ช่องหน้าตื้น (shallow anterior chamber) คือภาวะที่ความลึกของช่องหน้า (ACD) ระหว่างเยื่อบุกระจกตากับม่านตาและผิวหน้าของเลนส์ตาน้อยกว่าปกติ โดยทั่วไปศูนย์กลาง ACD < 2.5 มม. ถือเป็นเกณฑ์ แต่ในผู้สูงอายุสายตายาวที่มีลูกตาสั้น อาจตื้นสัมพัทธ์แม้อยู่ในช่วงปกติ
ในโรคมุมปิดปฐมภูมิ (PACD) พบลักษณะโครงสร้างเฉพาะคือช่องหน้าตื้น ลูกตาสั้น และเลนส์ตาค่อนข้างหนาซึ่งอยู่ด้านหน้า ช่องหน้าตื้นไม่ใช่โรคเดี่ยว แต่เป็นสัญญาณทางคลินิกของหลายภาวะ โดยเฉพาะโรคมุมปิด ซึ่งส่วนใหญ่ดำเนินเป็นลำดับ PACS → PAC → PACG
ทั่วโลกประมาณ 0.7% ของผู้ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไปเป็นโรคต้อหินมุมปิด (PACG) โดยมีผู้ป่วยประมาณ 20.2 ล้านคน ซึ่งในจำนวนนี้ประมาณ 15.5 ล้านคนเป็นชาวเอเชีย2) เมื่ออายุมากขึ้น เลนส์แก้วตาจะหนาขึ้นและเคลื่อนไปข้างหน้า ทำให้ช่องหน้าม่านตาตื้นขึ้นตามธรรมชาติ
| ปัจจัยเสี่ยง | รายละเอียด |
|---|---|
| เพศและอายุ | พบมากในหญิงสูงอายุ |
| ค่าสายตาและรูปร่างลูกตา | สายตายาว ความยาวแกนลูกตาสั้น เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาเล็ก เลนส์แก้วตาหนา |
| ประวัติครอบครัว | ประวัติครอบครัวสายตรงเป็นโรคต้อหินมุมปิด |
| เชื้อชาติ | ชาวเอเชีย (จีน ญี่ปุ่น) และชาวอินูอิตมีความชุกสูง2) |
| ยา | ยาต้านโคลิเนอร์จิก ยาขยายรูม่านตา ยาต้านเศร้ากลุ่มไตรไซคลิก SSRI ยาลดอาการคัดจมูก |
| สถานการณ์กระตุ้น | การก้มหน้าลงเป็นเวลานาน การขยายรูม่านตาตามธรรมชาติในเวลากลางคืน |
ในระยะช่องหน้าตาแคบ (PACS) ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ และไม่จำเป็นต้องรักษาทันทีเสมอไป อย่างไรก็ตาม มีรายงานว่าการทำเลเซอร์ผ่าม่านตาเพื่อป้องกัน (LI) สามารถลดความเสี่ยงของการเกิด PAC ได้ 47% ใน 6 ปี และ 70% ใน 14 ปี2) การเปลี่ยนจาก PACS ไปเป็น PAC/การโจมตีเฉียบพลันเกิดขึ้นค่อนข้างน้อย ประมาณ 4% ใน 6 ปี และ 12% ใน 14 ปี แต่ควรปรึกษาจักษุแพทย์เพื่อตัดสินใจแนวทางการรักษา โดยพิจารณาจากประวัติครอบครัว ความถี่ในการใช้ยาขยายรูม่านตา และสภาพแวดล้อมที่ยากต่อการเข้าถึงการรักษา
อาการของช่องหน้าม่านตาตื้นแบ่งออกเป็นชนิดเฉียบพลันและชนิดเรื้อรังตามสาเหตุและระยะดำเนินโรค
ในภาวะต้อหินมุมปิดปฐมภูมิเฉียบพลัน (APACA) จะมีความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างรวดเร็วและรุนแรงถึง 40–80 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งต้องได้รับการรักษาทางจักษุวิทยาฉุกเฉิน
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก:
อาการที่ตรวจพบ:
ช่องหน้าลูกตาตื้นชนิดเรื้อรังมักไม่มีอาการ และอาจถูกมองข้ามจนกว่าจะพบความดันลูกตาสูงปานกลางประมาณ 20–30 มิลลิเมตรปรอท หรือการเปลี่ยนแปลงของลานสายตา การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดจะพบว่าช่องหน้าลูกตาส่วนรอบนอกตื้น และควรคัดกรองด้วยวิธี van Herick และการตรวจมุมลูกตา
