Katarak sekunder (Opasifikasi Kapsul Posterior, OKP) adalah penyakit di mana kapsul posterior yang dipertahankan menjadi keruh sekunder akibat proliferasi, migrasi, dan diferensiasi sel epitel lensa yang tersisa setelah operasi katarak. Juga disebut “katarak sekunder”.
Dalam arti luas, “katarak sekunder” mencakup semua reaksi jaringan yang terjadi di dalam kapsul lensa setelah operasi katarak, termasuk mutiara Elschnig, fibrosis kapsul posterior, dan katarak sekunder likuid. Di antaranya, kondisi yang mengenai area pupil dan memengaruhi fungsi visual secara klinis disebut “opasifikasi kapsul posterior”.
Terjadi pada 11,8% setelah 1 tahun, 20,7% setelah 3 tahun, dan 28,4% setelah 5 tahun, menjadikannya komplikasi pascaoperasi yang paling sering setelah operasi katarak. Dengan kemajuan teknik bedah dan desain lensa intraokular, prevalensinya cenderung menurun, dan frekuensi kapsulotomi posterior laser Nd:YAG bervariasi dari kurang dari 5% hingga 54% menurut laporan1). Namun, masih menjadi beban besar bagi pasien dan sistem perawatan kesehatan.
Pada anak-anak dan bayi, angka kejadian sangat tinggi dan waktu onset lebih awal. Angka kejadian katarak sekunder pada anak-anak mencapai 100%, sehingga memerlukan penanganan dini untuk mencegah risiko ambliopia terkait.
Katarak itu sendiri tidak kambuh. Kekeruhan lensa yang diangkat tidak kembali, tetapi katarak sekunder adalah salah satu penyebab yang paling mungkin. Jika terjadi kabur atau penurunan penglihatan beberapa bulan hingga tahun setelah operasi, curigai katarak sekunder dan penting untuk memeriksakan diri ke dokter mata.
Banyak pasien datang berobat beberapa bulan hingga tahun setelah operasi katarak yang tidak bermasalah. Gangguan fungsi penglihatan berkembang dalam urutan: penurunan sensitivitas kontras saat terpapar silau → penurunan sensitivitas kontras → penurunan ketajaman penglihatan. Oleh karena itu, evaluasi sensitivitas kontras penting pada tahap awal. Keluhan khas adalah sebagai berikut:
Katarak sekunder diklasifikasikan menjadi empat tipe berikut:
Katarak Sekunder Tipe Fibrosa
Temuan iluminasi retro: Kekeruhan dengan batas tidak jelas dan banyak lipatan.
Patofisiologi: Sel epitel lensa berubah menjadi sel seperti miofibroblas, menghasilkan matriks ekstraseluler yang terutama terdiri dari kolagen. Menyebar ke kapsul posterior dari area adhesi kapsul anterior dan posterior.
Dampak pada gejala: Gangguan relatif ringan karena hamburan balik. Pada kasus berat, menyebabkan penurunan sensitivitas kontras dan kontraksi bukaan kapsul anterior.
Katarak Sekunder Tipe Mutiara (Tipe Mutiara Elschnig)
Temuan retroiluminasi: Proliferasi granular kecil dengan batas yang relatif jelas (Mutiara Elschnig). Menyebabkan hamburan cahaya ke depan sehingga gangguan fungsi penglihatan berat.
Patofisiologi: Terjadi akibat diferensiasi tidak sempurna sel epitel lensa yang berjejer di ekuator lensa menjadi serat lensa. Sel Wedl yang membengkak dan keruh menumpuk di kapsul posterior.
Dampak pada gejala: Jika menumpuk di sumbu visual, menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang signifikan. Jika terdapat mutiara Elschnig berlapis, biasanya sudah terjadi penurunan tajam penglihatan.
