Мелкая передняя камера (shallow anterior chamber) — это состояние, при котором глубина передней камеры (ACD: anterior chamber depth) между эндотелием роговицы и передней поверхностью радужки и хрусталика меньше нормы. Обычно центральная глубина передней камеры < 2,5 мм считается ориентиром, но у пожилых гиперметропических глаз с короткой аксиальной длиной она может быть относительно мелкой даже в пределах нормы.
При глазах с первичным закрытием угла (PACD) наблюдаются характерные анатомические особенности: мелкая передняя камера, короткая аксиальная длина и относительно толстый хрусталик, расположенный кпереди. Мелкая передняя камера не является самостоятельным заболеванием, а проявляется как клинический признак различных патологических состояний, включая закрытие угла. Часто она лечится как континуум от PACS к PAC и затем к PACG.
Примерно 0,7% людей старше 40 лет в мире страдают закрытоугольной глаукомой (PACG), по оценкам, около 20,2 миллиона пациентов, из которых около 15,5 миллиона — азиаты 2). С возрастом хрусталик утолщается и смещается вперед, а передняя камера имеет тенденцию становиться мелкой.
| Факторы риска | Подробности |
|---|---|
| Пол и возраст | Чаще встречается у пожилых женщин |
| Рефракция и форма глаза | Дальнозоркость, короткая переднезадняя ось, малый диаметр роговицы, утолщение хрусталика |
| Семейный анамнез | Семейный анамнез глаукомы с закрытым углом у родственников первой степени |
| Раса | Высокая распространенность среди азиатов (китайцев, японцев) и инуитов2) |
| Лекарства | Антихолинергические средства, мидриатики, трициклические антидепрессанты, СИОЗС, назальные деконгестанты |
| Провоцирующая ситуация | Длительное положение головой вниз, ночной естественный мидриаз |
На стадии мелкой передней камеры (PACS) многие пациенты бессимптомны, и немедленное лечение не всегда необходимо. Однако профилактическая лазерная иридотомия (LI) снижает риск развития PAC на 47% через 6 лет и на 70% через 14 лет 2). Прогрессирование от PACS до PAC/острого приступа относительно редко: около 4% через 6 лет и 12% через 14 лет, но важно обсудить с офтальмологом с учетом семейного анамнеза, частоты использования мидриатиков и трудностей доступа к медицинской помощи для принятия решения.
Симптомы мелкой передней камеры делятся на острый и хронический типы в зависимости от причины и течения.
При остром приступе первичного закрытия угла (APACA) происходит резкое и значительное повышение внутриглазного давления до 40–80 мм рт. ст., что требует неотложной офтальмологической помощи.
Субъективные симптомы:
Объективные признаки:
Хроническая мелкая передняя камера часто протекает бессимптомно и может оставаться незамеченной до выявления умеренного повышения внутриглазного давления (20–30 мм рт. ст.) или изменений поля зрения. С помощью щелевой лампы подтверждают мелкую периферическую переднюю камеру и проводят скрининг методом ван Херика и гониоскопией.
Это может быть острый приступ глаукомы. При сильной односторонней боли в глазу, головной боли, тошноте, снижении зрения, затуманивании и радужных кругах (гало) немедленно обратитесь в офтальмологическое отделение неотложной помощи. Внутриглазное давление может резко повыситься до 40–80 мм рт. ст., и без лечения в течение нескольких часов возможны необратимые повреждения зрительного нерва. Самолечение безрецептурными препаратами опасно; требуется срочное офтальмологическое лечение (капли, инфузии, лазер).
Причины мелкой передней камеры делятся на пять категорий.
①Анатомические и физиологические
Механизм: Мелкая передняя камера из-за структурных особенностей переднего отрезка глаза
Короткая ось глаза (дальнозоркость) : Глазное яблоко маленькое, передняя камера врожденно мелкая.
Возрастная гипертрофия хрусталика : Хрусталик утолщается и смещается вперед, делая переднюю камеру мелкой.
Врожденный узкий передний отрезок : Мелкая передняя камера, связанная с микрофтальмом или микрокорнеа.
②Зрачковый блок
Механизм: Блокирование оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю, вызывающее выпячивание радужки вперед
Относительный зрачковый блок: Контакт задней поверхности радужки с передней поверхностью хрусталика → повышение давления в задней камере → закупорка трабекулярной сети.
Включает острую/хроническую первичную закрытоугольную глаукому (APACG/CACG), плато-радужку и набухание хрусталика 1).
③ Заболевания цилиарного тела и сосудистой оболочки
Механизм: Вторичная мелкая передняя камера вследствие смещения тканей заднего сегмента вперед
Злокачественная глаукома: Поворот цилиарного тела вперед или аномальное поступление водянистой влаги в стекловидную полость → смещение стекловидного тела вперед → циркулярная мелкая передняя камера.
Хориоидальное кровоизлияние·Отслойка хориоидеи·Внутриглазная опухоль (выбухание хориоидеи).
