إعتام عدسة العين الثانوي (تعتيم الكبسولة الخلفية) هو مرض يحدث فيه تعتيم ثانوي للكبسولة الخلفية المحفوظة بسبب تكاثر وهجرة وتمايز الخلايا الظهارية المتبقية للعدسة بعد جراحة الساد. ويسمى أيضًا “الساد الثانوي”.
بالمعنى الواسع، يشمل “إعتام عدسة العين الثانوي” جميع التفاعلات النسيجية التي تحدث داخل كبسولة العدسة بعد جراحة الساد، بما في ذلك لآلئ إلشنغ، وتليف الكبسولة الخلفية، وإعتام عدسة العين الثانوي السائل. ويُطلق سريريًا على الحالة التي تؤثر على منطقة الحدقة وتؤثر على الوظيفة البصرية اسم “تعتيم الكبسولة الخلفية”.
يحدث بنسبة 11.8% بعد سنة واحدة، و20.7% بعد 3 سنوات، و28.4% بعد 5 سنوات، وهو أكثر المضاعفات شيوعًا بعد جراحة الساد. مع التقدم في تقنيات الجراحة وتصميم العدسات داخل العين، انخفض معدل الانتشار، ويتراوح تكرار إجراء بضع المحفظة الخلفي بالليزر Nd:YAG بين أقل من 5% إلى 54% حسب التقارير1). ومع ذلك، فإنه لا يزال يشكل عبئًا كبيرًا على المرضى ونظام الرعاية الصحية.
عند الأطفال والرضع، يكون معدل الحدوث مرتفعًا جدًا ووقت الظهور مبكرًا. يصل معدل حدوث إعتام عدسة العين الثانوي عند الأطفال إلى 100%، مما يستلزم التدخل المبكر للوقاية من خطر الغمش المرتبط به.
الساد نفسه لا يتكرر. لا تعود عتامة العدسة المستأصلة، ولكن إعتام عدسة العين الثانوي هو أحد الأسباب الأكثر احتمالاً. إذا حدث ضبابية أو انخفاض في الرؤية بعد عدة أشهر إلى سنوات من الجراحة، فيجب الاشتباه في إعتام عدسة العين الثانوي ومراجعة طبيب العيون.
يأتي العديد من المرضى للفحص بعد عدة أشهر إلى سنوات من جراحة إعتام عدسة العين غير المعقدة. يتطور ضعف الوظيفة البصرية بالترتيب التالي: انخفاض حساسية التباين تحت وهج الضوء → انخفاض حساسية التباين → انخفاض حدة البصر. لذلك، من المهم تقييم حساسية التباين في المراحل المبكرة. الشكاوى النموذجية هي كما يلي:
يصنف إعتام عدسة العين الثانوي إلى الأنواع الأربعة التالية:
إعتام عدسة العين الثانوي الليفي
نتائج الإضاءة النافذة: عتامة غير واضحة الحدود مع العديد من الطيات.
الفيزيولوجيا المرضية: تتحول الخلايا الظهارية للعدسة إلى خلايا شبيهة بالخلايا الليفية العضلية، وتنتج مادة خارج خلوية تتكون أساساً من الكولاجين. تنتشر على المحفظة الخلفية من منطقة التصاق المحفظة الأمامية والخلفية.
التأثير على الأعراض: الضرر خفيف نسبياً بسبب التشتت الخلفي. في الحالات الشديدة، يؤدي إلى انخفاض حساسية التباين وتقلص فتحة المحفظة الأمامية.
إعتام عدسة العين الثانوي اللؤلؤي (نوع لآلئ إلشنغ)
نتائج فحص الإضاءة المنعكسة: تكاثرات حبيبية صغيرة ذات حدود واضحة نسبيًا (لآلئ إلشنغ). تسبب تشتت الضوء للأمام مما يؤدي إلى ضعف شديد في الوظيفة البصرية.
الإمراضية: تحدث بسبب التمايز غير الكامل لخلايا ظهارة العدسة المصطفة عند خط استواء العدسة إلى ألياف عدسية. تتراكم خلايا ويدل المتورمة والمعتمة على المحفظة الخلفية.
التأثير على الأعراض: عندما تتراكم على المحور البصري، تسبب انخفاضًا ملحوظًا في حدة البصر. إذا كانت لآلئ إلشنغ متعددة الطبقات، فغالبًا ما يكون هناك بالفعل انخفاض في حدة البصر.
