A capsulorrexe contínua circular (CCC) é um procedimento cirúrgico para criar uma abertura circular na cápsula anterior do cristalino durante a cirurgia de catarata. Derivada da palavra grega “rhexis” que significa “rasgar”, também é chamada de capsulorrexe.
Antes do século XVIII, a remoção da catarata era feita pelo “método de depressão”, onde o cristalino era empurrado para trás. Em meados do século XVIII, Jacques Daviel desenvolveu um método de extração do núcleo do cristalino usando um cistótomo (agulha de corte capsular), dando origem ao conceito de abertura da cápsula anterior.
Posteriormente, vários procedimentos foram tentados. Os métodos “abridor de latas”, “envelope” e “árvore de Natal” foram desenvolvidos, mas todos levavam a rasgos na borda ou contração capsular.
A capsulorrexe contínua circular foi relatada sucessivamente entre 1985 e 1987, tornando-se o procedimento padrão moderno. A borda curva contínua estica em vez de rasgar sob forças cirúrgicas. Com a capsulorrexe contínua e o uso de substâncias viscoelásticas (OVD), a LIO pode ser intencionalmente inserida dentro do saco capsular, reduzindo drasticamente o desvio da LIO pós-operatório.
A criação de uma capsulorrexe contínua e circular adequada está diretamente ligada à estabilidade da LIO no pós-operatório. Uma capsulorrexe contínua, precisa, perfeitamente circular e menor que o diâmetro óptico da LIO é a base para a fixação segura da LIO dentro do saco capsular. Especialmente em casos de implante de LIOs premium, como lentes multifocais ou lentes para correção de astigmatismo (tóricas), a precisão da capsulorrexe contínua torna-se ainda mais importante para maximizar a centralização da LIO 2).
QQual é o objetivo da criação da capsulorrexe contínua circular?
A
Criar uma abertura circular na cápsula anterior do cristalino para preparar a base para a facoemulsificação e implantação da LIO posteriormente. Uma capsulorrexe contínua circular de tamanho adequado cobre uniformemente a parte óptica da LIO, contribuindo para a estabilidade da LIO a longo prazo e prevenção da catarata secundária.
2. Principais Técnicas para Criação da Capsulorrexe Contínua Circular
O método de capsulorrexe contínua circular usando ambas as mãos (capsulotomia bimanual) foi relatado por Taniguchi et al. (IOL, 3: 82-87) em 1989. No método convencional de uma mão, a manipulação perto da incisão era às vezes difícil, e este método foi desenvolvido para superar esse problema.
Realiza-se a capsulorrexe contínua circular na metade esquerda com uma agulha 23-gauge com perfusão segurada pela mão direita, e na metade direita com uma agulha 27-gauge sem perfusão segurada pela mão esquerda. Usando líquido de perfusão em vez de OVD para formar a câmara anterior, o retalho capsular anterior eleva-se em direção à câmara anterior durante a capsulorrexe, melhorando a visibilidade.
Capsulorrexe Contínua Circular por Aspiração com Cânula (Can-Vac CCC)
A Can-Vac CCC é uma técnica que utiliza uma cânula romba 25-gauge e aspiração a vácuo de uma seringa de 5 ml. A principal característica é segurar e manipular o retalho capsular pela pressão negativa gerada pelo êmbolo da seringa, e a principal vantagem é a aplicação em casos difíceis, como catarata intumescente com alta pressão intracapsular.
Os passos do procedimento são os seguintes:
Faça uma incisão na cápsula anterior com um cistótomo de agulha 26-gauge e levante um pequeno retalho.
Insira a cânula 25-gauge na câmara anterior através do portal lateral.
Puxe o êmbolo da seringa manualmente e segure a borda livre do retalho com pressão negativa.
Repita a preensão e a liberação do retalho ajustando a pressão de aspiração, e complete a capsulorrexe contínua circular com movimento circular.
Na catarata intumescente, o córtex liquefeito leitoso liberado durante a operação pode ser aspirado com a cânula enquanto segura o retalho simultaneamente, permitindo completar a capsulorrexe em uma única etapa sem inserir e retirar instrumentos ou reinjetar viscoelástico. O diâmetro 25-gauge é a abertura de aspiração mínima que permite segurar o retalho de forma confiável, e também é adequado para evitar aspiração excessiva de viscoelástico ou corte do retalho.
Esta é uma técnica de baixo custo que pode ser realizada apenas adicionando uma cânula aos instrumentos cirúrgicos de catarata comuns, mas como há uma curva de aprendizado, é desejável dominá-la primeiro em casos normais antes de considerar a aplicação em casos difíceis.
