การเปิดถุงเลนส์ด้านหน้าแบบวงกลมต่อเนื่อง (CCC ) เป็นหัตถการทางศัลยกรรมเพื่อสร้างช่องเปิดรูปวงกลมในถุงเลนส์ด้านหน้าระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก มาจากคำภาษากรีก “rhexis” ที่แปลว่า “ฉีก” และเรียกอีกอย่างว่า capsulorhexis
ก่อนศตวรรษที่ 18 การกำจัดต้อกระจก ทำโดย “วิธีการกด” ซึ่งเลนส์ถูกดันไปด้านหลัง ในกลางศตวรรษที่ 18 Jacques Daviel ได้พัฒนาวิธีการนำนิวเคลียสเลนส์ออกโดยใช้ cystotome (เข็มตัดถุงเลนส์) ซึ่งก่อให้เกิดแนวคิดของการเปิดถุงเลนส์ด้านหน้า
หลังจากนั้น มีการลองหัตถการต่างๆ วิธีการ “เปิดกระป๋อง” “ซองจดหมาย” และ “ต้นคริสต์มาส” ได้รับการพัฒนา แต่ทั้งหมดนำไปสู่การฉีกขาดจากขอบหรือการหดตัวของถุงเลนส์
การเปิดถุงเลนส์ด้านหน้าแบบวงกลมต่อเนื่องได้รับการรายงานต่อเนื่องระหว่างปี 1985 ถึง 1987 และกลายเป็นหัตถการมาตรฐานสมัยใหม่ ขอบโค้งต่อเนื่องจะยืดแทนที่จะฉีกขาดภายใต้แรงผ่าตัด ด้วยการเปิดถุงเลนส์แบบต่อเนื่องและการใช้สารหนืดยืดหยุ่น (OVD ) ทำให้สามารถใส่ IOL เข้าไปในถุงเลนส์ได้โดยตั้งใจ ซึ่งช่วยลดการเคลื่อนของ IOL หลังผ่าตัดได้อย่างมาก
การสร้างแคปซูลอเรกซิสแบบวงกลมต่อเนื่องที่เหมาะสมมีความสัมพันธ์โดยตรงกับความมั่นคงของเลนส์แก้วตาเทียม หลังผ่าตัด แคปซูลอเรกซิสแบบวงกลมต่อเนื่องที่แม่นยำ เป็นวงกลมสมบูรณ์ และมีขนาดเล็กกว่าส่วนรับแสงของเลนส์แก้วตาเทียม เป็นพื้นฐานสำหรับการยึดเลนส์แก้วตาเทียม ภายในถุงแคปซูลอย่างแน่นหนา โดยเฉพาะในกรณีการใส่เลนส์แก้วตาเทียม ระดับพรีเมียม เช่น เลนส์หลายระยะหรือเลนส์แก้ไขสายตาเอียง (ทอริก) ความแม่นยำของแคปซูลอเรกซิสแบบวงกลมต่อเนื่องยิ่งมีความสำคัญมากขึ้นเพื่อให้การวางศูนย์กลางของเลนส์แก้วตาเทียม ดีที่สุด 2) .
Q
วัตถุประสงค์ของการสร้างแคปซูลอเรกซิสแบบวงกลมต่อเนื่องคืออะไร?
A
เพื่อสร้างช่องเปิดรูปวงกลมที่แคปซูลด้านหน้าของเลนส์ตา เพื่อเตรียมพื้นฐานสำหรับการสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและการใส่เลนส์แก้วตาเทียม ในภายหลัง แคปซูลอเรกซิสแบบวงกลมต่อเนื่องที่มีขนาดเหมาะสมและเป็นวงกลมจะครอบคลุมส่วนรับแสงของเลนส์แก้วตาเทียม อย่างสม่ำเสมอ ซึ่งมีส่วนช่วยให้เลนส์แก้วตาเทียม มีความมั่นคงในระยะยาวและป้องกันต้อกระจก ทุติยภูมิ
การสร้างแคปซูลอเรกซิสด้านหน้าแบบวงกลมต่อเนื่องเป็นขั้นตอนที่ยากในทางเทคนิค และความสำเร็จของขั้นตอนนี้เป็นตัวกำหนดความปลอดภัยของการผ่าตัดทั้งหมด
หลักการพื้นฐานในการสร้างแคปซูลอเรกซิสแบบวงกลมต่อเนื่องมีดังนี้:
การสร้างช่องหน้าม่านตา ด้วย OVD : การฉีกแคปซูลอย่างต่อเนื่องทำภายในช่องหน้าม่านตา ที่คงที่ภายใต้แรงดันของ OVD เริ่มจากศูนย์กลาง : การฉีกเริ่มจากศูนย์กลางของแคปซูลด้านหน้า โดยให้จุดเริ่มต้นอยู่ภายในรอยฉีกวงกลมควบคุมทิศทาง : ดำเนินการฉีกอย่างต่อเนื่องตามเข็มนาฬิกาหรือทวนเข็มนาฬิกา โดยควบคุมทิศทาง (เวกเตอร์) ของการฉีกป้องกันแคปซูลด้านหลัง : ไม่ทำให้แคปซูลด้านหลังเสียหาย
วิธีการพลิกกลับเป็นวิธีการพลิกแคปซูลด้านหน้าเพื่อให้ขอบของแคปซูลอเรกซิสแบบวงกลมต่อเนื่องเป็นไปตามเส้นรอบวง
ฉีด OVD เข้าช่องหน้าม่านตา เพื่อทำให้แคปซูลด้านหน้าแบนราบ
แทงปลาย cystotome หรือคีมเข้าที่กึ่งกลางของแคปซูลด้านหน้า ทำให้เกิดรอยบากโค้ง (ประมาณ 50-70% ของรัศมี CCC ที่วางแผนไว้)
จับแผ่นพับแคปซูลด้านหน้า ดันขึ้นและไปข้างหน้าเพื่อให้รอยฉีกขาดดำเนินไป
ยิ่งจุดจับแผ่นพับใกล้กับขอบนำมากเท่าใด รอยฉีกขาดก็จะตามทิศทางการดึงโดยตรงมากขึ้นเท่านั้น
ทำให้การฉีกแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่องสมบูรณ์โดยเปลี่ยนมือจับแผ่นพับทุกๆ หนึ่งในสี่ถึงหนึ่งในสามของเส้นรอบวง
เมื่อรอยฉีกขาดครบรอบ ให้ชี้จากด้านนอกเข้าด้านในเพื่อบรรจบกับเส้นเดิม
Cystotome สามารถทำได้โดยการดัดปลายเข็มฉีดยาเบอร์ 27 ให้เป็นมุม 45° โดยใช้ที่จับเข็ม Barraquer
เมื่อใช้คีม OVD อาจหลุดออกทางรอยบากและช่องหน้าม่านตาตื้น ขึ้น ดังนั้นให้เติม OVD ตามความจำเป็น สิ่งสำคัญคือต้องขยับคีมโดยใช้แผลเป็นจุดหมุน หากยกแผ่นพับสูงเกินไป มักจะไหลออกด้านนอก ดังนั้นให้ดึงแผ่นพับในระดับความสูงเท่าเดิมให้มากที่สุด
เนื่องจากคีมสามารถจับแคปซูลด้านหน้าได้แน่น จึงง่ายกว่าสำหรับผู้เริ่มต้นเมื่อเทียบกับ cystotome
การใช้คีมฉีกแคปซูลด้านหน้าช่วยให้จับแผ่นพับได้แน่น
เมื่อสอดคีมผ่านรอยบากเพื่อจัดการ สิ่งสำคัญคือต้องขยับโดยใช้แผลเป็นจุดหมุน
วิธีการสอดคีมผ่านพอร์ตด้านข้างยังสามารถทำการฉีกแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่องได้อย่างปลอดภัยและง่ายดาย
วิธีการฉีกแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่องโดยใช้สองมือ (การผ่าแคปซูลด้วยสองมือ) ได้รับรายงานโดย Taniguchi และคณะ (IOL , 3: 82-87) ในปี 1989 ในวิธีการใช้มือเดียวแบบดั้งเดิม การจัดการใกล้แผลบางครั้งทำได้ยาก และวิธีนี้ได้รับการพัฒนาเพื่อแก้ปัญหาดังกล่าว
ทำการตัดแคปซูลวงกลมต่อเนื่องครึ่งซ้ายด้วยเข็ม 23-gauge ที่มีน้ำหล่อเลี้ยงโดยมือขวา และครึ่งขวาด้วยเข็ม 27-gauge ที่ไม่มีน้ำหล่อเลี้ยงโดยมือซ้าย การใช้น้ำหล่อเลี้ยงแทน OVD เพื่อสร้างช่องหน้าม่านตา ทำให้แผ่นพับแคปซูลด้านหน้าลอยขึ้นไปทางช่องหน้าม่านตา ระหว่างการตัดแคปซูลวงกลมต่อเนื่อง เพิ่มการมองเห็น
