Послеоперационная катаракта (помутнение задней капсулы, PCO) — это заболевание, при котором оставшиеся после экстракции катаракты клетки хрусталикового эпителия (LECs) пролиферируют, мигрируют и дифференцируются, вызывая вторичное помутнение сохраненной задней капсулы. Также называется «вторичной катарактой».
В широком смысле «послеоперационная катаракта» (after cataract) — это общее название тканевых реакций, происходящих в капсульном мешке после операции по удалению катаракты, включая жемчужины Эльшнига, фиброз задней капсулы, жидкую послеоперационную катаракту и др. Состояние, при котором эти изменения затрагивают зрачковую область и влияют на зрительную функцию, клинически называют «помутнением задней капсулы» (PCO).
В течение 1 года после операции развивается в 11,8% случаев, через 3 года — в 20,7%, через 5 лет — в 28,4%, что делает её наиболее частым осложнением после хирургии катаракты. Благодаря современным хирургическим техникам и дизайну интраокулярных линз распространённость снижается, а частота Nd:YAG-лазерной задней капсулотомии варьирует от менее 5% до 54% в зависимости от исследования 1). Тем не менее, это создаёт значительную нагрузку на пациентов и систему здравоохранения.
У детей и младенцев частота развития значительно выше, а сроки наступления — раньше. Считается, что частота вторичной катаракты у детей достигает 100%, и необходимо раннее вмешательство для предотвращения связанного риска амблиопии.
QЧерез некоторое время после операции по удалению катаракты зрение ухудшилось — это рецидив?
A
Сама катаракта не рецидивирует. Помутнение удалённого хрусталика не возвращается, и вторичная катаракта является одной из наиболее вероятных причин. Если через несколько месяцев или лет после операции появляется затуманивание или снижение остроты зрения, следует заподозрить вторичную катаракту и обратиться к офтальмологу.
Изображение вторичной катаракты при обратном освещении щелевой лампы и изменение видимости глазного дна по мере прогрессирования помутнения
Zhou Y, et al. Objective quantification of posterior capsule opacification after cataract surgery with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10324270. License: CC BY.
В верхнем ряду показаны изображения задней капсулы за интраокулярной линзой при обратном освещении щелевой лампы, демонстрирующие постепенное усиление вторичной катаракты. В нижнем ряду видно, что по мере прогрессирования помутнения видимость глазного дна снижается, что подтверждает клинические признаки затуманивания и снижения остроты зрения.
Многие пациенты обращаются через несколько месяцев или лет после успешной операции по удалению катаракты. Прогрессирование зрительных нарушений происходит в следующем порядке: снижение контрастной чувствительности при бликовой нагрузке → снижение контрастной чувствительности → снижение остроты зрения, поэтому на ранних стадиях важна оценка контрастной чувствительности. Типичные жалобы включают:
Затуманивание зрения и снижение остроты зрения: возникают, когда жемчужины Эльшнига распространяются на зрачковую область. Если есть жалобы на затуманивание, но острота зрения не снижена, измерение контрастной чувствительности может выявить её снижение.
Блики и светобоязнь: возникают из-за рассеивания света. В глазах с мультифокальной ИОЛ даже лёгкое помутнение задней капсулы оказывает большее влияние, чем в глазах с монофокальной ИОЛ.
Ореолы вокруг источников света (гало)
Затруднения при чтении и снижение контрастной чувствительности: ранние признаки.
Вторичная катаракта классифицируется на следующие 4 типа.
Фиброзный тип вторичной катаракты
Данные трансиллюминации: нечеткие границы, множественные складчатые помутнения.
Патогенез: эпителиальные клетки хрусталика трансформируются в миофибробластоподобные клетки, продуцирующие внеклеточный матрикс, в основном коллаген. Распространяется по задней капсуле из области сращения передней и задней капсул.
Влияние на симптомы: из-за обратного рассеяния нарушения относительно легкие. В выраженных случаях приводит к снижению контрастной чувствительности и уменьшению окна переднего капсулорексиса (сокращение передней капсулы).
Жемчужная задняя катаракта (тип Эльшнига)
Данные трансиллюминации: мелкие зернистые разрастания с относительно четкими границами (жемчужины Эльшнига). Рассеивают свет вперед, вызывая выраженные зрительные нарушения.
Патогенез: возникает из-за неполной дифференцировки эпителиальных клеток хрусталика, расположенных в экваториальной зоне, в волокна хрусталика. На задней капсуле накапливаются набухшие и мутные баллонообразные клетки (клетки Ведля).
Влияние на симптомы: накопление на зрительной оси вызывает значительное снижение остроты зрения. При наличии многослойных жемчужин Эльшнига зрение чаще всего уже снижено.
Кольцо Земмерринга: возникает из-за неполной дифференцировки эпителиальных клеток хрусталика в волокна хрусталика. Через несколько лет после операции область, окруженная передней и задней капсулами на периферии, вздувается в виде пончика. Редко вызывает клинические проблемы. При вывихе в зрачковую область из-за ослабления цинновых связок или травмы может привести к тяжелым осложнениям, таким как вторичная глаукома и отек роговицы.
