La terapia prismatica è un trattamento che consiste nell’applicare sugli occhiali prismi di potenza corrispondente all’angolo di strabismo, modificando otticamente la direzione dei raggi luminosi per stimolare la visione binoculare a livello della fovea. L’introduzione dei prismi membranosi di Fresnel (Fresnel membrane prism) montati sugli occhiali ha ampliato le indicazioni.
Un prisma è un dispositivo ottico che devia le immagini in una direzione, misurato in diottrie prismatiche (Δ, prism diopter). 1Δ significa una deviazione di 1 cm a una distanza di 1 m. A differenza delle lenti, che focalizzano i raggi luminosi per correggere gli errori di rifrazione, il prisma devia l’intero fascio luminoso in una direzione per allineare le linee di sguardo di entrambi gli occhi.
Nello strabismo dell’adulto, la correzione prismatica è una delle principali opzioni terapeutiche non chirurgiche, considerata un intervento al pari della chirurgia e della tossina botulinica1).
Le lenti focalizzano i raggi luminosi per correggere i difetti di rifrazione, mentre i prismi deviano l’intero fascio luminoso in una direzione. I prismi modificano la posizione dell’immagine per allineare gli assi visivi dei due occhi, eliminando la diplopia e mantenendo la visione binoculare.
Esistono tre tipi principali di prismi, utilizzati in base all’applicazione.
Prisma a membrana di Fresnel
Struttura : pellicola sottile applicata sulla superficie della lente degli occhiali. Pellicola in PVC con micro-scanalature prismatiche.
Caratteristiche : adatto per alte gradazioni (fino a circa 40Δ), leggero e sottile. Adatto per uso di prova o trattamento temporaneo.
Svantaggi : riduzione dell’acuità visiva dovuta a frange di diffrazione (evidente oltre 12Δ), ridotta sensibilità al contrasto, sporcizia superficiale, problema estetico.
Lente prismatica (ground-in)
Struttura : tipo integrato mediante molatura in una lente in vetro o plastica.
Caratteristiche: Adatto per uso permanente. Alta qualità ottica, ridotta perdita di vista.
Svantaggi: Per gradazioni elevate, peso e spessore aumentano. Il cambio di gradazione non è facile.
Occhiali a prisma diviso
Struttura: Design che fornisce effetto prismatico solo nel campo visivo inferiore.
Caratteristiche: Tratta la diplopia solo per la visione da vicino. Per la visione da lontano funge da lente normale.
Lo scopo dell’uso dei prismi è classificato in diagnostico e terapeutico.
La direzione della base del prisma viene scelta in base al tipo di strabismo. La corrispondenza tra tipo di strabismo e direzione della base del prisma è mostrata di seguito.
| Tipo di strabismo | Direzione della base del prisma | Note |
|---|---|---|
| Exotropia | Base-in (BI) | A volte solo per la visione da vicino |
| Strabismo convergente | Base esterna (BO) | Nell’esotropia accomodativa la correzione refrattiva è prioritaria |
| Strabismo verticale | Base inferiore (BD) | Applicare sul lato dell’occhio deviato verso l’alto |
| Ipotropia | Base verso l’alto (BU) | Indossato sul lato dell’occhio deviato verso il basso |
Possono essere prescritti anche prismi obliqui che combinano orizzontale e verticale.
Le principali indicazioni per gli occhiali prismatici sono elencate di seguito.
La prevalenza dello strabismo negli adulti è del 2,7% secondo i dati degli ambulatori oculistici1). L’incidenza annuale dell’insufficienza di convergenza è di 8,4 per 100.000 persone, rappresentando il 15,7% dei nuovi casi di strabismo negli adulti. L’età mediana di insorgenza è di 69 anni1).
L’esotropia da insufficienza di divergenza (inclusa la sindrome dell’occhio cadente) è una causa molto comune di diplopia binoculare acquisita tra i 60 e gli 80 anni ed è più frequente nei pazienti miopi1).
Nello strabismo post-traumatico orbitario, una serie di 54 casi ha riportato diplopia preoperatoria nell’86% dei pazienti, persistente nel 37% dopo intervento, e il trattamento conservativo (occlusione, filtri, prismi di Fresnel, tossina botulinica, occhiali prismatici) è utile per ridurre temporaneamente o permanentemente la diplopia 1).
I cerotti per gli occhi e i prismi a membrana di Fresnel non sono coperti dalle prestazioni di assistenza medica.
Il test di adattamento prismatico (prism adaptation test; PAT) viene utilizzato per valutare l’indicazione chirurgica e determinare la quantità di intervento. Sotto l’uso di occhiali correttivi refrattivi, si aggiunge un prisma di Fresnel per rilevare l’angolo di strabismo massimo neutralizzato. Contemporaneamente, si verifica la presenza o assenza di diplopia e fusione, per determinare se la visione binoculare è latente.