O diâmetro da zona livre de zônulas (zonular-free-zone) central na superfície da cápsula anterior é de aproximadamente 6,9 mm. Uma capsulorrexe contínua circular com diâmetro de 7 mm ou mais tem alta probabilidade de danificar as zônulas. O tamanho ideal da capsulorrexe contínua circular é de 5 a 5,5 mm, circular, menor que a óptica da LIO e cobrindo-a. O objetivo é criar uma abertura de 5,0 a 5,2 mm para obter sobreposição ideal com uma LIO de 6,0 mm.
QO que fazer se a capsulorrexe contínua circular for muito pequena?
A
Se a capsulorrexe contínua circular for pequena, especialmente em casos de síndrome de esfoliação ou fragilidade zonular, é provável que ocorra contração capsular anterior. Na contração grave, a borda capsular anterior pode cobrir a óptica da LIO, causando diminuição da visão. Após a implantação da LIO, faça incisões na borda da capsulorrexe e corrija com pinça capsular anterior usando a borda da óptica da LIO como guia. Além disso, uma capsulorrexe muito pequena pode causar ruptura capsular anterior ou ruptura zonular durante a facoemulsificação.
3. Casos Difíceis e Visualização da Cápsula Anterior
Os casos típicos em que a capsulorrexe contínua circular é difícil são os seguintes:
Catarata madura / catarata branca: A borda da capsulotomia é difícil de distinguir, o reflexo vermelho é reduzido
Catarata atópica / olho com pupila pequena: A visibilidade e a manobrabilidade diminuem
Olho com opacidade fibrosa subcapsular anterior / olho com zônulas de Zinn fracas: A cápsula anterior flutua facilmente devido ao tecido de suporte frágil
Quando o reflexo vermelho está reduzido (por exemplo, catarata madura, catarata branca, opacidade corneana), a visibilidade da cápsula anterior pode ser melhorada usando um corante como o azul tripano. O método mais comum é injetar azul tripano sob uma bolha de ar e depois lavar o excesso de corante.
Na capsulorrexe contínua circular para catarata branca, é importante garantir a visibilidade com coloração da cápsula anterior, formar a câmara anterior com OVD viscoso dispersivo de alto peso molecular (como Healon V®), remover o córtex liquefeito e selecionar pinça e tesoura inseridas pelo portal lateral.
4. Dispositivos Automáticos de Capsulotomia Anterior
Os problemas da capsulorrexe contínua circular manual incluem: ① dificuldade em criar um círculo perfeito de forma estável, ② propensão a desvio e deformação, ③ facilmente influenciado pelo tamanho da pupila. Os seguintes dispositivos foram desenvolvidos para superar esses problemas.
FSLC (Laser de Femtossegundo)
Características: Com as configurações do laser, é possível criar uma capsulotomia circular contínua com o diâmetro e posição desejados. Permite a capsulotomia anterior mais precisa. Baseia-se no mecanismo de fotodisrupção do tecido capsular anterior pelo laser pulsado.
Vantagens: Reduz o risco de ruptura capsular anterior na catarata branca em comparação com a capsulorrexe contínua manual. Em casos de luxação do cristalino com núcleo mole, o saco capsular pode ser preservado em 90% dos casos, conforme relatado. Uma metanálise de 2020 (73 estudos, FLACS 12.769 olhos vs. convencional 12.274 olhos) mostrou melhora significativa na circularidade da capsulotomia e redução na energia ultrassônica cumulativa (CDE)5). As diretrizes da ESCRS afirmam que tanto FLACS quanto a capsulorrexe contínua são seguros e eficazes, com resultados visuais e refracionais pós-operatórios equivalentes4).
Limitações: Equipamento grande e caro. Casos de opacidade corneana ou midríase inadequada com diâmetro pupilar <5,0 mm não são adequados. A redução de ruptura capsular posterior ou perda de células endoteliais da córnea não é consistente5). Complicações específicas do FLACS incluem capsulotomia incompleta ou fragmentos residuais na borda (anterior capsule tags), que podem ser pontos de partida para rupturas radiais.
PPC (Zepto®)
Características: Dispositivo descartável aprovado pelo FDA em 2017. Consiste em uma concha de sucção de silicone transparente fina, um anel termoelétrico flexível de nitinol e um pequeno console. Após a concha de sucção aderir 360 graus à cápsula anterior, um pulso de energia rápido (<5 ms) cria uma capsulotomia circular com cerca de 5,2 mm de diâmetro. Aprovado pelo seguro no Japão em 2019.
