الغرفة الأمامية الضحلة (shallow anterior chamber) هي حالة يكون فيها عمق الغرفة الأمامية (ACD) بين بطانة القرنية والقزحية والعدسة أقل من الطبيعي. بشكل عام، يعتبر عمق الغرفة الأمامية المركزي < 2.5 مم معيارًا، ولكن في العيون بعيدة النظر لدى كبار السن ذات المحور القصير، قد تكون ضحلة نسبيًا حتى ضمن النطاق الطبيعي.
في عيون مرض انسداد الزاوية الأولي (PACD)، توجد سمات تشريحية مميزة: غرفة أمامية ضحلة، محور عين قصير، وعدسة سميكة نسبيًا في موضع أمامي. الغرفة الأمامية الضحلة ليست مرضًا بحد ذاته، بل هي علامة سريرية لحالات مرضية متنوعة، خاصة أمراض انسداد الزاوية. غالبًا ما يتم التعامل معها كسلسلة متصلة: PACS → PAC → PACG.
حوالي 0.7% من الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 40 عامًا أو أكثر في جميع أنحاء العالم يعانون من الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة (PACG)، ويقدر عدد المرضى بحوالي 20.2 مليون شخص، منهم حوالي 15.5 مليون شخص في آسيا 2). مع تقدم العمر، تزداد سماكة العدسة وتتحرك للأمام، مما يؤدي إلى ميل طبيعي لتصبح الغرفة الأمامية ضحلة.
| عوامل الخطر | التفاصيل |
|---|---|
| الجنس والعمر | أكثر شيوعًا لدى النساء المسنات |
| الانكسار وشكل العين | طول النظر، قصر طول المحور، صغر قطر القرنية، سماكة العدسة |
| التاريخ العائلي | تاريخ عائلي من الدرجة الأولى للجلوكوما ذات الزاوية المغلقة |
| العرق | الآسيويون (الصينيون واليابانيون) والإنويت لديهم معدل انتشار مرتفع2) |
| الأدوية | مضادات الكولين، موسعات الحدقة، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، مزيلات احتقان الأنف |
| الحالات المحفزة | الوضعية الطويلة مع النظر للأسفل، توسع الحدقة الليلي الطبيعي |
في مرحلة الغرفة الأمامية الضحلة (PACS)، غالبًا لا تظهر أعراض، ولا تتطلب علاجًا فوريًا بالضرورة. ومع ذلك، تشير التقارير إلى أن بضع القزحية الوقائي بالليزر (LI) يقلل من خطر تطور إغلاق الزاوية الأولي (PAC) بنسبة 47% خلال 6 سنوات و70% خلال 14 عامًا2). التطور من PACS إلى PAC/نوبة حادة نادر نسبيًا، حيث يحدث بنسبة حوالي 4% خلال 6 سنوات و12% خلال 14 عامًا، ولكن من المهم اتخاذ القرار بالتشاور مع طبيب العيون مع مراعاة التاريخ العائلي، وتكرار استخدام موسعات الحدقة، وصعوبة الوصول إلى الرعاية الطبية.
تنقسم أعراض ضحالة الغرفة الأمامية إلى نوعين حاد ومزمن حسب السبب والمسار.
في نوبة انسداد الزاوية الأولية الحادة (APACA)، يحدث ارتفاع حاد وشديد في ضغط العين يصل إلى 40-80 مم زئبق، ويتم التعامل معها كحالة طارئة في طب العيون.
الأعراض الذاتية:
العلامات الموضوعية:
غالبًا ما تكون الغرفة الأمامية الضحلة المزمنة بدون أعراض، وقد لا يتم اكتشافها حتى ظهور ارتفاع معتدل في ضغط العين (20-30 مم زئبق) أو تغيرات في المجال البصري. يتم تأكيد ضحالة الغرفة الأمامية المحيطية باستخدام المصباح الشقي، ويتم الفحص باستخدام طريقة فان هيريك وتنظير الزاوية.
