الزرق الأولي مغلق الزاوية (PACG) هو مرض يحدث فيه ارتفاع ضغط العين بسبب انسداد الزاوية الأولي الناتج عن تغيرات في شكل الجزء الأمامي من العين بسبب الخلفية الوراثية أو الشيخوخة، دون عوامل أخرى، مما يؤدي بالفعل إلى اعتلال عصبي زرقّي1). الزرق الأولي مغلق الزاوية (PAC) هو حالة يحدث فيها ارتفاع ضغط العين بسبب انسداد الزاوية الأولي، أو يحدث التصاق قزحي أمامي محيطي (PAS)، ولكن لا يحدث اعتلال عصبي زرقّي1). الاشتباه في الزرق الأولي مغلق الزاوية (PACS) هو حالة يوجد فيها انسداد زاوية أولي، ولكن لا يوجد ارتفاع في ضغط العين أو PAS عضوي، ولا يحدث اعتلال عصبي زرقّي1).
يُستخدم مصطلح مرض انغلاق الزاوية الأولي (PACD) كمصطلح شامل يشمل هذه المراحل الثلاث بالإضافة إلى انغلاق الزاوية الأولي الحاد (acute PACG) وانغلاق الزاوية الأولي الحاد (acute PAC)1)2). تكمن أهمية استخدام مصطلح PACD الشامل في التأكيد على أن الحالة المرضية للفرد نفسه هي طيف مستمر يمكن أن يتطور من PACS إلى PAC ثم إلى PACG مع تقدم المرحلة، مما يشجع على المتابعة المستمرة والتدخل المبكر1)2).
معايير التشخيص بمنظار الزاوية هي كما يلي2)12):
| المرحلة | تماس القزحية مع التربيق (ITC) ≥ 180 درجة | ارتفاع ضغط العين أو التصاقات القزحية الأمامية (PAS) | اعتلال العصب البصري الجلوكوماوي |
|---|---|---|---|
| PACS | موجود | غير موجود | غير موجود |
| PAC | موجود | موجود | غير موجود |
| PACG | نعم | نعم | نعم |
في تصنيف Foster لعام 2002، تم تعريف PACS على أنها ITC ≥3 أرباع (270 درجة)، ولكن الآن، وفقًا لتصنيف الممارسة المفضلة الأمريكية (Preferred Practice Pattern) منذ عام 2021، يتم اعتماد ITC ≥180 درجة كمعيار2)12).
يوجد نوعان من PACG وPAC: النوع الحاد والنوع المزمن. في الجلوكوما الحادة الأولية بإغلاق الزاوية أو إغلاق الزاوية الأولي الحاد، يرتفع ضغط العين غالبًا إلى 40-80 مم زئبق، مما يسبب أعراضًا مثل انخفاض الرؤية، عدم وضوح الرؤية، رؤية هالات، ألم العين، صداع، غثيان، قيء، وانخفاض أو فقدان منعكس الحدقة للضوء1)2). من ناحية أخرى، الجلوكوما المزمنة الأولية بإغلاق الزاوية (CACG) ليس لها تاريخ من ارتفاع ضغط العين الحاد، ويتطور ارتفاع ضغط العين المعتدل (20-30 مم زئبق) ببطء1).
في دراسة تاجيمي، تم الإبلاغ عن PACS بنسبة 0.2%، PAC بنسبة 0.5%، وPACG بنسبة 0.6% بين الأشخاص فوق 40 عامًا13). في مجموعة يابانية أخرى، تراوح معدل انتشار PACG بين 0.34% و0.6% لدى من هم فوق 40 عامًا2). عالميًا، حوالي 0.7% من الأشخاص فوق 40 عامًا يعانون من الجلوكوما بإغلاق الزاوية، ويقدر أن 20.2 مليون شخص في عام 2013، منهم 15.5 مليون في آسيا2)11). بحلول عام 2040، من المتوقع أن يزيد عدد المصابين بنحو 50% ليصل إلى 32 مليونًا، وقد يصاب أكثر من 5 ملايين بالعمى2).
الاختلافات العرقية واضحة: 2.5-3.8% بين الإنويت، 3.0% في تايوان، 1.5% في قوانغتشو بالصين، 1.2% في بكين، 1.1% في سنغافورة، 1.4% في منغوليا، 0.9% في تايلاند، 0.5-0.87% في جنوب الهند، 0.4% في بنغلاديش2). بين الأوروبيين، النسبة منخفضة (0-0.6%)2). في بعض المناطق الآسيوية، يشكل PACG نفس تواتر الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية (POAG)2)11). مقارنة بـ POAG، فإن PACG لديه معدل أعلى من العمى في عين واحدة عند التشخيص الأولي، وخطر ضعف البصر الشديد في كلتا العينين أعلى بحوالي 3 مرات2).
كما أن عمر ظهور PACG يميل إلى أن يكون أعلى من POAG، ويزداد خطر الإصابة بشكل ملحوظ لدى النساء فوق سن 50 عامًا2). عند النظر إلى نسبة الجنسين في PACG وPOAG، فإن POAG يظهر اختلافًا طفيفًا بين الجنسين، بينما PACG يصيب النساء بمعدل 2-4 أضعاف الرجال2). وقد لوحظ أن عمق الغرفة الأمامية أقصر وطول المحور العيني أقصر لدى النساء مقارنة بالرجال، مما يساهم كعامل تشريحي مهيئ2). في اليابان، من المتوقع أن يزداد العدد المطلق لمرضى PACG مع تقدم العمر، مما يجعل تعزيز أنظمة الرعاية الصحية وتكثيف فحص الزاوية الضيقة في الرعاية الأولية من التحديات2)11).
