إعتام عدسة العين (cataract) هو مصطلح شامل لأمراض تصيب العدسة داخل العين، التي تركز الضوء، وتصبح عاتمة لأسباب مختلفة. يوجد حوالي 80 نوعًا فرعيًا، بما في ذلك الأنواع التي لا تظهر عتامة واضحة ولكنها تسبب ضعفًا بصريًا فقط من خلال تغيرات في معامل الانكسار الموضعي 1).
مع تقدم العتامة، يُعيق دخول الضوء، مما يؤدي إلى ضعف البصر، رهاب الضوء، والوهج. إعتام عدسة العين هو السبب الرئيسي للعمى الذي يمكن الوقاية منه عالميًا، حيث يعاني حوالي 37 مليون شخص من العمى بسبب إعتام عدسة العين. وتشير التقديرات إلى أن عدد المصابين بالعمى بسبب إعتام عدسة العين سيصل إلى حوالي 40 مليونًا بحلول عام 2025 4).
جراحة إعتام عدسة العين هي واحدة من أكثر العمليات الجراحية شيوعًا في العالم. في أوروبا، يتم إجراء 7 ملايين عملية سنويًا، وفي الولايات المتحدة 3.7 ملايين، وحوالي 20 مليونًا على مستوى العالم 5). من المتوقع أن يتضاعف عدد مرضى إعتام عدسة العين في الولايات المتحدة إلى حوالي 50 مليونًا بحلول عام 2050 5).
معدل الانتشار في اليابان (بما في ذلك العتامة المبكرة) يبلغ حوالي 45% في الخمسينيات، و75% في الستينيات، و85% في السبعينيات، ويصل إلى 100% لمن هم فوق 80 عامًا. أكثر من 30% من الأشخاص فوق 70 عامًا يحتاجون إلى جراحة أو خضعوا لها بالفعل. وهو أكثر شيوعًا لدى النساء، خاصة في عتامة القشرة والنواة.
مع التقدم، يصبح إعتام عدسة العين ناضجًا جدًا (hypermature cataract)، مما يجعل رؤية قاع العين صعبة. وعندما تسيل القشرة، تغوص النواة البنية إلى الأسفل داخل الكبسولة، مما يؤدي إلى إعتام عدسة العين من نوع مورغاني (Morgagni cataract). في هذه الحالة، تزداد صعوبة الجراحة وترتفع احتمالية حدوث مضاعفات.
في المراحل المبكرة من إعتام عدسة العين، غالبًا لا توجد أعراض ذاتية. عندما تمتد العتامة إلى الجزء المركزي من العدسة، تظهر الأعراض التالية.
تتطور معظم هذه الأعراض ببطء شديد، لذلك غالبًا لا يلاحظ المرضى تدهور وظائفهم البصرية حتى يحدث انخفاض شديد نسبيًا في حدة البصر.
الأنواع الرئيسية لعتمة إعتام عدسة العين هي: القشرية، النووية، وتحت المحفظة الخلفية. تشمل معايير التشخيص LOCS III، تصنيف Wilmer، وتصنيف منظمة الصحة العالمية، حيث يصنف تصنيف منظمة الصحة العالمية كل نوع إلى 4 مراحل. في الممارسة السريرية اليومية، يُستخدم تصنيف Emery-Little (الدرجة 1: شفاف إلى أبيض حليبي، الدرجة 5: بني إلى أسود) لتقييم صلابة النواة في 5 درجات. تم الإبلاغ عن إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفية (PSC) في ثلاث دراسات كبيرة على أنه النوع الذي يؤدي إلى الجراحة بسهولة أكبر والأسرع تقدمًا مقارنة بالأنواع الأخرى 5).
إعتام عدسة القشرة
الشكل: عتامة على طول ألياف قشرة العدسة. هناك عتامة إسفينية وعتامة حلقية.
التأثير على الوظيفة البصرية: عندما تمتد العتامة الإسفينية إلى مركز الحدقة، يحدث تدهور في الوظيفة البصرية.