Жидкая задняя капсулярная катаракта: между ИОЛ и задней капсулой накапливается мутная жидкость. Диагностируется методом бокового освещения щелевой лампой. Часто сочетается с жемчужинами Эльшнига.
Жемчужины Эльшнига демонстрируют динамические изменения, появляясь и исчезая. Сообщается, что их формирование и исчезновение может происходить в течение недели, и даже у одного пациента на правом и левом глазу могут наблюдаться разные морфологические паттерны. Описаны случаи спонтанного регресса жемчужин в оптической зоне с улучшением зрения; в качестве механизмов спонтанного регресса предполагаются апоптоз, выпадение в стекловидное тело и фагоцитоз макрофагами.
При операции по удалению катаракты часть передней капсулы иссекается (непрерывный круговой капсулорексис, ККК), мутная хрусталиковая ткань удаляется, и имплантируется ИОЛ. Оставшиеся на передней капсуле эпителиальные клетки хрусталика пролиферируют, мигрируют и дифференцируются, что приводит к развитию задней капсулярной катаракты.
Фиброз может начаться уже в раннем послеоперационном периоде, но обычно помутнение усиливается спустя длительное время после операции. Среди участвующих цитокинов и факторов роста — TGF-β, FGF-2, фактор роста гепатоцитов (HGF), матриксные металлопротеиназы (MMP) и другие.
Диагноз вторичной катаракты ставится на основании анамнеза и исследования с помощью щелевой лампы. Процедура диагностики включает следующие этапы:
Осмотр без расширения зрачка: при подозрении на помутнение задней капсулы переходят к расширению зрачка
Исследование с помощью щелевой лампы при расширенном зрачке: задняя капсула исследуется в проходящем свете для оценки типа и степени помутнения. Жемчужины Эльшнига видны как четко очерченные мелкие зернистые разрастания, а фиброз — как нечеткие множественные складки.
Метод ретроиллюминации (заднего освещения): жидкая вторичная катаракта диагностируется с помощью бокового освещения. Жемчужины Эльшнига прозрачны, поэтому при обычном осмотре их можно пропустить.
Проверка прозрачности глазного дна с помощью линзы 90D и др.: используется для определения показаний к задней капсулотомии.
Иногда оценка только по остроте зрения может быть затруднительна. Если пациент жалуется на затуманивание, но снижения остроты зрения нет, измеряют контрастную чувствительность. Поскольку при ранней задней катаракте сначала нарушается контрастная чувствительность при бликовой нагрузке, затем контрастная чувствительность, и только потом острота зрения, оценка контрастной чувствительности важна.
Показание к задней капсулотомии определяется после исключения других причин снижения остроты зрения (заболевания макулы, зрительного нерва).
Показания к Nd:YAG-лазерной задней капсулотомии следующие1):
Снижение зрительных функций вследствие ПЗК до уровня, не удовлетворяющего функциональные потребности пациента
Затруднение визуализации глазного дна, препятствующее ведению заболеваний заднего отрезка глаза
Профилактическая задняя капсулотомия не проводится
Выполняется после стихания воспаления и стабилизации ИОЛ
QТребуется ли специальное оборудование для диагностики вторичной катаракты?
A
Основная диагностика возможна с помощью щелевой лампы и метода просвечивания. После расширения зрачка просвечивание задней капсулы позволяет легко дифференцировать жемчужины Эльшнига и фиброз. Проходимость глазного дна с помощью линзы 90D также является полезным ориентиром. Жемчужины Эльшнига прозрачны, поэтому при обычном осмотре без просвечивания их можно пропустить.
Это терапия первой линии при вторичной катаракте, влияющей на зрительную функцию. Это неинвазивный, быстрый и эффективный метод лечения; хирургическая задняя капсулотомия проводится редко.
Предоперационная подготовка: Для профилактики повышения внутриглазного давления закапывают апраклонидина гидрохлорид за 1 час до процедуры и сразу после нее. Перед процедурой проводят расширение зрачка.
Метод разреза:
Метод
Особенности
Крестообразный разрез
Фрагменты задней капсулы реже плавают, требуется меньше выстрелов. Возможно появление ямок и трещин вблизи зрительной оси.
Круговой разрез
Избегает зрительную ось, более безопасен. Возможно появление мушек и воспаления из-за фрагментов задней капсулы.
Фиброзное помутнение: задняя капсула уплотнена, поэтому мощность лазера увеличивают или используют непрерывный режим. Делают радиальные разрезы (обычно 4) помутневшего края передней капсулы для снятия её сокращения.
Жемчужины Эльшнига: облучают заднюю капсулу крестообразно, как бы разрывая её.
Жидкая задняя капсулярная катаракта: только небольшое отверстие в задней капсуле, через которое жидкое содержимое диффундирует в стекловидное тело.
Размер окна капсулотомии: целевой диаметр 4–5 мм и более, превышающий размер зрачка.
