Die Prismatherapie ist eine Behandlungsmethode, bei der Prismen mit einer dem Schielwinkel entsprechenden Stärke auf die Brille aufgesetzt werden, um die Richtung der Lichtstrahlen optisch zu verändern und so das binokulare Sehen im Bereich der Fovea zu stimulieren. Die Einführung von Fresnel-Membranprismen (Fresnel membrane prism), die auf die Brille aufgebracht werden, hat die Indikationen erweitert.
Ein Prisma ist eine optische Vorrichtung, die Bilder in eine Richtung verschiebt, gemessen in Prismendioptrien (Δ, prism diopter). 1Δ bedeutet eine Ablenkung von 1 cm auf 1 m Entfernung. Im Gegensatz zu Linsen, die Lichtstrahlen bündeln, um Brechungsfehler zu korrigieren, verschiebt ein Prisma das gesamte Licht in eine Richtung, um die Blicklinien beider Augen auszurichten.
Bei Erwachsenenschielen ist die Prismenkorrektur eine wichtige nicht-chirurgische Behandlungsoption und wird als Interventionsmethode neben Operation und Botulinumtoxin eingeordnet1).
Linsen bündeln Lichtstrahlen auf einen Brennpunkt und korrigieren Brechungsfehler, während Prismen das gesamte Licht in eine Richtung ablenken. Prismen verändern die Position des Bildes, um die Sehachsen beider Augen auszurichten, Doppelbilder zu beseitigen und das beidäugige Sehen zu erhalten.
Es gibt drei Hauptarten von Prismen, die je nach Anwendung eingesetzt werden.
Fresnel-Folienprisma
Aufbau : Dünnschichtfolie zum Aufkleben auf die Brillenglasoberfläche. PVC-Folie mit feinen Prismenreihen (Rillen).
Eigenschaften : Geeignet für hohe Stärken (bis ca. 40Δ), leicht und dünn. Für Testgebrauch und vorübergehende Behandlung geeignet.
Nachteile : Sehschärfenminderung durch Beugungsstreifen (ab 12Δ deutlich), verminderte Kontrastempfindlichkeit, Oberflächenverschmutzung, ästhetisches Problem.
Prismenlinse (ground-in)
Aufbau : In Glas- oder Kunststofflinse eingeschliffener Typ.
Merkmale: Für dauerhaften Gebrauch geeignet. Hohe optische Qualität, geringer Sehverlust.
Nachteile: Bei hohen Dioptrien nehmen Gewicht und Dicke zu. Stärkenwechsel ist nicht einfach.
Prismenspaltbrille
Aufbau: Design, das nur im unteren Gesichtsfeld einen Prismeneffekt erzeugt.
Merkmale: Behandelt Doppelbilder nur beim Nahsehen. Beim Fernsehen fungiert sie als normale Linse.
Die Verwendungszwecke von Prismen werden in diagnostische und therapeutische unterteilt.
Die Basisrichtung des Prismas wird je nach Art des Schielens gewählt. Die Entsprechung zwischen Schielart und Prismenbasisrichtung ist unten dargestellt.
| Art des Schielens | Prismenbasisrichtung | Bemerkungen |
|---|---|---|
| Außenschielen (Exotropie) | Basis innen (BI) | Manchmal nur für die Nähe |
| Einwärtsschielen | Basis außen (BO) | Bei akkommodativem Esotropie steht die Refraktionskorrektur im Vordergrund |
| Höhenschielen | Basis unten (BD) | Anbringen auf der Seite des nach oben abweichenden Auges |
| Hypotropie | Basis oben (BU) | Auf der Seite des nach unten abweichenden Auges getragen |
Auch schräge Prismen, die horizontal und vertikal kombinieren, können verordnet werden.
Die wichtigsten Indikationen für Prismenbrillen sind im Folgenden aufgeführt.
Die Prävalenz des Strabismus bei Erwachsenen beträgt laut augenärztlichen Praxisdaten 2,7 %1). Die jährliche Inzidenz der Konvergenzinsuffizienz liegt bei 8,4 pro 100.000 Personen und macht 15,7 % der neu auftretenden Erwachsenenschielungen aus. Das mediane Erkrankungsalter beträgt 69 Jahre1).
Die Divergenzinsuffizienz-Exotropie (einschließlich Sagging-Eye-Syndrom) ist eine sehr häufige Ursache für erworbene binokulare Doppelbilder bei 60- bis 80-Jährigen und tritt häufiger bei Patienten mit Myopie auf1).