ليس كل حالات PACS تحتاج إلى علاج بالليزر بشكل موحد. في تجربة Zhongshan Angle Closure Prevention (ZAP) في الصين، كان تطور عيون PACS غير المعالجة إلى PAC أو نوبة حادة حوالي 4% في 6 سنوات و12% في 14 سنة، وكان الانخفاض النسبي في الخطر باستخدام بضع القزحية بالليزر الوقائي 47% في 6 سنوات و70% في 14 سنة، لكن الفائدة المطلقة كانت صغيرة3). كما أظهرت تجربة ANA-LIS في سنغافورة اتجاهًا مشابهًا بمعدل تطور 9.4% في 5 سنوات وانخفاض الخطر بنسبة 45% باستخدام LPI4). بناءً على هذه النتائج، لا توصي الإصدار السادس من إرشادات الجمعية الأوروبية للجلوكوما بإجراء LPI الروتيني لعيون PACS السليمة، بل ينبغي النظر في LPI فقط للحالات عالية الخطورة مثل حالات طول النظر الشديد، أو الحالات التي تتطلب توسيع حدقة متكرر، أو صعوبة الوصول إلى الرعاية الطبية5). كما تنص الإصدار الخامس من إرشادات علاج الجلوكوما على أن مؤشرات الجراحة تشمل الحالات الإيجابية لاختبار الغرفة المظلمة أو اختبار الانحناء، والحالات التي يصعب فيها إجراء فحوصات منتظمة، والحالات التي لا يمكنها مراجعة الطبيب بسرعة عند حدوث نوبة حادة، والحالات ذات التاريخ العائلي الإيجابي، والحالات التي تتطلب توسيع حدقة متكرر مثل اعتلال الشبكية السكري1).
في PACS و PACG المزمن، تكون الأعراض الذاتية نادرة، وغالبًا ما يلاحظ المريض انخفاض الرؤية أو عيوب المجال البصري في المراحل المتأخرة1)2). في المرحلة المزمنة، يكون ارتفاع ضغط العين بطيئًا، لذا قد يتطور تلف العصب البصري دون أن يلاحظه المريض1). أيضًا، في حالات ارتفاع ضغط العين قصير المدى بسبب انسداد الحدقة الخفيف (الإغلاق المتقطع للزاوية)، قد تتكرر أعراض غامضة مثل الضبابية في الأماكن المظلمة أو ثقل خفيف في الرأس، ومن المهم التقاطها من خلال التاريخ المرضي2).
من ناحية أخرى، تكون الأعراض أثناء النوبة الحادة دراماتيكية. تشمل انخفاض الرؤية، عدم وضوح الرؤية، رؤية الهالات (هالات حول الضوء)، ألم شديد في العين مع صداع في نفس الجانب، وأعراض عصبية مبهمية مثل الغثيان والقيء 1)2). رؤية الهالات ناتجة عن تشوه انكسار الضوء بسبب وذمة القرنية، حيث يرى المريض حلقات ملونة حول المصابيح أو أضواء الشوارع. قد يطغى الصداع والغثيان على الأعراض، مما يؤدي إلى تحويل المريض إلى أطباء الأعصاب أو الجهاز الهضمي، لذلك يجب إجراء تقييم عيني لأي مريض يعاني من صداع شديد غير مفسر مع أعراض عينية 2)7). كما توجد نوبات حادة تحت الإكلينيكية (subacute attack) حيث يستمر ارتفاع ضغط العين دون ألم واضح ويتطور تلف العصب البصري، لذلك لا ينبغي إهمال تقييم قاع العين وزاوية الغرفة الأمامية 1)2).
علامات النوبة الحادة
ضغط العين: ارتفاع حاد وشديد إلى 40-80 مم زئبق 1)2)
القرنية: وذمة في السدى، وذمة دقيقة كيسية
الملتحمة: احتقان هدبي وملتحمي شديد
الغرفة الأمامية: ضحلة في المركز، شديدة الضحالة في المحيط
البؤبؤ: توسع متوسط مع ثبات، وانخفاض أو فقدان رد الفعل للضوء
زاوية الغرفة الأمامية: انسداد واسع بسبب تلامس القزحية مع الشبكة التربيقية
العدسة: بقع الجلوكوما (glaukomflecken، نخر إقفاري تحت المحفظة الأمامية للعدسة). علامة تشير إلى نوبة سابقة 2)
علامات PACG المزمن
ضغط العين: ارتفاع معتدل إلى 20-30 مم زئبق
الجزء الأمامي: غرفة أمامية ضحلة، محور عين قصير، عدسة سميكة ومتقدمة للأمام
زاوية الغرفة الأمامية: انسداد عضوي بسبب التصاقات القزحية الأمامية (PAS) وانسداد زاوي وظيفي (appositional closure) مختلطان
العصب البصري: حفر زرقاوي، ترقق الحافة العصبية
المجال البصري: عيوب تقدمية في المجال البصري مشابهة للجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية
الأعراض: عادةً بدون أعراض، فقط في الحالات المتقدمة يلاحظ المريض ضعف البصر أو عيوب المجال البصري
علامات القزحية المسطحة
الغرفة الأمامية: عمق مركزي طبيعي تقريبًا
وسط القزحية: غير محدب، مسطح
جذر القزحية: ينثني للخلف بزاوية حادة على شكل شبه منحرف، الزاوية المحيطية ضيقة جدًا
تنظير الزاوية بالضغط: علامة الحدبة المزدوجة (انغماس القزحية بشكل ثنائي الذروة)
الموجات فوق الصوتية (UBM): إزاحة أمامية للجسم الهدبي، اختفاء التلم الهدبي، سماكة جذر القزحية14)
التشخيص النهائي: إذا تكرر انسداد الزاوية وارتفاع ضغط العين بعد توسيع الحدقة بعد إجراء بضع القزحية المحيطي (LPI)
في نوبة الجلوكوما الحادة الأولية لإغلاق الزاوية، يرتفع ضغط العين بسرعة إلى 40-80 مم زئبق خلال فترة قصيرة، ويظهر ألم شديد في العين وصداع في نفس الجانب، وانخفاض الرؤية، وضبابية الرؤية، ورؤية هالات قوس قزح حول الأضواء (هلوسة بصرية)، وغثيان وقيء1)2). احمرار العين، عتامة القرنية، واتساع حدقة العين بشكل متوسط مع ثباتها هي الصورة النمطية1)2). قد تظهر الأعراض الجهازية بشكل أكبر ويتم تشخيصها خطأً على أنها أعراض هضمية أو صداع نصفي2)7). إذا تُركت دون علاج لأكثر من بضع ساعات، فقد تؤدي إلى تلف عصبي بصري لا رجعة فيه، لذلك يجب مراجعة طبيب العيون فورًا عند الاشتباه2)7).
