ต้อกระจกหลังผ่าตัด (Posterior Capsule Opacification, PCO) เป็นโรคที่แคปซูลหลังที่ถูกเก็บรักษาไว้ขุ่นมัวแบบทุติยภูมิเนื่องจากการเพิ่มจำนวน การย้ายที่ และการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เยื่อบุเลนส์ที่เหลืออยู่หลังการผ่าตัดต้อกระจก เรียกอีกอย่างว่า “ต้อกระจกทุติยภูมิ”
ในความหมายกว้าง “ต้อกระจกหลังผ่าตัด” ครอบคลุมปฏิกิริยาของเนื้อเยื่อทั้งหมดที่เกิดขึ้นภายในถุงเลนส์หลังการผ่าตัดต้อกระจก รวมถึงไข่มุกเอลชนิก พังผืดของแคปซูลหลัง และต้อกระจกหลังผ่าตัดชนิดของเหลว ในจำนวนนี้ ภาวะที่เกี่ยวข้องกับบริเวณรูม่านตาและส่งผลต่อการมองเห็นทางคลินิกเรียกว่า “การขุ่นของแคปซูลหลัง”
เกิดขึ้น 11.8% ใน 1 ปี 20.7% ใน 3 ปี และ 28.4% ใน 5 ปี เป็นภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุดหลังการผ่าตัดต้อกระจก ด้วยความก้าวหน้าของเทคนิคการผ่าตัดและการออกแบบเลนส์แก้วตาเทียม ความชุกมีแนวโน้มลดลง และความถี่ของการตัดแคปซูลหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG แตกต่างกันไปตั้งแต่ต่ำกว่า 5% ถึง 54% ตามรายงาน1) อย่างไรก็ตาม ยังคงเป็นภาระใหญ่สำหรับผู้ป่วยและระบบสาธารณสุข
ในเด็กและทารก อุบัติการณ์สูงมากและระยะเวลาเริ่มต้นเร็ว อุบัติการณ์ของต้อกระจกหลังผ่าตัดในเด็กสูงถึง 100% จึงจำเป็นต้องได้รับการดูแลตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อป้องกันความเสี่ยงของภาวะตาขี้เกียจที่เกี่ยวข้อง
ผู้ป่วยจำนวนมากมาพบแพทย์หลายเดือนถึงหลายปีหลังการผ่าตัดต้อกระจกที่ไม่มีปัญหา ความบกพร่องทางการมองเห็นดำเนินไปตามลำดับ: ความไวต่อคอนทราสต์ลดลงเมื่อมีแสงจ้า → ความไวต่อคอนทราสต์ลดลง → การมองเห็นลดลง ดังนั้น การประเมินความไวต่อคอนทราสต์จึงมีความสำคัญในระยะแรก ข้อร้องเรียนทั่วไปมีดังนี้:
ต้อกระจกทุติยภูมิจำแนกเป็น 4 ชนิดดังต่อไปนี้:
ต้อกระจกทุติยภูมิชนิดพังผืด
ผลการส่องผ่าน: ความขุ่นขอบไม่ชัดเจน มีรอยย่นจำนวนมาก
พยาธิสรีรวิทยา: เซลล์เยื่อบุผิวเลนส์เปลี่ยนเป็นเซลล์คล้ายไมโอไฟโบรบลาสต์ ผลิตสารนอกเซลล์ที่ประกอบด้วยคอลลาเจนเป็นหลัก แพร่กระจายบนแคปซูลหลังจากบริเวณที่แคปซูลหน้าและหลังยึดติดกัน
ผลกระทบต่ออาการ: ความเสียหายค่อนข้างน้อยเนื่องจากการกระเจิงกลับ ในกรณีรุนแรง ทำให้ความไวต่อคอนทราสต์ลดลงและการหดตัวของช่องเปิดแคปซูลหน้า
ต้อกระจกทุติยภูมิชนิดไข่มุก (ชนิดไข่มุก Elschnig)
ผลการตรวจด้วยแสงส่องผ่าน: พบการเจริญแบบเม็ดเล็กๆ ขอบเขตค่อนข้างชัดเจน (ไข่มุก Elschnig) ทำให้เกิดการกระจายแสงไปข้างหน้า ส่งผลให้การมองเห็นบกพร่องอย่างรุนแรง
