उथला पूर्वकाल कक्ष (Shallow Anterior Chamber)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• उथला पूर्वकाल कक्ष (shallow anterior chamber) एक ऐसी स्थिति है जिसमें पूर्वकाल कक्ष की गहराई (ACD) सामान्य से कम होती है, आमतौर पर केंद्रीय ACD < 2.5 मिमी। यह अक्सर बंद कोण रोग (PACD) के स्पेक्ट्रम में आता है।
• कारणों को पाँच श्रेणियों में वर्गीकृत किया गया है: शारीरिक और शारीरिक कारक, प्यूपिलरी ब्लॉक, सिलिअरी बॉडी और कोरॉइड के घाव, पोस्टऑपरेटिव और आघातजन्य, और सूजन संबंधी।
• तीव्र ग्लूकोमा अटैक में, अंतःनेत्र दबाव 40-80 mmHg तक तेजी से बढ़ जाता है, जिसके लिए आपातकालीन दबाव कम करने के उपायों की आवश्यकता होती है, जो एक नेत्र आपातकाल है।
• यदि वैन हेरिक विधि में ग्रेड 2 या उससे कम (ACD/CT ≤ 1/4) है, तो कोण बंद होने की संभावना है, और गोनियोस्कोपी की जानी चाहिए।
• बंद कोण रोग को तीन चरणों में वर्गीकृत किया गया है: PACS, PAC और PACG, और चरण और लक्षणों के अनुसार प्रबंधन रणनीति चुनी जाती है।
• तीव्र आक्रमण की आपातकालीन प्रतिक्रिया हाइपरऑस्मोटिक एजेंटों, मायोटिक्स और कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर से शुरू की जाती है, और कॉर्निया के पारदर्शी होने के बाद लेज़र इरिडोटॉमी (LI) की जाती है।
• EAGLE परीक्षण में दिखाया गया है कि PAC/PACG के लिए प्रारंभिक लेंस निष्कर्षण, अकेले LI की तुलना में अंतर्गर्भाशयी दबाव प्रबंधन और जीवन की गुणवत्ता में बेहतर है⁴⁾।

1. उथला पूर्वकाल कक्ष क्या है?

उथला पूर्वकाल कक्ष (shallow anterior chamber) एक ऐसी स्थिति है जिसमें कॉर्नियल एंडोथेलियम और आइरिस तथा लेंस की पूर्वकाल सतह के बीच पूर्वकाल कक्ष की गहराई (ACD: anterior chamber depth) सामान्य से कम होती है। आमतौर पर केंद्रीय पूर्वकाल कक्ष की गहराई < 2.5 मिमी को एक मानक माना जाता है, लेकिन छोटे अक्षीय लंबाई वाले बुजुर्ग हाइपरमेट्रोपिक आँखों में यह सामान्य सीमा के भीतर भी अपेक्षाकृत उथली हो सकती है।

प्राथमिक कोण बंद रोग (PACD) वाली आँखों में विशिष्ट शारीरिक संरचनाएँ देखी जाती हैं: उथला पूर्वकाल कक्ष, छोटी अक्षीय लंबाई, और सामने की ओर स्थित अपेक्षाकृत मोटा लेंस। उथला पूर्वकाल कक्ष कोई अकेली बीमारी नहीं है, बल्कि कोण बंद रोग सहित विभिन्न रोग स्थितियों के नैदानिक संकेत के रूप में प्रकट होता है। इसका अक्सर PACS → PAC → PACG के निरंतरता के रूप में उपचार किया जाता है।

महामारी विज्ञान और जोखिम कारक

दुनिया भर में 40 वर्ष से अधिक आयु के लगभग 0.7% लोग एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा (PACG) से पीड़ित हैं, जिनकी अनुमानित संख्या लगभग 2.02 करोड़ है, जिसमें से लगभग 1.55 करोड़ एशियाई हैं ²⁾। उम्र बढ़ने के साथ लेंस मोटा होता है और आगे की ओर खिसकता है, और पूर्वकाल कक्ष स्वाभाविक रूप से उथला हो जाता है।

जोखिम कारक	विवरण
लिंग और आयु	वृद्ध महिलाओं में अधिक सामान्य
अपवर्तन और नेत्र आकार	दूरदर्शिता, छोटी अक्षीय लंबाई, छोटा कॉर्नियल व्यास, लेंस का मोटा होना
पारिवारिक इतिहास	कोण-बंद ग्लूकोमा का प्रथम श्रेणी का पारिवारिक इतिहास
जाति	एशियाई (चीनी, जापानी) और इनुइट में उच्च प्रसार2)
दवाएं	एंटीकोलिनर्जिक, मायड्रिएटिक, ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट, SSRI, नाक डिकंजेस्टेंट
उत्तेजक स्थिति	लंबे समय तक नीचे की ओर मुख करके बैठना/लेटना, रात में प्राकृतिक पुतली फैलाव

Q मुझे बताया गया है कि मेरा पूर्वकाल कक्ष उथला है, क्या तुरंत उपचार आवश्यक है?