تظهر لآلئ إلشنغ تغيرات ديناميكية مع ظهور واختفاء متكرر. تم الإبلاغ عن أن التكوين والاختفاء يمكن أن يحدثا في غضون أسبوع واحد، وقد تظهر أنماط شكلية مختلفة بين العين اليمنى واليسرى لنفس المريض. تم الإبلاغ عن حالات تحسنت فيها حدة البصر بسبب الانحدار التلقائي للآلئ في المحور البصري، وتشمل آليات الانحدار التلقائي المقترحة: الاستماتة، والسقوط في التجويف الزجاجي، والبلعمة بواسطة البلاعم.
في جراحة إعتام عدسة العين، يتم شق جزء من المحفظة الأمامية (فتح المحفظة المستدير المستمر: CCC) وإزالة أنسجة العدسة المعتمة وزرع العدسة داخل العين. يحدث إعتام عدسة العين الثانوي بسبب تكاثر وهجرة وتمايز خلايا ظهارة العدسة المتبقية على المحفظة الأمامية.
قد يبدأ التليف في وقت مبكر بعد الجراحة، ولكن عادةً ما تصبح العتامة أكثر شدة بعد فترة طويلة بعد الجراحة. تشمل السيتوكينات وعوامل النمو المشاركة: TGF-β، FGF-2، عامل نمو خلايا الكبد (HGF)، ومصفوفة الميتالوبروتيناز (MMPs).
يعتمد تشخيص إعتام عدسة العين الثانوي على التاريخ المرضي وفحص المصباح الشقي. خطوات التشخيص كالتالي:
قد يكون من الصعب الاعتماد فقط على حدة البصر. إذا كان هناك شكوى من الضبابية دون انخفاض في حدة البصر، يتم قياس حساسية التباين. نظرًا لأن حساسية التباين تحت إجهاد الوهج، ثم حساسية التباين، ثم حدة البصر تتأثر بهذا الترتيب، فإن تقييم حساسية التباين مهم في المراحل المبكرة من إعتام عدسة العين الثانوي.
يتم تحديد مؤشرات بضع المحفظة الخلفية بعد استبعاد الأسباب الأخرى لانخفاض حدة البصر (أمراض البقعة، أمراض العصب البصري).
مؤشرات بضع المحفظة الخلفية بالليزر Nd:YAG هي كما يلي1):
يمكن التشخيص الأساسي باستخدام المصباح الشقي والإضاءة المنعكسة. بعد توسيع حدقة العين، يمكن تمييز لآلئ إلشنغ والتليف بسهولة عن طريق إضاءة المحفظة الخلفية. كما أن رؤية قاع العين بعدسة 90D مفيدة. قد يتم التغاضي عن لآلئ إلشنغ لأنها شفافة إذا لم يتم استخدام الإضاءة المنعكسة.
هو العلاج الأول المختار لإعتام عدسة العين الثانوي الذي يؤثر على الوظيفة البصرية. وهو علاج غير جراحي وسريع وفعال، ونادرًا ما يتم إجراء بضع المحفظة الخلفي الجراحي.
التحضير قبل الإجراء: للوقاية من ارتفاع ضغط العين، يتم تقطير الأبراكلونيدين هيدروكلوريد قبل ساعة واحدة وبعد الإجراء مباشرة. يتم توسيع حدقة العين قبل الإجراء.
طريقة القطع:
| الطريقة | الخصائص |
|---|---|
| شق صليبي | يقلل من انجراف شظايا المحفظة الخلفية وعدد جلسات الليزر. قد يحدث حفر أو تشققات بالقرب من المحور البصري. |
| شق دائري | يتجنب المنطقة القريبة من المحور البصري مما يزيد الأمان. قد يسبب عوائم أو التهاب بسبب شظايا المحفظة الخلفية. |
حجم نافذة الشق: الهدف هو قطر 4-5 مم أو أكبر، أكبر من منطقة الحدقة.
تحذيرات للعين المزروعة بعدسة متعددة البؤر: حتى لو بدت طبيعية تحت المصباح الشقي، قد تظهر لآلئ إلشنغ الدقيقة تحت الإضاءة الخلفية. يجب أن تكون نافذة بضع المحفظة الخلفية أكبر. نظرًا لأن تأثير PCO الوظيفي أكبر تحت ظروف التباين المنخفض والوهج، قد يكون بضع المحفظة الخلفي المبكر مناسبًا أكثر من المعتاد1).
حالات اللابؤرية الشديدة أو اللابؤرية غير المنتظمة: يمكن أن يؤدي جعل بضع المحفظة الخلفي أصغر قليلاً إلى تعظيم الوظيفة البصرية والرضا من خلال تأثير الثقب.
عند الأطفال الصغار، لا يمكن إجراء بضع المحفظة الخلفي بالليزر Nd:YAG بأمان، لذلك يتم إجراء استئصال الزجاجية عبر المسطح (pars plana vitrectomy) واستئصال المحفظة (capsulectomy) لعتمة المحور البصري الناتجة عن إعتام المحفظة الخلفي. التدخل المبكر مهم بشكل خاص للوقاية من الحول المرتبط بذلك.