Can-Vac CCC เป็นเทคนิคที่ใช้สายทื่อ 25-gauge และการดูดสุญญากาศจากกระบอกฉีดยา 5 มล. ลักษณะสำคัญคือการจับและจัดการแผ่นพับแคปซูลด้วยแรงดันลบที่เกิดจากลูกสูบกระบอกฉีดยา และข้อได้เปรียบหลักคือการประยุกต์ใช้ในกรณีที่ยาก เช่น ต้อกระจก บวม (intumescent cataract) ที่มีความดันในแคปซูลสูง
ขั้นตอนการทำมีดังนี้:
กรีดแคปซูลด้านหน้าด้วยมีดเข็ม 26-gauge และยกแผ่นพับเล็กๆ
ใส่สาย 25-gauge เข้าไปในช่องหน้าม่านตา ผ่านพอร์ตด้านข้าง
ดึงลูกสูบกระบอกฉีดยาด้วยมือ และจับขอบอิสระของแผ่นพับด้วยแรงดันลบ
ทำซ้ำการจับและปล่อยแผ่นพับขณะปรับแรงดูด และทำให้การตัดแคปซูลวงกลมต่อเนื่องสมบูรณ์ด้วยการเคลื่อนที่เป็นวงกลม
ในต้อกระจก บวม สามารถดูดคอร์เทกซ์เหลวสีขาวขุ่นที่ปล่อยออกมาระหว่างการผ่าตัดด้วยสายพร้อมกับจับแผ่นพับไปพร้อมกัน ทำให้สามารถตัดแคปซูลวงกลมต่อเนื่องเสร็จในขั้นตอนเดียวโดยไม่ต้องใส่และถอดเครื่องมือหรือฉีดสารหนืดใหม่ เส้นผ่านศูนย์กลาง 25-gauge เป็นรูดูดที่เล็กที่สุดที่ช่วยให้จับแผ่นพับได้อย่างน่าเชื่อถือ และยังเหมาะสมในการป้องกันการดูดสารหนืดมากเกินไปหรือการตัดแผ่นพับ
นี่เป็นเทคนิคต้นทุนต่ำที่สามารถทำได้โดยเพิ่มสายเข้าไปในเครื่องมือผ่าตัดต้อกระจก ทั่วไป แต่เนื่องจากมีเส้นโค้งการเรียนรู้ ควรฝึกฝนให้ชำนาญในกรณีปกติก่อนพิจารณาประยุกต์ใช้ในกรณียาก
เส้นผ่านศูนย์กลางของบริเวณที่ไม่มีเส้นใยซินน์ (zonular-free-zone) ส่วนกลางบนผิวแคปซูลด้านหน้าประมาณ 6.9 มม. การตัดแคปซูลวงกลมต่อเนื่องที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 7 มม. ขึ้นไปมีโอกาสสูงที่จะทำลายเส้นใยซินน์ ขนาดที่เหมาะสมของการตัดแคปซูลวงกลมต่อเนื่องคือ 5-5.5 มม. เป็นวงกลม เล็กกว่าส่วนเลนส์แก้วตาเทียม (IOL ) และครอบคลุมส่วนเลนส์ เป้าหมายคือสร้างช่องเปิด 5.0-5.2 มม. เพื่อให้มีการซ้อนทับที่เหมาะสมกับ IOL ขนาด 6.0 มม.
Q
จะทำอย่างไรถ้าการตัดแคปซูลวงกลมต่อเนื่องเล็กเกินไป?
A
หากการตัดแคปซูลวงกลมต่อเนื่องเล็กเกินไป โดยเฉพาะในกรณีกลุ่มอาการเอ็กซ์โฟลิเอชันหรือเส้นใยซินน์อ่อนแอ มักเกิดการหดตัวของแคปซูลด้านหน้า ในการหดตัวรุนแรง ขอบแคปซูลด้านหน้าอาจคลุมส่วนเลนส์ของ IOL ทำให้การมองเห็น ลดลง หลังจากใส่ IOL ให้กรีดที่ขอบของการตัดแคปซูลและแก้ไขด้วยคีมจับแคปซูลด้านหน้าโดยใช้ขอบส่วนเลนส์ของ IOL เป็นแนวทาง นอกจากนี้ การตัดแคปซูลที่เล็กเกินไปอาจทำให้เกิดการฉีกขาดของแคปซูลด้านหน้าหรือการแตกของเส้นใยซินน์ระหว่างการสลายนิวเคลียส
กรณีทั่วไปที่ยากต่อการทำ Continuous Curvilinear Capsulorrhexis มีดังนี้:
ต้อกระจก แก่จัด / ต้อกระจก ขาวต้อกระจกจากภูมิแพ้ / ตาที่มีรูม่านตา เล็กการมองเห็น และความคล่องตัวในการผ่าตัดลดลงตาที่มีฝ้าขาวแบบเส้นใยใต้ถุงเลนส์ด้านหน้า / ตาที่มีเอ็นซินน์อ่อนแอ : ถุงเลนส์ด้านหน้าผันผวนง่ายเนื่องจากเนื้อเยื่อรองรับที่เปราะบางกลุ่มอาการเอ็กซ์โฟลิเอชัน / จอประสาทตา เสื่อมชนิดรงควัตถุ / เลนส์เคลื่อน : การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคทำให้ Continuous Curvilinear Capsulorrhexis ยากขึ้นต้อกระจก หลังภาวะต้อหิน เฉียบพลัน / ช่องหน้าม่านตาตื้น / ม่านตาอักเสบ
เมื่อรีเฟล็กซ์สีแดงลดลง (เช่น ต้อกระจก แก่จัด, ต้อกระจก ขาว, กระจกตา ขุ่น) การมองเห็น ถุงเลนส์ด้านหน้าสามารถเพิ่มขึ้นได้โดยใช้สีย้อม เช่น trypan blue วิธีที่พบบ่อยที่สุดคือการฉีด trypan blue ใต้ฟองอากาศ จากนั้นล้างสีย้อมส่วนเกินออก
ในการทำ Continuous Curvilinear Capsulorrhexis สำหรับต้อกระจก ขาว สิ่งสำคัญคือการ確保การมองเห็น โดยการย้อมสีถุงเลนส์ด้านหน้า, การสร้างช่องหน้าม่านตา ด้วย OVD ชนิด viscous dispersive น้ำหนักโมเลกุลสูง (เช่น Healon V®), การกำจัดคอร์เทกซ์ที่เหลว, และการเลือกใช้คีมและกรรไกรที่ใส่ผ่านทางพอร์ตด้านข้าง
การใช้ trypan blue อาจทำให้ถุงเลนส์ด้านหน้าแข็งขึ้น เพิ่มความเสี่ยงของการฉีกขาดของ Continuous Curvilinear Capsulorrhexis
แม้ว่าจะไม่มีสีย้อมถุงเลนส์ ก็สามารถทำ Continuous Curvilinear Capsulorrhexis ให้สำเร็จได้โดยใช้รีเฟล็กซ์ของแผ่นปิดเป็นแนวทาง
ปัญหาของการทำ Continuous Curvilinear Capsulorrhexis ด้วยมือ ได้แก่ ① ยากที่จะสร้างวงกลมที่สมบูรณ์แบบอย่างสม่ำเสมอ, ② มีแนวโน้มที่จะเบี่ยงเบนและผิดรูป, ③ ถูกอิทธิพลจากขนาดรูม่านตา ได้ง่าย อุปกรณ์ต่อไปนี้ได้รับการพัฒนาเพื่อเอาชนะปัญหาเหล่านี้
FSLC (เลเซอร์เฟมโตวินาที)
ลักษณะเด่น : ด้วยการตั้งค่าเลเซอร์ สามารถสร้างแผลเปิดถุงหุ้มเลนส์รูปวงกลมต่อเนื่องตามขนาดและตำแหน่งที่ต้องการ ทำให้สามารถเปิดถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าได้แม่นยำที่สุด อาศัยกลไกการสลายเนื้อเยื่อถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าด้วยแสง (photodisruption) จากเลเซอร์แบบพัลส์
ข้อดี : ลดความเสี่ยงของการฉีกขาดของถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าในต้อกระจกสีขาว เมื่อเทียบกับการเปิดถุงหุ้มเลนส์แบบวงกลมต่อเนื่องด้วยมือ ในกรณีเลนส์เคลื่อน หากนิ้วเลนส์นิ่ม สามารถรักษาถุงหุ้มเลนส์ได้ถึง 90% ตามรายงาน การวิเคราะห์อภิมานปี 2020 (73 การศึกษา, FLACS 12,769 ตา เทียบกับวิธีดั้งเดิม 12,274 ตา) แสดงให้เห็นการปรับปรุงความกลมของแผลเปิดถุงหุ้มเลนส์อย่างมีนัยสำคัญ และการลดพลังงานอัลตราซาวนด์สะสม (CDE)5) แนวทางของ ESCRS ระบุว่าทั้ง FLACS และการเปิดถุงหุ้มเลนส์แบบวงกลมต่อเนื่องมีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ โดยให้ผลการมองเห็น และค่าสายตาหลังผ่าตัดที่เทียบเท่ากัน4)