قد تكون هذه نوبة جلوكوما حادة. إذا ظهر ألم شديد في عين واحدة، صداع، غثيان مع انخفاض الرؤية، ضبابية الرؤية، ورؤية هالات، يجب التوجه فورًا إلى طوارئ العيون. يرتفع ضغط العين فجأة إلى 40-80 مم زئبق، وإذا لم يتم علاجه خلال ساعات، قد يحدث تلف عصبي بصري لا رجعة فيه. الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية خطيرة، وهناك حاجة إلى علاج عاجل (قطرات، حقن وريدية، علاج بالليزر).
تنقسم أسباب ضيق الحجرة الأمامية إلى خمس فئات رئيسية.
① تشريحي وفسيولوجي
الآلية: ضيق الحجرة الأمامية بسبب السمات الهيكلية للجزء الأمامي من العين
قصر المحور البصري (طول النظر): تكون العين صغيرة والحجرة الأمامية ضيقة خلقياً.
تضخم العدسة المرتبط بالعمر: تزداد سماكة العدسة وتتحرك للأمام مما يضيق الحجرة الأمامية.
ضيق الجزء الأمامي الخلقي: ضيق الحجرة الأمامية المصاحب لصغر العين أو صغر القرنية.
② انسداد حدقي
الآلية: انسداد تدفق الخلط المائي من الحجرة الخلفية إلى الأمامية مما يؤدي إلى انتفاخ القزحية للأمام
الانسداد الحدقي النسبي: تلامس السطح الخلفي للقزحية مع السطح الأمامي للعدسة → ارتفاع ضغط الحجرة الخلفية → انسداد الشبكة التربيقية.
يشمل الجلوكوما الأولية مغلقة الزاوية الحادة/المزمنة (APACG/CACG)، القزحية المسطحة، وعدسة متورمة 1).
③ أمراض الجسم الهدبي والمشيمية
الآلية: اندفاع الأنسجة الخلفية للعين للأمام مما يسبب ضحلة الحجرة الأمامية الثانوية
الجلوكوما الخبيثة: دوران الجسم الهدبي للأمام أو تدفق غير طبيعي للخلط المائي إلى الحجرة الزجاجية → إزاحة الجسم الزجاجي للأمام → ضحلة الحجرة الأمامية المحيطية الكاملة.
نزيف المشيمية وانفصال المشيمية والأورام داخل العين (انتفاخ المشيمية).
④ ما بعد الجراحة والصدمات
الآلية: اختفاء الغرفة الأمامية بسبب انخفاض ضغط العين، عدم كفاية الجرح، أو تلف الأنسجة
الترشيح المفرط بعد جراحة الترشيح (انخفاض ضغط العين)، عدم كفاية إحكام الجرح القرني، انفصال المشيمية بعد الجراحة، بعد إصابة العين.
بعد جراحة الترشيح للعين المصابة بزرق انسداد الزاوية المزمن، يكون خطر ضحالة الغرفة الأمامية وانفصال المشيمية والزرق الخبيث مرتفعًا بشكل خاص.
⑤ التهابي
الآلية: إزاحة الأنسجة الخلفية للعين للأمام بسبب الوذمة والالتهاب
مرض هارادا (مرض فوغت-كوياناغي-هارادا): وذمة المشيمية والجسم الهدبي تؤدي إلى انسداد الزاوية. يصيب كلتا العينين ويصاحبه أعراض جهازية (صداع، طنين، أعراض جلدية).
الزرق الثانوي المصاحب لالتهاب العنبية قد يظهر أيضًا مع ضحالة الغرفة الأمامية.
تتضمن آلية حدوث الزرق مغلق الزاوية عدة آليات متداخلة 1).