ينشأ الجلوكوما الأولي لإغلاق الزاوية (PACG) نتيجة لعوامل وراثية وتشريحية بالإضافة إلى تغيرات الشيخوخة1)2). فيما يلي عوامل الخطر الرئيسية.
| الفئة | العامل | الملخص |
|---|---|---|
| الانكسار | مد البصر | الغرفة الأمامية الضحلة المرتبطة بقصر المحور 1)2) |
| التشريح | قصر طول المحور | في حالة صغر المقلة (نانوفثالموس) بطول محور أقل من 20 مم، يكون الخطر مرتفعًا جدًا 2) |
| التشريح | الغرفة الأمامية الضحلة | عمق الغرفة الأمامية المركزي أقل من 2.0-2.2 مم يعتبر خطرًا مرتفعًا 2) |
| التشريح | سمك العدسة وموقعها الأمامي | يزداد مع التقدم في العمر مما يعزز إغلاق الحدقة 1)2)10) |
| التشريح | صغر قطر القرنية | قطر أفقي أقل من 11 مم يزيد الخطر 2) |
| العمر | 50 سنة فأكثر | يزداد الانتشار مع تقدم العمر1)2) |
| الجنس | أنثى | أكثر شيوعًا عند الإناث1)2) |
| العرق | آسيويون / إنويت | يصل إلى عدة أضعاف أو عشرات الأضعاف مقارنة بالأوروبيين حسب المنطقة2)11) |
| التاريخ العائلي | وجود تاريخ عائلي للإصابة بـ PACD لدى أحد الأقارب من الدرجة الأولى | استعداد وراثي2) |
| الأدوية المحفزة | مضادات الكولين، موسعات الحدقة، محفزات الودي | أدوية ما قبل تنظير المعدة، المنومات، مضادات الذهان، أدوية البرد، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، بخاخات الأنف لالتهاب الأنف، بعض الأدوية المستنشقة، إلخ.2)7) |
غالبًا ما تنتج الجلوكوما الأولية بإغلاق الزاوية ومرض إغلاق الزاوية الأولي عن آليات متعددة وليس آلية واحدة 1)2)10).
تشمل العوامل الحياتية المحفزة للنوبة الحادة القراءة في الظلام، مشاهدة الأفلام، الانحناء لفترات طويلة (أعمال البستنة، الجراحة، القيادة لمسافات طويلة)، توسع الحدقة الطبيعي ليلاً، تناول أو استنشاق أو رش أدوية مضادة للكولين، تأثير فحص توسع الحدقة، والإجهاد الشديد 2)7). خاصةً الأدوية السابقة لتنظير المعدة لدى النساء المسنات، والأدوية النفسية، وأدوية مرض باركنسون، وأدوية الاستنشاق المضادة للكولين للربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) غالبًا ما يتم تجاهلها، والتعاون مع الطبيب الموصي مهم 2)7). يجب توجيه المرضى الذين لديهم استعداد لمرض إغلاق الزاوية الأولي لاستشارة طبيب العيون قبل استخدام أدوية البرد والأنف ودوار الحركة ومضادات الهيستامين المتاحة دون وصفة طبية 2). أيضًا، إذا كان المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا ويعانون من طول النظر يؤخرون جراحة إعتام عدسة العين، فإن خطر النوبة يزداد مع زيادة سمك العدسة المرتبطة بالعمر، لذا فإن تحديد مؤشرات جراحة إعتام عدسة العين بحد ذاته يمكن أن يكون تدخلاً وقائيًا 6)10).