ข้อจำกัด : อุปกรณ์ขนาดใหญ่และมีค่าใช้จ่ายสูง กรณีที่มีความขุ่นของกระจกตา หรือม่านตา ขยายไม่ดีโดยมีเส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตา น้อยกว่า 5.0 มม. ไม่เหมาะสม การลดการแตกของถุงหุ้มเลนส์ด้านหลังหรือการสูญเสียเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา ไม่สอดคล้องกัน5) ภาวะแทรกซ้อนเฉพาะของ FLACS ได้แก่ การเปิดถุงหุ้มเลนส์ไม่สมบูรณ์หรือเศษเนื้อเยื่อที่ขอบ (anterior capsule tags) ซึ่งอาจเป็นจุดเริ่มต้นของการฉีกขาดในแนวรัศมี
PPC (Zepto®)
ลักษณะเด่น : อุปกรณ์ใช้แล้วทิ้งที่ได้รับอนุมัติจาก FDA ในปี 2017 ประกอบด้วยเปลือกดูดซิลิโคนใสบาง วงแหวนเทอร์โมอิเล็กทริกไนตินอลที่ยืดหยุ่นได้ และคอนโซลขนาดเล็ก หลังจากเปลือกดูดยึดแนบกับถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้า 360 องศา พลังงานพัลส์ที่รวดเร็ว (<5 มิลลิวินาที) จะสร้างแผลเปิดถุงหุ้มเลนส์รูปวงกลมเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 5.2 มม. ได้รับการอนุมัติจากประกันสุขภาพในญี่ปุ่นปี 2019
ข้อดี : การทำงานง่ายและสร้างแผลเปิดถุงหุ้มเลนส์รูปวงกลมอัตโนมัติ ขอบแผลเปิดถุงหุ้มเลนส์พลิกขึ้นด้านบน ทำให้มีความแข็งแรงในการดึงมากกว่าการเปิดถุงหุ้มเลนส์แบบวงกลมต่อเนื่องหรือ FSLC มีประโยชน์ในกรณีกระจกตา ขุ่นเล็กน้อยและต้อกระจก สุก สามารถยึดแกนสายตาโดยใช้รีเฟล็กซ์เพอร์กินเจ ซึ่งช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวางศูนย์กลางเลนส์แก้วตาเทียม ในกรณีที่ใช้เลนส์แก้วตาเทียม แบบหลายระยะหรือทอริก เมื่อเทียบกับ FLACS ไม่ต้องใช้พื้นที่เพิ่มเติม ต้นทุนต่ำกว่า และสามารถผสานเข้ากับขั้นตอนการทำงานปกติได้อย่างราบรื่น
ข้อจำกัด : กรณีช่องหน้าม่านตาตื้น ไม่เหมาะสมเนื่องจากเสี่ยงต่อการสัมผัสของอุปกรณ์กับเยื่อบุผนังกระจกตา มีช่วงการเรียนรู้เนื่องจากเทคนิคแตกต่างจากการเปิดถุงหุ้มเลนส์แบบวงกลมต่อเนื่องด้วยมือ
CAPSULaser
ลักษณะเด่น : อุปกรณ์ที่สามารถติดตั้งเป็นอุปกรณ์เสริมเคลื่อนที่บนกล้องจุลทรรศน์ผ่าตัด (EXCEL-LENS Inc.) ปล่อยพลังงานความร้อนต่อเนื่องไปยังถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าที่ย้อมด้วย trypan blue และสร้างแผลเปิดถุงหุ้มเลนส์รูปวงกลมใน 1 วินาทีผ่านกลไกการสลายด้วยความร้อนแบบเลือกสรร (selective photothermal lysis) สามารถปรับเส้นผ่านศูนย์กลางได้ง่ายตั้งแต่ 4.5 ถึง 7 มม.
