قصور التقارب (CI) هو متلازمة تنخفض فيها القدرة على تقريب العينين إلى الداخل (التقارب) عند التركيز على هدف قريب، مما يؤدي إلى عدم القدرة على الحفاظ على الرؤية الثنائية. يتميز بتراجع نقطة التقارب القريبة (NPC)، وانخفاض سعة التقارب، والانحراف الخارجي عند النظر عن قرب (عادة أكثر من 10 ديوبتر موشوري [∆]).
يحدث في جميع الفئات العمرية تقريبًا، لكنه أكثر شيوعًا لدى الشباب البالغين. يتراوح معدل الانتشار بين 1.7% و33% حسب الدراسات، ويقدر معدل الإصابة في عموم السكان بـ 0.1-0.2%. يُلاحظ CI في 11-19% من الأطفال الذين يعانون من الانحراف الخارجي. لا توجد فروق بين الجنسين. يمثل CI حوالي 15.7% من حالات الحول الجديدة لدى البالغين.
بشكل عام، لا يتحسن CI تلقائيًا بسهولة. لكن شدة الأعراض تتغير حسب كمية الأعمال القريبة. قد يتحسن CI بعد الارتجاج تدريجيًا مع الوقت.
الأكثر شيوعًا لدى الشباب البالغين، لكنه يحدث في جميع الفئات العمرية من الأطفال إلى كبار السن. يُلاحظ CI في 11-19% من الأطفال الذين يعانون من الانحراف الخارجي، ويمثل حوالي 15.7% من حالات الحول الجديدة لدى البالغين.
الأعراض الذاتية لقصور التقارب تتفاقم بسبب الأعمال القريبة. تصبح ملحوظة مع الاستخدام الطويل للقراءة أو الكمبيوتر أو الهاتف الذكي.
استبيان أعراض قصور التقارب (CISS) الذي طورته مجموعة CITT يتكون من 15 سؤالًا يتم الإجابة عليها بمقياس ليكرت، ويعطي درجة من 0 (أفضل) إلى 60 (أسوأ) لقياس شدة الأعراض. تعتبر الدرجة 16 أو أكثر ذات دلالة. تم التحقق من موثوقيته للأطفال من 9 إلى 18 سنة والبالغين.
CISS (استبيان أعراض قصور التقارب) هو استبيان مكون من 15 عنصرًا بمقياس ليكرت، يستخدم لقياس شدة أعراض قصور التقارب من 0 إلى 60 نقطة. تعتبر 16 نقطة أو أكثر حدًا للاشتباه في قصور التقارب، ويستخدم أيضًا لتقييم فعالية العلاج.
قصور التقارب الأولي
عدم توازن التقارب والتباعد الخلقي: بسبب اختلاف في التعصيب، تكون قدرة التقارب عند الرؤية القريبة محدودة.
قصور التقارب الاندماجي: يحدث قصور التقارب بشكل رئيسي بسبب عدم اكتمال التقارب الاندماجي (التقارب الناتج لمطابقة صور الشبكية من كلتا العينين).
قصور التقارب المكتسب
الإرهاق والإجهاد القريب المفرط: يحدث غالبًا لدى من يعملون لفترات طويلة على شاشات العرض (إجهاد العين التكنولوجي) أو العاملين في المهام القريبة.
الأدوية والأمراض الجهازية: الأدوية المضادة للكولين، التهاب العنبية، ما بعد الارتجاج، وأمراض الجهاز العصبي المركزي مثل مرض باركنسون يمكن أن تسببه.
الإصابات وغيرها: إصابات الرأس، النظارات التي تسبب تأثير المنشور القاعدي الخارجي، والتهاب الدماغ يمكن أن تكون أسبابًا.
يتكون التقارب من أربعة مكونات (تصنيف مادوكس).
في قصور التقارب، يكون التقارب الاندماجي غير كافٍ بشكل رئيسي، ولكن قد يكون مصحوبًا بانخفاض في التقارب التكيفي (قصور التقارب المصحوب بخلل في التكيف). العمل القريب المطول في بيئة غير مناسبة يؤدي إلى انخفاض مستمر في وظائف التكيف والتقارب.
لم يتم تحديد علاقة سببية مباشرة، لكن العمل الطويل على شاشات العرض (VDT) يؤدي إلى انخفاض وظائف التقارب والتكيف، مما يفاقم أعراض قصور التقارب. يُعرف هذا باسم إجهاد العين التكنولوجي، ويحدث بشكل شائع لدى العاملين في المهام القريبة.