A

उथले पूर्वकाल कक्ष (PACS) के चरण में अधिकांश रोगी लक्षणहीन होते हैं और तत्काल उपचार हमेशा आवश्यक नहीं होता है। हालांकि, निवारक लेज़र इरिडोटॉमी (LI) 6 वर्षों में 47% और 14 वर्षों में 70% तक PAC विकसित होने के जोखिम को कम करती है ²⁾। PACS से PAC/तीव्र हमले में प्रगति 6 वर्षों में लगभग 4% और 14 वर्षों में लगभग 12% होती है, जो अपेक्षाकृत दुर्लभ है, लेकिन पारिवारिक इतिहास, मायड्रायटिक दवाओं के उपयोग की आवृत्ति और चिकित्सा तक पहुँच में कठिनाई जैसे कारकों को ध्यान में रखते हुए नेत्र रोग विशेषज्ञ से परामर्श करके निर्णय लेना महत्वपूर्ण है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

उथले पूर्वकाल कक्ष दर्शाने वाली पूर्वकाल खंड UBM छवि। पूर्वकाल कक्ष उथला है और पूर्वकाल कक्ष कोण संकुचित है।

Lv K, et al. Unilateral pigmented paravenous retinochoroidal atrophy with acute angle-closure glaucoma: a case report. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 3. PMCID: PMC10169484. License: CC BY.

पूर्वकाल खंड UBM में, कॉर्निया की पिछली सतह और आइरिस तथा लेंस की सामने की सतह के बीच की दूरी कम होती है, जो उथले पूर्वकाल कक्ष को दर्शाता है। पूर्वकाल कक्ष का कोण भी संकुचित होता है, जो उथले पूर्वकाल कक्ष के नैदानिक संकेतों को दर्शाने वाली छवि है।

उथले पूर्वकाल कक्ष के लक्षण कारण और पाठ्यक्रम के अनुसार तीव्र और जीर्ण प्रकारों में विभाजित होते हैं।

तीव्र उथला पूर्वकाल कक्ष (तीव्र ग्लूकोमा आक्रमण के दौरान)

तीव्र प्राथमिक कोण बंद (APACA) आक्रमण में 40-80 mmHg का अचानक और गंभीर अंतःनेत्र दबाव बढ़ जाता है, जिसे नेत्र आपातकाल के रूप में प्रबंधित किया जाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण:

• अचानक आंख में दर्द और कक्षीय क्षेत्र में दर्द (कभी-कभी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रोग या माइग्रेन के रूप में गलत निदान किया जाता है)
• सिरदर्द, मतली, उल्टी (वेगस तंत्रिका प्रतिवर्त)
• धुंधली दृष्टि, अचानक दृष्टि हानि (कॉर्नियल एडिमा के कारण)
• इंद्रधनुषी दृष्टि (प्रकाश स्रोतों के चारों ओर इंद्रधनुषी रंग के छल्ले देखना)

वस्तुनिष्ठ लक्षण:

• गंभीर रूप से उथला पूर्वकाल कक्ष (हमले के दौरान ACD लगभग 1.4 मिमी, कभी-कभी कॉर्निया और आइरिस के बीच संपर्क)
• कॉर्नियल एडिमा, कंजंक्टिवल और सिलिअरी हाइपरिमिया
• मध्यम पुतली फैलाव और स्थिरता (आइरिस इस्कीमिया को दर्शाता है)
• प्रकाश प्रतिवर्त का कम होना या समाप्त होना
• पूर्वकाल कक्ष में सूजन (फ्लेयर, सेल, इरिटिस जैसा पिगमेंट बिखराव)
• ग्लूकोमफ्लेकेन (लेंस के पूर्वकाल उपकैप्सुलर क्षेत्र में स्थानीय सफेद धब्बेदार अपारदर्शिता: आइरिस इस्कीमिया का परिणाम) ²⁾

तीव्र ग्लूकोमा अटैक एक नेत्र आपातकाल है

तीव्र आंख दर्द, सिरदर्द और मतली वाले रोगी में, तीव्र ग्लूकोमा अटैक को हमेशा विभेदक निदान में शामिल करें। पाचन रोग या माइग्रेन समझकर देरी करने से अपरिवर्तनीय ऑप्टिक तंत्रिका क्षति हो सकती है। अंतःनेत्र दबाव माप और पूर्वकाल खंड स्लिट लैंप परीक्षा अनिवार्य है।

क्रोनिक उथला पूर्वकाल कक्ष (PACS, PAC, CACG)

क्रोनिक उथला पूर्वकाल कक्ष अक्सर लक्षणहीन होता है और 20-30 mmHg के मध्यम इंट्राओकुलर दबाव या दृश्य क्षेत्र में बदलाव का पता चलने तक अनदेखा रह सकता है। स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से परिधीय पूर्वकाल कक्ष की उथलापन की पुष्टि की जाती है और वैन हेरिक विधि और गोनियोस्कोपी से स्क्रीनिंग की जाती है।

Q अचानक आँख में दर्द, सिरदर्द और मतली होने पर क्या करना चाहिए?

