후발성 백내장

한눈에 보는 포인트

후발백내장은 백내장 수술 후 가장 흔한 합병증으로, 수술 후 1년에 11.8%, 3년에 20.7%, 5년에 28.4%에서 발생합니다.
잔존한 수정체 상피세포의 증식, 이동, 분화에 의해 후낭이 이차적으로 혼탁해집니다.
섬유형, 진주형(Elschnig 진주형), Soemmerring 링형, 액체형의 4가지 분류가 있으며, 각각 세극등 소견이 다릅니다.
광의의 ‘후발백내장(after cataract)‘과 임상적으로 시기능에 영향을 미치는 ‘후낭혼탁(PCO)‘을 구별하여 이해하는 것이 좋습니다.
Nd:YAG 레이저 후낭절개술이 일차 치료이며, 수술 전 아프라클로니딘 염산염 점안액으로 안압 상승을 예방합니다.
소아에서는 발생률이 매우 높고(최대 100%), 관련 약시 예방을 위해 조기 대응이 필요합니다.
스퀘어 엣지 인공수정체와 적절한 낭절개 직경이 후발백내장 예방에 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

1. 후발백내장이란?

후발백내장(Posterior Capsule Opacification, PCO)은 백내장 적출술 후 잔존한 수정체 상피세포(Lens Epithelial Cells, LECs)가 증식, 이동, 분화하여 보존된 후낭이 이차적으로 혼탁해지는 질환입니다. ‘이차성 백내장(secondary cataract)‘이라고도 합니다.

광의의 ‘후발백내장(after cataract)‘은 백내장 수술 후 수정체 낭 내에서 일어나는 조직 반응의 총칭으로, Elschnig 진주, 후낭 섬유화, 액체형 후발백내장 등을 포함합니다. 그 중 동공 영역에 걸쳐 시기능에 영향을 미친 상태를 임상적으로 ‘후낭혼탁(PCO)‘이라고 합니다.

수술 후 1년에 11.8%, 3년에 20.7%, 5년에 28.4%에서 발생하며, 백내장 수술 후 합병증 중 가장 빈도가 높습니다. 현대의 수술 기술과 인공수정체 디자인의 발전으로 유병률은 감소 추세에 있으며, Nd:YAG 레이저 후낭절개술 시행 빈도는 보고에 따라 5% 미만에서 54%까지 다양합니다¹⁾. 그럼에도 환자와 의료 시스템에 큰 부담을 주고 있습니다.

소아·영아에서는 발생률이 현저히 높고 발병 시기도 빠릅니다. 소아에서 후발백내장 발생률은 최대 100%에 달하는 것으로 알려져 있으며, 관련 약시 위험에 대한 조기 대처가 필수적입니다.

Q 백내장 수술 후 시간이 지나 시력이 저하되었는데, 재발한 것인가요?

백내장 자체가 재발하지는 않습니다. 적출한 수정체의 혼탁이 돌아오는 것이 아니며, 후발백내장이 가장 가능성 있는 원인 중 하나입니다. 수술 후 수개월에서 수년 후에 흐림이나 시력 저하가 발생한 경우 후발백내장을 의심하고 안과를 방문하는 것이 중요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Zhou Y, et al. Objective quantification of posterior capsule opacification after cataract surgery with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10324270. License: CC BY.

위쪽 줄은 안내렌즈 뒤쪽의 후낭 혼탁을 보여주는 세극등 역조명 사진으로, 후발백내장이 단계적으로 심해지고 있습니다. 아래쪽 줄은 혼탁 진행에 따라 안저 가시성이 감소하여 흐림과 시력 저하의 임상 소견을 확인할 수 있습니다.

자각 증상

많은 환자가 문제없는 백내장 수술 후 수개월에서 수년 후에 내원합니다. 시기능 장애의 진행은 “눈부심 부하 시 대비감도 저하 → 대비감도 저하 → 시력 저하” 순서로 발생하므로, 초기에는 대비감도 평가가 중요합니다. 전형적인 호소는 다음과 같습니다.

흐릿한 시야 및 시력 저하: Elschnig 진주가 동공 영역에 미칠 때 발생합니다. 흐릿함을 호소하지만 시력 저하가 없는 경우 대비감도를 측정하면 저하를 감지할 수 있습니다.
눈부심 및 광과민증: 빛의 산란으로 인해 발생합니다. 다초점 IOL 삽입안에서는 단초점 IOL보다 경미한 후낭 혼탁에도 큰 영향을 받습니다.
빛 주변의 후광(할로)
독서 곤란 및 대비감도 저하: 초기에 나타나는 징후입니다.