عوامل الخطر: التعرض للأشعة فوق البنفسجية، داء السكري. هو النوع الأكثر شيوعًا لدى اليابانيين.
طريقة الملاحظة: يتم تشخيص العتامة التي يمكن ملاحظتها كظل فقط باستخدام طريقة الإضاءة الخلفية.
إعتام عدسة النواة
الشكل: تصلب وتلون نواة العدسة. يتطور من الأبيض إلى الأصفر ثم البني، وفي الحالات المتقدمة يصبح إعتامًا بنيًا أو أسود.
التأثير على الوظيفة البصرية: يسبب قصر النظر. هو الأكثر شيوعًا لدى الغربيين.
تصنيف إيمري-ليتل: يصنف صلابة النواة من 1 (شفاف إلى أبيض حليبي) إلى 5 (بني إلى أسود) في 5 درجات. يستخدم لتقدير صعوبة الجراحة.
عوامل الخطر: التدخين، قصر النظر الشديد، بعد جراحة الجسم الزجاجي. ينخفض محتوى الماء.
إعتام عدسة تحت المحفظة الخلفي
الشكل: يبدأ كعتامة حبيبية دقيقة تحت المحفظة الخلفية مباشرة، ثم يتوسع إلى شكل قرصي أو بقع غير منتظمة.
التأثير على الوظيفة البصرية: نظرًا لأنه يحدث على المحور البصري، فإنه يسبب ضعفًا في الوظيفة البصرية منذ المراحل المبكرة. عندما يبلغ قطر العتامة 2 مم أو أكثر، تنخفض حساسية التباين بشكل ملحوظ، وعند 3 مم أو أكثر، تنخفض حدة البصر أيضًا.
عوامل الخطر: الاستخدام الجهازي للكورتيكوستيرويدات، داء السكري، قصر النظر الشديد، التهاب العنبية، التهاب الشبكية الصباغي.
الخصائص: أثبتت ثلاث دراسات كبيرة أنه يتقدم بسرعة أكبر من الأنواع الأخرى5).
بالإضافة إلى الأنواع الفرعية الثلاثة الرئيسية، هناك أنواع فرعية أخرى مثل retrodots (عتامة نقطية حول النواة)، water clefts (شقوق مائية)، focal dots (عتامة نقطية)، fiber folds (طيات ليفية)، coronary flakes (رقائق إكليلية)، vacuoles (فقاعات)، وإعتام عدسة العين تحت المحفظة الأمامي (ASC). كما يوجد تصنيف حسب مرحلة التقدم: بدائي → غير ناضج → ناضج → مفرط النضج → إعتام عدسة العين من نوع مورغاني.
في تصنيف LOCS III، يتم تقييم درجة العتامة كميًا في أربع فئات: النواة (NO 0.1–6.9 · NC 1.0–6.0)، القشرة (C)، وتحت المحفظة الخلفي (PSC) 17).
يتميز إعتام عدسة العين النووي المتصلب بانخفاض حدة الرؤية عن بعد وقصر النظر التدريجي، ويتطور ببطء. أما إعتام عدسة العين القشري فيسبب بشكل رئيسي أعراض وهج شديدة. ويؤدي إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي إلى عتامة في المحور البصري، مما يقلل من حدة الرؤية وحساسية التباين في مرحلة مبكرة، وقد يتطور بشكل أسرع من الأنواع الأخرى.
على الرغم من أن التقدم في العمر هو السبب الرئيسي لعتامة عدسة العين، إلا أن عوامل مختلفة تساهم في ظهورها.