อาจเป็นภาวะเฉียบพลันของโรคต้อหิน หากมีอาการปวดตาข้างเดียวอย่างรุนแรง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ ร่วมกับสายตาลดลง มองเห็นภาพมัว และเห็นแสงสีรุ้ง ควรรีบไปพบจักษุแพทย์ฉุกเฉินทันที ความดันลูกตาอาจสูงขึ้นอย่างรวดเร็วถึง 40–80 มิลลิเมตรปรอท และหากไม่ได้รับการรักษาภายในไม่กี่ชั่วโมง อาจเกิดความเสียหายต่อเส้นประสาทตาที่ไม่สามารถกลับคืนได้ การใช้ยาที่ซื้อเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์เป็นอันตราย และจำเป็นต้องได้รับการรักษาทางจักษุวิทยาอย่างเร่งด่วน (ยาหยอดตา ยาฉีด การรักษาด้วยเลเซอร์)
สาเหตุของช่องหน้าม่านตาตื้นแบ่งออกเป็น 5 ประเภทใหญ่
① กายวิภาคและสรีรวิทยา
กลไก: ช่องหน้าม่านตาตื้นจากลักษณะโครงสร้างของส่วนหน้าของตา
แกนตาสั้น (สายตายาว): ลูกตาเล็กทำให้ช่องหน้าม่านตาตื้นแต่กำเนิด
เลนส์ตาโตตามอายุ: เลนส์ตาหนาขึ้นและเคลื่อนไปข้างหน้าทำให้ช่องหน้าม่านตาตื้น
ส่วนหน้าตาแคบแต่กำเนิด: ช่องหน้าม่านตาตื้นร่วมกับลูกตาเล็กหรือกระจกตาเล็ก
② การอุดตันของรูม่านตา
กลไก: การไหลของอารมณ์น้ำจากช่องหลังไปยังช่องหน้าถูกปิดกั้น ทำให้ม่านตาโป่งไปข้างหน้า
Relative pupillary block: การสัมผัสระหว่างด้านหลังของม่านตาและด้านหน้าของเลนส์ → ความดันในช่องหลังเพิ่มขึ้น → การอุดตันของ trabecular meshwork
รวมถึง Acute/Chronic Primary Angle Closure Glaucoma (APACG/CACG), Plateau Iris, และ Phacomorphic Glaucoma 1)
③ โรคของเลนส์ปรับเลนตาและคอรอยด์
กลไก: การดันเนื้อเยื่อส่วนหลังของลูกตาไปข้างหน้า ทำให้เกิด shallow anterior chamber ทุติยภูมิ
Malignant glaucoma: การหมุนของเลนส์ปรับเลนตาไปข้างหน้าหรือการไหลของอารมณ์น้ำผิดปกติเข้าไปในช่องวุ้นตา → การเคลื่อนของวุ้นตาไปข้างหน้า → shallow anterior chamber รอบด้าน
Choroidal hemorrhage, Choroidal detachment, และ Intraocular tumor (ทำให้คอรอยด์โป่ง)
④ หลังผ่าตัดและจากบาดเจ็บ
กลไก: การหายไปของช่องหน้าตาเนื่องจากความดันลูกตาต่ำ แผลรั่ว หรือความเสียหายของเนื้อเยื่อ
การกรองมากเกินไปหลังผ่าตัดกรองน้ำเลี้ยง (hypotony) การปิดสนิทของแผลผ่าตัดกระจกตาไม่ดี การหลุดลอกของคอรอยด์หลังผ่าตัด หลังการบาดเจ็บที่ตา
หลังการผ่าตัดกรองน้ำเลี้ยงในตาที่มีมุมปิดเรื้อรัง มีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษต่อช่องหน้าตาตื้น การหลุดลอกของคอรอยด์ และต้อหินชนิดร้าย
⑤ การอักเสบ
กลไก: การเคลื่อนที่ไปข้างหน้าของเนื้อเยื่อส่วนหลังตาเนื่องจากอาการบวมน้ำและการอักเสบ
โรคฮาราดะ (Vogt-小柳-原田病): อาการบวมน้ำของคอรอยด์และซิลิอารีบอดีทำให้เกิดการปิดของมุมตา เป็นทั้งสองข้าง ร่วมกับอาการทั่วร่างกาย (ปวดศีรษะ หูอื้อ อาการทางผิวหนัง)
ต้อหินทุติยภูมิที่เกิดจากม่านตาอักเสบ อาจทำให้ช่องหน้าตาตื้นได้เช่นกัน
