L’insufficienza di convergenza (IC) è una sindrome in cui la capacità di avvicinare entrambi gli occhi verso l’interno (convergere) durante la messa a fuoco su un bersaglio vicino è ridotta, impedendo il mantenimento della fusione binoculare. È caratterizzata da un arretramento del punto prossimo di convergenza (PPC), una riduzione dell’ampiezza di convergenza e un’exoforia da vicino (di solito >10 diottrie prismatiche [∆]).
Si manifesta in quasi tutte le età, ma è più comune nei giovani adulti. La prevalenza varia dall’1,7 al 33% tra gli studi e l’incidenza nella popolazione generale è stimata tra lo 0,1 e lo 0,2%. L’IC è presente nell’11-19% dei bambini con exoforia. Non ci sono differenze di genere. Circa il 15,7% degli strabismi di nuova insorgenza negli adulti è rappresentato da IC.
In generale, l’IC non migliora spontaneamente. Tuttavia, la gravità dei sintomi varia in base alla quantità di lavoro da vicino. L’IC post-commozione cerebrale può migliorare nel tempo.
È più comune nei giovani adulti, ma può manifestarsi a tutte le età, dall’infanzia alla vecchiaia. Nei bambini con exoforia, l’IC è presente nell’11-19% dei casi, e circa il 15,7% degli strabismi di nuova insorgenza negli adulti è rappresentato da IC.
I sintomi soggettivi dell’IC peggiorano con il lavoro da vicino. Diventano evidenti con l’uso prolungato di lettura, computer o smartphone.
Il CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) sviluppato dal gruppo CITT comprende 15 domande valutate su una scala Likert e quantifica la gravità dei sintomi con un punteggio da 0 (migliore) a 60 (peggiore). Un punteggio di 16 o superiore è considerato significativo. L’affidabilità è stata validata in bambini dai 9 ai 18 anni e negli adulti.
Il CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) è un questionario di 15 item su scala Likert che quantifica la gravità dei sintomi dell’IC da 0 a 60 punti. Un punteggio di 16 o superiore è considerato la soglia per sospettare un’IC, ed è anche utilizzato per valutare l’efficacia del trattamento.
IC primaria
Squilibrio congenito di convergenza/divergenza: A causa di differenze nell’innervazione, la capacità di convergenza per la visione da vicino è limitata.
Insufficienza di convergenza fusionale: L’IC è principalmente dovuta a una convergenza fusionale incompleta (convergenza prodotta per allineare le immagini retiniche dei due occhi).
IC acquisita
Affaticamento / eccessivo lavoro da vicino: Si verifica frequentemente in persone che svolgono lavoro prolungato al VDT (sindrome da tecnostress oculare) o lavoro da vicino.
Farmaci / malattie sistemiche: Farmaci anticolinergici, uveite, post-commozione cerebrale, morbo di Parkinson e altre malattie del SNC possono esserne la causa.
Traumi / altro: Traumi cranici, occhiali che inducono un effetto prismatico a base esterna, encefalite, ecc., possono anche essere cause.
La convergenza è composta da quattro componenti (classificazione di Maddox).
Nell’IC, la convergenza fusionale è principalmente insufficiente, ma può anche essere accompagnata da una diminuzione della convergenza accomodativa (IC con insufficienza accomodativa). Il lavoro da vicino prolungato in un ambiente inappropriato porta a una persistente diminuzione delle funzioni di accomodazione e convergenza.
Sebbene non sia stato stabilito un rapporto causale diretto, il lavoro prolungato al VDT può portare a una diminuzione delle funzioni di convergenza e accomodazione, aggravando i sintomi della CI. È riconosciuto come astenopia da stress tecnologico e si verifica più frequentemente in chi svolge lavori da vicino.
La diagnosi di CI si basa sui sintomi soggettivi e sui seguenti reperti clinici. Si raccomanda un esame completo che includa test sensomotori, valutazione della rifrazione e esame del fondo oculare in midriasi.
I principali metodi di esame sono elencati di seguito.
| Esame | Descrizione del metodo | Valori anomali indicativi |
|---|---|---|
| Punto prossimo di convergenza (NPC) | Spostare un bersaglio di fissazione da 40-50 cm verso il naso | ≥6 cm (pre-presbiopia) / ≥10 cm (presbiopia) |
| Vergenza fusionale positiva (PFV) | Misurata con prismi a base esterna | Da vicino <15-20∆ |
| Rapporto AC/A | Metodo dell’eteroforia o metodo del gradiente | <2:1 |
Spostare un bersaglio (dito o giocattolo) da 40-50 cm davanti al viso, leggermente al di sotto dell’orizzontale, lentamente verso la radice del naso. Misurare la distanza tra il punto in cui il bersaglio inizia a essere visto doppio o un occhio devia (punto di rottura) e la radice del naso. Il valore normale è di circa 6-8 cm. L’esame richiede concentrazione; è meglio ripeterlo più volte con incoraggiamento piuttosto che giudicare dopo un solo tentativo.
È importante eseguire la misurazione con correzione refrattiva completa. Nel metodo dell’eteroforia, il rapporto viene calcolato dalla differenza degli angoli di strabismo per lontano (5 m) e vicino (33 cm). Il valore normale è circa 4 ± 2; nell’insufficienza di convergenza è basso.