Se l’angolo di strabismo aumenta durante l’adattamento prismatico, aumentare la quantità di chirurgia può portare a una buona posizione oculare post-operatoria. Negli adulti con precedenti di esotropia congenita che mostrano una risposta positiva all’adattamento prismatico, è possibile acquisire fusione post-operatoria1).
Nello strabismo ad esordio precoce, spesso coesiste una corrispondenza retinica anomala e la risposta ai prismi può essere fuorviante. Quando lo strabismo viene corretto con un prisma, il paziente può inizialmente lamentare diplopia, ma se la stessa correzione viene eseguita chirurgicamente, si verifica un adattamento e la diplopia postoperatoria persistente rimane al di sotto dell’1% 1).
I prismi a membrana superiori a 12Δ possono causare una riduzione dell’acuità visiva, pertanto è necessaria cautela. Con i prismi di Fresnel ad alta gradazione, le frange di diffrazione diventano pronunciate e anche la sensibilità al contrasto diminuisce.
Il punto prossimo di convergenza (NPC) è la distanza alla quale è possibile avvicinare un bersaglio davanti agli occhi mantenendo la fusione. Il valore normale è 5–8 cm; in caso di insufficienza di convergenza, è di 10 cm o più.
L’anomalia della posizione della testa per mantenere la visione binoculare è caratterizzata dal miglioramento quando si occlude un occhio alla volta con una benda o la si corregge con un prisma a pellicola di Fresnel.
Come esame preoperatorio per la sindrome dell’occhio cadente, è utile anche simulare la posizione oculare postoperatoria prevista con un prisma e verificare l’intervallo di ipercorrezione o ipocorrezione confortevolmente accettabile 1).
Sotto occhiali con correzione completa, viene montato un prisma con una potenza che neutralizza l’angolo di strabismo. I prismi a pellicola superiori a 12Δ causano una diminuzione dell’acuità visiva, pertanto è necessaria cautela.
Di solito si inizia verificando la potenza ottimale con un prisma a membrana di Fresnel per poi passare a un prisma inciso. In alcuni casi è possibile il trattamento con la sola riduzione graduale del prisma, ma per lo strabismo ad ampio angolo va tentato in preparazione all’intervento chirurgico. La terapia prismatica è utile anche per lo strabismo residuo dopo l’intervento.
Insufficienza di convergenza: Gli occhiali da lettura con prisma base interna (prism reading glasses) sono un’opzione di trattamento non chirurgico 1). L’allenamento della convergenza (in ambulatorio) migliora la vergenza fusionale positiva più degli esercizi a domicilio nei giovani adulti di 19-30 anni, ma non vi è differenza nel miglioramento del punto prossimo di convergenza o dei sintomi. Negli adulti l’effetto dell’allenamento è meno costante che nei bambini 1). L’intervento chirurgico per l’insufficienza di convergenza è preso in considerazione in caso di deviazione da lontano manifesta, sintomi persistenti o insufficienza degli occhiali con prisma per vicino 1).
Esotropia da insufficienza di divergenza: I prismi di Fresnel o incisi sono un’opzione terapeutica temporanea (prima dell’intervento) o a lungo termine. Spiegare al paziente che la quantità di prisma può aumentare nel tempo e che la capacità di controllare la diplopia senza prisma può diminuire 1). L’efficacia dell’allenamento fusionale per l’insufficienza di divergenza non è dimostrata 1).
Sagging eye syndrome: I prismi di Fresnel o incisi sono utili per le deviazioni di nuova insorgenza (intermittenti o costanti, a piccolo angolo). La quantità di prisma potrebbe dover essere aumentata nel tempo 1).
Paralisi del VI nervo cranico: L’occlusione (cerotto, filtro di Bangerter, nastro satinato) può essere un’alternativa. I prismi vengono utilizzati temporaneamente e, una volta stabilizzata la deviazione, si incorpora un prisma inciso base esterna nella lente. L’iniezione di tossina botulinica nel muscolo retto mediale aiuta a prevenire la contrattura secondaria e a ridurre l’angolo di deviazione finale 1).
Paralisi del terzo nervo cranico: dopo un recupero parziale, i prismi press-on o ground-in sono utili, ma a causa della non concomitanza, la diplopia persiste non appena lo sguardo si allontana leggermente dalla posizione primaria. Molti pazienti utilizzano una benda o una lente a contatto occlusiva se necessario 1).
