إعتام عدسة العين السكري (diabetic cataract) هو مصطلح عام لعتمة العدسة المصاحبة لمرض السكري. ينقسم النوع المرضي إلى فئتين رئيسيتين.
إعتام عدسة العين السكري الحقيقي (النمطي) يحدث عند الشباب نسبيًا مع سوء التحكم في سكر الدم المستمر. يظهر عتامة دقيقة تشبه رقاقات الثلج (snow flaky) في القشرة تحت المحفظة الأمامية والخلفية للعدسة بشكل ثنائي، ويتميز بظهور عتامة تحت المحفظة الخلفية على شكل صحن (saucer-shape).
النمط المعدل لإعتام عدسة العين الشيخوخي المرتبط بالسكري هو النمط الأكثر شيوعًا لإعتام عدسة العين السكري. لا توجد عتامة مميزة، وقد يكون من الصعب تمييزه عن إعتام عدسة العين الشيخوخي خاصة في مرضى السكري من النوع الثاني.
| النمط | عمر البداية | العلامات المميزة | ثنائي العينين |
|---|---|---|---|
| إعتام عدسة العين السكري الحقيقي | صغار السن نسبيًا | عتامة رقائق الثلج، عتامة تحت المحفظة الخلفية بشكل صحن | ثنائي العينين |
| نوع معدل من إعتام عدسة العين المرتبط بالشيخوخة | منتصف العمر وكبار السن | لا توجد علامات مميزة (غلبة العتامة القشرية وتحت المحفظة الخلفية) | غالبًا ما يكون ثنائي العينين |
مرضى السكري أكثر عرضة للإصابة بإعتام عدسة العين مقارنة بغير المصابين، خاصة في الفئات العمرية حتى أوائل الستينيات. تواتر إعتام عدسة العين السكري الحقيقي لدى 600 طفل مصاب بالسكري نادر جدًا، حوالي 1%.
يعتبر السكري عامل الخطر الأكبر لإعتام عدسة العين القشري وتحت المحفظة الخلفي1). يرتبط السكري وارتفاع ضغط الدم والسمنة ومتلازمة التمثيل الغذائي بزيادة خطر إعتام عدسة العين أو جراحة إعتام عدسة العين1).
يحدث إعتام عدسة العين في وقت مبكر لدى مرضى السكري مقارنة بغير المصابين، مع وجود فرق واضح في معدل الإصابة حتى أوائل الستينيات. يعتبر السكري عامل الخطر الأكبر لإعتام عدسة العين القشري وتحت المحفظة الخلفي، ويزيد سوء التحكم في سكر الدم وطول مدة المرض ووجود اعتلال الشبكية من الخطر. من المهم إجراء فحوصات عينية منتظمة.
يتم ملاحظة العتامة تحت المحفظة الأمامية والخلفية للعدسة باستخدام المصباح الشقي. ليس من الصعب استنتاج وجود داء السكري من مظهر العدسة. في الحالات المصحوبة باعتلال الشبكية، يميل إعتام العدسة إلى أن يكون أكثر تقدمًا.
المرحلة المبكرة
الملاحظات: تظهر شقوق مائية (water clefts) تحتوي على حبيبات داخلية متعددة من منطقة خط الاستواء.
السمات: تعتبر الشقوق المائية في الطبقة القشرية السطحية تغيرًا مبكرًا مميزًا لدى مرضى السكري. في هذه المرحلة، غالبًا ما يكون ضعف البصر طفيفًا.
المرحلة المتقدمة
الملاحظات: يحدث عتامة على شكل محور عجلة في الطبقة القشرية السطحية من جميع أنحاء العدسة. يؤدي ترافق العتامة تحت المحفظة الخلفية وretrodots إلى ضعف بصري شديد.
السمات: نظرًا لوجود العتامة تحت المحفظة الخلفية على المحور البصري، فإنها تؤدي مبكرًا إلى انخفاض حدة البصر وحساسية التباين.
المرحلة المتقدمة
العلامات: عتامة تحت المحفظة الأمامية (في حالات ضعف التحكم في سكر الدم أو المرض طويل الأمد)، إعتام عدسة العين الناضج.