임상 소견 (4형 분류)

후발백내장은 다음 4가지 유형으로 분류됩니다.

섬유형 후발백내장

역조명법 소견: 경계가 불명확하고 다수의 주름 모양 혼탁.

병태: 수정체 상피세포가 근섬유아세포 유사 세포로 변화하여 콜라겐을 주성분으로 하는 세포외 기질을 생성합니다. 전낭과 후낭이 유착된 부분에서 후낭 위로 퍼집니다.

증상에 미치는 영향: 후방 산란으로 인해 장애가 비교적 가볍습니다. 심한 경우 대비감도 저하 및 전낭 절개창 축소(전낭 수축)를 초래할 수 있습니다.

진주형 후발백내장 (Elschnig 진주형)

투과조명 소견: 경계가 비교적 명확한 작은 과립 증식(Elschnig 진주). 빛을 전방으로 산란시켜 시기능 장애가 심함.

병태: 수정체 적도부에 배열된 수정체 상피세포의 불완전한 수정체 섬유로의 분화로 인해 발생. 종대·혼탁한 방광세포(Wedl 세포)가 후낭에 축적됨.

증상에 미치는 영향: 시축에 축적되면 현저한 시력 저하를 유발함. 중층화된 Elschnig 진주가 있으면 이미 시력 저하가 있는 경우가 많음.

Soemmerring 링: 수정체 상피세포의 불완전한 수정체 섬유로의 분화로 인해 발생. 수술 후 수년이 지나 주변부 전·후낭으로 둘러싸인 영역이 도넛 모양으로 팽창된 상태. 임상적으로 문제를 일으키는 경우는 드묾. 모양체 소대의 취약화나 외상 등으로 동공 영역으로 탈구되면 속발 녹내장, 각막 부종 등의 중증 합병증을 유발할 수 있음.
액화 후발 백내장: IOL과 후낭 사이에 백탁된 액체가 저류됨. 세극등을 비스듬히 조사하는 사광법으로 진단 가능. Elschnig 진주의 합병도 자주 관찰됨.

Elschnig 진주는 출현과 소멸을 반복하는 동적 변화를 보임. 형성·소멸이 1주일 이내에 일어날 수 있다고 보고되었으며, 동일 환자에서도 좌우안이 다른 형태 패턴을 나타낼 수 있음. 시축부 진주가 자연 퇴축되어 시력이 개선된 증례도 보고되었으며, 자연 퇴축의 기전으로 세포자멸사, 유리체강으로의 탈락, 대식세포에 의한 탐식이 제시되고 있음.

3. 원인과 위험 인자

병태의 기본

백내장 수술에서는 전낭의 일부를 절개(연속 환상 수정체낭 절개술: CCC)하고, 혼탁한 수정체 조직을 제거한 후 IOL을 삽입함. 잔존한 전낭 위의 수정체 상피세포가 증식·이동·분화하여 후발 백내장이 발생함.

수술 후 조기에 섬유화가 시작되기도 하지만, 보통은 수술 후 장기간 경과 후 혼탁이 심해짐. 관여하는 사이토카인·성장 인자에는 TGF-β, FGF-2, 간세포 성장 인자(HGF), 기질 금속단백분해효소(MMPs) 등이 포함됨.

위험 인자

젊은 나이: 가장 중요한 위험 인자. 소아에서는 거의 필발.
당뇨병, 포도막염: 발병률이 높음.
아토피 피부염, 고도 근시: 발병률이 높음.
선천 백내장: 수술 후 조기부터 높은 비율로 발병함.
근긴장성 이영양증 및 망막색소변성증: 위험이 높습니다.
외상성 백내장: 수정체 상피세포의 반응성이 높습니다.
가성박리증후군: PCO 발생을 가속화합니다¹⁾.
노인에서는 발병률이 낮습니다¹⁾.

4. 진단 및 검사 방법

병력 및 임상 진단

후발백내장의 진단은 병력과 세극등 현미경 검사에 기반합니다. 진단 절차는 다음과 같습니다.