يعتمد تشخيص قصور التقارب على الأعراض الذاتية والنتائج السريرية التالية. يُوصى بإجراء فحص شامل يشمل تقييم الحركات الحسية والحركية، وتقييم حالة الانكسار، وفحص قاع العين بعد توسيع الحدقة.
فيما يلي طرق الفحص الرئيسية:
| الفحص | ملخص الطريقة | القيم غير الطبيعية |
|---|---|---|
| فحص نقطة التقارب القريبة (NPC) | تحريك هدف التثبيت من 40-50 سم نحو الأنف | ≥6 سم (قبل طول النظر الشيخوخي) / ≥10 سم (طول النظر الشيخوخي) |
| فحص التقارب الاندماجي (PFV) | القياس باستخدام موشور قاعدته للخارج | القريب <15-20∆ |
| نسبة AC/A | طريقة التغاير أو طريقة التدرج | <2:1 |
يتم تحريك هدف مثل الإصبع أو لعبة ببطء من مسافة 40-50 سم أمام الوجه، مائلًا قليلاً إلى الأسفل، نحو جذر الأنف. يتم قياس المسافة بين النقطة التي يبدأ فيها الهدف في الظهور مزدوجًا أو يتحول أي من العينين إلى الخارج (نقطة الانفصال) وجذر الأنف. القيمة الطبيعية حوالي 6-8 سم. نظرًا لأن الاختبار يتطلب تركيزًا، فمن الأفضل عدم الحكم من مرة واحدة، بل القيام به عدة مرات مع تشجيع مستمر.
من المهم إجراء القياس تحت تصحيح انكساري كامل. في طريقة التغاير، يتم حساب النسبة من الفرق بين زاوية الحول البعيد (5 م) والقريب (33 سم). القيمة الطبيعية حوالي 4±2، وتكون منخفضة في قصور التقارب.
باستخدام منظار العين الكبير، المنشور الدوار، أو عدسات باغوليني المخططة، يتم قياس نطاق التقارب الذي يمكن الحفاظ فيه على الرؤية الأحادية الثنائية مع ثبات التكيف. القيمة الطبيعية هي -5 درجة إلى +15 درجة.
يتم علاج CI بشكل تدريجي حسب شدة الحالة. يعتمد على تصحيح الانكسار، مع الجمع بين تمارين التقارب، والنظارات المنشورية، والجراحة.
في حالات CI المصحوبة بأعراض، يبدأ العلاج بتصحيح الأخطاء الانكسارية. يشمل ذلك التصحيح الناقص الطفيف لطول النظر أو التصحيح الكامل لقصر النظر. يُوصى بالإضاءة الجيدة وأخذ فترات راحة أثناء العمل القريب.
تعمل تمارين التقارب على تحسين التقارب الاندماجي. من المهم القيام بها يوميًا، حتى لو لفترة قصيرة.
تمارين منزلية
تمرين القلم الرصاص: ركز على هدف صغير، وحركه ببطء نحو الأنف مع الحفاظ على الرؤية الأحادية بكلتا العينين.
بطاقة التقارب: أمسك البطاقة أمام جسر الأنف، وحرك نظرك تدريجيًا من أبعد نقطة إلى أقرب نقطة.
الستيريوجرام: انظر إلى صورتين متباعدتين أفقيًا بحيث تتقاطع الرؤية، مما ينتج صورة اندماجية ثالثة في المنتصف.
تمارين في العيادة
العلاج البصري في العيادة: يهدف إلى إزالة التثبيط وتطبيع التقارب والتكيف، من خلال التلاعب المتعمد والمسيطر به بضبابية الهدف، والتفاوت، والقرب.
التدريب على التقارب بالكمبيوتر (CVS): برنامج يستخدم الستيريوجرامات النقطية العشوائية لزيادة مقدار التقارب المطلوب تدريجيًا. يمكن مراقبة التقدم.
أظهرت مراجعة كوشران المنهجية التي أجراها Scheiman وآخرون (2020) (12 تجربة عشوائية محكومة، 1289 حالة) “أدلة عالية اليقين” على أن العلاج في العيادة مع التعزيز المنزلي يؤدي إلى قدرة تقارب أفضل مقارنة بتمارين القلم الرصاص وحدها أو العلاج بالكمبيوتر لدى الأطفال. لم يلاحظ تحسن كبير لدى الأطفال الذين عولجوا بنظارات القراءة ذات المنشور القاعدي الداخلي. لدى البالغين، حسنت النظارات المنشورية القاعدية الداخلية الأعراض ولكنها لم تحسن قدرة التقارب1).