Mutiara Elschnig menunjukkan perubahan dinamis dengan kemunculan dan penghilangan berulang. Telah dilaporkan bahwa pembentukan dan penghilangan dapat terjadi dalam waktu satu minggu, dan pola morfologi yang berbeda dapat muncul antara mata kanan dan kiri pasien yang sama. Telah dilaporkan kasus perbaikan tajam penglihatan akibat regresi spontan mutiara di sumbu visual, dan mekanisme regresi spontan yang diusulkan meliputi apoptosis, pelepasan ke rongga vitreus, dan fagositosis oleh makrofag.
Dalam operasi katarak, sebagian kapsul anterior diinsisi (kapsuloreksis melingkar kontinu: CCC) dan jaringan lensa keruh diangkat serta IOL ditanam. Katarak sekunder terjadi akibat proliferasi, migrasi, dan diferensiasi sel epitel lensa yang tersisa di kapsul anterior.
Fibrosis dapat dimulai sejak awal pascaoperasi, tetapi biasanya kekeruhan menjadi lebih berat setelah jangka waktu yang lama pascaoperasi. Sitokin dan faktor pertumbuhan yang terlibat meliputi TGF-β, FGF-2, faktor pertumbuhan hepatosit (HGF), dan matriks metaloproteinase (MMPs).
Diagnosis katarak sekunder didasarkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan slit-lamp. Langkah-langkah diagnosis adalah sebagai berikut:
Kadang sulit dinilai hanya dengan ketajaman visual. Jika ada keluhan kabur tanpa penurunan ketajaman, ukur sensitivitas kontras. Karena sensitivitas kontras di bawah beban silau, sensitivitas kontras, dan ketajaman visual terganggu secara berurutan, evaluasi sensitivitas kontras penting pada katarak sekunder dini.
Indikasi kapsulotomi posterior ditentukan setelah menyingkirkan penyebab lain penurunan visus (penyakit makula, penyakit saraf optik).
Indikasi kapsulotomi posterior laser Nd:YAG adalah sebagai berikut1):
Diagnosis dasar dapat dilakukan dengan slit-lamp dan transiluminasi. Setelah dilatasi pupil, mutiara Elschnig dan fibrosis dapat dibedakan dengan mudah melalui transiluminasi kapsul posterior. Visualisasi fundus dengan lensa 90D juga membantu. Mutiara Elschnig sering terlewatkan jika hanya diamati tanpa transiluminasi karena transparan.
Ini adalah terapi lini pertama untuk katarak sekunder yang mempengaruhi fungsi penglihatan. Ini adalah metode non-invasif, cepat, dan efektif; kapsulotomi posterior bedah jarang dilakukan.
Persiapan pra-prosedur: Untuk mencegah peningkatan tekanan intraokular, tetes apraclonidine HCl diberikan 1 jam sebelum dan segera setelah prosedur. Dilatasi pupil dilakukan sebelum prosedur.
Metode insisi:
| Metode | Karakteristik |
|---|---|
| Sayatan silang | Mengurangi fragmen kapsul posterior yang mengambang dan jumlah paparan laser. Dapat menyebabkan pit atau retak di dekat sumbu visual. |
| Sayatan melingkar | Menghindari area dekat sumbu visual sehingga lebih aman. Dapat menyebabkan floaters atau peradangan akibat fragmen kapsul posterior. |
Ukuran jendela sayatan: Target diameter 4-5 mm atau lebih, lebih besar dari area pupil.
Perhatian pada mata dengan IOL multifokal: Meskipun tampak normal pada slit-lamp biasa, mutiara Elschnig halus mungkin terlihat dengan retroiluminasi. Jendela kapsulotomi posterior dibuat lebih besar. Karena dampak fungsional PCO lebih besar pada kondisi kontras rendah dan silau, kapsulotomi posterior lebih awal mungkin diindikasikan dari biasanya1).
Kasus dengan astigmatisme atau astigmatisme ireguler berat: Membuat kapsulotomi posterior sedikit lebih kecil dapat memaksimalkan fungsi visual dan kepuasan melalui efek lubang jarum.
