La opacificación de la cápsula posterior (PCO) es una enfermedad en la que las células epiteliales del cristalino (LECs) residuales después de la cirugía de cataratas proliferan, migran y se diferencian, causando opacificación secundaria de la cápsula posterior conservada. También se llama “catarata secundaria”.
El término amplio “catarata secundaria” (after cataract) se refiere a todas las reacciones tisulares que ocurren dentro del saco capsular después de la cirugía de cataratas, incluyendo perlas de Elschnig, fibrosis de la cápsula posterior y catarata secundaria licuada. Entre estas, la condición que afecta el área pupilar y deteriora la función visual se denomina clínicamente “opacificación de la cápsula posterior (PCO)”.
Ocurre en un 11.8% al año, 20.7% a los 3 años y 28.4% a los 5 años postoperatorios, siendo la complicación más frecuente después de la cirugía de cataratas. Los avances en las técnicas quirúrgicas modernas y los diseños de lentes intraoculares han reducido su prevalencia, y la tasa de capsulotomía con láser Nd:YAG varía ampliamente desde menos del 5% hasta el 54% según los informes 1). No obstante, sigue imponiendo una carga significativa para los pacientes y los sistemas de salud.
En niños y lactantes, la incidencia es notablemente alta y la aparición es temprana. La incidencia de opacificación de la cápsula posterior en niños puede alcanzar hasta el 100%, y es esencial el manejo temprano del riesgo de ambliopía asociado.
QMi visión ha disminuido algún tiempo después de la cirugía de cataratas. ¿Ha recurrido la catarata?
A
Las cataratas en sí mismas no recurren. La opacidad del cristalino extraído no regresa; la opacificación de la cápsula posterior es una de las causas más probables. Si se produce visión borrosa o pérdida de visión meses o años después de la cirugía, se debe sospechar opacificación de la cápsula posterior y es importante acudir a un oftalmólogo.
Imagen de retroiluminación con lámpara de hendidura de la opacificación de la cápsula posterior y cambios en la visibilidad del fondo de ojo a medida que progresa la opacidad
Zhou Y, et al. Objective quantification of posterior capsule opacification after cataract surgery with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10324270. License: CC BY.
La fila superior muestra imágenes de retroiluminación con lámpara de hendidura de la opacificación de la cápsula posterior detrás del lente intraocular, con opacificación de la cápsula posterior que empeora progresivamente. La fila inferior muestra una disminución de la visibilidad del fondo de ojo a medida que progresa la opacidad, confirmando los hallazgos clínicos de visión borrosa y pérdida de agudeza visual.
Muchos pacientes acuden meses o años después de una cirugía de cataratas sin complicaciones. La disfunción visual progresa en el orden de “disminución de la sensibilidad al contraste bajo condiciones de deslumbramiento → disminución de la sensibilidad al contraste → disminución de la agudeza visual”, por lo que la evaluación temprana de la sensibilidad al contraste es importante. Las quejas típicas son las siguientes.
Visión borrosa y disminución de la agudeza visual: Ocurre cuando las perlas de Elschnig se extienden al área pupilar. Si hay queja de borrosidad pero no disminución de la agudeza visual, medir la sensibilidad al contraste puede detectar una disminución.
Deslumbramiento y fotosensibilidad: Causado por la dispersión de la luz. En ojos con LIO multifocal, incluso una opacificación capsular posterior leve tiene un mayor impacto que en ojos con LIO monofocal.
Halos alrededor de las luces
Dificultad para leer y disminución de la sensibilidad al contraste: Signos tempranos.
La opacificación de la cápsula posterior se clasifica en los siguientes cuatro tipos.
Opacificación capsular posterior fibrosa
Hallazgos de retroiluminación: Opacidades mal definidas y múltiples arrugadas.
Fisiopatología: Las células epiteliales del cristalino se transforman en células similares a miofibroblastos y producen matriz extracelular compuesta principalmente de colágeno. Se extiende desde el área donde las cápsulas anterior y posterior se adhieren sobre la cápsula posterior.
