A catarata secundária (Opacificação da Cápsula Posterior, OCP) é uma doença na qual a cápsula posterior preservada torna-se opacificada secundariamente devido à proliferação, migração e diferenciação das células epiteliais do cristalino remanescentes após a cirurgia de catarata. Também chamada de “catarata secundária”.
Em sentido amplo, “catarata secundária” inclui todas as reações teciduais que ocorrem dentro do saco capsular após a cirurgia de catarata, incluindo pérolas de Elschnig, fibrose capsular posterior e catarata secundária líquida. Destas, a condição que atinge a área pupilar e afeta a função visual é clinicamente chamada de “opacificação da cápsula posterior”.
Ocorre em 11,8% após 1 ano, 20,7% após 3 anos e 28,4% após 5 anos, sendo a complicação pós-operatória mais frequente após a cirurgia de catarata. Com os avanços nas técnicas cirúrgicas e no design das lentes intraoculares, a prevalência tem diminuído, e a frequência de capsulotomia posterior a laser Nd:YAG varia de menos de 5% a 54% conforme relatos1). Ainda assim, representa um grande fardo para os pacientes e o sistema de saúde.
Em crianças e lactentes, a incidência é marcadamente alta e o tempo de início é precoce. A incidência de catarata secundária em crianças chega a 100%, exigindo intervenção precoce para prevenir o risco de ambliopia associada.
QDepois de algum tempo da cirurgia de catarata, a visão diminuiu. Será que a catarata voltou?
A
A catarata em si não recidiva. A opacidade do cristalino extraído não retorna, mas a catarata secundária é uma das causas mais prováveis. Se ocorrer embaçamento ou diminuição da visão meses a anos após a cirurgia, suspeite de catarata secundária e é importante consultar um oftalmologista.
Imagem de iluminação retroiluminada com lâmpada de fenda de catarata secundária e mudança na aparência do fundo de olho com a progressão da opacidade
Zhou Y, et al. Objective quantification of posterior capsule opacification after cataract surgery with swept-source optical coherence tomography. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10324270. License: CC BY.
A linha superior mostra imagens de iluminação retroiluminada com lâmpada de fenda da opacificação da cápsula posterior atrás da lente intraocular, onde a catarata secundária se torna gradualmente mais intensa. Na linha inferior, a visibilidade do fundo de olho diminui com a progressão da opacidade, confirmando os achados clínicos de visão turva e diminuição da acuidade visual.
Muitos pacientes procuram atendimento meses a anos após uma cirurgia de catarata sem problemas. O comprometimento da função visual progride na ordem: diminuição da sensibilidade ao contraste sob ofuscamento → diminuição da sensibilidade ao contraste → diminuição da acuidade visual. Portanto, a avaliação da sensibilidade ao contraste é importante no início. As queixas típicas são as seguintes:
Visão turva e diminuição da acuidade visual: Ocorrem quando as pérolas de Elschnig se estendem para a área pupilar. Se houver queixa de turvação sem diminuição da acuidade visual, a diminuição pode ser detectada medindo a sensibilidade ao contraste.
Ofuscamento e fotossensibilidade: Causados pela dispersão da luz. Em olhos com LIO multifocal, mesmo uma opacificação capsular posterior leve tem maior impacto do que em LIO monofocal.
Halos ao redor das luzes
Dificuldade de leitura e diminuição da sensibilidade ao contraste: Sinais que aparecem precocemente.
A catarata secundária é classificada nos seguintes quatro tipos:
Catarata Secundária do Tipo Fibroso
Achados de iluminação retro: Opacidade com bordas mal definidas e muitas dobras.
Fisiopatologia: As células epiteliais do cristalino se transformam em células semelhantes a miofibroblastos, produzindo matriz extracelular composta principalmente de colágeno. Espalha-se sobre a cápsula posterior a partir da área de adesão das cápsulas anterior e posterior.
Impacto nos sintomas: O dano é relativamente leve devido à dispersão posterior. Em casos graves, causa diminuição da sensibilidade ao contraste e contração da abertura da cápsula anterior.
Catarata Secundária do Tipo Pérola (Tipo Pérola de Elschnig)
Achados à retroiluminação: Proliferações granulares pequenas com bordas relativamente nítidas (Pérolas de Elschnig). Causam dispersão anterior da luz, resultando em grave comprometimento da função visual.
Fisiopatologia: Ocorre devido à diferenciação incompleta das células epiteliais do cristalino, alinhadas no equador do cristalino, em fibras do cristalino. Células de Wedl tumefeitas e opacas acumulam-se na cápsula posterior.
Impacto nos sintomas: Quando se acumulam no eixo visual, causam redução significativa da acuidade visual. Se houver pérolas de Elschnig estratificadas, geralmente já há redução da acuidade visual.
Anel de Soemmerring: Ocorre devido à diferenciação incompleta das células epiteliais do cristalino em fibras do cristalino. Vários anos após a cirurgia, a área circundada pelas cápsulas anterior e posterior periféricas incha em forma de rosca. Raramente causa problemas clínicos. Se deslocar para a área pupilar devido a fragilidade das zônulas ou trauma, pode causar complicações graves como glaucoma secundário e edema de córnea.