การเกิดโรคต้อหินมุมปิดมีกลไกหลายอย่างที่เกี่ยวข้องร่วมกัน1)
สาเหตุของ secondary angle closure ได้แก่ เลนส์ตาบวม เลนส์ตาเคลื่อน ยา topiramate และ sulfonamide (ทำให้เกิด ciliary body edema) หลังการผ่าตัด scleral buckle และหลังการจอประสาทตาเลเซอร์แบบ panretinal photocoagulation2)
ยาที่มีฤทธิ์ขยายม่านตาหรือทำให้เกิด ciliary body edema เป็นอันตราย ได้แก่ ยาต้านโคลิเนอร์จิก (butylscopolamine, scopolamine, ยาแก้แพ้, ยารักษาโรคจิต), ยากระตุ้นซิมพาเทติก (ยาลดคัดจมูก), ยาต้านเศร้ากลุ่ม tricyclic, SSRI, topiramate, และ sulfonamide2)3) การขยายม่านตาจะกระตุ้นให้เกิด pupillary block มากที่สุดเมื่อม่านตาขยายขนาดกลาง (4-6 มม.) หากพบว่ามี shallow anterior chamber หรือ angle closure ควรปรึกษาจักษุแพทย์ก่อนใช้ยาเหล่านี้
การวินิจฉัยมุมปิดและช่องหน้าม่านตาตื้นต้องใช้การตรวจหลายวิธีร่วมกัน
เป็นการตรวจคัดกรองแบบไม่สัมผัสโดยใช้เพียงกล้องจุลทรรศน์ชนิดร่องกราด (slit-lamp microscope) โดยให้ผู้ป่วยมองตรง ฉายแสงร่องแคบจากมุม 60 องศาไปยังบริเวณลิมบัสด้านขมับ ประเมินความลึกของช่องหน้าม่านตาส่วนปลาย (ACD) เทียบกับความหนาของกระจกตาส่วนปลาย (CT) วิธีนี้ไม่ต้องใช้ gonioscope หรือเครื่องมือพิเศษ จึงใช้กันอย่างแพร่หลายในการคัดกรองมุมปิด
| เกรด | อัตราส่วน ACD/CT | โอกาสเกิดมุมปิด |
|---|---|---|
| 4 | ≥ 1 | แทบไม่มี |
| 3 | 1/4 ถึงน้อยกว่า 1 | น้อย |
| 2 | = 1/4 | เป็นไปได้ (ควรตรวจเพิ่มเติม) |
| 1 | < 1/4 | สูง |
| 0 | 0 (สัมผัส) | ปิด |
ที่ Grade 2 หรือต่ำกว่า (ACD/CT ≤ 1/4) อาจมีการปิดของมุมตา ควรทำ gonioscopy อย่างไรก็ตาม ใน plateau iris ช่องหน้าม่านตาส่วนกลางค่อนข้างลึก จึงอาจพลาดในการตรวจคัดกรอง ต้องระวัง
เป็นมาตรฐานทางคลินิกสำหรับการประเมินมุมตา ใช้แสง slit แคบในห้องมืด ระวังไม่ให้แสงผ่านรูม่านตา ประเมิน 4 ควอดแรนต์
สามารถสแกน 4 ควอดรันต์พร้อมกันโดยไม่ต้องสัมผัสตา สามารถทำโดยช่างเทคนิค เหมาะสำหรับการประเมินการเปลี่ยนแปลงของมุมตาแบบไดนามิกทั้งในที่มืดและสว่าง
ตัวชี้วัดการประเมินเชิงปริมาณ (ทั้งหมดยังอยู่ในระหว่างการพัฒนา) 2):
แม้จะมีความไม่สอดคล้องกับ gonioscopy แต่มีประโยชน์ในการติดตามการเปลี่ยนแปลงเมื่อเวลาผ่านไป2) ไม่สามารถประเมินข้อมูลสี เส้นเลือดใหม่ หรือก้อนที่มุมตาได้ และไม่สามารถทดแทนการตรวจ gonioscopy ได้
เป็นวิธีการตรวจเพียงวิธีเดียวที่สามารถประเมินเลนส์ปรับเลนตาและด้านหลังของม่านตาได้ จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย plateau iris และ malignant glaucoma
ลักษณะเฉพาะของ plateau iris ในการตรวจ UBM:
ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่มี ITC ต่อเนื่องหลัง LI เกี่ยวข้องกับม่านตาแบบราบ (plateau iris) 2) การระบุม่านตาแบบราบทำได้ดีกว่า AS-OCT 2)