فحص زاوية العين هو الفحص الأكثر أهمية في تشخيص مرض إغلاق الزاوية الأولي، وهو المعيار الذهبي 1)2)5). بعد التخدير الموضعي، يتم إجراء فحص زاوية ثابت أولاً في الوضع الأولي دون ضغط، باستخدام شعاع ضوئي قصير ورفيع. يجب توخي الحذر حتى لا ينقبض الحدقة بسبب شعاع الضوء، ويتم تقييم الهياكل التشريحية لقاع الزاوية (خط شفالبه، الشبكة التربيقية، النتوء الصلبي، الشريط الهدبي) والالتصاقات القزحية-التربيقية الدقيقة (PAS) وترسب الصباغ في الزاوية 2). ثم يتم إجراء فحص زاوية ديناميكي وضاغط للتمييز بين الإغلاق الوظيفي والإغلاق العضوي (PAS). وفقًا لتصنيف شافر-كانسكي، الدرجة 2 أو أقل (زاوية 20 درجة أو أقل) تشير إلى احتمال إغلاق الزاوية، والدرجة 1 أو أقل تشير إلى خطر كبير للإغلاق.
هي طريقة فحص بسيطة يمكن إجراؤها باستخدام المجهر الحيوي فقط، حيث يتم تسليط ضوء شق بزاوية 60 درجة على الحوف القرني الصدغي، ويتم التقييم بنسبة عمق الغرفة الأمامية المحيطي إلى سمك القرنية. عندما يكون العمق أقل من ربع سمك القرنية (الدرجة 1-2)، يكون احتمال انسداد الزاوية مرتفعًا، ويجب دائمًا إجراء تنظير الزاوية 2).
| الفحص | الميزات | الدور في PACD |
|---|---|---|
| التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (OCT) | غير تلامسي، سريع، يصور الأرباع الأربعة في وقت واحد. يقيم AOD500 ومساحة زاوية الانخفاض ومؤشر ITC كميًا 2) | تقييم كمي موضوعي لانسداد الزاوية، ومقارنة التغيرات بمرور الوقت، وتقييم ديناميكي في الظلام/الضوء |
| الفحص بالموجات فوق الصوتية الحيوية (UBM) | تلامسي، عمق اختراق عالي للأنسجة يسمح برؤية الجسم الهدبي 2)14) | تشخيص القزحية المسطحة (انزياح الجسم الهدبي الأمامي، اختفاء التلم الهدبي)، والتفريق بين الزرق الخبيث |
| كاميرا الزاوية المحيطية الكاملة | تصوير 360 درجة في وقت واحد باستخدام 16 مرآة متعددة | فحص ومتابعة معلومات زاوية الغرفة الأمامية |
| قياس طول المحور | طول المحور أقل من 20 مم يشير إلى صغر العين (nanophthalmos)، وقطر القرنية الأفقي أقل من 11 مم يشير إلى صغر العين الأمامي النسبي 2) | تحديد العيون عالية الخطورة، والتخطيط للجراحة |
| فحص الخلايا البطانية للقرنية | المجهر المرآوي | تقييم نقص الخلايا البطانية في العين المصابة، وتحديد سلامة الليزر المحيطي للقزحية |
يمكن للتصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي (AS-OCT) إجراء تقييم كمي سريع وغير تلامسي، ويُستخدم أيضًا للتنبؤ بالتقدم الطولي. يتيح تحليل STAR في جهاز CASIA2 التحليل التلقائي لـ AOD500 بزاوية 360 درجة، وهو مفيد لفحص الزاوية الضيقة 2). ومع ذلك، نظرًا لصعوبة تمييز معلومات اللون أو الانسداد العضوي، فإنه لا يحل محل تنظير الزاوية بل يُستخدم كمكمل له 2)5). يتطلب التصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM) وقتًا أطول وهو تلامسي، لكنه يتفوق على AS-OCT في تحليل الجسم الهدبي والسطح الخلفي للقزحية، ولا غنى عنه لتشخيص القزحية المسطحة 2)14).
اختبارات الإجهاد مثل اختبار الغرفة المظلمة، واختبار الانحناء، واختبار توسيع الحدقة لها قدرة محدودة على الكشف، وقد أبلغت دراسة ZAP أن اختبار الغرفة المظلمة مع الانحناء لم يتمكن من استخراج مجموعة عالية الخطورة للتقدم 3). لذلك، يتم التشخيص من خلال التقييم الشامل للنتائج السريرية، ونتائج تنظير الزاوية، ونتائج التصوير.
يجب دائمًا مراعاة التشخيص التفريقي التالي 1)2):
في مرض انغلاق الزاوية الأولي (PACD) الذي يكون ثنائي الجانب بشكل أساسي، إذا تم تأكيد وجود غرفة أمامية عميقة وزاوية واسعة في العين الأخرى، يُشتبه بشدة في وجود سبب ثانوي 2)7). خاصة في النوبة الحادة أحادية الجانب مع تاريخ خلع العدسة الجزئي أو الصدمة، يُشتبه في خلع العدسة الرضحي؛ وفي النوبة الحادة ثنائية الجانب لدى الشباب، يُشتبه في وجود سبب دوائي مثل توبيرامات 2). في الجلوكوما الوعائية الجديدة، يجب التحقق من وجود احمرار القزحية وتاريخ أمراض الجزء الخلفي (مثل اعتلال الشبكية السكري، انسداد الوريد الشبكي المركزي) 1).