في عملية استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية التقليدية، يتم تنشيط الخلايا الظهارية للعدسة المتبقية على المحفظة الأمامية بعد الجراحة. تؤدي هذه الخلايا الظهارية للعدسة إلى حدوث الظواهر الثلاث التالية مما يسبب إعتام عدسة العين الثانوي.
في إعتام عدسة العين الثانوي الليفي، تخضع الخلايا الظهارية للعدسة لتحول ظهاري-لحمة متوسطة (EMT) إلى خلايا شبيهة بالخلايا العضلية الليفية، وتنتج مصفوفة خارج الخلية (ECM) مثل الكولاجين. في إعتام عدسة العين الثانوي اللؤلؤي، تتمايز الخلايا الظهارية للعدسة المتبقية بشكل غير كامل إلى ألياف عدسة، وتتراكم على المحفظة الخلفية كخلايا بلادر (خلايا ويدل).
العدسات داخل العين ذات الحافة المربعة (الحافة القائمة) في نظامها البصري لها معدل أقل من إعتام عدسة العين الثانوي مقارنة بالعدسات ذات الحواف المستديرة 1). يؤدي فتح المحفظة الأمامية المستمر الحلقي بقطر أصغر قليلاً من الجزء البصري للعدسة إلى حدوث “تأثير الانكماش اللاصق” حيث ترتفع حافة المحفظة الأمامية على سطح العدسة، مما يعزل النظام البصري عن الخلط المائي حول المحفظة ويقلل من حدوث إعتام عدسة العين الثانوي 1). عندما يغطي فتح المحفظة الأمامية الجزء البصري بالكامل، يكون معدل حدوث إعتام عدسة العين الثانوي منخفضًا 1).
بالنسبة لمادة العدسة داخل العين، أظهر تحليل تلوي عام 2013 (9 تجارب عشوائية محكومة وعدة دراسات طولية) أن العدسات الكارهة للماء ذات الحافة الحادة لها معدل أقل من إعتام عدسة العين الثانوي ومعدل أقل من فتح المحفظة الخلفية بالليزر Nd:YAG مقارنة بالعدسات المحبة للماء ذات الحافة الحادة 1). ومع ذلك، أشارت تجربة عشوائية محكومة بمتابعة لمدة 12 عامًا إلى أن التأثير الوقائي للعدسات الكارهة للماء ذات الحافة الحادة قد يكون مجرد “تأخير” في ظهور إعتام عدسة العين الثانوي 1).
تأثير تلميع المحفظة الأمامية: يظهر تلميع المحفظة الأمامية تأثيرًا غير ثابت على حدوث إعتام عدسة العين الثانوي. هناك تقارير تشير إلى أنه قد يمنع تكوين التصاق محكم مع المحفظة الخلفية حول الحافة الحادة الخلفية للجزء البصري للعدسة، مما قد يعزز حدوث إعتام عدسة العين الثانوي ويزيد من الحاجة المبكرة لليزر Nd:YAG 1).
تتم دراسة العوامل المضادة للأيض، ومضادات الالتهاب، والأدوية منخفضة الأسمولية، والمستحضرات المناعية بهدف إزالة الخلايا الظهارية العدسية المتبقية أو تثبيط تكاثرها دون التسبب في آثار جانبية سامة على الأنسجة المحيطة بالعين.
لوحظ انخفاض في معدل إعتام عدسة العين الثانوي في دراستين باستخدام الذيفان المناعي (MDX-A)، ولكن لا توجد حتى الآن أدلة قاطعة في الجسم الحي على أن الأدوية الأخرى لها تأثير كبير على حدوث إعتام عدسة العين الثانوي. كما يتم استكشاف تقنية “الغسل المائي” في نهاية الجراحة التي تستهدف الخلايا الظهارية العدسية بشكل انتقائي.
في التحليل التلوي، تم الإبلاغ عن أن العدسات ثلاثية البؤر لها معدل حدوث إعتام عدسة العين الثانوي أقل بشكل ملحوظ مقارنة بالعدسات ثنائية البؤر (RR 0.54، 95% CI 0.31-0.95) 2).
تعتمد العدسات التكيفية داخل العين (accommodating IOL) على وظيفة الكبسولة الخلفية المرنة والسليمة، لذا فإن الوقاية من تكوين إعتام عدسة العين الثانوي تمثل تحديًا مهمًا بشكل خاص لهذه الأجهزة. نظرًا لأن عتامة الكبسولة الخلفية تضعف وظيفة التكيف، فإنه مطلوب تطوير تدابير أكثر فعالية للوقاية من إعتام عدسة العين الثانوي.