فيما يلي ملخص لعوامل الخطر الرئيسية حسب نوع المرض5):
| نوع المرض | عوامل الخطر الرئيسية |
|---|---|
| إعتام عدسة العين القشري | السكري، التاريخ العائلي، ارتفاع ضغط الدم، الإشعاع المؤين، قصر النظر (>1D)، السمنة، الستيرويدات، الصدمات، الأشعة فوق البنفسجية ب |
| إعتام عدسة العين النووي | السكري، التاريخ العائلي، ارتفاع ضغط الدم، قصر النظر، السمنة، بعد جراحة الجسم الزجاجي، التدخين، الأشعة فوق البنفسجية ب |
| إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي | السكري، ارتفاع ضغط الدم، الستيرويدات الفموية أو المستنشقة، الإشعاع المؤين، قصر النظر، السمنة، الصدمات، التهاب الشبكية الصباغي، التدخين |
لم تظهر مراجعة كوكرين فعالية الجرعات العالية من فيتامين هـ وفيتامين ج وبيتا كاروتين في الوقاية من إعتام عدسة العين6).
يتم تشخيص إعتام عدسة العين باستخدام المصباح الشقي (المجهر الحيوي) بعد توسيع حدقة العين بشكل كامل. في المراحل المبكرة، لا ينخفض حدة البصر، لذلك لا يمكن تقييم الوظيفة البصرية بفحص حدة البصر فقط.
بتغيير طريقة الإضاءة، يمكن ملاحظة كل نوع من أنواع إعتام عدسة العين بالتفصيل.
فحص حساسية التباين فعال في اكتشاف الحالات التي تتحسن فيها الأعراض الذاتية بالجراحة حتى مع حدة البصر الجيدة، وقد تم اعتماده كخدمة تأمينية لتحديد مؤشرات الجراحة منذ عام 2018.
لخطة الجراحة، من الضروري قياس طول المحور البصري، قوة القرنية (قيمة K)، وعمق الغرفة الأمامية، وتستخدم لحساب قوة العدسة داخل العين. يُوصى باستخدام القياس الحيوي البصري المتماسك (البيومتري الضوئي) لأنه أكثر دقة من المسح بالموجات فوق الصوتية من النوع A 5). تقييم وظيفة الدموع مهم أيضًا، حيث أن زمن تكسر الدموع أقل من 10 ثوانٍ يقلل من دقة قياس القرنية، وقد يكون علاج جفاف العين قبل الجراحة ضروريًا 5). التصوير المقطعي للبقعة مفيد لتقييم حدة البصر المتوقعة بعد الجراحة 5). إذا كان إعتام العدسة متقدمًا ويصعب رؤية قاع العين، يتم استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية (الوضع B) وتخطيط كهربية الشبكية لاستبعاد أمراض قاع العين.
فيما يلي خصائص الصيغ الرئيسية لحساب قوة العدسة داخل العين 5).
| الصيغة | الخصائص |
|---|---|
| Barrett Universal II | يستخدم ACD، LT، WtW. صيغة نظرية معززة بالبيانات. دقة عالية ومُوصى بها |
| Kane | يستخدم ACD، الجنس، LT، CCT. دمج النظرية والانحدار والذكاء الاصطناعي |
| Haigis | يستخدم ACD. تحليل انحدار مزدوج |
| Hill-RBF | يستخدم ACD، LT، WtW. يعتمد على الذكاء الاصطناعي |
| SRK/T | نظرية + انحدار. تم تحديثه في T2 |
| Hoffer Q | تحسين ACD مخصص |
حتى إذا كانت حدة الرؤية المصححة جيدة، فقد تكون الجراحة مناسبة إذا كان هناك ضعف شديد في الوظائف البصرية مثل رهاب الضوء، الوهج، أو ازدواج الرؤية الأحادي، مما يعيق الحياة اليومية (مثل تجديد رخصة القيادة أو العمل). من المهم تقييم الوظائف البصرية مثل حساسية التباين وحدة الرؤية في ظل الوهج.
لا يوجد علاج دوائي مثبت لوقف أو علاج إعتام عدسة العين5,7). تُستخدم الأدوية التالية لأغراض وقائية.
المعيار العام لمؤشرات الجراحة هو «عندما تنخفض الرؤية ويشعر المريض بعدم الراحة في الحياة اليومية»، ولكن الحالات التالية قد تكون أيضًا مؤشرات5).