الخصائص: عتامة النواة نادرة نسبيًا. يُعتقد أن انخفاض مستوى الأكسجين داخل الجسم الزجاجي لدى مرضى السكري يثبط تطور إعتام عدسة العين النووي.
العتامة الشبيهة بالرقاقات الثلجية المميزة لإعتام عدسة العين السكري الحقيقي هي عتامات بيضاء دقيقة منتشرة في القشرة تحت المحفظة الأمامية والخلفية، وقد تتطور بسرعة إلى إعتام عدسة العين الناضج.
نظرًا لأن العتامة تحت المحفظة الخلفية تميل إلى الظهور مبكرًا، فإن العتامة على المحور البصري تظهر في وقت أبكر من إعتام عدسة العين النووي العادي. تتميز بزيادة ملحوظة في رهاب الضوء والوهج وانخفاض حساسية التباين مقارنة بإعتام عدسة العين النووي. قد يكون التقدم سريعًا، مما يستدعي المراقبة الدورية.
تتضمن آلية تطور إعتام عدسة العلة السكري عدة آليات.
باستخدام المصباح الشقي، يتم ملاحظة العتامة في المحفظة الأمامية وتحت المحفظة الخلفية للعدسة، وتأكيد أنماط العتامة المميزة (رقائق الثلج، شكل الصحن، الشقوق المائية). من الضروري التحقق من مستوى السكر في الدم وHbA1c وتقييم اعتلال الشبكية السكري المصاحب.
المرضى المصابون باعتلال الشبكية السكري لديهم خطر مرتفع بشكل ملحوظ للإصابة بالوذمة البقعية (نسبة الأرجحية 5.91، فاصل الثقة 95%: 2.72-12.84) وتطور اعتلال الشبكية (نسبة الأرجحية 5.28، فاصل الثقة 95%: 3.05-9.14) بعد جراحة الساد2). يعد تحديد اعتلال الشبكية السكري بدقة قبل الجراحة أمرًا ضروريًا للتنبؤ بحدة البصر بعد العملية2).
| عنصر التقييم | وسيلة الفحص | الهدف |
|---|---|---|
| حالة قاع العين ومرحلة اعتلال الشبكية | فحص قاع العين وتصوير الأوعية بالفلوريسين | تقييم خطر التطور بعد الجراحة وتحديد الحاجة للتدخل قبل الجراحة |
| وجود الوذمة البقعية | OCT | تقدير حدة البصر بعد الجراحة |
| الحالات التي يصعب فيها رؤية قاع العين | التصوير بالموجات فوق الصوتية (B-mode) وتخطيط كهربية الشبكية | استبعاد أمراض القطب الخلفي |
| سكر الدم وHbA1c | فحص الدم | تقييم حالة التحكم في سكر الدم على المدى الطويل |
| المضاعفات الجهازية | التقييم الباطني | تقييم مضاعفات القلب والكلى والأوعية الدموية |
بالإضافة إلى الفحوصات الروتينية قبل جراحة إعتام عدسة العين (قياس طول المحور البصري، قياس انحناء القرنية، قياس عمق الغرفة الأمامية، إلخ)، من الضروري إجراء فحص قاع العين وتصوير مقطعي للشبكية (OCT) لتقييم مرحلة اعتلال الشبكية والوذمة البقعية. إذا كان قاع العين غير واضح، يتم استبعاد أمراض القطب الخلفي باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية أو تخطيط كهربية الشبكية. كما يتم فحص HbA1c ومستوى السكر في الدم وتقييم شامل للمضاعفات القلبية والكلوية والوعائية.
يُؤخذ في الاعتبار إجراء جراحة إعتام عدسة العين لدى مرضى السكري إذا كان هناك ضعف في الرؤية بسبب إعتام عدسة العين، أو إذا كانت قاع العين صعبة الفحص مما يعيق إدارة اعتلال الشبكية. يتطلب تحديد المؤشرات تقييم مضاعفات العين والحالة العامة.