พยาธิสภาพ: เกิดจากการเปลี่ยนแปลงที่ไม่สมบูรณ์ของเซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ที่เรียงตัวตามแนวเส้นศูนย์สูตรของเลนส์ไปเป็นเส้นใยเลนส์ เซลล์ Wedl ที่บวมและขุ่นจะสะสมบนแคปซูลหลัง
ผลกระทบต่ออาการ: เมื่อสะสมบนแนวแกนสายตา จะทำให้การมองเห็นลดลงอย่างชัดเจน หากมีไข่มุก Elschnig ซ้อนกันหลายชั้น มักจะมีการมองเห็นลดลงอยู่แล้ว
ไข่มุก Elschnig แสดงการเปลี่ยนแปลงแบบพลวัต โดยปรากฏและหายไปซ้ำๆ มีรายงานว่าการก่อตัวและการหายไปสามารถเกิดขึ้นได้ภายในหนึ่งสัปดาห์ และอาจพบรูปแบบทางสัณฐานวิทยาที่แตกต่างกันระหว่างตาขวาและตาซ้ายของผู้ป่วยรายเดียวกัน มีรายงานกรณีที่การมองเห็นดีขึ้นเนื่องจากการถดถอยเองของไข่มุกบนแนวแกนสายตา และกลไกที่เสนอของการถดถอยเอง ได้แก่ การตายของเซลล์แบบอะพอพโทซิส การหลุดเข้าไปในโพรงวุ้นตา และการกินโดยแมคโครฟาจ
ในการผ่าตัดต้อกระจก จะมีการกรีดแคปซูลหน้าส่วนหนึ่ง (การเปิดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่อง: CCC) และนำเนื้อเลนส์ที่ขุ่นออกและใส่เลนส์แก้วตาเทียม ต้อกระจกทุติยภูมิเกิดจากการเพิ่มจำนวน การย้ายที่ และการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ที่เหลืออยู่บนแคปซูลหน้า
พังผืดอาจเริ่มต้นในช่วงต้นหลังการผ่าตัด แต่โดยทั่วไปความขุ่นจะรุนแรงขึ้นหลังจากระยะเวลาหลังผ่าตัดนาน ไซโตไคน์และปัจจัยการเจริญเติบโตที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ TGF-β, FGF-2, ปัจจัยการเจริญเติบโตของเซลล์ตับ (HGF) และเมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส (MMPs)
การวินิจฉัยต้อกระจกทุติยภูมิขึ้นอยู่กับประวัติโรคและการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) ขั้นตอนการวินิจฉัยมีดังนี้:
บางครั้งการประเมินด้วยความคมชัดของการมองเห็นเพียงอย่างเดียวอาจทำได้ยาก หากมีอาการพร่ามัวโดยไม่มีความคมชัดลดลง ให้วัดความไวต่อคอนทราสต์ เนื่องจากความไวต่อคอนทราสต์ภายใต้แสงจ้า ความไวต่อคอนทราสต์ และความคมชัดของการมองเห็นจะถูกรบกวนตามลำดับนี้ การประเมินความไวต่อคอนทราสต์จึงมีความสำคัญในต้อกระจกทุติยภูมิระยะแรก
ข้อบ่งชี้ในการผ่าแคปซูลหลังจะถูกกำหนดหลังจากแยกสาเหตุอื่นๆ ของการมองเห็นลดลง (โรคจุดรับภาพ, โรคประสาทตา) ออกไปแล้ว
ข้อบ่งชี้ในการผ่าแคปซูลหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG มีดังนี้1):
การวินิจฉัยพื้นฐานสามารถทำได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดและการส่องผ่าน (transillumination) หลังจากขยายม่านตา สามารถแยกความแตกต่างระหว่างไข่มุก Elschnig และพังผืดได้ง่ายโดยการส่องผ่านแคปซูลหลัง การมองเห็นอวัยวะภายในลูกตาด้วยเลนส์ 90D ก็มีประโยชน์เช่นกัน ไข่มุก Elschnig อาจถูกมองข้ามหากสังเกตโดยไม่ส่องผ่านเนื่องจากมีความโปร่งใส