لتشخيص PACG، من الضروري إثبات اعتلال العصب البصري الزرقاوي 1)2). في المرحلة الحادة، يصعب فحص قاع العين بالتفصيل بسبب وذمة القرنية، ولكن باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري للشبكية والعصب البصري بدلاً من تنظير قاع العين غير المباشر أو التصوير المقطعي للجزء الأمامي، يمكن تقييم القرص البصري وطبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) ومعقد الخلايا العقدية الشبكية البقعي (GCC) دون توسيع حدقة العين 2). في النوبة، تتسمك RNFL مؤقتًا بسبب تورم المحاور العصبية، ثم تعود إلى القيم الطبيعية بعد شهر، وتصبح رقيقة بعد ثلاثة أشهر، لذا يلزم التقييم الزمني 2). يتم إجراء فحص المجال البصري بعد تهدئة النوبة باستخدام Humphrey 24-2 SITA أو ما يعادله من اختبارات المجال البصري الثابتة الآلية الكمية، ويتم تتبع التقدم بنفس طريقة الزرق مفتوح الزاوية الأولي 1)5).
يمكن للتصوير المقطعي للجزء الأمامي تقييم زاوية الغرفة الأمامية بزاوية 360 درجة كميًا في وقت قصير دون تلامس، وهو مناسب للفحص الخارجي والمقارنة الزمنية. في تحليل STAR لجهاز CASIA2، يتم تحليل AOD500 تلقائيًا من 16 مقطعًا عرضيًا، ويمكن عرض منطقة ITC بخريطة ألوان 2). من ناحية أخرى، يتطلب UBM وقتًا وهو تلامسي، ولكنه بسبب الموجات فوق الصوتية يمكنه تصوير الجسم الهدبي والسطح الخلفي للقزحية، وهو ضروري لتشخيص القزحية المسطحة التي تتميز بالإزاحة الأمامية للجسم الهدبي واختفاء التلم الهدبي 2)14). كما أن UBM هو الخيار الأول عند الاشتباه في الزرق الخبيث أو أورام الجسم الهدبي أو الآفات العضوية خلف العدسة. في الممارسة السريرية، يُستخدم التصوير المقطعي للجزء الأمامي للفحص والتقييم الزمني، بينما يُستخدم UBM لتقييم الجسم الهدبي وتأكيد القزحية المسطحة والتشخيص التفريقي 2)5).
أهداف العلاج هي تخفيف انسداد الزاوية، والتحكم طويل الأمد في ضغط العين، والوقاية من تلف العصب البصري 1)2)5). تختلف استراتيجية العلاج حسب المرحلة (PACS/PAC/PACG) وما إذا كانت حادة أو مزمنة.
معظم حالات PACS لا تتطور إلى PAC أو PACG، ولكن نسبة معينة تتطور، لذا يُوصى بالإدارة حسب المخاطر 1)2)3).
| المخاطر | الإدارة الموصى بها |
|---|---|
| منخفضة المخاطر (غير النساء المسنات، لا تاريخ عائلي، وصول جيد للرعاية الصحية) | المراقبة 2)3)5) |
| متوسطة إلى عالية المخاطر (مد البصر الشديد، تاريخ عائلي لـ PACG، الحاجة المتكررة لتوسيع حدقة العين، صعوبة الوصول للرعاية الصحية، الاستخدام المنتظم للأدوية المضادة للكولين) | النظر في LPI 1)2)5) |
| حالات إعتام عدسة العين المصاحبة | استخراج العدسة هو أيضًا خيار 1)6) |
في الحالات المعرضة للخطر، قد تؤدي الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية والتي لها تأثير مضاد للكولين، مثل أدوية التهاب الأنف، والمنومات، وأدوية دوار الحركة، إلى إثارة نوبة حادة، لذلك فإن تثقيف المريض وتعليمات زيارة الطوارئ عند ظهور الأعراض أمر مهم2)7).
توصي الطبعة الخامسة من إرشادات علاج الجلوكوما بفتح انسداد الحدقة عن طريق بضع القزحية بالليزر أو استخراج العدسة كخيار أول (مستوى توصية 1A)1). نظرًا لأن معظم الحالات ثنائية العينين، إذا لوحظ PACG أو PAC في عين واحدة، فيجب إجراء LPI وقائي (1A) أو استخراج العدسة (1A) للزاوية الضيقة في العين الأخرى1).
تجربة EAGLE (فعالية استخراج العدسة في الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة) هي تجربة عشوائية محكومة متعددة المراكز أجريت بشكل رئيسي في المملكة المتحدة، حيث تم توزيع 419 مريضًا يعانون من PAC عرضي (ضغط عين 30 مم زئبق أو أكثر) أو PACG تتراوح أعمارهم بين 50 عامًا فأكثر إلى استخراج العدسة الشفافة المبكر (CLE) أو LPI6). بعد 3 سنوات، أظهرت مجموعة CLE نتائج أفضل في مؤشرات جودة الحياة (EQ-5D)، والتحكم في ضغط العين، والحاجة إلى علاج إضافي، وكانت احتمالية الحفاظ على ضغط العين المستهدف بدون أدوية أعلى بحوالي 10 مرات في مجموعة CLE مقارنة بمجموعة LPI6). أظهر تحليل التكلفة في المملكة المتحدة فعالية من حيث التكلفة بعد 3 سنوات، وتقديرات بتوفير التكاليف بعد 10 سنوات2)6). وبناءً على ذلك، يقدم نمط الممارسة المفضل لأمراض الزاوية المغلقة الأولية للأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO) استخراج العدسة المبكر كخيار علاج أولي لـ PAC وPACG مع ارتفاع ضغط العين حتى في حالة عدم وجود إعتام عدسة العين يؤثر على الوظيفة البصرية2). كما توصي الإرشادات الأوروبية لجمعية الجلوكوما (الطبعة السادسة) باستخراج العدسة و LPI بنفس القوة لـ PAC وPACG لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا5). كما تنص الإرشادات اليابانية لعلاج الجلوكوما (الطبعة الخامسة) على أن استخراج العدسة هو خيار أول إلى جانب LPI بدرجة توصية 1A1).