A

यह तीव्र ग्लूकोमा अटैक हो सकता है। यदि एक आँख में तेज दर्द, सिरदर्द, मतली के साथ दृष्टि में कमी, धुंधलापन और इंद्रधनुषी दृश्य (हैलो) दिखाई दें, तो तुरंत नेत्र आपातकालीन सेवा में जाएँ। इंट्राओकुलर दबाव 40-80 mmHg तक बढ़ सकता है और कुछ घंटों के भीतर उपचार न करने पर अपरिवर्तनीय ऑप्टिक तंत्रिका क्षति हो सकती है। स्व-चिकित्सा में ओवर-द-काउंटर दवाएँ खतरनाक हैं; तत्काल नेत्र उपचार (आई ड्रॉप, IV, लेज़र) आवश्यक है।

3. कारण और जोखिम कारक

उथले पूर्वकाल कक्ष के कारणों को पाँच श्रेणियों में बांटा गया है।

①शारीरिक और शारीरिक

तंत्र: पूर्वकाल खंड की संरचनात्मक विशेषताओं के कारण उथला पूर्वकाल कक्ष

छोटा अक्षीय लंबाई (दूरदर्शिता) : आंख छोटी होती है और पूर्वकाल कक्ष जन्मजात रूप से उथला होता है।

उम्र से संबंधित लेंस हाइपरट्रॉफी : लेंस मोटा हो जाता है और आगे की ओर खिसक जाता है, जिससे पूर्वकाल कक्ष उथला हो जाता है।

जन्मजात संकीर्ण पूर्वकाल खंड : माइक्रोफथाल्मोस या माइक्रोकॉर्निया से जुड़ी पूर्वकाल कक्ष की उथलापन।

②प्यूपिलरी ब्लॉक

तंत्र: पश्च कक्ष से अग्र कक्ष में जल द्रव के प्रवाह में रुकावट, जिससे आइरिस आगे की ओर उभर जाती है

सापेक्ष पुतली अवरोध: आइरिस की पिछली सतह और लेंस की सामने की सतह के बीच संपर्क → पश्च कक्ष दबाव में वृद्धि → ट्रैबेकुलर जाल में रुकावट।

तीव्र/जीर्ण प्राथमिक कोण बंद मोतियाबिंद (APACG/CACG), प्लैटो आइरिस और सूजा हुआ लेंस शामिल हैं ¹⁾।

③ सिलियरी बॉडी और कोरॉइड के रोग

तंत्र: पश्च खंड ऊतकों के आगे की ओर धकेलने के कारण द्वितीयक उथला अग्र कक्ष

घातक मोतियाबिंद: सिलियरी बॉडी का आगे की ओर घूमना या कांच गुहा में जल द्रव का असामान्य प्रवेश → कांच का आगे की ओर विस्थापन → पूरी परिधि में उथला अग्र कक्ष।

कोरॉइड रक्तस्राव·कोरॉइड पृथक्करण·अंतःनेत्र ट्यूमर (कोरॉइड उभार)।

④पोस्टऑपरेटिव / अभिघातजन्य

तंत्र: अंतर्नेत्र दाब में कमी, घाव की अपूर्णता या ऊतक क्षति के कारण पूर्वकाल कक्ष का लुप्त होना।

फिल्टरेशन सर्जरी के बाद अत्यधिक निस्यंदन (हाइपोटोनी) · कॉर्नियल चीरे का अपर्याप्त जल-सील · पोस्टऑपरेटिव कोरॉइडल डिटेचमेंट · नेत्र आघात के बाद।

क्रोनिक एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा के लिए फिल्टरिंग सर्जरी के बाद, उथला पूर्वकाल कक्ष, कोरॉइडल डिटेचमेंट और मैलिग्नेंट ग्लूकोमा का जोखिम विशेष रूप से अधिक होता है।

⑤सूजन संबंधी

तंत्र: एडिमा और सूजन के कारण पश्च खंड ऊतकों का पूर्ववर्ती विस्थापन

हाराडा रोग (वोग्ट-कोयानागी-हाराडा रोग) : कोरॉइडल एडिमा और सिलिअरी एडिमा के कारण कोण बंद होना। द्विपक्षीय और प्रणालीगत लक्षण (सिरदर्द, टिनिटस, त्वचा के लक्षण) के साथ।

यूवाइटिस से जुड़ा द्वितीयक ग्लूकोमा भी उथला पूर्वकाल कक्ष प्रस्तुत कर सकता है।

कोण बंद होने के चार तंत्र

कोण बंद ग्लूकोमा के विकास में कई तंत्र जटिल रूप से शामिल होते हैं¹⁾।

1. सापेक्ष प्यूपिलरी ब्लॉक : सबसे सामान्य तंत्र। आइरिस-लेंस संपर्क पर पश्च कक्ष दबाव में वृद्धि → आइरिस का पूर्ववर्ती उभार → ट्रैबेकुलर जाल का अवरोध।
2. प्लेटो आइरिस : सिलिअरी प्रक्रियाओं के आगे की ओर खिसकने से आइरिस की जड़ आगे की ओर मुड़ जाती है। पुतली के फैलने पर कोण बंद हो जाता है। LI के बाद भी अंतःनेत्र दबाव बढ़ा रहता है।
3. लेंस कारक : लेंस के आगे की ओर खिसकने या उम्र के साथ मोटा होने के कारण कोण संकीर्ण हो जाता है।
4. लेंस के पीछे का कारक (सिलिअरी कारक) : सिलिअरी बॉडी के आगे की ओर खिसकने या कांच के दबाव बढ़ने से कोण बंद हो जाता है।

द्वितीयक कोण बंद होने के कारणों में सूजा हुआ लेंस, लेंस का विस्थापन, टोपिरामेट और सल्फोनामाइड दवाएं (सिलिअरी एडिमा उत्पन्न करना), स्क्लेरल बकल सर्जरी के बाद, पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन के बाद आदि शामिल हैं ²⁾।

Q कौन सी दवाएं उथला पूर्वकाल कक्ष या तीव्र हमले को ट्रिगर कर सकती हैं?