موانع الجراحة تشمل: عندما تلبي الرؤية القابلة للتصحيح احتياجات المريض، أو عندما لا يُتوقع تحسن الوظيفة البصرية، أو عندما لا يمكن إجراء الجراحة بأمان طبيًا 5).
غالبًا ما يُختار التخدير الموضعي (خلف المقلة، حول المقلة، تحت محفظة تينون، داخل الغرفة الأمامية، قطرات العين). توجد مراجعة كوكرين منهجية تشير إلى عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية في حدة البصر أو المضاعفات أو رضا المرضى بين طرق التخدير 8). يحمل التخدير خلف المقلة وحول المقلة مخاطر مثل الحول، الانثقاب، والنزف خلف المقلة 5).
الجراحة القياسية الحديثة. يتم إدخال طرف الموجات فوق الصوتية من خلال شق صغير بطول 2-3 مم لتفتيت وشفط نواة العدسة. يتم إجراء بضع المحفظة الأمامية المستمر الدائري (CCC) وإدخال عدسة داخل العين قابلة للطي. تشمل المضاعفات أثناء الجراحة تمزق المحفظة الخلفية، هبوط الجسم الزجاجي، سقوط النواة، وهبوط القزحية.
للوقاية من التهاب باطن المقلة، يُوصى بما يلي:
مناسبة للحالات الصعبة ذات النواة الصلبة. نظرًا لأن الشق كبير والاستجماتيزم بعد الجراحة كبير، فهي محدودة للحالات الخاصة التي يصعب فيها إجراء استحلاب العدسة (PEA).
نتائج التحليل التلوي لعام 2020 (73 دراسة، 12,769 عين FLACS مقابل 12,274 عين بالطريقة التقليدية) هي كما يلي 11).
يوصى بإدخال العدسة داخل العين في الحجرة الخلفية (التثبيت داخل كيس العدسة) لمعظم الحالات. إذا كان التثبيت داخل الكيس صعبًا بسبب تمزق المحفظة الخلفية أو تمزق الألياف الناحلة (Zinn)، يتم اختيار التثبيت في التلم الهدبي، أو تثبيت القزحية، أو التثبيت عبر الصلبة، أو التثبيت داخل الصلبة، أو العدسة داخل العين الأمامية حسب الحالة 5,14). في تحليل تلوي شبكي عام 2018، تم الإبلاغ عن أن حدة البصر بعد الجراحة للتثبيت القزحي، والتثبيت عبر الصلبة، والتثبيت داخل الصلبة كانت متكافئة بشكل عام، مع اختلاف ملفات المضاعفات حسب التقنية 14).
كتصنيف وظيفي يعتمد على عمق التركيز ومنحنى عدم التركيز للعدسة داخل العين، تم اقتراح الفكرة التالية 12).
PARTIAL-RoF (نطاق التركيز الجزئي)
ضيق (أحادي البؤرة التقليدي): متخصص في مسافة بؤرية واحدة.
Enhance (أحادي البؤرة المحسّن): عمق التركيز ممتد قليلاً.
Extend (EDOF): عمق تركيز ممتد.
FULL-RoF (نطاق التركيز الكامل)
Continuous (ثلاثي البؤرة/ثنائي البؤرة منخفض الإضافة): نطاق تركيز مستمر من البعيد إلى القريب.
Smooth (ثلاثي البؤرة عالي الإضافة): انتقال سلس للتركيز.
Steep (ثنائي البؤرة عالي الإضافة): تركيز عالي الإضافة متخصص في نقطتين: البعيد والقريب.
15-29% من مرضى إعتام عدسة العين لديهم لابؤرية قرنية تزيد عن 1.5 ديوبتر، مما قد يجعلهم مؤهلين لعدسة توريك داخل العين5). أظهرت مراجعة منهجية/تحليل تلوي عام 2016 أن عدسات توريك داخل العين أكثر قابلية للتنبؤ في تصحيح اللابؤرية من شقوق تخفيف التوتر في محيط القرنية13). العدسات القابلة للتعديل داخل العين (power adjustable IOL) تسمح بتعديل قوة العدسة بعد الجراحة باستخدام الأشعة فوق البنفسجية5).