Impacto en los síntomas: La discapacidad visual es relativamente leve debido a la dispersión hacia atrás. En casos graves, puede causar disminución de la sensibilidad al contraste y contracción de la abertura de la capsulotomía anterior (contracción de la cápsula anterior).
Opacificación capsular posterior tipo perla (tipo perla de Elschnig)
Hallazgos de retroiluminación: Pequeñas proliferaciones granulares (perlas de Elschnig) con bordes relativamente nítidos. Dispersan la luz hacia adelante, causando un deterioro visual severo.
Patología: Causada por la diferenciación incompleta de las células epiteliales del cristalino, dispuestas en el ecuador del cristalino, en fibras del cristalino. Células vesiculares (células de Wedl) tumefactas y opacificadas se acumulan en la cápsula posterior.
Impacto en los síntomas: La acumulación en el eje visual causa una pérdida significativa de la visión. Si hay perlas de Elschnig estratificadas, a menudo ya hay pérdida de visión.
Anillo de Soemmerring: Causado por la diferenciación incompleta de las células epiteliales del cristalino en fibras del cristalino. Años después de la cirugía, el área rodeada por las cápsulas anterior y posterior en la periferia se hincha en forma de dona. Rara vez causa problemas clínicos. Si se disloca al área pupilar debido a debilidad zonular o traumatismo, puede causar complicaciones graves como glaucoma secundario y edema corneal.
Catarata secundaria licuada: Se acumula un líquido turbio entre el LIO y la cápsula posterior. Se puede diagnosticar mediante iluminación oblicua con lámpara de hendidura. A menudo también se observan perlas de Elschnig.
Las perlas de Elschnig muestran cambios dinámicos, apareciendo y desapareciendo. Se ha informado que la formación y desaparición pueden ocurrir en una semana, e incluso en el mismo paciente, se pueden observar diferentes patrones morfológicos entre el ojo derecho e izquierdo. Se han reportado casos en los que las perlas en el eje visual regresaron espontáneamente, mejorando la visión. Los mecanismos propuestos de regresión espontánea incluyen apoptosis, desprendimiento hacia la cavidad vítrea y fagocitosis por macrófagos.
En la cirugía de cataratas, se incisa una parte de la cápsula anterior (capsulorrexis curvilínea continua: CCC), se extrae el tejido del cristalino opacificado y se implanta un LIO. La opacificación de la cápsula posterior ocurre debido a la proliferación, migración y diferenciación de las células epiteliales del cristalino residuales en la cápsula anterior.
La fibrosis puede comenzar temprano después de la cirugía, pero generalmente la opacificación se vuelve severa después de un largo período postoperatorio. Las citocinas y factores de crecimiento involucrados incluyen TGF-β, FGF-2, factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) y metaloproteinasas de matriz (MMPs).
El diagnóstico de opacificación de la cápsula posterior se basa en la historia clínica y el examen con lámpara de hendidura. El procedimiento diagnóstico es el siguiente.
Observación sin dilatación: Si se sospecha opacificación de la cápsula posterior, proceda a la dilatación.
Examen con lámpara de hendidura bajo dilatación: Evalúe el tipo y grado de opacidad mediante retroiluminación de la cápsula posterior. Las perlas de Elschnig se identifican como proliferaciones granulares pequeñas bien definidas, y la fibrosis como pliegues múltiples mal definidos.
Retroiluminación: La PCO fibrosa se diagnostica mediante iluminación oblicua. Las perlas de Elschnig son transparentes y pueden pasarse por alto en la observación rutinaria.
Verifique la visibilidad del fondo de ojo con una lente de 90D, etc.: Se utiliza para determinar la indicación de capsulotomía posterior.