A

पुतली फैलाने वाली या सिलिअरी एडिमा उत्पन्न करने वाली दवाएं खतरनाक होती हैं। इनमें एंटीकोलिनर्जिक (ब्यूटाइलस्कोपोलामाइन, स्कोपोलामाइन, एंटीहिस्टामाइन, एंटीसाइकोटिक), सिम्पैथोमिमेटिक (नाक डिकंजेस्टेंट), ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट, SSRI, टोपिरामेट और सल्फोनामाइड दवाएं शामिल हैं ²⁾³⁾। मध्यम पुतली फैलाव (4-6 मिमी) पर प्यूपिलरी ब्लॉक अधिकतम होता है, इसलिए पुतली का फैलना ट्रिगर हो सकता है। यदि उथला पूर्वकाल कक्ष या बंद कोण बताया गया है, तो इन दवाओं के उपयोग से पहले नेत्र रोग विशेषज्ञ से परामर्श करना महत्वपूर्ण है।

4. निदान और जांच के तरीके

उथले पूर्वकाल कक्ष और बंद कोण के निदान के लिए कई परीक्षणों के संयोजन का उपयोग किया जाता है।

वैन हेरिक विधि (स्क्रीनिंग)

यह एक गैर-संपर्क स्क्रीनिंग परीक्षण है जिसमें केवल स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप का उपयोग किया जाता है। परीक्षित आंख को सीधे सामने देखने की स्थिति में रखा जाता है, और 60 डिग्री के कोण से एक पतली स्लिट लाइट को टेम्पोरल कॉर्नियल लिंबस पर डाला जाता है। परिधीय पूर्वकाल कक्ष की गहराई (ACD) का मूल्यांकन परिधीय कॉर्नियल मोटाई (CT) के अनुपात में किया जाता है। इसमें गोनियोस्कोप या विशेष उपकरणों की आवश्यकता नहीं होती है और इसका व्यापक रूप से बंद कोण के स्क्रीनिंग के लिए उपयोग किया जाता है।

ग्रेड	ACD/CT अनुपात	कोण बंद होने की संभावना
4	≥ 1	लगभग नहीं
3	1/4 से 1 से कम	कम
2	= 1/4	संभव (गहन जांच की आवश्यकता)
1	< 1/4	उच्च
0	0 (संपर्क)	बंद

ग्रेड 2 या उससे कम (ACD/CT ≤ 1/4) में कोण बंद होने की संभावना होती है और गोनियोस्कोपी की जानी चाहिए। हालांकि, प्लेटो आइरिस में केंद्रीय पूर्वकाल कक्ष अपेक्षाकृत गहरा होता है, जिससे स्क्रीनिंग में छूट सकती है, इसलिए सावधानी आवश्यक है।

गोनियोस्कोपी (निश्चित निदान का स्वर्ण मानक)

यह कोण मूल्यांकन का नैदानिक मानक है। अंधेरे कमरे में पतली स्लिट लाइट का उपयोग करके, पुतली से प्रकाश न गुजरने देने का ध्यान रखते हुए चारों चतुर्थांशों का मूल्यांकन किया जाता है।

• स्थैतिक गोनियोस्कोपी : शैफर-कांस्की, शी और स्पैथ वर्गीकरणों द्वारा कोण खुलेपन का मूल्यांकन
• गतिशील/दबाव गोनियोस्कोपी : एपोज़िशनल बंद और सिनेकियल (PAS) में अंतर करना²⁾
• यदि ITC 180° या अधिक और 2 या अधिक चतुर्थांशों में हो, तो बंद कोण का निदान

पूर्व खंड OCT (AS-OCT)

गैर-संपर्क विधि से एक साथ 4 चतुर्थांशों का स्कैन। तकनीशियन द्वारा किया जा सकता है, अंधेरे और उजाले दोनों स्थितियों में गतिशील कोण परिवर्तन के मूल्यांकन के लिए उपयुक्त।

मात्रात्मक मूल्यांकन संकेतक (सभी स्थापित होने की प्रक्रिया में)²⁾ :

• कोण खुलने की दूरी (AOD)
• ट्रैबिकुलर-आइरिस स्पेस क्षेत्र (TISA)
• ITC सूचकांक (आइरिस-ट्रैबिकुलर संपर्क क्षेत्र)
• पूर्वकाल लेंस वॉल्ट (ALV)

गोनियोस्कोपी से असमानता होती है, लेकिन समय के साथ परिवर्तनों की निगरानी में उपयोगी है²⁾। रंग जानकारी, नववाहिकाएं और कोणीय गांठों का मूल्यांकन संभव नहीं है, और यह गोनियोस्कोपी परीक्षा का विकल्प नहीं है।

अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी (UBM)