산동하지 않은 상태에서 관찰: 후낭 혼탁이 의심되면 산동을 진행합니다.
산동 하 세극등 현미경 검사: 후낭을 투조하여 혼탁의 유형과 정도를 평가합니다. Elschnig 진주는 경계가 명확한 작은 과립 증식으로, 섬유화는 경계가 불명확한 다수의 주름으로 감별할 수 있습니다.
투조법: 섬유성 후발백내장은 사광 조명법으로 진단합니다. Elschnig 진주는 투명하여 일반 관찰에서 놓칠 수 있습니다.
90D 렌즈 등으로 안저 투시성 확인: 후낭 절개 적응증 판단에 사용합니다.

시기능 평가

시력만으로 판단하기 어려운 경우가 있습니다. 흐림 증상이 있지만 시력 저하가 없는 경우 대비 감도를 측정합니다. 눈부심 부하 시 대비 감도, 대비 감도, 시력 순으로 장애되므로, 초기 후발백내장은 대비 감도 평가가 중요합니다.

감별 진단의 포인트

시력 저하의 다른 원인(황반 질환, 시신경 질환)을 배제한 후 후낭 절개의 적응증을 결정합니다.

Nd:YAG 레이저 후낭 절개의 적응증은 다음과 같습니다¹⁾:

PCO로 인한 시기능 장애가 환자의 기능적 필요를 충족시키지 못하는 수준으로 저하된 경우
안저 투시가 어려워 후안부 질환 관리에 지장을 초래하는 경우
예방적 후낭 절개는 시행하지 않습니다
염증이 가라앉고 IOL이 안정된 후에 시행합니다

Q 후발백내장 진단에 특별한 장비가 필요한가요?

기본 진단은 세극등 현미경과 투과 조명법으로 가능합니다. 산동 후 후낭을 투과 조명하면 Elschnig 진주와 섬유화를 쉽게 감별할 수 있습니다. 90D 렌즈 등을 사용한 안저 투시성도 참고가 됩니다. Elschnig 진주는 투명하므로 투과 조명 없이 일반 관찰만으로는 놓칠 수 있습니다.

5. 표준 치료법

Nd:YAG 레이저 후낭 절개술

시기능에 영향을 미치는 후발백내장에 대한 일차 선택 치료입니다. 비침습적이고 신속하며 효과적인 치료법이며, 외과적 후낭 절개술이 시행되는 경우는 드뭅니다.

술 전 처치: 안압 상승 예방을 위해 아프라클로니딘 염산염 점안액을 처치 1시간 전과 직후에 점안합니다. 처치 전에 산동을 시행합니다.

절개 방법:

방법	특징
십자 절개	후낭편이 부유하기 어렵고 조사 횟수가 적습니다. 시축 근처에 pit 또는 crack이 발생할 수 있습니다.
원형 절개	시축을 피하여 안전성이 높습니다. 후낭편으로 인한 비문증 또는 염증이 발생할 수 있습니다.

섬유성 혼탁: 후낭이 단단해졌으므로 레이저 출력을 평소보다 높이거나 연속 발사 모드로 사용합니다. 전낭 절개연의 혼탁 부위를 방사상으로 절개하고(보통 4곳), 전낭 수축을 해제합니다.
Elschnig 진주: 후낭을 십자 모양으로 찢듯이 조사합니다.
액상 후발백내장: 후낭에 작은 구멍만 내어 액상 물질이 유리체 내로 확산되도록 합니다.

절개창 크기: 동공 영역보다 큰 4~5mm 이상을 목표로 합니다.

다초점 IOL 삽입안의 주의: 일반적인 세극등 검사에서는 정상으로 보여도, 투과조명법으로 미세한 Elschnig 진주가 확인될 수 있습니다. 후낭 절개창은 크게 설정합니다. 저대비 및 눈부심 조건에서 PCO의 기능적 영향이 더 크므로, 일반보다 조기에 후낭 절개가 적응될 수 있습니다 ¹⁾.

난시 또는 불규칙 난시가 심한 증례: 후낭 절개를 약간 작게 하면 핀홀 효과로 시기능과 만족도를 극대화할 수 있습니다.