في تحليل EUREQUO (368,256 حالة)، حقق 94.3% حدة بصر مصححة بعد الجراحة 20/40 أو أفضل، و61.3% حققوا 20/20 أو أفضل. تدهور حدة البصر المصححة بعد الجراحة حدث في 1.7% (عوامل الخطر: مضاعفات ما بعد الجراحة، مضاعفات العين، مضاعفات أثناء الجراحة)15).
من مضاعفات ما بعد الجراحة، الوذمة البقعية الكيسية الكاذبة (PCME) يمكن تقليلها باستخدام قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) التي تقلل من الوذمة البقعية المبكرة5). إعتام المحفظة الخلفي (PCO) أقل حدوثًا مع العدسات داخل العين الأكريليكية الكارهة للماء (ذات الحواف الحادة)5).
في العيون الصغيرة/القصيرة التي يقل طولها المحوري عن 21.0 مم، تزداد صعوبة جراحة إعتام عدسة العين ويكون خطأ التنبؤ الانكساري أكبر. في دراسة بأثر رجعي على 71 عينًا قصيرة/صغيرة، حدثت مضاعفات في 25.4%، وأظهرت معادلة SRK/T ومعادلة Kane خطأ تنبؤ أقل من معادلة Barrett Universal II ومعادلة Hoffer Q3).
في مرحلة الرضاعة، استئصال العدسة والزجاجية الأمامية هو الخيار الأول. في حالات إعتام عدسة العين التطوري بعد عمر 1-2 سنة، يتم النظر في زرع عدسة داخل العين. بعد الجراحة، تصحيح الانكسار للعين عديمة العدسة (باستخدام العدسات اللاصقة أو النظارات) ضروري، وفي حالات العين الواحدة، علاج كسل العين بتغطية العين السليمة لا غنى عنه. تشمل المتابعة طويلة الأمد مراقبة مضاعفات مثل الجلوكوما، إعتام المحفظة الخلفي، وانفصال الشبكية.
إعتام العدسة الثانوي (aftercataract) هو أحد المضاعفات بعد العملية الجراحية لإزالة المياه البيضاء، وينتج عن تفاعل الفيبرين أو تكاثر الخلايا الظهارية للعدسة. يشمل العتامة الليفية المبكرة بعد الجراحة، ولآلئ إلشنيغ وحلقة سومرينغ التي تظهر بعد عام أو أكثر من الجراحة. غالبًا ما يحدث انكماش المحفظة الأمامية خلال 6 أشهر بعد الجراحة. يُعالج باستخدام بضع المحفظة الخلفي بالليزر YAG.
في الولايات المتحدة، تم الإبلاغ عن حدوثه بنسبة 0.04% بين عامي 2013 و2017. أظهرت تجربة ESCRS العشوائية (16,211 عينًا) أن مجموعة عدم تلقي السيفوروكسيم داخل الحجرة الأمامية كان لديها خطر الإصابة بالتهاب باطن العين بمقدار 4.92 ضعفًا. أساس الوقاية هو تطهير البوفيدون اليود 5% قبل الجراحة وإعطاء المضادات الحيوية داخل الحجرة الأمامية. تُستخدم قطرات المضادات الحيوية حول الجراحة بشكل مساعد لتقليل الحمل البكتيري، لكن الفائدة الإضافية غير مؤكدة. لا يُوصى بإعطاء الفانكومايسين بشكل روتيني بسبب خطر التهاب الأوعية الدموية الشبكية النزفي الانسدادي (HORV).
