحی با تابش اشعه ماوراء بنفش فراهم می‌کنند⁵⁾.

نتایج پس از جراحی

تحلیل EUREQUO (368,256 مورد) نشان داد که 94.3٪ به حدت بینایی اصلاح‌شده دور 20/40 یا بهتر و 61.3٪ به 20/20 یا بهتر دست یافتند. بدتر شدن حدت بینایی اصلاح‌شده دور پس از جراحی در 1.7٪ رخ داد (عوامل خطر: عوارض پس از جراحی، عوارض چشمی، عوارض حین جراحی)¹⁵⁾.

عوارض پس از جراحی شامل ادم ماکولار کیستیک شبه‌فاکیک (PCME) است که برای آن قطره‌های NSAIDs ادم ماکولار زودرس را کاهش می‌دهد⁵⁾. کدورت کپسول خلفی (PCO) با لنزهای داخل چشمی آکریلیک آب‌گریز (لبه تیز) شیوع کمتری دارد⁵⁾.

جراحی آب مروارید در چشم‌های کوچک

در چشم‌های کوچک با طول محوری کمتر از 21.0 میلی‌متر، دشواری جراحی آب مروارید افزایش یافته و خطای پیش‌بینی انکساری بیشتر است. یک مطالعه گذشته‌نگر روی 71 چشم کوچک/کوچک‌چشم نشان داد که عوارض در 25.4٪ رخ داده و فرمول‌های SRK/T و Kane خطای پیش‌بینی کمتری نسبت به Barrett Universal II و Hoffer Q داشتند³⁾.

درمان آب مروارید مادرزادی

در دوران نوزادی، لنزکتومی همراه با ویترکتومی قدامی درمان خط اول است. در آب مروارید تکاملی پس از 1-2 سالگی، کاشت لنز داخل چشمی در نظر گرفته می‌شود. پس از جراحی، اصلاح انکساری برای چشم بدون لنز (با لنز تماسی یا عینک) ضروری است و در موارد یک‌طرفه، درمان تنبلی چشم با بستن چشم سالم نیز حیاتی است. مراقبت‌های پس از جراحی شامل پیگیری طولانی‌مدت برای عوارضی مانند گلوکوم، آب مروارید ثانویه و جداشدگی شبکیه است.

Q «آب مروارید ثانویه» پس از جراحی آب مروارید چیست؟

آب‌مروارید ثانویه (aftercataract) یک عارضه پس از جراحی آب‌مروارید است که در اثر واکنش فیبرینی یا تکثیر سلول‌های اپیتلیال عدسی ایجاد می‌شود. این عارضه شامل کدورت فیبرینی زودهنگام پس از جراحی و مروارید السنیگ (Elschnig pearls) و حلقه سومرینگ (Soemmering ring) است که یک سال یا بیشتر پس از جراحی رخ می‌دهد. انقباض کپسول قدامی اغلب تا شش ماه پس از جراحی ایجاد می‌شود. درمان با کپسولوتومی خلفی با لیزر YAG انجام می‌شود.

Q اندوفتالمیت پس از جراحی آب‌مروارید با چه فراوانی رخ می‌دهد؟

در ایالات متحده، بین سال‌های 2013 تا 2017، فراوانی 0.04% گزارش شده است. در کارآزمایی بالینی تصادفی ESCRS (16211 چشم)، گروهی که سفوروکسیم داخل اتاق قدامی دریافت نکرده بودند، 4.92 برابر خطر اندوفتالمیت داشتند. اصول پیشگیری شامل آماده‌سازی با پوویدون ید 5% و تجویز آنتی‌بیوتیک داخل اتاق قدامی است. قطره‌های آنتی‌بیوتیک در دوره اطراف جراحی به‌عنوان کمکی برای کاهش بار باکتریایی استفاده می‌شود، اما اثر افزوده ثابت نیست. تجویز معمول وانکومایسین به دلیل خطر HORV (واسکولیت شبکیه انسدادی هموراژیک) توصیه نمی‌شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