ผลการตรวจทางจุลกายวิภาค : ขอบตัดของ CAPSULaser แสดงผลการเปลี่ยนแปลงเนื่องจากความร้อน (ขอบจี้) ที่โค้งงอเล็กน้อยไปทางด้านหน้า เกิดการเปลี่ยนเฟสพร้อมกับการเกิดม้วนที่ขอบแคปซูล และเชื่อว่าให้ความแข็งแรงของขอบที่เสถียรกว่าการตัดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่องด้วยมือและ FLACS บริเวณที่เปลี่ยนแปลงเนื่องจากความร้อนมีความกว้าง 62.12 ไมโครเมตร และกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแบบส่องผ่าน (TEM) แสดงขอบที่แตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อยมีลักษณะเป็นกระเปาะ เกิดจากกลไกที่แตกต่างจากการได้รับพลังงานพัลส์หลายครั้งใน FLACS 2)
ความแตกต่างจากขอบของการตัดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่อง : ขอบตัดของการตัดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่องด้วยมือนั้นคม เรียวจากด้านหน้าไปด้านหลัง และ TEM แสดงขอบที่ชัดเจนเป็นมุม 2)
Aperture CTC
คุณลักษณะ : การตัดแคปซูลด้วยความร้อนต่อเนื่อง (CTC) ของ Aperture เป็นอุปกรณ์ในขั้นตอนการทดสอบก่อนทางคลินิก (International Biomedical Devices) ถ่ายเทพลังงานความร้อนผ่านชิ้นส่วนตัดรูปวงแหวนเหล็กไปยังแคปซูลด้านหน้า 360 องศา ละลายคอลลาเจนและสร้างช่องเปิดแคปซูล ออกแบบโดยเน้นประสิทธิภาพ และมีลักษณะเด่นคือการผสานเข้ากับขั้นตอนการผ่าตัดปกติได้ง่าย
อุปกรณ์ช่วย คุณลักษณะ ข้อบ่งชี้หลัก เครื่องหมายตัดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่องที่กระจกตา สร้างวงแหวนกดบนผิวกระจกตา เป็นเครื่องหมาย อัตราความครอบคลุมสมบูรณ์ของการตัดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่องเกือบ 100% กรณีรูม่านตา เบี่ยงเบนหรือขยายรูม่านตา สูงสุด เครื่องหมายตัดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่องครึ่งวงกลม สร้างรอยกดเส้นผ่านศูนย์กลาง 5.5 มม. โดยตรงบนแคปซูลด้านหน้าของเลนส์จากภายในตา ไม่ได้รับผลกระทบจากความลึกของช่องหน้าม่านตา ควรใช้ OVD ชนิดหนืดกระจายตัว กรณีที่ต้องการหลีกเลี่ยงผลกระทบจากความลึกของช่องหน้าม่านตา ระบบนำทางด้วยภาพ ฉายวงแหวนภายในกล้องจุลทรรศน์ผ่าตัด ตัวอย่างการใช้ข้อมูลก่อนผ่าตัด
เมื่อการเปิดถุงเลนส์ด้านหน้าครอบคลุมเลนส์แก้วตาเทียม (IOL ) 360 องศาอย่างสมบูรณ์ ใน IOL บางแบบ การเคลื่อนย้ายของเซลล์เยื่อบุเลนส์ไปยังถุงเลนส์ด้านหลังจะถูกยับยั้ง ทำให้การเกิดต้อกระจก ทุติยภูมิ (PCO) ลดลง 3) หากเส้นผ่านศูนย์กลางของการเปิดถุงเลนส์ด้านหน้าน้อยกว่า 4 มม. หรือมากกว่า 6 มม. การครอบคลุมจะไม่สมบูรณ์และความเสี่ยงของ PCO เพิ่มขึ้น ข้อดีของอุปกรณ์อัตโนมัติคือสามารถทำให้ได้ขนาดที่เหมาะสมอย่างสม่ำเสมอ แต่หลักฐานที่ชัดเจนว่าการใช้ระบบอัตโนมัติลด PCO อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับเทคนิค manual ยังไม่เพียงพอในปัจจุบัน
ในระหว่างการขยายเปิดถุงเลนส์แบบต่อเนื่อง หากมีแรงดันจากด้านหลัง รอยฉีกอาจลามในแนวรัศมีไปยังเส้นศูนย์สูตรของเลนส์ (run-out)
ขั้นตอนการจัดการ:
การตรวจพบเร็วเป็นกุญแจสำคัญ : หากรอยฉีกเริ่มลาม ให้หยุดทันทีและเพิ่ม OVD เข้าไปในช่องหน้าม่านตา เพื่อลดแรงดันด้านหลังเปลี่ยนทิศทางด้วยวิธี Little : จับแผ่นพับถุงเลนส์แล้วดึงในทิศทางตรงกันข้ามบนระนาบเดียวกันเพื่อนำแผ่นพับไปทางศูนย์กลางทำให้การขยายเปิดถุงเลนส์แบบต่อเนื่องสมบูรณ์จากด้านตรงข้าม : หากไม่สามารถเปลี่ยนทิศทางได้ ให้ทำให้การขยายเปิดถุงเลนส์สมบูรณ์จากด้านตรงข้ามหรือใช้กรรไกรในลูกตาตัดขอบกรีดใหม่จากด้านตรงข้าม : หากรอยฉีกขยายไปถึงเส้นศูนย์สูตรและมองไม่เห็นแนวกรีดที่ขอบม่านตา ให้สร้างกรีดใหม่จากด้านตรงข้ามและเชื่อมต่อ