เป็นการรักษาทางเลือกแรกสำหรับต้อกระจกทุติยภูมิที่ส่งผลต่อการทำงานของการมองเห็น เป็นวิธีการที่ไม่รุกราน รวดเร็ว และมีประสิทธิภาพ การผ่าแคปซูลหลังโดยการผ่าตัดนั้นไม่ค่อยได้ทำ
การเตรียมก่อนทำหัตถการ: เพื่อป้องกันความดันลูกตาสูง หยอดยาอาพราโคลนิดีน ไฮโดรคลอไรด์ 1 ชั่วโมงก่อนและทันทีหลังทำหัตถการ ขยายม่านตาก่อนทำหัตถการ
วิธีการกรีด:
| วิธีการ | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|
| กรีดรูปกากบาท | ชิ้นส่วนแคปซูลหลังลอยน้อยลงและจำนวนครั้งการยิงเลเซอร์น้อยลง อาจเกิดหลุมหรือรอยแตกใกล้แนวแกนสายตา |
| กรีดรูปวงกลม | หลีกเลี่ยงบริเวณใกล้แนวแกนสายตาจึงปลอดภัยกว่า อาจเกิดอาการลอยหรืออักเสบจากชิ้นส่วนแคปซูลหลัง |
ขนาดช่องเปิดกรีด: เป้าหมายเส้นผ่านศูนย์กลาง 4-5 มม. ขึ้นไป ใหญ่กว่าบริเวณรูม่านตา
ข้อควรระวังในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายระยะ: แม้จะดูปกติภายใต้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด แต่ไข่มุกเอลชนิกขนาดเล็กอาจมองเห็นได้ด้วยการส่องผ่าน แคปซูโลโตมีหลังควรมีขนาดใหญ่กว่า เนื่องจากผลกระทบเชิงหน้าที่ของ PCO มากกว่าในสภาวะความเปรียบต่างต่ำและแสงจ้า การทำแคปซูโลโตมีหลังเร็วอาจมีข้อบ่งชี้มากกว่าปกติ1)
กรณีสายตาเอียงรุนแรงหรือสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ: การทำให้แคปซูโลโตมีหลังเล็กลงเล็กน้อยสามารถเพิ่มประสิทธิภาพการมองเห็นและความพึงพอใจสูงสุดผ่านผลของรูเข็ม
ในเด็กเล็ก ไม่สามารถทำการผ่าแคปซูลหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG ได้อย่างปลอดภัย ดังนั้นสำหรับความขุ่นของแนวแกนสายตาจากต้อกระจกทุติยภูมิ จะทำการตัดวุ้นตาทางพาร์สพลานา (pars plana vitrectomy) และตัดแคปซูล (capsulectomy) การแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญเป็นพิเศษเพื่อป้องกันภาวะตาขี้เกียจที่เกี่ยวข้อง
ในการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบดั้งเดิม เซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ตาที่เหลืออยู่บนแคปซูลด้านหน้าจะถูกกระตุ้นหลังการผ่าตัด เซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ตาเหล่านี้ทำให้เกิดปรากฏการณ์สามประการต่อไปนี้ ส่งผลให้เกิดต้อกระจกทุติยภูมิ
ในต้อกระจกทุติยภูมิชนิดเส้นใย เซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ตาจะผ่านกระบวนการเปลี่ยนสภาพเยื่อบุผิวเป็นมีเซนไคม์ (EMT) กลายเป็นเซลล์คล้ายไมโอไฟโบรบลาสต์ และผลิตสารนอกเซลล์ (ECM) เช่น คอลลาเจน ในต้อกระจกทุติยภูมิชนิดมุก เซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ตาที่เหลืออยู่จะเปลี่ยนแปลงไม่สมบูรณ์เป็นเส้นใยเลนส์ตา และสะสมบนแคปซูลด้านหลังเป็นเซลล์แบลเดอร์ (เซลล์เวดล์)