Vantagens: Operação simples e produz capsulotomia circular automaticamente. A borda da capsulotomia se inverte para cima, tornando sua resistência à tração maior do que a capsulorrexe contínua ou FSLC. Útil em opacidade corneana leve e catarata madura. A fixação do eixo visual usando o reflexo de Purkinje permite melhorar a precisão do centramento da LIO em casos com LIO multifocal ou tórica. Comparado ao FLACS, não requer espaço adicional, menor custo e integração perfeita ao fluxo de trabalho usual.
Limitações: Casos de câmara anterior rasa não são adequados devido ao risco de contato do dispositivo com o endotélio corneano. Há uma curva de aprendizado porque a técnica difere da capsulorrexe contínua manual.
CAPSULaser
Características: Dispositivo que pode ser montado como um acessório móvel no microscópio cirúrgico (EXCEL-LENS Inc.). Aplica energia térmica contínua à cápsula anterior corada com azul tripano e cria uma capsulotomia circular em 1 segundo por meio de fotólise térmica seletiva. O diâmetro pode ser facilmente ajustado de 4,5 a 7 mm.
Achados histológicos: A margem de excisão do CAPSULaser mostra um efeito de termocoagulação (margem cauterizada) que se curva ligeiramente para o lado anterior. Ocorre uma mudança de fase com formação de rolo na borda capsular, e acredita-se que proporcione resistência de borda mais estável do que a capsulotomia circular contínua manual e o FLACS. A zona de alteração térmica mede 62,12 μm de largura, e a microscopia eletrônica de transmissão (TEM) mostra a borda fragmentada com aparência bulbosa. Isso se deve a um mecanismo diferente da exposição múltipla a pulsos de energia no FLACS 2).
Diferença da borda da capsulotomia circular contínua: A margem de excisão da capsulotomia circular contínua manual é nítida, afinando de anterior para posterior, e a TEM mostra uma borda angular e clara 2).
Aperture CTC
Características: A Capsulotomia Térmica Contínua (CTC) da Aperture é um dispositivo em fase de testes pré-clínicos (International Biomedical Devices). Transfere energia térmica através de um elemento de corte anelar de aço para a cápsula anterior em 360 graus, derretendo o colágeno e criando uma abertura capsular. Projetado com foco na eficiência, caracteriza-se pela fácil integração ao fluxo de trabalho cirúrgico usual.
Dispositivos auxiliares para precisão da capsulotomia anterior
Marcador de capsulotomia circular contínua corneano
Cria um anel de impressão na superfície da córnea como marca. Taxa de cobertura completa da capsulotomia circular contínua é quase 100%
Casos de desvio pupilar ou midríase máxima
Marcador de capsulotomia circular contínua semicircular
Cria uma impressão de 5,5 mm de diâmetro diretamente na cápsula anterior do cristalino a partir do interior do olho. Sem influência da profundidade da câmara anterior. OVD viscoso dispersivo é ideal
Casos em que se deseja evitar a influência da profundidade da câmara anterior
Quando a capsulotomia anterior cobre completamente o óptico da LIO em 360 graus, em alguns designs de LIO, a migração de células epiteliais do cristalino para a cápsula posterior é inibida, reduzindo a formação de catarata secundária (PCO) 3). Se o diâmetro da capsulotomia anterior for menor que 4 mm ou maior que 6 mm, a cobertura fica incompleta e o risco de PCO aumenta. A vantagem dos dispositivos automatizados é que eles alcançam esse tamanho adequado de forma estável, mas evidências estabelecidas de que a automação reduz significativamente a PCO em comparação com a técnica manual ainda são insuficientes no momento.
5. Complicações durante a capsulorrexe contínua e seu manejo
Durante a capsulorrexe contínua, se for aplicada pressão posterior, a ruptura pode se espalhar radialmente em direção ao equador do cristalino (run-out).
Procedimento de manejo:
A detecção rápida é fundamental: Se a ruptura começar a se espalhar, pare imediatamente e adicione OVD à câmara anterior para aliviar a pressão posterior.
Mudança de direção pelo método de Little: Segure o retalho da cápsula e puxe na direção oposta no mesmo plano para direcionar o retalho em direção ao centro.
Completar a capsulorrexe contínua pelo lado oposto: Se a mudança de direção não for possível, complete a capsulorrexe pelo lado oposto ou use uma tesoura intraocular para cortar a borda.
Nova incisão pelo lado oposto: Se a ruptura se estender ao equador e a linha de incisão não for visível na borda pupilar, crie uma nova incisão pelo lado oposto e conecte.
Se a ruptura continuar se estendendo em direção ao equador e não puder ser capturada rapidamente, ela pode continuar se espalhando radialmente para trás, podendo levar à queda do núcleo (nucleus drop) ou perda vítrea (vitreous loss).