소아에 대한 대응

어린 소아에서는 Nd:YAG 레이저 후낭 절개술을 안전하게 시행할 수 없으므로, 후발백내장으로 인한 시축 혼탁에 대해 경편평부 유리체절제술 및 낭절제술을 시행합니다. 관련 약시 예방을 위해 조기 대응이 특히 중요합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

수정체 상피세포 반응

일반적인 초음파 유화 흡입술에서 잔존한 전낭 위의 수정체 상피세포가 수술 후 활성화됩니다. 이 수정체 상피세포가 다음 세 가지 현상을 일으켜 후발백내장이 발생합니다.

증식: 잔존 수정체 상피세포가 후낭에서 계속 분열합니다.
후낭으로 이동: 증식한 수정체 상피세포가 후낭의 시축 부분으로 이동합니다.
분화: 수정체 상피세포가 정상 또는 비정상 분화를 거쳐 섬유아세포 유사 세포(섬유형) 또는 수정체 섬유 유사 세포(진주형)로 변화합니다.

섬유형 후발백내장에서는 수정체 상피세포가 근섬유아세포 유사 세포로 상피-간엽 전환(EMT)을 일으키고 콜라겐 등의 세포외 기질(ECM)을 생성합니다. 진주형 후발백내장에서는 잔존 수정체 상피세포가 불완전하게 수정체 섬유로 분화하여 방광 세포(Wedl 세포)로 후낭 위에 축적됩니다.

IOL 디자인에 의한 장벽 효과

사각 모서리(직각 모서리) 구조의 광학계를 가진 IOL은 둥근 모서리의 IOL에 비해 후발백내장 발생률이 낮습니다¹⁾. IOL 광학부보다 약간 작은 직경의 연속 원형 절낭으로 IOL 표면에 전낭 가장자리가 올라타는 ‘수축 포장(밀착 포장) 효과’가 생겨 광학계를 낭 주위 방수로부터 격리함으로써 후발백내장 발생이 억제됩니다¹⁾. 전낭 절개가 광학부 전체를 완전히 덮는 경우 PCO 발생률이 낮습니다¹⁾.

IOL 재질에 관해서는 2013년 메타분석(9건의 RCT 및 여러 종단 연구)에서 소수성 샤프에지 IOL이 친수성 샤프에지 IOL에 비해 PCO율 및 Nd:YAG 후낭 절개율이 낮은 것으로 나타났습니다¹⁾. 그러나 12년 추적 RCT에서는 샤프에지 소수성 렌즈의 보호 효과가 PCO 발생을 ‘지연’시킬 뿐일 가능성이 시사되었습니다¹⁾.

전낭 연마의 영향: 전낭 연마는 PCO 발생에 대해 일관되지 않은 효과를 보입니다. IOL 광학부 후단의 예각 모서리 주변에서 후낭과의 긴밀한 접착 형성을 방해하여 오히려 PCO 발생을 촉진하고 Nd:YAG 레이저의 조기 필요성을 높일 가능성이 있다는 보고도 있습니다¹⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

약리학적 후발백내장 예방

주변 안내 조직에 독성 부작용을 일으키지 않고 잔존 수정체 상피세포를 제거하거나 재생을 억제하기 위해 대사 길항제, 항염증제, 저삼투압 약물, 면역학적 제제 등이 연구되고 있습니다.

면역독소(MDX-A)를 사용한 두 연구에서 후발백내장 발생률 감소가 관찰되었지만, 다른 약물이 후발백내장 발생에 유의한 효과를 미친다는 생체 내 결정적 증거는 아직 없습니다. 수술 종료 시 수정체 상피세포를 선택적으로 손상시키는 “aqueous flush” 기술 등도 탐구되고 있습니다.

다초점 IOL과 PCO의 관계

메타분석에서 삼초점 IOL은 이초점 IOL에 비해 PCO 발생률이 유의하게 낮은 것으로 보고되었습니다(RR 0.54, 95% CI 0.31-0.95)²⁾.

조절성 안내렌즈와 후발백내장

조절성 IOL은 유연하고 손상되지 않은 후낭의 기능에 의존하므로, 후발백내장 형성 예방은 이러한 장치에 특히 중요한 과제입니다. 후낭 혼탁이 조절 기능을 손상시키기 때문에 보다 적극적인 후발백내장 예방책 개발이 요구됩니다.

8. 참고문헌

American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Zhang Z, Jiang H, Zhou H, Zhou F. Comparative efficacy between trifocal and bifocal intraocular lens among patients undergoing cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:647268. doi:10.3389/fmed.2021.647268. PMID:34660614; PMCID:PMC8514957.