Pada anak kecil, kapsulotomi posterior laser Nd:YAG tidak dapat dilakukan dengan aman, sehingga untuk kekeruhan sumbu visual akibat katarak sekunder dilakukan vitrektomi pars plana dan kapsulektomi. Intervensi dini sangat penting untuk mencegah ambliopia terkait.
Pada fakoemulsifikasi ultrasonik konvensional, sel epitel lensa yang tersisa pada kapsul anterior diaktifkan setelah operasi. Sel epitel lensa ini menyebabkan tiga fenomena berikut yang mengakibatkan katarak sekunder.
Pada katarak sekunder tipe fibrosa, sel epitel lensa mengalami transisi epitel-mesenkimal (EMT) menjadi sel mirip miofibroblas, dan memproduksi matriks ekstraseluler (ECM) seperti kolagen. Pada katarak sekunder tipe mutiara, sel epitel lensa yang tersisa berdiferensiasi secara tidak sempurna menjadi serat lensa, dan terakumulasi pada kapsul posterior sebagai sel Bladder (sel Wedl).
IOL dengan sistem optik bertepi persegi (tepi siku-siku) memiliki tingkat katarak sekunder yang lebih rendah dibandingkan IOL bertepi bulat 1). Kapsulotomi melingkar kontinu dengan diameter sedikit lebih kecil dari bagian optik IOL menciptakan “efek shrink-wrap” di mana tepi kapsul anterior naik ke permukaan IOL, mengisolasi sistem optik dari aqueous humor di sekitar kapsul, sehingga menekan terjadinya katarak sekunder 1). Jika kapsulotomi anterior menutupi seluruh bagian optik, tingkat PCO rendah 1).
Mengenai material IOL, meta-analisis tahun 2013 (9 RCT dan beberapa studi longitudinal) menunjukkan bahwa IOL hidrofobik bertepi tajam memiliki tingkat PCO dan tingkat kapsulotomi posterior Nd:YAG yang lebih rendah dibandingkan IOL hidrofilik bertepi tajam 1). Namun, RCT dengan follow-up 12 tahun menunjukkan bahwa efek protektif lensa hidrofobik bertepi tajam mungkin hanya “menunda” timbulnya PCO 1).
Pengaruh pemolesan kapsul anterior: Pemolesan kapsul anterior menunjukkan efek yang tidak konsisten terhadap timbulnya PCO. Ada laporan bahwa hal ini dapat mencegah pembentukan adhesi yang erat dengan kapsul posterior di sekitar tepi tajam posterior bagian optik IOL, justru memicu timbulnya PCO dan meningkatkan kebutuhan dini laser Nd:YAG 1).
Agen antimetabolit, antiinflamasi, obat hipoosmotik, dan sediaan imunologi sedang diteliti dengan tujuan untuk menghilangkan atau menekan proliferasi sel epitel lensa yang tersisa tanpa menimbulkan efek samping toksik pada jaringan intraokular di sekitarnya.
Penurunan angka katarak sekunder diamati dalam dua studi menggunakan imunotoksin (MDX-A), tetapi belum ada bukti definitif in vivo bahwa obat lain memberikan efek signifikan pada terjadinya katarak sekunder. Teknik “aqueous flush” pada akhir operasi yang secara selektif merusak sel epitel lensa juga sedang dieksplorasi.
Dalam meta-analisis, dilaporkan bahwa lensa intraokular trifokal memiliki angka kejadian PCO yang lebih rendah secara signifikan dibandingkan lensa bifokal (RR 0.54, 95% CI 0.31-0.95) 2).
Lensa intraokular akomodatif (accommodating IOL) bergantung pada fungsi kapsul posterior yang fleksibel dan utuh, sehingga pencegahan pembentukan katarak sekunder menjadi tantangan yang sangat penting bagi perangkat ini. Karena kekeruhan kapsul posterior mengganggu fungsi akomodasi, pengembangan langkah-langkah pencegahan katarak sekunder yang lebih agresif sangat diperlukan.