सिलिअरी बॉडी और आइरिस के पिछले हिस्से का मूल्यांकन करने वाली एकमात्र जांच। प्लैटो आइरिस और मैलिग्नेंट ग्लूकोमा के निदान के लिए अपरिहार्य।

प्लैटो आइरिस के विशिष्ट UBM निष्कर्ष:

• पूर्वकाल कक्ष का केंद्र अपेक्षाकृत गहरा, आइरिस का मध्य भाग सपाट
• आइरिस की जड़ मोटी और आगे की ओर मुड़ी हुई, कोण का आधार संकीर्ण
• सिलिअरी बॉडी का आगे की ओर विस्थापन और सिलिअरी सल्कस का गायब होना
• «डबल हंप साइन»: परिधीय सिलिअरी प्रक्रियाओं से उत्पन्न उभार (परिधीय हंप) और लेंस से उत्पन्न केंद्रीय उभार ²⁾

LI के बाद भी ITC बने रहने वाले लगभग एक-तिहाई मामलों में प्लेटो आइरिस शामिल होता है²⁾। यह प्लेटो आइरिस की पहचान में AS-OCT से बेहतर है²⁾।

एंगल क्लोज़र रोग का स्टेजिंग

अवस्था	ITC ≥ 180°	IOP में वृद्धि या PAS	ग्लूकोमैटस ऑप्टिक न्यूरोपैथी (GON)
PACS (प्राथमिक कोण बंद होने का संदेह)	हाँ	नहीं	नहीं
PAC (प्राथमिक कोण बंद होना)	हाँ	हाँ	नहीं
PACG (प्राथमिक कोण-अवरोध ग्लूकोमा)	हाँ	हाँ	हाँ

ITC: इरिडोट्रैबिकुलर संपर्क। गोनियोस्कोपी या AS-OCT द्वारा मूल्यांकन²⁾।

विभेदक निदान के मुख्य बिंदु:

• मैलिग्नेंट ग्लूकोमा : LI के बाद भी उथला पूर्वकाल कक्ष और उच्च अंतःनेत्र दबाव बना रहता है। UBM द्वारा कांच गुहा में जलीय हास्य के असामान्य प्रवाह की पुष्टि की जाती है।
• कोरॉइडल रक्तस्राव : शल्यक्रिया के बाद तीव्र शुरुआत। बी-स्कैन अल्ट्रासाउंड द्वारा पुष्टि। अंतःनेत्र दबाव कम या सामान्य हो सकता है।
• हाराडा रोग : द्विपक्षीय, प्रणालीगत लक्षण (सिरदर्द, टिनिटस, त्वचा पर सफेद धब्बे), सिलिअरी बॉडी एडिमा
• लेंस का उदात्तीकरण : एकतरफा गहरे पूर्वकाल कक्ष और खुले कोण के संयोजन से संदेह होता है ³⁾

Q पूर्वकाल खंड OCT और गोनियोस्कोपी में क्या अंतर है?

A

पूर्वकाल खंड OCT (AS-OCT) गैर-संपर्क, तकनीशियन द्वारा किया जा सकने वाला, रोगी पर कम बोझ डालने वाला, और मात्रात्मक मूल्यांकन तथा समय के साथ परिवर्तनों पर नज़र रखने में उत्कृष्ट है। दूसरी ओर, गोनियोस्कोपी से आइरिस के रंग, नववाहिकाएँ और कोणीय ग्रंथियाँ देखी जा सकती हैं, और दबाव विधि से एपोज़िशनल क्लोज़र और PAS में अंतर किया जा सकता है। वर्तमान में, गोनियोस्कोपी निश्चित निदान के लिए स्वर्ण मानक है। स्क्रीनिंग के लिए AS-OCT का उपयोग करना और असामान्यता होने पर गोनियोस्कोपी से गहन जाँच करना एक व्यावहारिक संयोजन है ²⁾।

5. मानक उपचार

उथले पूर्वकाल कक्ष का उपचार कारण, अवस्था और आपातकालीन स्थिति के अनुसार चुना जाता है।

तीव्र ग्लूकोमा आक्रमण (APACA) का आपातकालीन प्रबंधन

तीव्र आक्रमण एक नेत्र आपातकाल है; अंतःनेत्र दबाव को जितनी जल्दी हो सके कम किया जाना चाहिए।

दवा चिकित्सा (आक्रमण के तुरंत बाद)

दवा	खुराक और प्रयोग	सावधानियां
20% मैनिटोल घोल	1.0-2.0 ग्राम/किग्रा 30-60 मिनट में अंतःशिरा ड्रिप	हृदय विफलता या गुर्दे की शिथिलता में वर्जित या सावधानीपूर्वक प्रयोग
ग्लिसरॉल	300-500 मिली 45-90 मिनट में ड्रिप	मधुमेह रोगियों में उच्च रक्त शर्करा पर ध्यान दें
1-2% पाइलोकार्पिन हाइड्रोक्लोराइड	20-30 मिनट के अंतराल पर आँख में डालें (प्रति घंटे 2-3 बार)	उच्च अंतर्नेत्र दबाव में स्फिंक्टर पक्षाघात होने पर अप्रभावी। सिलियरी मांसपेशी के आगे बढ़ने से प्यूपिलरी ब्लॉक बढ़ने का जोखिम 1)
एसिटाज़ोलमाइड	10 mg/kg अंतःशिरा या मौखिक	चयापचयी अम्लरक्तता और इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन पर ध्यान दें
एड्रेनल कॉर्टिकल स्टेरॉयड आई ड्रॉप	सामान्य सांद्रता उपयुक्त रूप से	सूजन शांत करने का उद्देश्य