Utilizzare un grande amblioscopio, un prisma rotante o lenti striate di Bagolini per misurare l’ampiezza di convergenza in cui si mantiene la visione binoculare singola mantenendo costante l’accomodazione. Il valore normale è da -5° a +15°.
Il trattamento della CI viene effettuato per fasi in base alla gravità. Si basa sulla correzione refrattiva e combina esercizi di convergenza, occhiali prismatici e chirurgia.
Nella CI sintomatica si inizia con la correzione degli errori refrattivi. Ciò include una lieve sottocorrezione dell’ipermetropia o una correzione completa della miopia. Si raccomandano una buona illuminazione e pause durante il lavoro da vicino.
Gli esercizi di convergenza migliorano la convergenza fusionale. È importante eseguirli quotidianamente, anche per brevi periodi.
Esercizi a domicilio
Pencil push-up : Fissare un piccolo bersaglio, mantenere la visione binoculare singola e avvicinare lentamente il bersaglio al naso.
Carte di convergenza : Tenere la carta vicino alla radice del naso e spostare gradualmente lo sguardo dal punto più lontano a quello più vicino.
Stereogrammi : Incrociare lo sguardo su due immagini separate orizzontalmente per far apparire al centro una terza immagine fusa.
Esercizi ambulatoriali
Terapia visiva ambulatoriale : Manipolare intenzionalmente e in modo controllato la sfocatura, la disparità e la vicinanza del bersaglio per eliminare la soppressione e normalizzare convergenza e accomodazione.
Allenamento computerizzato della convergenza (CVS) : Utilizzo di stereogrammi a punti casuali con aumento graduale della richiesta di convergenza. Consente di monitorare i progressi.
La revisione sistematica Cochrane di Scheiman et al. (2020) (12 RCT, 1289 casi) ha mostrato “prove di elevata certezza” che nei bambini la terapia ambulatoriale con rinforzo domiciliare porta a una migliore capacità di convergenza rispetto ai soli pencil push-up o alla terapia computerizzata. Nei bambini trattati con occhiali da lettura a prisma base interna non si è osservato un miglioramento significativo. Negli adulti, gli occhiali a prisma base interna hanno migliorato i sintomi ma non la capacità di convergenza1).
Prescritti in caso di mancato miglioramento con gli esercizi di convergenza. Utilizzare la potenza prismatica minima necessaria per ottenere una visione binoculare singola confortevole da vicino. Testare l’uso di 2–4∆ base interna per occhio (totale 4–8∆ di correzione) integrati negli occhiali per la correzione refrattiva da vicino per determinare la potenza prismatica ottimale. Indossare costantemente durante il lavoro da vicino.
Indicata per CI refrattaria o CI associata a exotropia intermittente.
Indicazioni chirurgiche:
Le principali tecniche chirurgiche sono la recessione bilaterale dei muscoli retti laterali, l’accorciamento bilaterale dei muscoli retti mediali, o la recessione del retto laterale e l’accorciamento del retto mediale in un occhio. Per i casi refrattari, anche l’iniezione di tossina botulinica è un’opzione.
Il tasso di successo riportato dell’allenamento alla convergenza è del 70-80% e la maggior parte dei pazienti rimane asintomatica un anno dopo la sospensione del trattamento. Tuttavia, il mantenimento dell’effetto varia individualmente, quindi si raccomanda un follow-up regolare.
Il meccanismo esatto della CI non è completamente chiarito, ma sono stati identificati centri nervosi che controllano i movimenti di convergenza.
Si tratta di una condizione in cui, a causa di un disturbo dell’accomodazione, sia la convergenza accomodativa che quella fusionale sono insufficienti, impedendo un adeguato movimento di convergenza. La relazione tra convergenza e accomodazione funziona con un certo margine, ma il lavoro prolungato da vicino in un ambiente inappropriato può interrompere questa relazione e portare a un declino funzionale persistente. L’astenopia da tecnostress dovuta al lavoro al VDT ne è un esempio tipico.
La CI si manifesta in associazione con diverse malattie neurologiche.
Lo studio clinico randomizzato multicentrico CITT-ART (Convergence Insufficiency Treatment Trial – Attention and Reading Trial) ha esaminato se il trattamento della CI sintomatica migliorasse le capacità di lettura nei bambini di età compresa tra 9 e 14 anni.
I partecipanti sono stati randomizzati in un gruppo di terapia della convergenza e dell’accomodazione in clinica e un gruppo di terapia placebo in clinica. Dopo 16 settimane, il punteggio CISS non era significativamente diverso tra i due gruppi, e la terapia della convergenza e dell’accomodazione in clinica non era più efficace della terapia placebo nel migliorare la comprensione della lettura nei bambini con CI sintomatica.
Questo risultato suggerisce che, sebbene il trattamento della CI migliori la capacità di convergenza e i sintomi, potrebbe non tradursi direttamente in un miglioramento della comprensione della lettura.
Diversi oftalmologi hanno evidenziato limiti metodologici per lo studio CITT del 2005. Al gruppo di trattamento in clinica è stato prescritto un tempo di trattamento significativamente più lungo rispetto agli altri gruppi (disuguaglianza della dose di trattamento). Inoltre, il “pencil push-up” è stato criticato per non rappresentare accuratamente l’ortottica convenzionale che include vari esercizi con bersagli di accomodazione.
Nei pazienti con CI è stata riportata una remissione spontanea dei sintomi. Pertanto, è considerato importante includere un gruppo placebo nella valutazione dell’efficacia del trattamento.