El juicio basado únicamente en la agudeza visual puede ser difícil. Si hay queja de visión borrosa pero sin disminución de la agudeza visual, mida la sensibilidad al contraste. Dado que la sensibilidad al contraste bajo deslumbramiento, la sensibilidad al contraste y la agudeza visual se deterioran en ese orden, la evaluación de la sensibilidad al contraste es importante para la opacificación capsular posterior temprana.
Después de excluir otras causas de pérdida de visión (enfermedad macular, enfermedad del nervio óptico), determine la indicación para la capsulotomía posterior.
Las indicaciones para la capsulotomía posterior con láser Nd:YAG son las siguientes1):
Cuando la disfunción visual debida a PCO ha disminuido a un nivel que no satisface las necesidades funcionales del paciente
Cuando la visualización del fondo de ojo es difícil e interfiere con el manejo de la enfermedad del segmento posterior
No se realiza capsulotomía posterior profiláctica
Realizar después de que la inflamación haya remitido y el LIO esté estable
Q¿Se necesita equipo especial para diagnosticar la opacificación de la cápsula posterior?
A
El diagnóstico básico es posible con un microscopio de lámpara de hendidura y retroiluminación. Después de la dilatación, la retroiluminación de la cápsula posterior permite diferenciar fácilmente las perlas de Elschnig de la fibrosis. La visibilidad del fondo de ojo con una lente de 90D también es útil. Las perlas de Elschnig son transparentes, por lo que pueden pasarse por alto con la observación normal sin retroiluminación.
Este es el tratamiento de primera línea para la opacificación de la cápsula posterior que afecta la función visual. Es un tratamiento no invasivo, rápido y efectivo, y rara vez se realiza una capsulotomía posterior quirúrgica.
Preparación preoperatoria: Para prevenir la elevación de la presión intraocular, instilar gotas oftálmicas de clorhidrato de apraclonidina 1 hora antes e inmediatamente después del procedimiento. Realizar dilatación antes del procedimiento.
Método de incisión:
Método
Características
Incisión cruciforme
Los fragmentos de la cápsula posterior tienen menos probabilidad de flotar; se requieren menos disparos de láser. Pueden aparecer hoyos o grietas cerca del eje visual.
Incisión circular
Evita el eje visual, proporcionando mayor seguridad. Pueden causar moscas volantes o inflamación debido a fragmentos de la cápsula posterior.
Opacificación fibrosa: Dado que la cápsula posterior está endurecida, aumente la potencia del láser o use el modo de ráfaga. Realice incisiones radiales (generalmente 4 sitios) en el borde opacificado de la capsulotomía anterior para liberar la contracción capsular.
Perlas de Elschnig: Irradie para dividir la cápsula posterior en forma de cruz.
Catarata secundaria licuada: Solo se hace una pequeña abertura en la cápsula posterior, permitiendo que el material licuado se difunda hacia el vítreo.
Tamaño de la ventana de incisión: Apunte a un diámetro de 4–5 mm o más, superando el área pupilar.
Precauciones en ojos con LIO multifocal: Incluso si el examen con lámpara de hendidura parece normal, se pueden detectar perlas de Elschnig finas mediante retroiluminación. Establezca la ventana de capsulotomía posterior más grande. Dado que la PCO tiene un mayor impacto funcional en condiciones de bajo contraste y deslumbramiento, puede estar indicada una capsulotomía posterior más temprana de lo habitual 1).
Casos con astigmatismo fuerte o irregular: Hacer la capsulotomía posterior ligeramente más pequeña puede maximizar la función visual y la satisfacción mediante el efecto estenopeico.
En niños pequeños, la capsulotomía posterior con láser Nd:YAG no se puede realizar de manera segura; por lo tanto, se realizan vitrectomía pars plana y capsulectomía para la opacificación del eje visual debida a catarata secundaria. La intervención temprana es particularmente importante para prevenir la ambliopía asociada.
En la facoemulsificación estándar, las células epiteliales del cristalino residuales en la cápsula anterior se activan después de la cirugía. Estas células epiteliales del cristalino causan los siguientes tres fenómenos que conducen a la opacificación de la cápsula posterior.