หากรอยฉีกยังคงขยายไปทางเส้นศูนย์สูตรและไม่สามารถควบคุมได้อย่างรวดเร็ว รอยฉีกอาจลามในแนวรัศมีไปทางด้านหลังต่อไป ซึ่งอาจนำไปสู่นิวเคลียสดรอป (nucleus drop) หรือวุ้นตา เสีย (vitreous loss)
รอยฉีกที่ขอบของการขยายเปิดถุงเลนส์แบบต่อเนื่องเกิดขึ้นจากสาเหตุเช่น รอยบากที่รอยต่อ CCC การแทงถุงเลนส์ด้านหน้าโดยไม่ตั้งใจขณะทำ sideport หรือการเคลื่อนของนิวเคลียสขนาดใหญ่เข้าสู่ช่องหน้าม่านตา ผ่าน CCC ขนาดเล็ก
เมื่อเกิดรอยฉีก มีความเสี่ยงที่จะลามไปทางด้านถุงเลนส์ด้านหลัง ดังนั้นจึงต้องระมัดระวังอย่างยิ่งในระหว่างการสลายนิวเคลียสหรือการใส่ IOL เมื่อฉีด IOL ด้วยหัวฉีด ตรวจสอบให้แน่ใจว่าปลายของ haptic ไม่กดทับเส้นศูนย์สูตรโดยตรงในบริเวณที่ฉีกขาด และใส่ haptic เข้าไปในถุงเลนส์ในทิศทางตั้งฉากกับทิศทางของรอยฉีก
มุมของแผ่นพับขอบรอยฉีกอาจพลิกขึ้นและทำให้เกิดการยึดติดกับม่านตา ส่งผลให้รูม่านตา ผิดรูปหรือขยายไม่ดี แนะนำให้ทำให้มุมเรียบด้วยปลายดูด-ล้าง (I/A) เพื่อให้เรียบเนียนขึ้น
การเคลื่อนไหวของเครื่องมือภายในตาควรสมมาตรแบบจุดเสมอ
เมื่อการฉีกแคปซูลแบบต่อเนื่องดูเหมือนจะไหลออก ให้หยุดและฉีด OVD ไปในทิศทางที่การฉีกแคปซูลแบบต่อเนื่องกำลังดำเนินไปเพื่อประเมินสถานการณ์
เมื่อทำการฉีกแคปซูลแบบต่อเนื่องด้วยคีม ให้ปล่อยแผ่นพับทันทีหากผู้ป่วยขยับตา
ผู้เริ่มต้นควรให้ความสำคัญสูงสุดในการจับแผ่นพับให้แน่น (อย่าเลียนแบบความเร็วของผู้ชำนาญ)
Q
การกระทำแรกที่ควรทำเมื่อการฉีกแคปซูลแบบต่อเนื่องเริ่มไหลออกไปทางเส้นศูนย์สูตรคืออะไร?
A
ขั้นตอนแรกที่สำคัญที่สุดคือการเพิ่ม OVD เข้าไปในช่องหน้าม่านตา เพื่อลดแรงดันด้านหลัง หลังจากลดแรงดันด้านหลังแล้ว ให้เปลี่ยนทิศทางของแผ่นพับไปทางศูนย์กลางทันทีโดยใช้วิธีของ Little การตรวจพบช้าอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น นิวเคลียสตก หรือวุ้นตา โปน
การลดลงของความหนาแน่นเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา (ECD ) หลังการผ่าตัดต้อกระจก เชื่อว่าเกิดจากพลังงานและความปั่นป่วนของการไหลจากเครื่องสลายต้อ (phacoemulsification) เป็นหลัก ไม่ใช่จากวิธีการเปิดถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้า (CCC เทียบกับ PPC)1)
Vital และคณะ (2023) ในการทดลองแบบสุ่มไปข้างหน้าหลายศูนย์ใน 67 ราย (กลุ่ม CCC 33 ราย, กลุ่ม PPC 34 ราย) แสดงให้เห็นว่าอัตราการลดลงของ ECD ที่ 1 เดือนหลังผ่าตัดคือ 11.5% ในกลุ่มฉีกแคปซูลแบบต่อเนื่อง และ 12.3% ในกลุ่ม PPC (P=0.818) และที่ 3 เดือนคือ 11.7% ในกลุ่มฉีกแคปซูลแบบต่อเนื่อง และ 12.4% ในกลุ่ม PPC (P=0.815) โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสองกลุ่ม1)
ขอบเขตบนของช่วงความเชื่อมั่น 95% ของกลุ่ม PPC ที่ 3 เดือนหลังผ่าตัดต่ำกว่าเดลต้าที่ไม่ด้อยกว่า 7% ซึ่งพิสูจน์ว่า PPC มีความปลอดภัยต่อเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา เทียบเท่ากับการฉีกแคปซูลแบบต่อเนื่อง1)
เซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา ลดลงตามธรรมชาติเมื่ออายุมากขึ้น จากประมาณ 4000 เซลล์/ตร.มม. ในวัยเด็กเหลือประมาณ 2250-2500 เซลล์/ตร.มม. ในช่วงอายุ 80 ปี เมื่อ ECD ลดลงเหลือ 600-800 เซลล์/ตร.มม. จะเกิดความผิดปกติของกระจกตา เช่น กระจกตา บวมและขุ่น ซึ่งอาจต้องได้รับการผ่าตัด เช่น การปลูกถ่ายกระจกตา 1)
นอกจากนี้ ยังมีความสัมพันธ์เชิงเส้นระหว่างพลังงานกระจายสะสม (CDE) และอัตราการลดลงของ ECD โดยที่การเพิ่มขึ้นของ CDE ทุกหนึ่งหน่วยสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของอัตราการลดลงของ ECD ประมาณ 1.6% ที่ 1 เดือนหลังผ่าตัด1)
เมื่อ ECD ลดลง สัดส่วนของเซลล์รูปหกเหลี่ยม (%Hex) จะลดลง และค่าสัมประสิทธิ์ความแปรปรวนของขนาดเซลล์ (CV) จะเพิ่มขึ้น ทั้งในกลุ่มฉีกแคปซูลแบบต่อเนื่องและกลุ่ม PPC %Hex ก่อนผ่าตัดประมาณ 58% ลดลงเหลือประมาณ 54-56% ที่ 3 เดือนหลังผ่าตัด แต่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสองกลุ่ม1)
Q
วิธีการเปิดถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้า (CCC เทียบกับ PPC) ส่งผลต่อเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาแตกต่างกันหรือไม่?
A
ในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมโดย Vital และคณะ (2023) ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างกลุ่มเปิดถุงหุ้มเลนส์แบบวงแหวนต่อเนื่องและกลุ่ม PPC ในเรื่องอัตราการลดลงของ ECD ที่ 1 เดือนและ 3 เดือนหลังผ่าตัด สัดส่วนเซลล์หกเหลี่ยม และค่าสัมประสิทธิ์ความแปรผันของขนาดเซลล์ 1) เชื่อว่าปริมาณพลังงานคลื่นเสียงความถี่สูง (CDE) เป็นปัจจัยหลักที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์เยื่อบุผิวดวงตา มากกว่าวิธีการเปิดถุงหุ้มเลนส์เอง
Pothikamjorn และคณะ (2025) ตีพิมพ์รายงานผู้ป่วยที่เปรียบเทียบ CAPSULaser และการเปิดถุงหุ้มเลนส์แบบวงแหวนต่อเนื่องในตาทั้งสองข้างของผู้ป่วยรายเดียวกัน ความหนาสูงสุดของเส้นใยคอลลาเจนในคอร์เทกซ์เลนส์ของถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าที่ใช้ CAPSULaser วัดได้ 237.1 ไมโครเมตร แสดงโครงสร้างที่มีเนื้อเยื่อถูกนำออกเป็นบริเวณกว้าง ในขณะที่ตัวอย่างจากการเปิดถุงหุ้มเลนส์แบบวงแหวนต่อเนื่องไม่มีเส้นใยคอลลาเจนในคอร์เทกซ์เลนส์ และประกอบด้วยเพียงถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าและเซลล์เยื่อบุผิวรูปลูกบาศก์ 2)
แนวโน้มที่ขอบตัดของ CAPSULaser จะพับไปทางด้านหน้าเกิดจากการเปลี่ยนเฟส (phase change) ของคอลลาเจนซึ่งช่วยเพิ่มความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อ ลักษณะนี้บ่งชี้ว่า CAPSULaser อาจมีข้อได้เปรียบในกรณีที่มีพยาธิสภาพของถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าที่ซับซ้อน เช่น พังผืดของถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้า 2) อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีการยืนยันจากการศึกษาในวงกว้างในอนาคต
การเปิดถุงหุ้มเลนส์แบบเกลียว (รูปก้นหอย) : รูปแบบดัดแปลง เช่น การเปิดถุงหุ้มเลนส์สองชั้นการเปิดถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าด้วยเลเซอร์ YAG : วิธีการที่ทำทันทีก่อนการผ่าตัดต้อกระจก หัววัดไดอะเทอร์มีความถี่สูง : การเปิดถุงหุ้มเลนส์ด้านหน้าโดยใช้การจี้ไฟฟ้าแม่แบบซิลิโคนภายในตา : การพัฒนาอุปกรณ์เพื่อกำหนดรูปร่าง
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. ESCRS ; 2024. https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