النوبة الحادة هي حالة طارئة في طب العيون، حيث أن خفض ضغط العين مبكرًا وإزالة انسداد الحدقة يحددان التشخيص البصري1)2)7). توصي الإرشادات اليابانية لعلاج الجلوكوما (الطبعة الخامسة) بالعلاج التدريجي التالي1):
العلاج الدوائي الأولي:
العلاج الجراحي:
في الإصدار الخامس من دليل علاج الجلوكوما، يُوصى بجراحة إعادة بناء العدسة كخيار أول لعلاج الجلوكوما الحادة الأولية بإغلاق الزاوية ومرض إغلاق الزاوية الأولي الحاد1). إذا لم يمكن إجراء الجراحة الطارئة في نفس اليوم، يتم أولاً خفض ضغط العين بالعلاج الدوائي المذكور أعلاه، ثم بعد تصفية القرنية يتم إجراء بضع القزحية المحيطي بالليزر (LPI)1). مثال على إعدادات الليزر لـ LPI: أولاً، يتم تمديد القزحية باستخدام ليزر الأرجون بحجم بقعة 200-400 ميكرومتر، وقوة 200 ميلي واط، ومدة 0.2 ثانية؛ ثم يتم ترقيق القزحية حتى ما قبل الثقب باستخدام بقعة 50 ميكرومتر، وقوة 800-1000 ميلي واط، ومدة 0.02 ثانية؛ وأخيراً، يتم إجراء ثقب واحد أو اثنين باستخدام ليزر Nd:YAG بقوة 2.0-4.0 ملي جول. يُفضل أن يكون إجمالي عدد الطلقات أقل من 100 لحماية بطانة القرنية1). في حالات عتامة القرنية، يجب النظر في التحول إلى استئصال القزحية المحيطي الجراحي.
في إجماع عام 2025 الصادر عن الجمعية الآسيوية الباسيفيكية للجلوكوما (APGS) وأكاديمية أساتذة طب العيون في آسيا الباسيفيكية حول نوبة إغلاق الزاوية الأولية الحادة (APACA)، يُقترح النظر بنشاط في العلاجات البديلة التالية لأن العلاج الدوائي التقليدي وحده بطيء في التأثير على الحالات التي يتجاوز فيها ضغط العين 50 مم زئبق بعد بدء النوبة، كما أنه يحمل مخاطر حدوث مضاعفات جهازية7).
مع هذه العلاجات البديلة، يُوصى بتجنب استئصال التربيق الطارئ أو شفط العدسة الطارئ في العيون المصابة بنوبة “ساخنة وغاضبة”، والتي كان يتم تجنبها سابقاً7). بعد هدوء النوبة الحادة، يمكن اعتبار شفط العدسة المبكر كخيار لمنع المزيد من الضرر للخلايا العقدية الشبكية7).
إدارة العين المقابلة:
قد يصاب حوالي نصف العيون المقابلة بعد APAC بنوبة حادة خلال 5 سنوات إذا لم يتم إجراء LPI وقائي2). من حيث المبدأ، يجب إجراء LPI وقائي فورًا، وخلال فترة الانتظار، يبدأ استخدام قطرات مضيق الحدقة (بيلوكاربين)2)7). ومع ذلك، فإن الاستخدام طويل الأمد للبيلوكاربين يرتبط بسوء توسع الحدقة، والتصاق القزحية الخلفي، وتطور إعتام عدسة العين، وخطر انفصال الشبكية، لذا فهو غير مناسب كعلاج مزمن ويقتصر على كونه جسرًا حتى إجراء LPI2). حتى مع إجراء LPI وقائي للعين المقابلة، تم الإبلاغ عن حالات قد تصاب بـ PACG خلال 5-6 سنوات، مما يستلزم متابعة طويلة الأمد2).
بالنسبة لارتفاع ضغط العين المزمن المتبقي (الجلوكوما المتبقية) بعد حل انسداد الحدقة، يتم إجراء العلاج الدوائي والعلاج بالليزر والجراحة التدخلية وفقًا لتوجيهات الجلوكوما الأولية ذات الزاوية المفتوحة1).
في القزحية المسطحة، قد لا يؤدي تخفيف انسداد الحدقة وحده إلى التحكم في ضغط العين1)14).
تعتمد معظم حالات PACD على آلية إحصار الحدقة النسبي كآلية أساسية1)2). يؤدي تلامس القزحية مع العدسة في منطقة الحدقة إلى زيادة مقاومة تدفق الخلط المائي من الحجرة الخلفية إلى الأمامية. عندما يرتفع الضغط في الحجرة الخلفية نسبيًا، تنتفخ القزحية للأمام وتغطي الشبكة التربيقية بشكل شبه كامل في المحيط. وهذا يخلق انسدادًا وظيفيًا للزاوية. في النوبة الحادة، يضاف إلى هذه الحالة تحرك العدسة للأمام ووذمة سدى القزحية، مما يزيد من إحصار الحدقة ويؤدي إلى حلقة مفرغة من الارتفاع الحاد في ضغط العين1)2).