IOL ที่มีขอบเหลี่ยม (ขอบฉาก) ในระบบออปติกมีอัตราต้อกระจกทุติยภูมิต่ำกว่า IOL ที่มีขอบมน 1) การเปิดแคปซูลด้านหน้าแบบวงกลมต่อเนื่องที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่าส่วนออปติกของ IOL เล็กน้อยจะสร้าง “เอฟเฟกต์หดรัด” ซึ่งขอบของแคปซูลด้านหน้าจะทับบนพื้นผิว IOL แยกระบบออปติกออกจากอารมณ์ขันน้ำรอบแคปซูล จึงยับยั้งการเกิดต้อกระจกทุติยภูมิ 1) เมื่อการเปิดแคปซูลด้านหน้าครอบคลุมส่วนออปติกทั้งหมด อัตรา PCO จะต่ำ 1)
เกี่ยวกับวัสดุ IOL การวิเคราะห์อภิมานปี 2013 (RCT 9 รายการและการศึกษาระยะยาวหลายรายการ) แสดงให้เห็นว่า IOL ไม่ชอบน้ำขอบคมมีอัตรา PCO และอัตราการเปิดแคปซูลด้านหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG ต่ำกว่า IOL ชอบน้ำขอบคม 1) อย่างไรก็ตาม RCT ที่ติดตามผล 12 ปีชี้ให้เห็นว่าผลการป้องกันของเลนส์ไม่ชอบน้ำขอบคมอาจเป็นเพียง “การชะลอ” การเกิด PCO 1)
ผลของการขัดแคปซูลด้านหน้า: การขัดแคปซูลด้านหน้าแสดงผลที่ไม่สม่ำเสมอต่อการเกิด PCO มีรายงานว่าอาจป้องกันการยึดเกาะแน่นกับแคปซูลด้านหลังรอบขอบคมด้านหลังของส่วนออปติก IOL กลับส่งเสริมการเกิด PCO และเพิ่มความจำเป็นในการใช้เลเซอร์ Nd:YAG ก่อนกำหนด 1)
กำลังมีการศึกษาสารต้านเมแทบอไลต์ สารต้านการอักเสบ ยาลดความดันออสโมซิส และสารเตรียมทางภูมิคุ้มกัน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อกำจัดหรือยับยั้งการเพิ่มจำนวนของเซลล์เยื่อบุเลนส์ที่เหลืออยู่ โดยไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่เป็นพิษต่อเนื้อเยื่อภายในตาที่อยู่โดยรอบ
พบว่าอัตราการเกิดต้อกระจกทุติยภูมิลดลงในการศึกษาสองชิ้นที่ใช้สารพิษต่อภูมิคุ้มกัน (MDX-A) แต่ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนในร่างกายว่ายาอื่นมีผลอย่างมีนัยสำคัญต่อการเกิดต้อกระจกทุติยภูมิ นอกจากนี้ยังมีการสำรวจเทคนิค “aqueous flush” ในตอนท้ายของการผ่าตัดซึ่งทำลายเซลล์เยื่อบุเลนส์อย่างเฉพาะเจาะจง
ในการวิเคราะห์อภิมาน มีรายงานว่าเลนส์แก้วตาเทียมแบบสามระยะมีอัตราการเกิด PCO ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับเลนส์แก้วตาเทียมแบบสองระยะ (RR 0.54, 95% CI 0.31-0.95) 2)
เลนส์แก้วตาเทียมแบบปรับโฟกัสได้ (accommodating IOL) ขึ้นอยู่กับการทำงานของแคปซูลเลนส์ด้านหลังที่ยืดหยุ่นและไม่เสียหาย ดังนั้นการป้องกันการเกิดต้อกระจกทุติยภูมิจึงเป็นความท้าทายที่สำคัญอย่างยิ่งสำหรับอุปกรณ์เหล่านี้ เนื่องจากความขุ่นของแคปซูลเลนส์ด้านหลังทำให้การทำงานของการปรับโฟกัสลดลง จึงจำเป็นต้องพัฒนามาตรการป้องกันต้อกระจกทุติยภูมิที่รุนแรงมากขึ้น