Proliferación: Las células epiteliales del cristalino residuales continúan dividiéndose en la cápsula posterior.
Migración hacia la cápsula posterior: Las células epiteliales del cristalino proliferadas migran hacia el eje visual de la cápsula posterior.
Diferenciación: Las células epiteliales del cristalino experimentan una diferenciación normal o anormal, transformándose en células similares a fibroblastos (tipo fibroso) o células similares a fibras del cristalino (tipo perla).
En la OCP fibrosa, las células epiteliales del cristalino sufren una transición epitelial-mesenquimatosa (TEM) hacia células similares a miofibroblastos y producen matriz extracelular (MEC) como colágeno. En la OCP tipo perla, las células epiteliales del cristalino residuales se diferencian de forma incompleta en fibras del cristalino y se acumulan en la cápsula posterior como células vesiculares (células de Wedl).
Los LIO con un diseño de óptica de borde cuadrado (ángulo recto) tienen una tasa más baja de OCP en comparación con los LIO de borde redondeado 1). Una capsulorrexis circular continua de diámetro ligeramente menor que la óptica del LIO crea un “efecto de contracción” donde el borde de la cápsula anterior se monta sobre la superficie del LIO, aislando la óptica del humor acuoso circundante y suprimiendo el desarrollo de OCP1). Cuando la capsulotomía anterior cubre completamente toda la óptica, la tasa de OCP es menor 1).
En cuanto al material del LIO, un metanálisis de 2013 (9 ECA y múltiples estudios longitudinales) mostró que los LIO hidrofóbicos de borde afilado tienen tasas más bajas de OCP y de capsulotomía posterior con Nd:YAG en comparación con los LIO hidrofílicos de borde afilado 1). Sin embargo, un ECA con seguimiento de 12 años sugirió que el efecto protector de los lentes hidrofóbicos de borde afilado puede solo “retrasar” la aparición de OCP1).
Efecto del pulido de la cápsula anterior: El pulido de la cápsula anterior muestra efectos inconsistentes sobre el desarrollo de OCP. Algunos informes indican que puede impedir la adhesión estrecha entre la cápsula posterior y el borde afilado alrededor de la óptica del LIO, potencialmente promoviendo la OCP y aumentando la necesidad temprana de láser Nd:YAG 1).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Se están estudiando antimetabolitos, antiinflamatorios, fármacos hipoosmóticos y preparados inmunológicos con el objetivo de eliminar las células epiteliales del cristalino residuales o suprimir su regeneración sin causar efectos secundarios tóxicos en los tejidos intraoculares circundantes.
Dos estudios con inmunotoxina (MDX-A) han observado una reducción en la tasa de opacificación de la cápsula posterior, pero aún no hay evidencia definitiva in vivo de que otros fármacos tengan un efecto significativo en la aparición de opacificación capsular posterior. También se están explorando técnicas como el “lavado acuoso” al final de la cirugía, que daña selectivamente las células epiteliales del cristalino.
Un metanálisis informó que las LIO trifocales tienen una incidencia significativamente menor de OCP en comparación con las LIO bifocales (RR 0.54; IC 95%: 0.31-0.95)2).
Lentes intraoculares acomodativas y opacificación capsular posterior
Las LIO acomodativas dependen de la función de una cápsula posterior flexible e intacta, por lo que la prevención de la opacificación capsular posterior es un desafío particularmente importante para estos dispositivos. Dado que la opacificación de la cápsula posterior deteriora la función acomodativa, se requiere el desarrollo de medidas preventivas más agresivas para la opacificación capsular posterior.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Zhang Z, Jiang H, Zhou H, Zhou F. Comparative efficacy between trifocal and bifocal intraocular lens among patients undergoing cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:647268. doi:10.3389/fmed.2021.647268. PMID:34660614; PMCID:PMC8514957.
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