عندما يكون الحدقة في وضع التوسع المتوسط، يكون إحصار الحدقة في أقصى حالاته. وهذا هو السبب في أن القراءة في الظلام، والاستيقاظ ليلاً، والأدوية ذات التأثير المضاد للكولين، والوضعية المنحنية يمكن أن تؤدي إلى النوبة2)7).
في القزحية المسطحة، يكون الجسم الهدبي في وضع أمامي، مما يدفع جذر القزحية ميكانيكيًا إلى الأمام. يبدو عمق الحجرة الأمامية طبيعيًا نسبيًا، ولكن عند توسع الحدقة، ترتفع القزحية المحيطية فوق النتوءات الهدبية وتغلق الزاوية مباشرة1)14). السمات المميزة في UBM هي الانحراف الأمامي للجسم الهدبي، واختفاء التلم الهدبي، وجذر قزحية سميك ومنحني للأمام، وقاع زاوية ضيق14).
تساهم عوامل العدسة من خلال زيادة سمك العدسة المرتبطة بالعمر وانحرافها الأمامي. عندما تصبح العدسة أكثر سمكًا، يتسع سطح تلامس القزحية مع العدسة، مما يعزز إحصار الحدقة1)10). كما أن العدسة الأكثر سمكًا تجعل عمق الحجرة الأمامية أكثر ضحالة، مما يبرز الاستعداد التشريحي بشكل أكبر2)10). هذا هو الأساس المنطقي لتأثير توسيع الزاوية بعد استخراج العدسة6)10).
يؤدي التلامس المتكرر أو الطويل الأمد بين القزحية والشبكة التربيقية إلى خلل وظيفي لا رجعة فيه في الشبكة التربيقية نفسها، مما يؤدي إلى تكوين التصاقات أمامية محيطية (PAS)1)2). لذلك، حتى بعد تخفيف إحصار الحدقة، تظل نسبة معينة من الحالات تعاني من ارتفاع مزمن في ضغط العين، ويسمى هذا الجلوكوما المتبقية (residual glaucoma)1). وفقًا لإجماع APGS، حتى بعد نجاح LPI بعد النوبة الحادة، قد تتحول ما يصل إلى 58% من الحالات إلى PACG مزمن7). تم اقتراح آليات متعددة بما في ذلك الضرر الميكانيكي لخلايا الشبكة التربيقية، وإشراك الوسائط الالتهابية، وانهيار قناة شليم، لكن الفهم الكامل للفيزيولوجيا المرضية لم يتحقق بعد7)10).
بعد النوبة الحادة، تزداد طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) سمكًا بشكل عابر بسبب تورم المحاور العصبية مباشرة بعد النوبة، ثم تعود إلى القيم الطبيعية بعد حوالي شهر، وبعد 3 أشهر تبدأ في الترقق 2). يشير هذا إلى أن تورم المحاور والتنكس الثانوي يحدثان منفصلين زمنيًا، ويتم تتبعهما بالتقييم الطولي باستخدام التصوير المقطعي البصري (OCT). في دراسة تابعت النتائج طويلة المدى لحالات APAC غير المعالجة لمدة 4-10 سنوات، أفيد أن 18% وصلوا إلى العمى القانوني، و58% كانت حدة البصر لديهم أقل من 20/40 2). كما تنخفض كثافة الخلايا البطانية للقرنية بشكل متناسب مع مدة النوبة، مما يؤدي إلى تعدد أشكال الخلايا (تباين) وتعدد الأقطاب (تفاوت الحجم) 2). تؤثر زيادة ضغط العين ونقص التروية أيضًا على تدفق الدم في الجسم الهدبي، مما يؤدي إلى انخفاض مؤقت في إنتاج الخلط المائي نفسه، مما قد يضعف الاستجابة للعلاج الدوائي 7).
يؤدي الارتفاع الكبير في ضغط العين أثناء النوبة الحادة إلى ضعف تدفق الدم إلى القرص البصري والشبكية، وبعد تخفيف النوبة، يحدث إجهاد تأكسدي وإنتاج السيتوكينات الالتهابية أثناء إعادة التروية 7). تشير الدراسات على الحيوانات والدراسات الطولية البشرية إلى أن إصابة نقص التروية-إعادة التروية هذه تؤدي إلى استمرار فقدان الخلايا العقدية الشبكية (RGC) لبعض الوقت حتى بعد انخفاض ضغط العين 7). تدعم هذه المعرفة أهمية خفض ضغط العين “بسرعة” أثناء النوبة، وهي الأساس المنطقي لتوصية APGS بالعلاجات البديلة (ALPI و LPP و ACP) لخفض ضغط العين بسرعة 7).
قدمت تجربة ZAP بيانات أساسية لإدارة PACS كتجربة عشوائية كبيرة على السكان الآسيويين، وشجعت على إعادة النظر في التطبيق الروتيني للـ LPI الوقائي 3). تدعم تجربة ANA-LIS السنغافورية هذا أيضًا 4). من ناحية أخرى، أظهرت تجربة EAGLE تفوق استخراج العدسة المبكر لـ PAC و PACG، وتم اعتمادها في الإرشادات الرئيسية الحالية في الولايات المتحدة وأوروبا واليابان 1)2)5)6). بناءً على هذه النتائج، يحدد نمط الممارسة المفضل لمرض انغلاق الزاوية الأولي لعام 2026 استخراج العدسة كخيار علاج أولي قوي لـ PAC و PACG 2).