उच्च अंतर्नेत्र दबाव के कारण आइरिस स्फिंक्टर पक्षाघात होने पर, पाइलोकार्पिन का बार-बार प्रयोग अप्रभावी होता है और सिलियरी मांसपेशी के आगे की ओर खिसकने से प्यूपिलरी ब्लॉक बढ़ सकता है¹⁾।

वैकल्पिक तीव्र अंतर्नेत्र दाब कम करने की विधि

यह तब चुना जाता है जब दवा चिकित्सा अपर्याप्त हो या कॉर्निया को जल्दी से साफ करने की आवश्यकता हो।

• पूर्वकाल कक्ष पंचर (ACP) : 30G सुई से पूर्वकाल कक्ष पंचर। तुरंत अंतःनेत्र दबाव को 12-15 mmHg तक सामान्य करता है ³⁾
• आर्गन लेज़र परिधीय इरिडोप्लास्टी (ALPI) : परिधीय आइरिस पर संकुचनशील लेज़र विकिरण से यांत्रिक रूप से कोण खोलना। RCT में 15-30 मिनट के भीतर सुरक्षित अंतःनेत्र दबाव स्तर तक कमी की पुष्टि हुई है ³⁾
• लेज़र प्यूपिलोप्लास्टी (LPP) : प्यूपिलरी मार्जिन पर आइरिस को 532 nm लेज़र से संकुचित और बाहर की ओर मोड़कर प्यूपिलरी ब्लॉक को हटाना ³⁾

लेज़र इरिडोटॉमी (LI)

यह प्यूपिलरी ब्लॉक को हटाने का मूल उपचार है, और ग्लूकोमा क्लिनिकल गाइडलाइन्स 5वें संस्करण में इसे अनुशंसा ग्रेड 1A माना गया है ¹⁾।

• कॉर्निया पर्याप्त रूप से साफ होने के बाद किया जाता है
• अपारदर्शी कॉर्निया में शल्य चिकित्सा द्वारा परिधीय आइरिस उच्छेदन पर विचार करें
• उपयोग किया जाने वाला लेज़र: Nd:YAG लेज़र (अकेला या आर्गन + YAG के साथ संयुक्त)
• शल्य चिकित्सा से पहले और बाद में एप्राक्लोनिडाइन हाइड्रोक्लोराइड आई ड्रॉप (अस्थायी अंतर्नेत्र दबाव वृद्धि की रोकथाम)
• अकेला आर्गन लेज़र कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति का जोखिम रखता है और आमतौर पर इससे बचा जाता है

लेंस निष्कर्षण (तीव्र चरण)

लेंस को इंट्राओकुलर लेंस से बदलने से पूर्वकाल कक्ष की गहराई बढ़ जाती है और प्यूपिलरी ब्लॉक मूल रूप से समाप्त हो जाता है (अनुशंसा ग्रेड 1A)¹⁾। तीव्र चरण में शल्य चिकित्सा के दौरान जटिलताओं का जोखिम अधिक होता है, और अनुभवी शल्य चिकित्सक की सिफारिश की जाती है (अनुशंसा ग्रेड 1B)¹⁾।

PACS (बंद कोण संदिग्ध) का प्रबंधन

• PACS के लिए निवारक LI 6 वर्षों में 47% और 14 वर्षों में 70% तक PAC विकसित होने के जोखिम को कम करता है²⁾
• हालांकि, PACS से PAC/तीव्र हमले में प्रगति 6 वर्षों में लगभग 4% और 14 वर्षों में लगभग 12% अपेक्षाकृत दुर्लभ है²⁾
• व्यक्तिगत परिस्थितियों (पारिवारिक इतिहास, मायड्रायटिक दवाओं के उपयोग की आवृत्ति, चिकित्सा तक पहुंच में कठिनाई) को ध्यान में रखते हुए निवारक LI के संकेत का निर्णय लिया जाता है¹⁾²⁾

क्रोनिक PAC / PACG का प्रबंधन

यदि LI द्वारा प्यूपिलरी ब्लॉक को हटाने के बाद भी उच्च अंतर्नेत्र दबाव बना रहता है, तो शेष ग्लूकोमा के लिए दवा या सर्जिकल उपचार जोड़ा जाता है¹⁾।

EAGLE परीक्षण (Lancet 2016): PAC (अंतर्नेत्र दबाव ≥ 30 mmHg) और PACG (अंतर्नेत्र दबाव ≥ 21 mmHg) के लिए प्रारंभिक लेंस निष्कर्षण (phaco-IOL) और LI की तुलना करने वाला बहुकेंद्रीय RCT। 3 वर्षों में, प्रारंभिक लेंस निष्कर्षण समूह में LI समूह की तुलना में दवा-मुक्त अंतर्नेत्र दबाव नियंत्रण दर लगभग 10 गुना बेहतर थी, और QOL संकेतक भी काफी बेहतर थे⁴⁾। इन परिणामों के आधार पर, APAC रोगियों के लिए लेंस पुनर्निर्माण सर्जरी को पहली पंक्ति के उपचार के रूप में अनुशंसित किया जाता है¹⁾.