Rasgos na borda da capsulorrexe contínua ocorrem devido a causas como entalhe na junção da CCC, punção acidental da cápsula anterior durante a criação do sideport, ou subluxação de núcleo grande para a câmara anterior através de uma CCC pequena.
Quando ocorre um rasgo, há risco de se estender para o lado da cápsula posterior, portanto, é necessário extremo cuidado durante a facoemulsificação ou inserção da LIO. Ao injetar a LIO com o injetor, certifique-se de que a ponta do háptico não pressione diretamente o equador na área do rasgo, e insira o háptico na cápsula em ângulo reto com a direção do rasgo.
O canto do retalho da borda do rasgo pode se enrolar para cima e causar aderência à íris, resultando em deformação pupilar ou má dilatação. Recomenda-se alisar o canto com a ponta de irrigação/aspiração (I/A) para torná-lo mais suave.
QQual é a primeira ação a ser tomada quando a capsulorrexe contínua começa a escapar em direção ao equador?
A
O primeiro passo mais importante é adicionar OVD à câmara anterior para aliviar a pressão posterior. Após aliviar a pressão posterior, redirecione imediatamente o retalho em direção central usando o método de Little. A detecção tardia pode levar a complicações graves como queda do núcleo ou prolapso vítreo.
A redução da densidade de células endoteliais da córnea (ECD) após cirurgia de catarata é atribuída principalmente à energia e turbulência do fluxo da facoemulsificação, e não ao método de capsulotomia anterior (CCC vs PPC)1).
Vital et al. (2023) em um ensaio multicêntrico prospectivo randomizado com 67 casos (33 grupo CCC, 34 grupo PPC) mostraram que a taxa de redução de ECD em 1 mês de pós-operatório foi de 11,5% no grupo capsulorrexe contínua e 12,3% no grupo PPC (P=0,818), e em 3 meses foi de 11,7% no grupo capsulorrexe contínua e 12,4% no grupo PPC (P=0,815), sem diferença significativa entre os grupos1).
O limite superior do IC 95% do grupo PPC em 3 meses de pós-operatório estava abaixo do delta de não inferioridade de 7%, provando que o PPC tem segurança endotelial da córnea equivalente à capsulorrexe contínua1).
As células endoteliais da córnea diminuem naturalmente com a idade, de cerca de 4000 células/mm² na infância para cerca de 2250-2500 células/mm² aos 80 anos. Quando a ECD cai para 600-800 células/mm², ocorre disfunção da córnea como edema e opacidade corneana, podendo necessitar de intervenção cirúrgica como transplante de córnea1).
Além disso, há uma relação linear entre a energia dispersa cumulativa (CDE) e a taxa de redução de ECD, onde cada aumento de uma unidade na CDE está associado a um aumento de aproximadamente 1,6% na taxa de redução de ECD em 1 mês de pós-operatório1).
Alterações morfológicas das células endoteliais da córnea
Com a diminuição da ECD, a porcentagem de células hexagonais (%Hex) diminui e o coeficiente de variação do tamanho celular (CV) aumenta. Tanto no grupo capsulorrexe contínua quanto no grupo PPC, a %Hex pré-operatória de cerca de 58% caiu para cerca de 54-56% aos 3 meses de pós-operatório, mas não houve diferença significativa entre os grupos1).
QO método de capsulotomia anterior (CCC vs PPC) afeta de forma diferente as células endoteliais da córnea?
A
Em um ensaio clínico randomizado de Vital et al. (2023), não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo de capsulorrexe contínua e o grupo PPC nas taxas de redução da ECD em 1 e 3 meses pós-operatórios, na porcentagem de células hexagonais e no coeficiente de variação do tamanho celular 1). Acredita-se que a quantidade de energia de facoemulsificação (CDE) seja o principal fator de dano às células endoteliais da córnea, e não o método de capsulotomia em si.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Pothikamjorn et al. (2025) publicaram um relato de caso comparando CAPSULaser e capsulorrexe contínua em ambos os olhos do mesmo paciente. A espessura máxima das fibras de colágeno do córtex do cristalino na cápsula anterior usando CAPSULaser foi medida em 237,1 μm, mostrando uma estrutura com tecido amplamente capturado. Por outro lado, a amostra de capsulorrexe contínua não continha fibras de colágeno do córtex do cristalino e era composta apenas pela cápsula anterior e células epiteliais cuboides 2).
A tendência da borda de corte do CAPSULaser de se dobrar anteriormente é devida à mudança de fase (phase change) do colágeno, que melhora a elasticidade do tecido. Essa característica sugere que o CAPSULaser pode ser vantajoso em casos com patologias complexas da cápsula anterior, como fibrose capsular anterior 2). No entanto, é necessária confirmação por meio de estudos em larga escala no futuro.
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
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