| ระยะ | ITC ≥ 180° | ความดันลูกตาสูง หรือ PAS | โรคเส้นประสาทตาจากต้อหิน (GON) |
|---|---|---|---|
| PACS (สงสัยมุมปิดปฐมภูมิ) | มี | ไม่มี | ไม่มี |
| PAC (primary angle closure suspect) | มี | มี | ไม่มี |
| PACG (primary angle closure glaucoma) | มี | มี | มี |
ITC: iridotrabecular contact ประเมินด้วย gonioscopy หรือ AS-OCT 2)
จุดสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค:
AS-OCT เป็นการตรวจแบบไม่สัมผัส ทำโดยนักเทคนิคได้ ลดภาระผู้ป่วย และดีในการประเมินเชิงปริมาณและติดตามการเปลี่ยนแปลงตามเวลา ส่วน gonioscopy สามารถสังเกตสีของม่านตา เส้นเลือด新生 และก้อนที่มุมตา และด้วยการกดสามารถแยก appositional closure ออกจาก PAS ได้ ปัจจุบัน gonioscopy ยังคงเป็น gold standard สำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน การใช้ AS-OCT ในการคัดกรองและตรวจยืนยันด้วย gonioscopy เมื่อพบความผิดปกติเป็นแนวทางที่ปฏิบัติได้จริง 2)
การรักษาภาวะช่องหน้าตาเตี้ยขึ้นอยู่กับสาเหตุ ระยะของโรค และความเร่งด่วน
ภาวะเฉียบพลันเป็นภาวะฉุกเฉินทางจักษุวิทยา จำเป็นต้องลดความดันลูกตาโดยเร็วที่สุด
| ยา | วิธีใช้และขนาดยา | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| สารละลายแมนนิทอล 20% | 1.0-2.0 กรัม/กก. ให้ทางหลอดเลือดดำใน 30-60 นาที | ห้ามใช้หรือใช้ด้วยความระมัดระวังในภาวะหัวใจล้มเหลวหรือไตบกพร่อง |
| กลีเซอรอล | 300-500 มล. ให้ทางหลอดเลือดดำใน 45-90 นาที | ในผู้ป่วยเบาหวาน ระวังภาวะน้ำตาลในเลือดสูง |
| พิโลคาร์พีน ไฮโดรคลอไรด์ 1-2% | หยอดตาทุก 20-30 นาที (2-3 ครั้งต่อชั่วโมง) | ไม่ได้ผลเมื่อมีความดันตาสูงมากจนกล้ามเนื้อหูรูดเป็นอัมพาต อาจเพิ่มการปิดกั้นรูม่านตาเนื่องจากการเคลื่อนของกล้ามเนื้อซิลิอารีไปข้างหน้า1) |
| อะเซตาโซลาไมด์ | 10 มก./กก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือรับประทาน | ระวังภาวะกรดในเลือดจากการเผาผลาญและความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ |
| ยาหยอดตาสเตียรอยด์ | ใช้ความเข้มข้นปกติตามความเหมาะสม | เพื่อลดการอักเสบ |
ในกรณีที่กล้ามเนื้อหูรูดม่านตาเป็นอัมพาตจากความดันลูกตาสูง การหยอดพิโลคาร์พีนบ่อยครั้งไม่ได้ผล และอาจทำให้การปิดกั้นรูม่านตาแย่ลงเนื่องจากการเคลื่อนตัวของกล้ามเนื้อซิลิอารีไปข้างหน้า 1)
เลือกใช้เมื่อการรักษาด้วยยาไม่เพียงพอหรือเมื่อจำเป็นต้องทำให้กระจกตาใสอย่างรวดเร็ว
เป็นการรักษาหลักเพื่อแก้การอุดตันของรูม่านตา และในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหินฉบับที่ 5 ให้ระดับคำแนะนำ 1A1)
การเปลี่ยนเลนส์แก้วตาเป็นเลนส์แก้วตาเทียมจะเพิ่มความลึกของช่องหน้าม่านตาและแก้ไขการอุดตันของรูม่านตาโดยตรง (ระดับคำแนะนำ 1A) 1) ในระยะเฉียบพลันมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด แนะนำให้ทำโดยศัลยแพทย์ผู้ชำนาญ (ระดับคำแนะนำ 1B) 1)