تتكون العدسة من 33% بروتين و66% ماء. المكونات الرئيسية لبروتينات العدسة هي ألفا وبيتا وجاما-كريستالين. مع تقدم العمر وعوامل أخرى، تتعرض البروتينات لتعديلات مثل تحلل الببتيد، ونزع الأمين، وأكسدة الميثيونين، والغليكة (الارتباط بالسكر)، وراسمة الأسبارتات، والكرباميل، والفسفرة، مما يؤدي إلى عدم ذوبانها. تتجمع البروتينات غير القابلة للذوبان وتشتت الضوء، مما يسبب العتامة.
يشكل ألفا-كريستالين حوالي 35% من الكريستالين، وهو بروتين صدمة حرارية صغير (sHSP) وله وظيفة شابرون، حيث يساعد في إصلاح تشوهات البروتين. في إعتام العدسة الشيخوخي، ينخفض الجلوتاثيون المختزل (GSH) وتقل القدرة الدفاعية المضادة للأكسدة. ينخفض نشاط إنزيم ديسموتاز الفائق أكسيد (SOD) في العدسة الطبيعية إلى حوالي ثلث المستوى الطبيعي في إعتام العدسة الشيخوخي، مما يؤدي إلى تراكم الإجهاد التأكسدي.
يزداد سمك العدسة بمعدل حوالي 0.02 مم/سنة. تتراكم أيونات الصوديوم والكالسيوم داخل الخلايا، بينما ينخفض البوتاسيوم. في إعتام العدسة النووي، ينخفض محتوى الماء، بينما في إعتام العدسة القشري، يرتفع محتوى الماء.
في إعتام العدسة القشري، يحدث خلل في عملية تمايز الخلايا الظهارية للعدسة، مما يؤدي إلى زيادة محتوى الماء وزيادة نفاذية غشاء الخلية. في إعتام العدسة تحت المحفظة الخلفي، تهاجر الخلايا الظهارية للعدسة (LEC) من خط الاستواء إلى القطب الخلفي بشكل غير طبيعي وتتخذ شكلًا مثانيًا (خلايا ويدل). في إعتام العدسة السكري، يحول إنزيم الألدوز ريدوكتاز الجلوكوز إلى سوربيتول، مما يسبب فرقًا في الضغط الأسموزي يؤدي إلى تورم خلايا العدسة.
الأسباب الوراثية الأكثر شيوعًا لإعتام العدسة الخلقي هي المتغيرات المرضية في بروتينات الكريستالين للعدسة (45%)، والكونيكسينات (16%)، وعوامل النسخ التطورية مثل MAF وPITX3 (12%)2). ترتبط طفرات جين MAF بالعلامات العينية غير المتلازمية (إعتام العدسة الخلقي، صغر القرنية، ورم القزحية المشقوق)2).
يشير التباين الظاهري لدى المرضى الذين لديهم متغيرات في المجال الطرفي C لـ MAF إلى تفاعل مع العوامل البيئية، ويجري البحث في إمكانية تطوير علاج موجه 2).
تقنية تشكيل معامل الانكسار هي قيد الدراسة كتقنية لتعديل قوة انكسار العدسة داخل العين بعد الجراحة باستخدام ليزر الفيمتوثانية 16). كما يجري تطوير العدسات متعددة المكونات، والعدسات القابلة للتعديل مغناطيسيًا، والعدسات البلورية السائلة 16). تختلف حالة تطبيق جراحة إعتام عدسة العين الثنائية في نفس اليوم (ISBCS) بين البلدان، وتجري الأبحاث حول انتشارها وإدارة السلامة 18).
في مجال تجديد العدسة، يتقدم نهج تجديد العدسة باستخدام الخلايا الجذعية الذاتية 5). أما بالنسبة لتناول جرعات عالية من مضادات الأكسدة، فلم تثبت فعاليتها بأدلة قوية بعد 6).
معظم متغيرات المجال الطرفي C لـ MAF تظهر وراثة جسمية سائدة (AD)، ولكنها قد تحدث أيضًا كطفرات جديدة (de novo) 2). حتى في حالة عدم وجود تاريخ عائلي، هناك احتمال حدوث طفرة جديدة، والاستشارة الوراثية والفحص الجيني مفيدان لتأكيد التشخيص.