जल द्रव बहिर्वाह पथ पुनर्निर्माण (कोण सिंकाइया पृथक्करण, ट्रैबेकुलोटॉमी, MIGS) व्यापक PAS वाले मामलों में संकेतित है ¹⁾।

शल्यक्रिया के बाद उथले पूर्वकाल कक्ष पर ध्यान

क्रोनिक एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा वाली आंखों पर ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी सर्जरी के बाद, पोस्ट-ऑपरेटिव रूप से उथला पूर्वकाल कक्ष, कोरॉइडल डिटेचमेंट या मैलिग्नेंट ग्लूकोमा होने का जोखिम अपेक्षाकृत अधिक होता है। पर्याप्त सूचित सहमति और पोस्ट-ऑपरेटिव सावधानीपूर्वक अनुवर्ती आवश्यक है।

प्लैटो आइरिस का उपचार

• लेज़र कोणनिर्माण (LGP) : प्रथम पंक्ति। आर्गन लेज़र, स्पॉट आकार 500 μm, समय 0.2-0.5 सेकंड, शक्ति 200 mW आधार पर, आइरिस की प्रतिक्रिया देखते हुए शक्ति समायोजित करें, परिधीय आइरिस के आधे से पूरे चक्र पर, प्रति चतुर्थांश 15 शॉट के लक्ष्य से विकिरण करें।
• मायोटिक्स (पाइलोकार्पिन आदि): परिधीय आइरिस को खींचकर कोण को खोलते हैं ¹⁾
• लेंस निष्कर्षण: सिलिअरी प्रक्रियाओं के पीछे हटने के माध्यम से कोण के खुलने की उम्मीद ¹⁾

Q मोतियाबिंद सर्जरी से उथला पूर्वकाल कक्ष क्यों सुधरता है?

A

उम्र बढ़ने वाले लेंस (लगभग 5 मिमी मोटा) को पतले इंट्राओकुलर लेंस (लगभग 0.5-1 मिमी) से बदलने से पूर्वकाल कक्ष की गहराई औसतन 1-2 मिमी बढ़ जाती है। इसके अलावा, बंद-कोण वाली आँखों में, लेंस निष्कर्षण के बाद सिलिअरी प्रक्रियाएँ पीछे हट जाती हैं, जिससे कोण और खुल जाता है। यह दोहरा तंत्र प्यूपिलरी ब्लॉक को हल करता है, पूर्वकाल कक्ष की गहराई को सामान्य करता है और जल निकासी मार्ग को खोलता है। EAGLE परीक्षण ने बड़े पैमाने पर RCT में दिखाया है कि यह प्रभाव अकेले LI से काफी बेहतर है ⁴⁾.

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन

प्यूपिलरी ब्लॉक तंत्र

सापेक्ष प्यूपिलरी ब्लॉक बंद कोण रोगों का सबसे सामान्य रोग तंत्र है।

• पश्च कक्ष से पुतली के माध्यम से अग्र कक्ष में जलीय हास का प्रवाह, आइरिस की पिछली सतह और लेंस की सामने की सतह के बीच संपर्क क्षेत्र में अवरुद्ध हो जाता है।
• पश्च कक्ष का दबाव बढ़ जाता है, जिससे आइरिस आगे की ओर उभर जाती है (आइरिस बॉम्बे)।
• परिधीय आइरिस लगभग पूरी तरह से ट्रैबेकुलर मेशवर्क को ढक लेती है, जिससे कोण बंद हो जाता है।
• दुष्चक्र: लेंस का आगे की ओर विस्थापन → आइरिस-लेंस संपर्क क्षेत्र का बढ़ना → प्यूपिलरी ब्लॉक का बढ़ना → और अधिक आइरिस उभार।
• प्यूपिलरी ब्लॉक मध्यम पुतली फैलाव (व्यास 4-6 मिमी) पर सबसे अधिक होने की संभावना होती है, जब आइरिस-लेंस संपर्क क्षेत्र अधिकतम होता है²⁾।

यह पैथोफिजियोलॉजिकल आधार है कि क्यों मायड्रायटिक्स, एंटीकोलिनर्जिक्स और रात का अंधेरा तीव्र हमले को ट्रिगर करते हैं।

प्लैटो आइरिस की पैथोफिजियोलॉजी

प्लैटो आइरिस एक ऐसी स्थिति है जिसमें सिलिअरी प्रक्रियाओं के आगे की ओर विस्थापन के कारण आइरिस की जड़ आगे की ओर मुड़ जाती है।

• जब पुतली फैलती है, तो आइरिस जड़ की तह सीधे कोण के तल को अवरुद्ध कर देती है (फैलाव पर प्रत्यक्ष अवरोध)।
• केंद्रीय पूर्वकाल कक्ष अपेक्षाकृत गहरा होता है, जिसे वैन हेरिक विधि से आसानी से अनदेखा किया जा सकता है।
• UBM पर ‘डबल हंप साइन’ दिखता है: परिधीय सिलिअरी प्रक्रियाओं से उत्पन्न उभार (परिधीय हंप) और केंद्रीय लेंस से उत्पन्न उभार²⁾।
• LI के बाद भी ITC बने रहने वाले लगभग एक-तिहाई मामलों में प्लैटो आइरिस शामिल होता है ²⁾
• यह महत्वपूर्ण है कि पूर्ण LI के बाद भी पुतली के फैलने पर तीव्र हमला हो सकता है