หากความดันลูกตายังคงสูงหลังจากแก้ไข pupillary block ด้วย LI แล้ว ให้พิจารณาเพิ่มการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดสำหรับโรคต้อหินที่เหลืออยู่ 1)
การศึกษา EAGLE (Lancet 2016): การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมหลายศูนย์เปรียบเทียบการผ่าตัดเลนส์ต้อกระจกในระยะเริ่มต้น (phaco-IOL) กับ LI ในผู้ป่วย PAC (ความดันลูกตา ≥ 30 mmHg) และ PACG (ความดันลูกตา ≥ 21 mmHg) ที่ระยะเวลา 3 ปี กลุ่มที่ผ่าตัดเลนส์ในระยะเริ่มต้นมีอัตราการควบคุมความดันลูกตาโดยไม่ใช้ยาดีกว่ากลุ่ม LI ประมาณ 10 เท่า และมีตัวชี้วัดคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ 4) จากผลการศึกษานี้ จึงแนะนำให้ทำการผ่าตัดเลนส์ตาเป็นทางเลือกแรกในผู้ป่วย APAC 1)
การผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกใหม่ (goniosynechialysis, trabeculotomy, MIGS) เหมาะสำหรับกรณีที่มี PAS กว้าง 1)
การเปลี่ยนเลนส์แก้วตาที่แก่ (หนาประมาณ 5 มม.) ด้วยเลนส์แก้วตาเทียมที่บางกว่า (ประมาณ 0.5-1 มม.) ทำให้ความลึกของช่องหน้าม่านตาเพิ่มขึ้นเฉลี่ย 1-2 มม. นอกจากนี้ ในตาที่มีมุมปิด หลังการผ่าตัดเลนส์ ซิลิอารีบอดีจะเคลื่อนไปทางด้านหลัง ทำให้มุมเปิดกว้างขึ้น กลไกสองประการนี้ช่วยแก้ภาวะ pupil block ทำให้ความลึกของช่องหน้าม่านตากลับสู่ปกติและทางออกของ aqueous humor เปิด การทดลอง EAGLE แสดงให้เห็นว่าผลนี้ดีกว่าการทำ LI เพียงอย่างเดียวอย่างมีนัยสำคัญในการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ 4)
Relative pupil block เป็นพยาธิสภาพที่พบบ่อยที่สุดของโรคมุมปิด
นี่คือเหตุผลทางพยาธิสรีรวิทยาที่ว่ายาขยายม่านตา ยาต้านโคลิเนอร์จิก และที่มืดในเวลากลางคืนเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการกำเริบเฉียบพลัน
ม่านตาแบบที่ราบสูงคือภาวะที่รากม่านตางอไปข้างหน้าเนื่องจากการเคลื่อนไปข้างหน้าของซิลิอารีบอดี
มีการเสนอว่าการเปลี่ยนแปลงแบบพลวัตของคอรอยด์อาจเกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะมุมปิดเฉียบพลัน การศึกษาด้วยภาพรายงานกลไกที่คอรอยด์ขยายตัวเมื่อความดันลูกตาสูงขึ้น ทำให้แรงดันด้านหลังเพิ่มขึ้นและดันกะบังเลนส์-ม่านตาไปข้างหน้า ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดมุมปิด3) ถือเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้อาการเฉียบพลันมักเกิดในเวลากลางคืน (ที่มืด) และในท่านอนคว่ำ (คอรอยด์คั่งเลือด)
การผ่าตัดต้อกระจกจะแทนที่เลนส์ที่หนาขึ้นด้วยเลนส์แก้วตาเทียมที่บางลง ทำให้ความลึกของช่องหน้าม่านตาเพิ่มขึ้น และในตาที่มีมุมปิด หลังการนำเลนส์ออก กระบวนการซิลิอารีจะเคลื่อนไปทางด้านหลัง ทำให้มุมเปิดกว้างขึ้นอีก กลไกสองประการนี้สนับสนุนประสิทธิภาพสูงของการนำเลนส์ออกในระยะแรกที่แสดงในการศึกษา EAGLE 4)