④Послеоперационная / травматическая
Механизм: исчезновение передней камеры вследствие снижения внутриглазного давления, несостоятельности раны или повреждения тканей.
Чрезмерная фильтрация после фильтрующей хирургии (гипотония) · Недостаточная гидроизоляция роговичного разреза · Послеоперационная отслойка сосудистой оболочки · После глазной травмы.
После фильтрующей операции при хронической закрытоугольной глаукоме особенно высок риск мелкой передней камеры, отслойки сосудистой оболочки и злокачественной глаукомы.
⑤Воспалительный
Механизм: Переднее смещение тканей заднего сегмента из-за отека и воспаления
Болезнь Харада (болезнь Фогта-Коянаги-Харада): Отек хориоидеи и цилиарного тела приводит к закрытию угла. Двустороннее с системными симптомами (головная боль, шум в ушах, кожные проявления).
Вторичная глаукома, связанная с увеитом, также может проявляться мелкой передней камерой.
В развитии глаукомы с закрытым углом задействовано несколько механизмов1).
Причины вторичного закрытия угла включают набухающий хрусталик, вывих хрусталика, топирамат и сульфаниламиды (вызывающие отек цилиарного тела), после склерального пломбирования, после панретинальной лазеркоагуляции и др. 2).
Опасны препараты с мидриатическим действием или вызывающие отек цилиарного тела. К ним относятся антихолинергические (бутилскополамин, скополамин, антигистаминные, антипсихотические), симпатомиметики (назальные деконгестанты), трициклические антидепрессанты, СИОЗС, топирамат и сульфаниламиды 2)3). Мидриаз является триггером, так как зрачковый блок максимален при среднем расширении зрачка (4–6 мм). При наличии мелкой передней камеры или закрытого угла важно проконсультироваться с офтальмологом перед применением этих препаратов.
Диагностика мелкой передней камеры и закрытого угла требует комбинации нескольких исследований.
Это неконтактный скрининговый тест, использующий только щелевую лампу. Исследуемый глаз удерживается в положении прямого взгляда, и тонкий щелевой свет направляется под углом 60 градусов на височный лимб роговицы. Глубина периферической передней камеры (ACD) оценивается по отношению к периферической толщине роговицы (CT). Этот тест не требует гониоскопа или специального оборудования и широко используется для скрининга закрытого угла.
| Степень | Соотношение ACD/CT | Возможность закрытия угла |
|---|---|---|
| 4 | ≥ 1 | Почти нет |
| 3 | 1/4 до менее 1 | Мало |
| 2 | = 1/4 | Возможно (показано углубленное обследование) |
| 1 | < 1/4 | Высокий |
| 0 | 0 (контакт) | закрыт |
При степени 2 или ниже (ACD/CT ≤ 1/4) существует вероятность закрытия угла, и следует провести гониоскопию. Однако при плоской радужке центральная передняя камера относительно глубока, что может привести к пропуску при скрининге, поэтому требуется осторожность.
Это клинический стандарт оценки угла. В затемненной комнате с использованием тонкой щелевой лампы, избегая освещения через зрачок, оцениваются четыре квадранта.
Бесконтактное сканирование 4 квадрантов одновременно. Может выполняться техником, подходит для динамической оценки угла в темных и светлых условиях.
Количественные показатели оценки (все еще разрабатываются)2):
Хотя имеются расхождения с гониоскопией, этот метод полезен для отслеживания изменений с течением времени2). Оценка цветовой информации, новообразованных сосудов и узлов угла невозможна, и он не заменяет гониоскопическое исследование.
Единственный метод исследования, позволяющий оценить цилиарное тело и заднюю поверхность радужки. Незаменим для диагностики плато-радужки и злокачественной глаукомы.
Характерные УБМ-признаки плато-радужки:
Считается, что примерно в одной трети случаев, когда ITC сохраняется после LI, задействована плато-радужка2). Она превосходит AS-OCT в идентификации плато-радужки2).
| Стадия | ITC ≥ 180° | Повышение ВГД или PAS | Глаукоматозная оптическая нейропатия (ГОН) |
|---|---|---|---|
| PACS (подозрение на первичное закрытие угла) | Да | Нет | Нет |
| PAC (первичное закрытие угла) | Да | Да | Нет |
| ПОУГ (первичная закрытоугольная глаукома) | Да | Да | Да |
ITC: иридотрабекулярный контакт. Оценивается с помощью гониоскопии или AS-OCT2).
Ключевые моменты дифференциальной диагностики:
ОКТ переднего сегмента (AS-OCT) является неинвазивным методом, может выполняться техником, оказывает минимальную нагрузку на пациента и отлично подходит для количественной оценки и отслеживания изменений во времени. С другой стороны, гониоскопия позволяет наблюдать цвет радужки, новообразованные сосуды и узелки угла, а с помощью компрессии можно дифференцировать аппозиционное закрытие и PAS. В настоящее время гониоскопия остается золотым стандартом для окончательной диагностики. Практичным подходом является использование AS-OCT для скрининга и проведение тщательной гониоскопии при обнаружении аномалий 2).