Внимание при мультифокальных ИОЛ: даже если при обычном осмотре с помощью щелевой лампы все выглядит нормально, при трансиллюминации могут быть видны мелкие жемчужины Эльшнига. Окно капсулотомии следует делать больше. Функциональное влияние задней капсулярной катаракты в условиях низкого контраста и бликов более выражено, поэтому может быть показана более ранняя капсулотомия, чем обычно 1).
Случаи с выраженным астигматизмом или неправильным астигматизмом: несколько меньшее окно капсулотомии может максимизировать зрительную функцию и удовлетворенность за счет эффекта пинхола.
У маленьких детей Nd:YAG-лазерная задняя капсулотомия не может быть выполнена безопасно, поэтому при помутнении зрительной оси вследствие задней капсулярной катаракты проводится pars plana витрэктомия и капсулэктомия. Раннее вмешательство особенно важно для профилактики связанной с этим амблиопии.
При обычной факоэмульсификации оставшиеся на передней капсуле эпителиальные клетки хрусталика активируются после операции. Эти клетки вызывают три следующих явления, приводящих к развитию вторичной катаракты.
Пролиферация: оставшиеся эпителиальные клетки хрусталика продолжают делиться на задней капсуле
Миграция на заднюю капсулу: пролиферирующие эпителиальные клетки хрусталика перемещаются в оптическую зону задней капсулы
Дифференцировка: эпителиальные клетки хрусталика подвергаются нормальной или аномальной дифференцировке, превращаясь в фибробластоподобные клетки (фиброзный тип) или хрусталиковоподобные клетки (жемчужный тип)
При фиброзной вторичной катаракте эпителиальные клетки хрусталика подвергаются эпителиально-мезенхимальному переходу (ЭМП) в миофибробластоподобные клетки, которые продуцируют внеклеточный матрикс (ВКМ), такой как коллаген. При жемчужной вторичной катаракте оставшиеся эпителиальные клетки хрусталика неполно дифференцируются в хрусталиковые волокна и накапливаются на задней капсуле в виде клеток Бладдера (клеток Ведля).
ИОЛ с квадратным (прямоугольным) краем оптической части имеют более низкую частоту вторичной катаракты по сравнению с ИОЛ с закругленным краем 1). Непрерывный круговой капсулорексис диаметром немного меньше оптической части ИОЛ создает «эффект термоусадочной пленки», при котором край передней капсулы налезает на поверхность ИОЛ, изолируя оптическую систему от внутриглазной жидкости вокруг капсулы, что подавляет развитие вторичной катаракты 1). Если передний капсулорексис полностью покрывает оптическую часть, частота ПЗК ниже 1).
Что касается материала ИОЛ, метаанализ 2013 года (9 РКИ и несколько продольных исследований) показал, что гидрофобные ИОЛ с острым краем имеют более низкую частоту ПЗК и частоту Nd:YAG-капсулотомии по сравнению с гидрофильными ИОЛ с острым краем 1). Однако 12-летнее РКИ показало, что защитный эффект гидрофобных линз с острым краем может лишь «отсрочить» развитие ПЗК 1).
Влияние шлифовки передней капсулы: Шлифовка передней капсулы оказывает непостоянный эффект на развитие ПЗК. Сообщается, что она может препятствовать плотному прилеганию задней капсулы вокруг острого края задней части оптической части ИОЛ, что может способствовать развитию ПЗК и повышать раннюю потребность в Nd:YAG-лазере 1).
7. Новейшие исследования и перспективы (исследовательские отчеты)
Изучаются антиметаболиты, противовоспалительные средства, гипоосмолярные препараты и иммунологические агенты с целью удаления или подавления пролиферации остаточных клеток хрусталикового эпителия без токсического воздействия на окружающие интраокулярные ткани.
В двух исследованиях с использованием иммунотоксина (MDX-A) наблюдалось снижение частоты задней капсулярной катаракты, однако убедительных доказательств in vivo значимого эффекта других препаратов на развитие задней капсулярной катаракты пока нет. Также изучаются такие методы, как «aqueous flush» в конце операции для селективного повреждения клеток хрусталикового эпителия.
Согласно мета-анализу, частота развития ЗКХ при имплантации трифокальных ИОЛ значительно ниже по сравнению с бифокальными (ОР 0,54, 95% ДИ 0,31–0,95)2).
Аккомодирующие интраокулярные линзы и задняя капсулярная катаракта
Аккомодирующие ИОЛ зависят от функции гибкой и неповрежденной задней капсулы, поэтому профилактика образования задней капсулярной катаракты является особенно важной задачей для этих устройств. Поскольку помутнение задней капсулы нарушает аккомодацию, требуется разработка более активных мер профилактики задней капсулярной катаракты.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Zhang Z, Jiang H, Zhou H, Zhou F. Comparative efficacy between trifocal and bifocal intraocular lens among patients undergoing cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:647268. doi:10.3389/fmed.2021.647268. PMID:34660614; PMCID:PMC8514957.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