التحكم المستقر طويل الأمد في سكر الدم هو الأهم. خفض سكر الدم فقط قبل الجراحة مباشرة لا فائدة منه، بل على العكس، التصحيح السريع لسكر الدم في فترة قصيرة قبل الجراحة قد يزيد من سوء اعتلال الشبكية والوذمة البقعية. المرضى الذين يعانون من ضعف التحكم في سكر الدم لفترة طويلة هم أكثر عرضة لتدهور اعتلال الشبكية بعد الجراحة.
استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية (PEA) وإدخال العدسة داخل العين (IOL) هما الإجراءان القياسيان. يُوصى بالإجراء من خلال شق صغير يُغلق ذاتيًا للأسباب التالية:
| تصنيف المريض | الإدارة الموصى بها |
|---|---|
| مرضى السكري بدون اعتلال الشبكية السكري | مشاركة قطرات الستيرويد وقطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (للوقاية من الوذمة البقعية الكيسية) 2) |
| المرضى الذين يعانون من اعتلال الشبكية السكري | قطرات الستيرويد + قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية + حقن تريامسينولون تحت الملتحمة في نهاية الجراحة (يقلل بشكل كبير من الوذمة البقعية الكيسية. دراسة PREMED) 3) |
| الإعطاء الوقائي للأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (مثل حقن بيفاسيزوماب 1.25 ملغ داخل الجسم الزجاجي) | الأدلة غير متسقة ولا يُوصى بالاستخدام الروتيني 2) |
عند استخدام الستيرويد المخزن، يجب مراقبة ضغط العين بعد الجراحة2).
أظهرت دراسة PREMED (Wielders وآخرون) أن حقن تريامسينولون تحت الملتحمة في نهاية الجراحة لمرضى اعتلال الشبكية السكري يقلل بشكل كبير من حدوث الوذمة البقعية الكيسية بعد الجراحة3).
في غضون 6 أشهر إلى سنة بعد الجراحة، يزداد حدوث وتطور اعتلال الشبكية والوذمة البقعية. المرضى الذين يعانون من ضعف السيطرة على نسبة السكر في الدم لفترة طويلة هم أكثر عرضة للتفاقم بعد الجراحة. خطر تطور اعتلال الشبكية بعد الجراحة لدى مرضى اعتلال الشبكية السكري مرتفع بشكل ملحوظ مع نسبة احتمالات 5.28 (فاصل ثقة 95%: 3.05-9.14)2). المراقبة الدقيقة لقاع العين بعد الجراحة (OCT وتصوير الأوعية بالفلوريسين) ضرورية.
في جراحة إعتام عدسة العين لمرضى السكري المصابين بأمراض القلب الإقفارية أو السكتة الدماغية، ليس من الضروري دائمًا إيقاف مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات، ويمكن الاستمرار في تناولها.
يمكن إجراؤها بأمان مع التقييم المناسب قبل الجراحة والتحكم المستقر طويل الأمد في سكر الدم. ومع ذلك، فإن التصحيح السريع لسكر الدم قبل الجراحة يشكل خطرًا لتفاقم اعتلال الشبكية والوذمة البقعية، وهو ممنوع. بعد الجراحة، يزداد خطر ظهور أو تطور اعتلال الشبكية والوذمة البقعية، لذا فإن المتابعة الدقيقة لقاع العين لمدة 6 أشهر إلى سنة ضرورية.
يُعتبر ارتفاع الضغط الأسموزي الناتج عن استقلاب البوليول سببًا شائعًا لإعتام عدسة العين السكري. الآلية كالتالي:
في بيئة ارتفاع السكر في الدم، يرتبط الجلوكوز ببروتينات العدسة (الكريستالين) عبر تفاعل ميلارد، مما يؤدي إلى تراكم منتجات النهائية للارتباط السكري المتقدمة (AGEs). يؤدي تراكم AGEs إلى التغيرات التالية.
في مرضى السكري، يكون مستوى الأكسجين في الجسم الزجاجي منخفضًا، مما يُعتقد أنه يثبط حدوث إعتام عدسة العين النووي. هذه هي الآلية التي تجعل العتامة القشرية وتحت المحفظة الخلفية هي السائدة في إعتام عدسة العين السكري، بينما تكون العتامة النووية نادرة نسبيًا.