Лечение мелкой передней камеры выбирается в зависимости от причины, стадии и срочности.
Острый приступ является офтальмологической неотложностью; внутриглазное давление должно быть снижено как можно быстрее.
| Препарат | Дозировка и применение | Примечания |
|---|---|---|
| 20% раствор маннитола | 1,0–2,0 г/кг внутривенно капельно в течение 30–60 минут | Противопоказан или с осторожностью при сердечной недостаточности или нарушении функции почек |
| Глицерин | 300–500 мл капельно в течение 45–90 минут | У пациентов с диабетом следить за гипергликемией |
| 1-2% пилокарпина гидрохлорид | Закапывать каждые 20-30 минут (2-3 раза в час) | Неэффективен при параличе сфинктера на фоне высокого внутриглазного давления. Возможно усиление зрачкового блока из-за смещения цилиарной мышцы кпереди 1) |
| Ацетазоламид | 10 мг/кг внутривенно или перорально | Осторожно: метаболический ацидоз и нарушения электролитного баланса |
| Глазные капли с кортикостероидами | Обычная концентрация по мере необходимости | Цель подавления воспаления |
При высоком внутриглазном давлении и параличе сфинктера радужки частое введение пилокарпина неэффективно и может усилить зрачковый блок за счет смещения цилиарной мышцы кпереди1).
Этот метод выбирают, когда медикаментозная терапия недостаточна или требуется быстрое просветление роговицы.
Это основное лечение для устранения зрачкового блока, и в 5-м издании клинических рекомендаций по глаукоме ему присвоен уровень рекомендации 1A 1).
Замена хрусталика на интраокулярную линзу увеличивает глубину передней камеры и устраняет зрачковый блок (уровень рекомендации 1A)1). В остром периоде риск интраоперационных осложнений высок, рекомендуется опытный хирург (уровень рекомендации 1B)1).
Если после устранения зрачкового блока с помощью LI сохраняется повышенное внутриглазное давление, добавляется медикаментозное или хирургическое лечение остаточной глаукомы1).
Исследование EAGLE (Lancet 2016): Многоцентровое РКИ, сравнивающее раннюю экстракцию хрусталика (фако-ИОЛ) с лазерной иридотомией (ЛИ) при ПУ (внутриглазное давление ≥ 30 мм рт. ст.) и ПУГ (внутриглазное давление ≥ 21 мм рт. ст.). Через 3 года в группе ранней экстракции хрусталика частота контроля внутриглазного давления без лекарств была примерно в 10 раз выше, чем в группе ЛИ, а показатели качества жизни были значительно лучше4). На основании этих результатов реконструктивная хирургия хрусталика рекомендуется в качестве терапии первой линии для пациентов с ПУ1).
Реконструкция путей оттока водянистой влаги (гониосинехиолизис, трабекулотомия, MIGS) показана при обширных PAS 1).
Замена возрастного хрусталика (толщиной около 5 мм) на тонкую интраокулярную линзу (около 0,5–1 мм) увеличивает глубину передней камеры в среднем на 1–2 мм. Кроме того, в глазах с закрытым углом после экстракции хрусталика цилиарные отростки смещаются кзади, что дополнительно открывает угол. Этот двойной механизм устраняет зрачковый блок, нормализует глубину передней камеры и открывает пути оттока водянистой влаги. Исследование EAGLE в крупном рандомизированном контролируемом испытании продемонстрировало, что этот эффект значительно превосходит эффект одной лишь иридотомии 4).
Относительный зрачковый блок является наиболее распространенным патогенетическим механизмом заболеваний с закрытием угла передней камеры.
Это патофизиологическое обоснование того, почему мидриатики, антихолинергические средства и ночная темнота провоцируют острый приступ.
Плато-радужка — это состояние, при котором корень радужки изгибается кпереди из-за переднего смещения цилиарных отростков.
Динамические изменения сосудистой оболочки могут быть вовлечены в острые приступы закрытия угла. Исследования визуализации сообщили о механизме, при котором сосудистая оболочка расширяется при повышении внутриглазного давления, увеличивая заднее давление и толкая хрусталиково-радужковую диафрагму вперед, что запускает закрытие угла3). Это считается одной из причин, почему острые приступы чаще возникают ночью (в темноте) и в положении лежа на животе (застой в сосудистой оболочке).
Операция по удалению катаракты заменяет утолщенный хрусталик на более тонкую интраокулярную линзу, что не только увеличивает глубину передней камеры, но и при закрытоугольных глазах после удаления хрусталика цилиарные отростки смещаются кзади, дополнительно расширяя угол. Этот двойной механизм подтверждает высокую эффективность раннего удаления хрусталика, продемонстрированную в исследовании EAGLE4).