Catarata secundária líquida: Líquido turvo acumula-se entre a LIO e a cápsula posterior. Pode ser diagnosticado por iluminação oblíqua. Frequentemente associado a pérolas de Elschnig.
As pérolas de Elschnig mostram alterações dinâmicas com aparecimento e desaparecimento repetidos. Foi relatado que a formação e o desaparecimento podem ocorrer dentro de uma semana, e padrões morfológicos diferentes podem aparecer entre os olhos direito e esquerdo do mesmo paciente. Foram relatados casos de melhora da acuidade visual devido à regressão espontânea das pérolas no eixo visual, e os mecanismos propostos para a regressão espontânea incluem apoptose, queda para a cavidade vítrea e fagocitose por macrófagos.
Na cirurgia de catarata, uma parte da cápsula anterior é incisada (capsulorrexe contínua circular: CCC) e o tecido do cristalino opaco é removido e a LIO é implantada. A catarata secundária ocorre devido à proliferação, migração e diferenciação das células epiteliais do cristalino remanescentes na cápsula anterior.
A fibrose pode começar precocemente no pós-operatório, mas geralmente a opacidade torna-se mais intensa após um longo período pós-operatório. As citocinas e fatores de crescimento envolvidos incluem TGF-β, FGF-2, fator de crescimento de hepatócitos (HGF) e metaloproteinases da matriz (MMPs).
O diagnóstico de catarata secundária baseia-se na história clínica e no exame com lâmpada de fenda. Os passos do diagnóstico são os seguintes:
Observação sem midríase: Se houver suspeita de opacidade da cápsula posterior, prossiga para midríase.
Exame com lâmpada de fenda sob midríase: Ilumine a cápsula posterior para avaliar o tipo e grau de opacidade. As pérolas de Elschnig podem ser distinguidas como proliferações granulares pequenas com bordas nítidas, e a fibrose como dobras mal definidas com muitas rugas.
Retroiluminação: A catarata secundária líquida é diagnosticada com iluminação oblíqua. As pérolas de Elschnig podem ser negligenciadas porque são transparentes no exame normal.
Verificar transparência do fundo com lente 90D etc: Usado para determinar indicação de capsulotomia posterior.
Às vezes é difícil avaliar apenas pela acuidade visual. Se houver queixa de embaçamento sem diminuição da acuidade, meça a sensibilidade ao contraste. Como a sensibilidade ao contraste sob carga de ofuscamento, a sensibilidade ao contraste e a acuidade visual são prejudicadas nessa ordem, a avaliação da sensibilidade ao contraste é importante na catarata secundária inicial.
A indicação de capsulotomia posterior é determinada após exclusão de outras causas de baixa acuidade visual (doenças maculares, doenças do nervo óptico).
As indicações para capsulotomia posterior a laser Nd:YAG são as seguintes1):
Quando o comprometimento visual devido à PCO diminui para um nível que não atende às necessidades funcionais do paciente
Quando a visualização do fundo é difícil e interfere no manejo de doenças do segmento posterior
Capsulotomia posterior profilática não é realizada
Realizada após a resolução da inflamação e estabilização da LIO
QSão necessários equipamentos especiais para o diagnóstico de catarata secundária?
A
O diagnóstico básico pode ser feito com lâmpada de fenda e transiluminação. Após dilatação pupilar, as pérolas de Elschnig e a fibrose podem ser facilmente diferenciadas por transiluminação da cápsula posterior. A visualização do fundo com lente de 90D também é útil. As pérolas de Elschnig podem ser negligenciadas se observadas apenas sem transiluminação, pois são transparentes.
É o tratamento de primeira linha para catarata secundária que afeta a função visual. É um método não invasivo, rápido e eficaz; a capsulotomia posterior cirúrgica raramente é realizada.
Preparo pré-procedimento: Para prevenir aumento da pressão intraocular, colírio de apraclonidina HCl é instilado 1 hora antes e imediatamente após o procedimento. A dilatação pupilar é realizada antes do procedimento.
Método de incisão:
Método
Características
Incisão cruciforme
Menos fragmentos da cápsula posterior flutuantes e menor número de disparos. Pode causar depressões ou fissuras próximas ao eixo visual.
Incisão circular
Evita a região próxima ao eixo visual, sendo mais segura. Pode causar moscas volantes ou inflamação devido a fragmentos da cápsula posterior.
Opacificação fibrosa: Como a cápsula posterior está endurecida, a potência do laser é aumentada em relação ao normal ou usa-se modo contínuo. As áreas de opacificação na borda da capsulorrexe anterior são incisadas radialmente (geralmente 4 locais) para liberar a contração capsular anterior.
Pérolas de Elschnig: O laser é direcionado para rasgar a cápsula posterior em forma de cruz.
Catarata secundária líquida: Apenas um pequeno orifício é feito na cápsula posterior, e o material líquido se difunde para o vítreo.
Tamanho da janela de incisão: Alvo de 4 a 5 mm de diâmetro ou mais, maior que a área pupilar.