تغییر شکل پروتئین‌های عدسی و تشکیل کدورت

عدسی از 33% پروتئین و 66% آب تشکیل شده است. اجزای اصلی پروتئین عدسی شامل کریستالین‌های آلفا، بتا و گاما هستند. با افزایش سن و عوامل مختلف، پروتئین‌ها تحت تغییراتی مانند تجزیه پپتیدی، دآمیداسیون، اکسیداسیون متیونین، گلیکاسیون، راسمی شدن اسید آسپارتیک، کربامیلاسیون و فسفوریلاسیون قرار گرفته و نامحلول می‌شوند. پروتئین‌های نامحلول تجمع یافته و با پراکنده کردن نور باعث کدورت می‌شوند.

کریستالین آلفا که حدود 35% کریستالین‌ها را تشکیل می‌دهد، یک پروتئین شوک حرارتی با عملکرد چاپرونی است که ناهنجاری‌های پروتئینی را ترمیم می‌کند. در آب‌مروارید پیری، گلوتاتیون احیا شده (GSH) کاهش یافته و توانایی دفاع آنتی‌اکسیدانی کاهش می‌یابد. فعالیت سوپراکسید دیسموتاز (SOD) در عدسی طبیعی در آب‌مروارید پیری به حدود یک سوم طبیعی کاهش می‌یابد و استرس اکسیداتیو تجمع می‌یابد.

ضخامت عدسی حدود 0.02 میلی‌متر در سال افزایش می‌یابد. سدیم و کلسیم در داخل سلول تجمع یافته و پتاسیم کاهش می‌یابد. در آب‌مروارید هسته‌ای، محتوای آب کاهش می‌یابد و در آب‌مروارید قشری، محتوای آب افزایش می‌یابد.

مکانیسم بر اساس نوع

در آب‌مروارید قشری، فرآیند تمایز سلول‌های اپیتلیال عدسی دچار ناهنجاری شده، محتوای آب افزایش یافته و نفوذپذیری غشای سلولی افزایش می‌یابد. آب‌مروارید زیرکپسولی خلفی به دلیل مهاجرت غیرطبیعی سلول‌های اپیتلیال عدسی (LEC) از ناحیه استوا به قطب خلفی و تشکیل سلول‌های تاولی شکل (سلول‌های ودل) ایجاد می‌شود. آب‌مروارید دیابتی به دلیل عملکرد آنزیم آلدوز ردوکتاز، گلوکز به سوربیتول تبدیل شده و با ایجاد اختلاف فشار اسمزی، سلول‌های عدسی متورم می‌شوند.

آب‌مروارید مادرزادی و ژن MAF

شایع‌ترین علل ژنتیکی آب‌مروارید مادرزادی شامل واریانت‌های بیماری‌زا در کریستالین‌های عدسی (45%)، کانکسین‌های اتصال شکاف (16%) و فاکتورهای رونویسی تکاملی مانند MAF و PITX3 (12%) است ²⁾. جهش‌های ژن MAF با یافته‌های چشمی غیرسندرمی (آب‌مروارید مادرزادی، میکروقرنیه، کولوبومای عنبیه) مرتبط است ²⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

درمان هدفمند برای آب مروارید ژنتیکی

تنوع فنوتیپی در بیماران دارای واریانت دامنه C ترمینال MAF نشان‌دهنده تعامل با عوامل محیطی است و امکان توسعه درمان هدفمند در حال بررسی است²⁾.

پیشرفت در لنزهای داخل چشمی

فناوری شکل‌دهی ضریب شکست (Refractive index shaping) با استفاده از لیزر فمتوثانیه برای تغییر قدرت انکساری IOL پس از جراحی در حال تحقیق است¹⁶⁾. همچنین توسعه IOLهای چندجزئی، IOL قابل تنظیم مغناطیسی و IOL کریستال مایع در حال انجام است¹⁶⁾. جراحی آب مروارید دوطرفه همزمان (ISBCS) در کشورهای مختلف به طور متفاوتی اجرا می‌شود و تحقیقات در مورد گسترش و مدیریت ایمنی آن ادامه دارد¹⁸⁾.