मैलिग्नेंट ग्लूकोमा (एक्वियस मिसडायरेक्शन)

• जल द्रव सिलिअरी बॉडी के पीछे (विट्रियस कैविटी में) असामान्य रूप से प्रवाहित होता है
• विट्रियस आगे की ओर खिसकता है, जिससे पूरा लेंस-आइरिस डायाफ्राम आगे की ओर धकेल दिया जाता है
• इससे परिधीय रूप से अत्यधिक उथला पूर्वकाल कक्ष और उच्च अंतःनेत्र दबाव होता है
• LI पर प्रतिक्रिया न करना विशेषता है (विभेदक निदान का बिंदु)
• उपचार: एट्रोपिन (1%) + फिनाइलफ्रिन आई ड्रॉप प्रथम पंक्ति का उपचार है²⁾
• अप्रभावी होने पर पूर्वकाल विट्रेक्टॉमी (विट्रियस गुहा से पूर्वकाल कक्ष में बाईपास निर्माण)
• फिल्टरिंग सर्जरी के बाद अक्सर होता है, और बंद कोण वाली आँखों में इसका जोखिम अधिक होता है।

कोरॉइडल विस्तार और बंद कोण

कोरॉइड में गतिशील परिवर्तन कोण बंद होने के तीव्र हमलों में शामिल हो सकते हैं। इमेजिंग अध्ययनों ने एक तंत्र की सूचना दी है जिसमें अंतःनेत्र दबाव बढ़ने पर कोरॉइड फैलता है, पश्च दबाव बढ़ता है, और लेंस-आइरिस डायाफ्राम को आगे की ओर धकेलता है, जिससे कोण बंद होने की शुरुआत होती है³⁾। यह माना जाता है कि तीव्र हमले रात (अंधेरे में) और नीचे की ओर मुख करके लेटने की स्थिति (कोरॉइडल कंजेशन) में अधिक होते हैं।

मोतियाबिंद सर्जरी के बाद पूर्वकाल कक्ष की गहराई में परिवर्तन

मोतियाबिंद सर्जरी में मोटे लेंस को पतले इंट्राओकुलर लेंस से बदलने से न केवल पूर्वकाल कक्ष की गहराई बढ़ती है, बल्कि बंद कोण वाली आंखों में लेंस निकालने के बाद सिलिअरी प्रक्रियाएं पीछे हट जाती हैं, जिससे कोण और चौड़ा हो जाता है। यह दोहरा तंत्र EAGLE परीक्षण में दिखाए गए प्रारंभिक लेंस निष्कर्षण की उच्च प्रभावशीलता का समर्थन करता है⁴⁾.

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

अनुसंधान चरण की जानकारी

निम्नलिखित सामग्री नैदानिक परीक्षणों/मौलिक अनुसंधान के चरण में है और वर्तमान में मानक नैदानिक अभ्यास के रूप में स्थापित नहीं है।

• प्रारंभिक लेंस निष्कर्षण के संकेतों का विस्तार : EAGLE परीक्षण के परिणामों के आधार पर, हल्के PAC/PACG के लिए प्रारंभिक लेंस निष्कर्षण के संकेत मानदंडों के और विस्तार पर विचार किया जा रहा है⁴⁾। APACG सर्वसम्मति में APACA के बाद अकेले LI से 58% तक मामलों में CACG विकसित होने के कारण, तीव्र हमले के 1-3 महीने बाद प्रारंभिक लेंस निष्कर्षण की सिफारिश की गई है³⁾.
• MIGS के साथ संयुक्त सर्जरी : लेंस निष्कर्षण + गोनियोसिनेकियालिसिस (GSL), गोनियोटॉमी, ट्रैबेक्युलर माइक्रोबाइपास स्टेंट, और एंडोस्कोपिक सिलिअरी फोटोकोएग्यूलेशन (ECP) के साथ संयोजन का अध्ययन किया जा रहा है। PACG के लिए फेको+गोनियोटॉमी को फेको+ट्रैबेक्युलेक्टॉमी की तुलना में कम जटिलताओं और बेहतर जीवन गुणवत्ता के साथ रिपोर्ट किया गया है²⁾
• AI का उपयोग कर PACD स्क्रीनिंग : AS-OCT छवियों के मशीन लर्निंग द्वारा कोण बंद होने का स्वचालित पता लगाना और जोखिम स्तरीकरण अनुसंधान चरण में है।
• दवा-प्रेरित कोण बंद होने की महामारी विज्ञान : SSRI और नाक डिकंजेस्टेंट के कारण कोण बंद होने के जोखिम पर डेटा संचित हो रहा है³⁾

8. संदर्भ

1. 日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
2. Gedde SJ, Chopra V, Vinod K, et al. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2026;133(2):P154-P200.
3. Chan PP, Zhang X, Aung T, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Prog Retin Eye Res. 2025;105:101327.
4. Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al; EAGLE Study Group. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397.