Cuidados em olhos com LIO multifocal: Mesmo que pareça normal à lâmpada de fenda, pequenas pérolas de Elschnig podem ser vistas à retroiluminação. A janela da capsulotomia posterior deve ser maior. Como o impacto funcional da PCO é maior em condições de baixo contraste e ofuscamento, a capsulotomia posterior precoce pode ser indicada mais cedo que o normal1).
Casos com astigmatismo ou astigmatismo irregular grave: Tornar a capsulotomia posterior um pouco menor pode maximizar a função visual e a satisfação pelo efeito estenopeico.
Em crianças pequenas, a capsulotomia posterior a laser Nd:YAG não pode ser realizada com segurança; portanto, para opacificação do eixo visual devido à catarata secundária, realiza-se vitrectomia pars plana e capsulectomia. A intervenção precoce é especialmente importante para prevenir ambliopia associada.
6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados de Ocorrência
Na facoemulsificação ultrassônica convencional, as células epiteliais do cristalino remanescentes na cápsula anterior são ativadas após a cirurgia. Essas células epiteliais do cristalino causam os três fenômenos a seguir, resultando na catarata secundária.
Proliferação: As células epiteliais do cristalino remanescentes continuam a se dividir na cápsula posterior
Migração para a cápsula posterior: As células epiteliais do cristalino proliferadas migram para o eixo visual da cápsula posterior
Diferenciação: As células epiteliais do cristalino sofrem diferenciação normal ou anormal, transformando-se em células semelhantes a fibroblastos (tipo fibroso) ou células semelhantes a fibras do cristalino (tipo pérola)
Na catarata secundária do tipo fibroso, as células epiteliais do cristalino sofrem transição epitélio-mesenquimal (EMT) para células semelhantes a miofibroblastos e produzem matriz extracelular (MEC) como colágeno. Na catarata secundária do tipo pérola, as células epiteliais do cristalino remanescentes se diferenciam incompletamente em fibras do cristalino e se acumulam na cápsula posterior como células de Bladder (células de Wedl).
LIOs com borda quadrada (borda reta) em seu sistema óptico têm menor taxa de catarata secundária em comparação com LIOs de borda arredondada 1). A capsulotomia circular contínua com diâmetro ligeiramente menor que a parte óptica da LIO cria um “efeito shrink-wrap” onde a borda da cápsula anterior se sobrepõe à superfície da LIO, isolando o sistema óptico do humor aquoso ao redor da cápsula, suprimindo a ocorrência de catarata secundária 1). Quando a capsulotomia anterior cobre completamente a parte óptica, a taxa de PCO é baixa 1).
Quanto ao material da LIO, uma meta-análise de 2013 (9 ECRs e vários estudos longitudinais) mostrou que LIOs hidrofóbicas de borda afiada têm menor taxa de PCO e menor taxa de capsulotomia posterior com Nd:YAG em comparação com LIOs hidrofílicas de borda afiada 1). No entanto, um ECR com acompanhamento de 12 anos sugeriu que o efeito protetor das lentes hidrofóbicas de borda afiada pode ser apenas um “retardo” no aparecimento da PCO 1).
Efeito do polimento da cápsula anterior: O polimento da cápsula anterior mostra um efeito inconsistente sobre a ocorrência de PCO. Há relatos de que pode impedir a formação de adesão firme com a cápsula posterior ao redor da borda afiada posterior da parte óptica da LIO, promovendo a ocorrência de PCO e aumentando a necessidade precoce de laser Nd:YAG 1).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Agentes antimetabólitos, anti-inflamatórios, drogas hipoosmóticas e preparações imunológicas estão sendo estudados com o objetivo de remover ou inibir a proliferação de células epiteliais do cristalino remanescentes sem causar efeitos colaterais tóxicos nos tecidos intraoculares circundantes.
Uma redução na taxa de catarata secundária foi observada em dois estudos usando imunotoxina (MDX-A), mas ainda não há evidências definitivas in vivo de que outros medicamentos tenham um efeito significativo na ocorrência de catarata secundária. A técnica de “lavagem aquosa” no final da cirurgia, que danifica seletivamente as células epiteliais do cristalino, também está sendo explorada.
Em uma meta-análise, foi relatado que as LIOs trifocais têm uma taxa de incidência de PCO significativamente menor em comparação com as LIOs bifocais (RR 0,54, IC 95% 0,31-0,95) 2).
Lentes Intraoculares Acomodativas e Catarata Secundária
As lentes intraoculares acomodativas (accommodating IOL) dependem da função da cápsula posterior flexível e intacta, portanto, a prevenção da formação de catarata secundária é um desafio particularmente importante para esses dispositivos. Como a opacificação da cápsula posterior prejudica a função acomodativa, o desenvolvimento de medidas de prevenção da catarata secundária mais agressivas é necessário.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Zhang Z, Jiang H, Zhou H, Zhou F. Comparative efficacy between trifocal and bifocal intraocular lens among patients undergoing cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:647268. doi:10.3389/fmed.2021.647268. PMID:34660614; PMCID:PMC8514957.
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