تُوصف عندما لا تتحسن الحالة بتمارين التقارب. يُستخدم أقل مقدار من المنشور اللازم لتحقيق رؤية أحادية مريحة بكلتا العينين للقرب. يُستخدم 2-4∆ قاعدي داخلي لكل عين (إجمالي 4-8∆ تصحيح)، ويُدمج في نظارات تصحيح الانكسار للقرب، ويُختبر لتحديد القوة المثلى. تُلبس باستمرار أثناء العمل القريب.
يُشار إليها في حالات الحول الإنسي المقاوم للعلاج أو الحول الإنسي المصحوب بحول خارجي متقطع.
مؤشرات الجراحة:
تشمل الإجراءات الجراحية الرئيسية: إرجاع العضلة المستقيمة الوحشية لكلتا العينين، تقصير العضلة المستقيمة الإنسية لكلتا العينين، وإرجاع العضلة المستقيمة الوحشية مع تقصير العضلة المستقيمة الإنسية لعين واحدة. في الحالات المقاومة، يمكن استخدام حقن توكسين البوتولينوم كخيار.
يتراوح معدل نجاح تمارين التقارب بين 70-80%، ويظل معظم المرضى بدون أعراض بعد عام من التوقف عن العلاج. ومع ذلك، تختلف مدة استمرار التأثير بين الأفراد، لذا يُوصى بالمتابعة الدورية.
لم يتم فهم الآلية الدقيقة لمرض الحول الإنسي بشكل كامل، ولكن تم تحديد المراكز العصبية التي تتحكم في حركات التقارب.
هي حالة يكون فيها كل من التقارب التكيفي والتقارب الاندماجي غير كافيين بسبب اضطراب التكيف الأساسي، مما يؤدي إلى عدم القدرة على أداء حركات التقارب الكافية. على الرغم من أن العلاقة بين التقارب والتكيف تعمل ضمن نطاق معين من المرونة، إلا أن العمل القريب لفترات طويلة في بيئة غير مناسبة يمكن أن يعطل هذه العلاقة ويؤدي إلى تدهور وظيفي مستمر. يُعد إجهاد العين التكنولوجي الناتج عن العمل على أجهزة العرض المرئي (VDT) مثالًا نموذجيًا.
يحدث قصور التقارب (CI) مرتبطًا بعدة أمراض عصبية.
تجربة علاج قصور التقارب - اختبار الانتباه والقراءة (CITT-ART) هي تجربة سريرية عشوائية متعددة المراكز فحصت ما إذا كان علاج قصور التقارب المصحوب بأعراض يحسن مهارات القراءة لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 9 و14 عامًا.
تم توزيع المشاركين عشوائيًا إلى مجموعة علاج التقارب والتكيف داخل العيادة ومجموعة العلاج الوهمي داخل العيادة. بعد 16 أسبوعًا، لم يكن هناك فرق كبير في درجات CISS بين المجموعتين، وكانت النتيجة أن علاج التقارب والتكيف داخل العيادة لم يكن أكثر فعالية من العلاج الوهمي في تحسين مهارات القراءة لدى الأطفال الذين يعانون من CI المصحوب بأعراض.
تشير هذه النتيجة إلى أنه على الرغم من أن علاج CI قد يحسن قدرة التقارب والأعراض، إلا أنه قد لا يؤدي مباشرة إلى تحسين مهارات القراءة.
بالنسبة لدراسة CITT لعام 2005، أشار العديد من أطباء العيون إلى قيود منهجية. تم وصف وقت علاج أطول بشكل ملحوظ للمجموعة المعالجة داخل العيادة مقارنة بالمجموعات الأخرى (عدم المساواة في جرعة العلاج). كما أن هناك انتقادات بأن “تمرين رفع القلم الرصاص” لا يمثل بدقة التدريب البصري التقليدي الذي يتضمن تمارين متنوعة باستخدام أهداف التكيف.
تم الإبلاغ عن الشفاء التلقائي للأعراض لدى مرضى CI. لذلك، من المهم تضمين مجموعة علاج وهمي في تقييم فعالية العلاج.