في إجماع APGS/AAPPO لعام 2025، يُقترح تدفق علاجي يتضمن خفضًا سريعًا لضغط العين باستخدام تقنيات بديلة مثل ALPI وLPP وACP، بالإضافة إلى استحلاب العدسة المبكر بعد تهدئة النوبة، نظرًا لأن العلاج الدوائي التقليدي وحده بطيء في التأثير ويحمل مخاطر آثار جانبية جهازية لدى كبار السن والمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة 7). وهذا مهم أيضًا من منظور تثبيط ضرر نقص التروية-إعادة التروية الذي قد يستمر في التقدم بعد النوبة مما يؤدي إلى فقدان خلايا العقدة الشبكية 7).
أظهر التحليل الطولي للتصوير المقطعي للقطعة الأمامية أن زيادة قبو العدسة الأمامية وانخفاض عرض الزاوية هما عاملان يتنبأان بتطور مرض انغلاق الزاوية الأولي بعد 3-6 سنوات 2). في المستقبل، من المتوقع أن يتم اتخاذ قرارات استئصال القزحية بالليزر أو استخراج العدسة بناءً على تقييم المخاطر الفردي باستخدام هذه المؤشرات الحيوية. أظهرت دراسة في الصين باستخدام التشخيص الآلي بالذكاء الاصطناعي ونموذج ماركوف أن الفحص الجماعي للأشخاص فوق 65 عامًا يمكن أن يثبط تطور الجلوكوما الأولي مغلق الزاوية، لكن استرداد تكاليف الفحص لا يزال يمثل تحديًا 2).
كانت جراحات الجلوكوما طفيفة التوغل ممنوعة في البداية في الجلوكوما الأولي مغلق الزاوية، لكنها أصبحت خيارًا طفيف التوغل للجلوكوما الأولي مغلق الزاوية الخفيف إلى المتوسط عند دمجها مع استحلاب العدسة، مما يوفر وصولًا إلى الزاوية 8). أظهر التحليل التلوي تفوق استئصال التربيق بالليزر، لكن عدد الدراسات وفترة المتابعة محدودة، وهناك حاجة إلى مزيد من التحقق من النتائج طويلة المدى وفعالية التكلفة 8). نظرًا لانخفاض خطر المضاعفات المرتبطة بالفقاعة والتهاب الفقاعة مقارنة باستئصال التربيق، فقد يؤثر ذلك بشكل كبير على اختيار الجراحة لمرضى الجلوكوما الأولي مغلق الزاوية المصابين بإعتام عدسة العين 8).
في السنوات الأخيرة، تم تحديد تعدد الأشكال الجينية (مثل PLEKHA7 وCOL11A1 وPCMTD1-ST18) التي تزيد من خطر مرض انغلاق الزاوية الأولي من خلال دراسات الارتباط على مستوى الجينوم، مما يعزز فهم الاستعداد التشريحي وتقييم المخاطر الفردي 2). في المستقبل، قد يتم إنشاء استراتيجيات فحص تجمع بين المعلومات الجينية والبيانات الحيوية للأفراد ذوي التاريخ العائلي الإيجابي أو المجموعات العرقية عالية الخطورة 2).
من منظور توجيه المرضى، من المهم تعليم حاملي خطر مرض انغلاق الزاوية الأولي أعراض النوبة الحادة وضرورة التماس العناية الطبية الفورية، وتقديم معلومات حول تجنب الأدوية التي تسبب توسع حدقة العين (سواء كانت بدون وصفة طبية أو بوصفة طبية)، وتشجيع أفراد الأسرة (خاصة من الدرجة الأولى) على إجراء فحوصات العيون، وذلك للحفاظ على الوظيفة البصرية على المدى الطويل 2).
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern®. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2025.
He M, Jiang Y, Huang S, et al. Laser peripheral iridotomy for the prevention of angle closure: a single-centre, randomised controlled trial (Zhongshan Angle Closure Prevention Trial). Lancet. 2019;393(10181):1609-1618.
Baskaran M, Kumar RS, Friedman DS, et al. The Singapore Asymptomatic Narrow Angles Laser Iridotomy Study: Five-Year Results of a Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2022;129(2):147-158.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397.
Chan PP, Zhang X, Aung T, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Asia Pac J Ophthalmol. 2025.
Paik B, Chua CH, Yip LW, Yip VCH. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgeries (MIGS) in Primary Angle Closure and Primary Angle Closure Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2024;18:1573-1588.
Song BJ, Ramanathan M, Morales E, et al. Trabeculectomy and combined phacoemulsification-trabeculectomy: outcomes and risk factors for failure in primary angle closure glaucoma. J Glaucoma. 2016;25(9):763-769.
Tarongoy P, Ho CL, Walton DS. Angle-closure glaucoma: the role of the lens in the pathogenesis, prevention, and treatment. Surv Ophthalmol. 2009;54(2):211-225.
Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006;90(3):262-267.
Foster PJ, Buhrmann R, Quigley HA, Johnson GJ. The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys. Br J Ophthalmol. 2002;86(2):238-242.
Yamamoto T, Iwase A, Araie M, et al. The Tajimi Study report 2: prevalence of primary angle closure and secondary glaucoma in a Japanese population. Ophthalmology. 2005;112(10):1661-1669.
Kumar RS, Baskaran M, Chew PT, et al. Prevalence of plateau iris in primary angle closure suspects: an ultrasound biomicroscopy study. Ophthalmology. 2008;115(3):430-434.