تحقیقات داروهای پیشگیری از آب مروارید

در زمینه بازسازی لنز، رویکرد بازسازی لنز با استفاده از سلول‌های بنیادی درون‌زا در حال پیشرفت است⁵⁾. مصرف دوز بالای آنتی‌اکسیدان‌ها هنوز شواهد معتبری برای اثربخشی ندارد⁶⁾.

Q آیا آب مروارید مادرزادی ناشی از جهش ژن MAF ارثی است؟

بیشتر واریانت‌های دامنه C ترمینال MAF الگوی توارث اتوزومال غالب (AD) را نشان می‌دهند، اما ممکن است به عنوان جهش‌های جدید (de novo) نیز رخ دهند²⁾. حتی در صورت عدم وجود سابقه خانوادگی، احتمال بروز به دلیل جهش جدید وجود دارد و مشاوره ژنتیک و آزمایش ژنتیک برای تشخیص قطعی مفید است.

8. منابع

AAO Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye PPP 2021. American Academy of Ophthalmology. November 2021.
Zhao SH, Yap KL, Allegretti V, et al. A Case of Non-Syndromic Congenital Cataracts Caused by a Novel MAF Variant in the C-Terminal DNA-Binding Domain. Genes. 2024;15:686.
Yosar JC, Hennessy MP, Ganesh SK, et al. Cataract surgery in short eyes, including nanophthalmos: visual outcomes, complications and refractive results. Clin Ophthalmol. 2021;15:4543-4551. doi:10.2147/OPTH.S344465. PMID: 34866899.
Yu F, Li L. Global, regional, and national burden and gender disparity of cataract: findings from the Global Burden of Disease Study 2019. BMC Public Health. 2022;22:2068. doi:10.1186/s12889-022-14515-1. PMID: 36319954.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Mathew MC, Ervin AM, Tao J, et al. Antioxidant vitamin supplementation for preventing and slowing the progression of age-related cataract. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(6):CD004567.
National Guideline Alliance (UK). Cataracts in adults: management. NICE Guideline NG77. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2017.
Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD004083.
Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33(6):978-988. doi:10.1016/j.jcrs.2007.02.032. PMID: 17531690.
Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and vancomycin at the end of cataract surgery: a meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102(9):1268-1276.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228. PMID: 32358416.
Fernandez J, Ribeiro F, Rocha-de-Lossada C, Rodriguez-Vallejo M. Functional Classification of Intraocular Lenses Based on Defocus Curves. J Refract Surg. 2024;40:e108-e116.
Kessel L, Andresen J, Tendal B, Erngaard D, Flesner P, Hjortdal J. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.002. PMID: 26601819.
Li X, Ni S, Li S, Zheng Q, Wu J, Liang G, et al. Comparison of three intraocular lens implantation procedures for aphakic eyes with insufficient capsular support: a network meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2018;192:10-19. doi:10.1016/j.ajo.2018.04.023. PMID: 29750951.
Lundström M, Barry P, Henry Y, et al. Visual outcome of cataract surgery; study from the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39(5):673-679.
Ford J, Werner L, Mamalis N. Adjustable intraocular lens power technology. J Cataract Refract Surg. 2014;40(7):1205-1223. doi:10.1016/j.jcrs.2014.05.005. PMID: 24957439.
Chylack LT Jr, Wolfe JK, Singer DM, et al. The Lens Opacities Classification System III. Arch Ophthalmol. 1993;111(6):831-836. PMID: 8512486.
Rossi T, Romano MR, Iannetta D, et al. Cataract surgery practice patterns worldwide: a survey. BMJ Open Ophthalmol. 2021;6:e000464. doi:10.1136/bmjophth-2020-000464. PMID: 34221612.
Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID: 16884070.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.