تشمل أسباب الزرق مغلق الزاوية الثانوي: العدسة المتورمة، خلع العدسة، التوبيرامات والأدوية السلفوناميدية (التي تسبب وذمة هدبية)، بعد جراحة حزام الصلبة، وبعد التخثير الضوئي الشامل للشبكية 2).
الأدوية ذات التأثير الموسع للحدقة أو المسببة لوذمة هدبية تشكل خطرًا. تشمل مضادات الكولين (بوتيل سكوبولامين، سكوبولامين، مضادات الهيستامين، مضادات الذهان)، المنبهات الودية (مزيلات احتقان الأنف)، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، التوبيرامات، والأدوية السلفوناميدية 2)3). يحدث الإحصار الحدقي الأقصى عند توسع حدقة متوسط (4-6 مم)، لذا فإن توسع الحدقة قد يكون محفزًا. إذا تم تشخيص ضيق الحجرة الأمامية أو الزاوية المغلقة، فمن المهم استشارة طبيب العيون قبل استخدام هذه الأدوية.
لتشخيص ضيق الغرفة الأمامية وزاوية الغرفة المغلقة، يتم الجمع بين عدة فحوصات.
هو فحص أولي غير تلامسي باستخدام المصباح الشقي فقط. يُحافظ على العين في وضع النظر الأمامي، ويُسلط شعاع ضوئي رفيع بزاوية 60 درجة على الحوف القرني الصدغي، ويُقيَّم عمق الغرفة الأمامية المحيطي (ACD) بالنسبة لسماكة القرنية المحيطية (CT). لا يتطلب منظار الزاوية أو أجهزة خاصة، ويُستخدم على نطاق واسع لفحص زاوية الغرفة المغلقة.
| الدرجة | نسبة ACD/CT | احتمال انسداد الزاوية |
|---|---|---|
| 4 | ≥ 1 | يكاد لا يوجد |
| 3 | 1/4 إلى أقل من 1 | قليل |
| 2 | = 1/4 | محتمل (يحتاج فحصًا دقيقًا) |
| 1 | < 1/4 | مرتفع |
| 0 | 0 (ملامسة) | مغلق |
في الدرجة 2 أو أقل (ACD/CT ≤ 1/4)، هناك احتمال لانسداد الزاوية، ويجب إجراء تنظير الزاوية. ومع ذلك، في حالة القزحية الهضبية، يكون العمق المركزي للغرفة الأمامية عميقًا نسبيًا، لذا قد يتم تفويتها أثناء الفحص، ويجب توخي الحذر.
هو المعيار السريري لتقييم الزاوية. يتم إجراؤه في غرفة مظلمة باستخدام شعاع ضوئي رفيع، مع الحرص على عدم تمرير الضوء عبر حدقة العين، ويتم تقييم الأرباع الأربعة.
يمكنه مسح الأرباع الأربعة في وقت واحد دون تلامس. يمكن إجراؤه بواسطة فني، وهو مناسب لتقييم التغيرات الديناميكية في الزاوية في ظروف الغرفة المظلمة والمشرقة.
مؤشرات التقييم الكمي (جميعها قيد التطوير) 2):
على الرغم من عدم التطابق مع منظار الزاوية، إلا أنه مفيد لتتبع التغيرات بمرور الوقت 2). لا يمكن تقييم معلومات اللون أو الأوعية الدموية الجديدة أو عقيدات الزاوية، ولا يحل محل فحص منظار الزاوية.
الطريقة الوحيدة التي يمكنها تقييم الجسم الهدبي والسطح الخلفي للقزحية. لا غنى عنها لتشخيص القزحية المسطحة والغلوكوما الخبيثة.