Nell’esotropia accomodativa con alto rapporto AC/A si prescrivono occhiali bifocali con aggiunta di +3,00 D nella parte inferiore. Non si tratta di un prisma ma di una soppressione della convergenza tramite l’addizione, ma è strettamente correlato alla gestione ottica dello strabismo con occhiali.
Nello strabismo con anomalia della testa per mantenere la visione binoculare, come la paralisi congenita del muscolo obliquo superiore, la sindrome di Duane o lo strabismo di tipo A-V, se l’angolo di strabismo è piccolo non è necessario un intervento chirurgico precoce, ma si osserva correggendo la rifrazione o con terapia prismatica.
Il prisma corregge otticamente lo spostamento dell’immagine, ma non cura la malattia di base. Nella fase acuta dello strabismo paralitico, l’angolo di deviazione fluttua, rendendo difficile una correzione completa. Se la deviazione è stabile e di piccolo angolo, gli occhiali prismatici spesso consentono di vivere quotidianamente quasi senza diplopia. Per strabismi ad ampio angolo o deviazioni fortemente incomitanti, è necessario un intervento chirurgico.
Il prisma rifrange i raggi luminosi verso la base e l’immagine si sposta verso l’apice. Lo sguardo del paziente segue la direzione dello spostamento dell’immagine, quindi per l’exotropia si posiziona un prisma a base nasale (BI) e per l’esotropia un prisma a base temporale (BO). Per gli strabismi verticali, sull’occhio deviato verso l’alto si posiziona un prisma a base inferiore (BD) e sull’occhio deviato verso il basso un prisma a base superiore (BU).
Unità prismatica: 1Δ = deviazione di un raggio luminoso di 1 cm a una distanza di 1 m.
Legge di Prentice: effetto prismatico (Δ) = potere della lente (D) × distanza di decentramento (cm). Anche con lenti per occhiali normali, si verifica un effetto prismatico quando si guarda fuori dal centro ottico.
Il prisma a membrana di Fresnel è una struttura costituita da sottili righe prismatiche (scanalature) incise su una sottile membrana di cloruro di polivinile. È leggero, sottile e può realizzare un effetto prismatico di elevata potenza. Tuttavia, presenta le seguenti limitazioni ottiche.
Quando il prisma proietta l’immagine corrispondente alla fovea, le condizioni per la fusione sensoriale sono soddisfatte e la visione binoculare viene stimolata. Nello strabismo intermittente, la soppressione viene rimossa e la fusione viene favorita. Nello strabismo costante con corrispondenza retinica anomala, il ritorno alla corrispondenza normale tramite prisma può essere difficile.
Alcuni rapporti indicano che nei casi con adattamento prismatico positivo, aumentando l’obiettivo chirurgico si può ottenere una buona posizione postoperatoria dell’occhio. È stata notata l’associazione tra adattamento prismatico nello strabismo convergente congenito e l’acquisizione postoperatoria della fusione.
I prismi sono in linea di principio incapaci di correggere la diplopia dovuta a una componente torsionale. Per la diplopia torsionale può essere necessario un intervento chirurgico come l’operazione di Harada-Ito.
Si stanno tentando sviluppi di prismi variabili utilizzando elementi a cristalli liquidi, che potrebbero ampliare la gamma di applicazioni.
Nell’insufficienza di divergenza e nella sindrome dell’occhio cadente (sagging eye syndrome), la correzione prismatica può aumentare nel tempo e la capacità di sopprimere la diplopia senza prisma può diminuire 1). Il tasso di successo chirurgico complessivo è di circa l’80% (per un singolo intervento) e può superare il 95% con un reintervento 1). L’incidenza di diplopia persistente de novo dopo chirurgia nell’adulto è inferiore all’1%. Anche se il test prismatico preoperatorio suggerisce diplopia, dopo la correzione chirurgica spesso si verifica un adattamento senza diplopia persistente 1).
Dopo l’intervento, un piccolo deviazione residua (orizzontale ≤8Δ, verticale <3Δ) può richiedere occhiali prismatici, specialmente nel tipo di insufficienza di divergenza a predominanza di distanza in cui la diplopia in lontananza senza occhiali è problematica; in questi casi l’intervento è molto vantaggioso 1).
Dipende dall’obiettivo terapeutico. Nello strabismo paralitico acuto, l’angolo di deviazione fluttua, quindi la potenza viene rivalutata ogni 1-3 mesi fino alla stabilizzazione. Una volta stabilizzata la deviazione, si considera il passaggio a un prisma integrato (ground-in prism). L’uso prolungato di un prisma a pellicola può causare riduzione dell’acuità visiva, sporcizia e problemi estetici; pertanto è desiderabile passare a un metodo permanente il prima possibile.