نتائج UBM المميزة للقزحية المسطحة:
يُعتقد أن القزحية المسطحة (Plateau Iris) تساهم في حوالي ثلث الحالات التي يستمر فيها انسداد الزاوية التلامسي (ITC) بعد بضع القزحية بالليزر (LI)2). وتتفوق الموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية (UBM) على التصوير المقطعي للقطاع الأمامي (AS-OCT) في تحديد القزحية المسطحة2).
| المرحلة | انسداد الزاوية التلامسي ≥ 180° | ارتفاع ضغط العين أو التصاق القزحية المحيطي الأمامي (PAS) | اعتلال العصب البصري الزرقاوي (GON) |
|---|---|---|---|
| اشتباه انسداد الزاوية الأولي (PACS) | موجود | غير موجود | غير موجود |
| PAC (زاوية مغلقة أولية) | موجود | موجود | غير موجود |
| PACG (زرق انسداد الزاوية الأولي) | موجود | موجود | موجود |
ITC: اتصال قزحي-ترابيكولي. يتم تقييمه بواسطة منظار الزاوية أو التصوير المقطعي التوافقي البصري للقطعة الأمامية 2).
نقاط التشخيص التفريقي:
التصوير المقطعي التوافقي البصري للقطعة الأمامية (AS-OCT) هو فحص غير تلامسي يمكن إجراؤه بواسطة فني، مع عبء أقل على المريض، ويتميز بالتقييم الكمي وتتبع التغيرات بمرور الوقت. في المقابل، يسمح منظار الزاوية بمراقبة لون القزحية، الأوعية الدموية الجديدة، والعقيدات الزاوية، ويمكن من التمييز بين الإغلاق التلامسي والإغلاق الالتصاقي بواسطة الضغط. حاليًا، يعد منظار الزاوية المعيار الذهبي للتشخيص النهائي. الاستخدام العملي هو الجمع بين AS-OCT للفحص والتحقيق باستخدام منظار الزاوية عند وجود خلل 2).
يعتمد علاج الحجرة الأمامية الضحلة على السبب والمرحلة ودرجة الإلحاح.
النوبة الحادة هي حالة طارئة في طب العيون، ويجب خفض ضغط العين في أسرع وقت ممكن.
| الدواء | الجرعة وطريقة الاستخدام | ملاحظات |
|---|---|---|
| محلول مانيتول 20% | 1.0-2.0 غ/كغ بالتسريب الوريدي خلال 30-60 دقيقة | ممنوع أو بحذر في حالات قصور القلب أو القصور الكلوي |
| غليسيرول | 300-500 مل بالتسريب الوريدي خلال 45-90 دقيقة | الحذر من ارتفاع السكر في الدم لدى مرضى السكري |
| هيدروكلوريد بيلوكاربين 1-2% | قطرة كل 20-30 دقيقة (2-3 مرات في الساعة) | غير فعال عند شلل العضلة العاصرة بسبب ارتفاع ضغط العين. قد يزيد من انسداد الحدقة بسبب تحرك العضلة الهدبية للأمام 1) |
| أسيتازولاميد | 10 ملغم/كغم وريديًا أو فمويًا | انتبه للحماض الاستقلابي واضطرابات الكهارل |
| قطرات عينية من الكورتيكوستيرويدات | التركيز المعتاد حسب الحاجة | لتهدئة الالتهاب |
عند شلل العضلة العاصرة للقزحية بسبب ارتفاع ضغط العين، فإن التقطير المتكرر للبيلوكاربين غير فعال، وقد يؤدي إلى تفاقم انسداد الحدقة عن طريق تحريك العضلة الهدبية للأمام 1).
يتم اختيار هذه الطريقة عندما يكون العلاج الدوائي غير كافٍ أو عندما تكون هناك حاجة ماسة لتصفية القرنية.
هو العلاج الجذري لإزالة انسداد الحدقة، ويصنف بدرجة توصية 1A في الإصدار الخامس من إرشادات علاج الجلوكوما1).
يؤدي استبدال العدسة بعدسة داخل العين إلى زيادة عمق الغرفة الأمامية وحل انسداد الحدقة بشكل جذري (مستوى التوصية 1A)1). في المرحلة الحادة، يكون خطر المضاعفات أثناء الجراحة مرتفعًا، ويوصى بإجراء الجراحة بواسطة جراح متمرس (مستوى التوصية 1B)1).
إذا استمر ارتفاع ضغط العين بعد إزالة انسداد الحدقة بواسطة بضع القزحية (LI)، يتم إضافة العلاج الدوائي أو الجراحي كعلاج للزرق المتبقي 1).
تجربة EAGLE (Lancet 2016): مقارنة بين استخراج العدسة المبكر (phaco-IOL) وبضع القزحية (LI) في حالات PAC (ضغط العين ≥ 30 مم زئبق) وPACG (ضغط العين ≥ 21 مم زئبق) في تجربة عشوائية متعددة المراكز. بعد 3 سنوات، أظهرت مجموعة استخراج العدسة المبكر معدل تحكم في ضغط العين بدون أدوية أفضل بحوالي 10 مرات من مجموعة LI، بالإضافة إلى تحسن ملحوظ في مؤشرات جودة الحياة 4). بناءً على هذه النتائج، يُوصى بإجراء جراحة إعادة بناء العدسة كخيار أول لمرضى APAC 1).
يتم تطبيق إجراءات إعادة بناء مسار تصريف الخلط المائي (تحليل التصاقات الزاوية، قطع التربيق، جراحات الزرق طفيفة التوغل MIGS) في الحالات التي تكون فيها التصاقات الزاوية المحيطية (PAS) واسعة النطاق 1).
باستبدال العدسة المتقدمة في العمر (سمكها حوالي 5 مم) بعدسة داخل العين رقيقة (حوالي 0.5-1 مم)، يزداد عمق الغرفة الأمامية بمتوسط 1-2 مم. بالإضافة إلى ذلك، في العيون ذات الزاوية المغلقة، تتحرك العمليات الهدبية للخلف بعد استخراج العدسة مما يوسع الزاوية أكثر. تعمل هاتان الآليتان معًا على تخفيف انسداد الحدقة، وتطبيع عمق الغرفة الأمامية، وفتح مسار تصريف الخلط المائي. أثبتت تجربة EAGLE من خلال تجربة عشوائية محكومة كبيرة أن هذا التأثير يتفوق بشكل كبير على تأثير بضع القزحية بالليزر وحده 4).
انسداد الحدقة النسبي هو الحالة الأكثر شيوعًا لأمراض الزاوية المغلقة.
هذا هو الأساس الفيزيولوجي المرضي لكون موسعات الحدقة ومضادات الكولين والأماكن المظلمة ليلاً محفزات للنوبة الحادة.
القزحية الهضبية هي حالة تنحني فيها جذور القزحية للأمام بسبب إزاحة النواتئ الهدبية للأمام.
تشير الأدلة إلى أن التغيرات الديناميكية في المشيمية قد تشارك في النوبة الحادة لإغلاق الزاوية. أظهرت الدراسات التصويرية أنه عند ارتفاع ضغط العين، تنتفخ المشيمية ويزداد الضغط الخلفي، مما يدفع الحجاب الحاجز البلوري-القزحي إلى الأمام، مما يؤدي إلى إغلاق الزاوية 3). يُعتقد أن هذا أحد الأسباب التي تجعل النوبات الحادة تحدث غالبًا في الليل (في الظلام) وعند الاستلقاء (احتقان المشيمية).
لا تؤدي جراحة إعتام عدسة العين إلى زيادة عمق الغرفة الأمامية فقط عن طريق استبدال العدسة السميكة بعدسة داخل العين رقيقة، بل في العيون ذات الزاوية المغلقة، تتحرك النتوءات الهدبية إلى الخلف بعد استئصال العدسة مما يوسع الزاوية أكثر. هذه الآلية المزدوجة تدعم الفعالية العالية لاستئصال العدسة المبكر كما هو موضح في تجربة EAGLE4).