Bei Schielen nach Orbitaltrauma berichtete eine Serie von 54 Fällen, dass präoperativ 86 % der Patienten unter Doppelbildern litten, die postoperativ bei 37 % persistierten. Konservative Behandlungen (Okklusion, Filter, Fresnel-Prismen, Botulinumtoxin, Prismenbrillen) sind zur vorübergehenden oder dauerhaften Reduktion der Doppelbilder nützlich 1).
Augenpflaster und Fresnel-Membranprismen sind nicht von der Krankenpflegevergütung umfasst.
Der Prismenadaptationstest (PAT) wird verwendet, um die Operationsindikation zu beurteilen und das Operationsausmaß zu bestimmen. Unter dem Tragen einer refraktiven Korrekturbrille wird ein Fresnel-Prisma hinzugefügt, um den maximalen Schielwinkel zu neutralisieren. Gleichzeitig wird das Vorhandensein oder Fehlen von Doppelbildern und Fusion überprüft, um festzustellen, ob binokulares Sehen latent vorhanden ist.
Wenn der Schielwinkel bei der Prismenadaptation zunimmt, kann eine Erhöhung des Operationsausmaßes zu einer guten postoperativen Augenstellung führen. Bei Erwachsenen mit angeborenem Innenschielen, die eine positive Reaktion auf die Prismenadaptation zeigen, besteht die Möglichkeit, postoperativ Fusion zu erlangen1).
Bei frühkindlichem Schielen liegt häufig eine abnorme Netzhautkorrespondenz vor, und die Reaktion auf Prismen kann irreführend sein. Wenn das Schielen mit einem Prisma korrigiert wird, klagt der Patient anfangs möglicherweise über Doppelbilder, aber wenn dieselbe Korrektur operativ durchgeführt wird, kommt es zur Adaptation, und anhaltende postoperative Doppelbilder treten in weniger als 1 % der Fälle auf 1).
Membranprismen über 12Δ können zu einer Verschlechterung der Sehschärfe führen, daher ist Vorsicht geboten. Bei hochgradigen Fresnel-Membranprismen werden Beugungsstreifen deutlich sichtbar und die Kontrastempfindlichkeit nimmt ebenfalls ab.
Der Nahkonvergenzpunkt (NPC) ist die Entfernung, in der ein Ziel vor den Augen gehalten werden kann, während die Fusion aufrechterhalten wird. Der Normalwert beträgt 5–8 cm; bei Konvergenzinsuffizienz beträgt er 10 cm oder mehr.
Die Kopfhaltungsanomalie zur Aufrechterhaltung des binokularen Sehens ist dadurch gekennzeichnet, dass sie sich bessert, wenn jedes Auge einzeln mit einem Augenpflaster abgedeckt oder mit einem Fresnel-Folienprisma korrigiert wird.
Als präoperative Untersuchung des Sagging-Eye-Syndroms ist es auch nützlich, die postoperative erwartete Augenposition mit einem Prisma zu simulieren und den Bereich der komfortabel akzeptablen Über- oder Unterkorrektur zu bestätigen 1).
Unter vollständiger Korrekturbrille wird ein Prisma mit einer Stärke angebracht, die den Schielwinkel neutralisiert. Folienprismen über 12Δ führen zu einer Verschlechterung der Sehschärfe, daher ist Vorsicht geboten.
Zunächst wird in der Regel die optimale Stärke mit einem Fresnel-Prisma ermittelt, bevor zu einem eingeschliffenen Prisma übergegangen wird. In einigen Fällen kann eine alleinige prismatische Regressionstherapie ausreichen, bei großwinkligem Schielen sollte sie jedoch als Vorbereitung auf eine Operation versucht werden. Auch bei Restschielen nach einer Operation ist die Prismatherapie nützlich.
Konvergenzinsuffizienz: Basis-in-Prismen-Nahbrillen (Prismen-Lesebrillen) sind eine nicht-chirurgische Behandlungsoption 1). Das Konvergenztraining (praxisbasiert) verbessert bei jungen Erwachsenen im Alter von 19–30 Jahren die positive Fusionsvergenz besser als Heimübungen, jedoch gibt es keinen Unterschied in der Verbesserung des Konvergenznahpunkts oder der Symptome. Bei Erwachsenen ist der Trainingseffekt weniger konsistent als bei Kindern 1). Eine Operation bei Konvergenzinsuffizienz wird in Betracht gezogen, wenn eine Fernabweichung manifest ist, die Symptome anhalten oder die Prismen-Nahbrille unzureichend ist 1).
Divergenzinsuffizienz-Esotropie: Fresnel- oder eingeschliffene Prismen sind eine temporäre (vor der Operation) oder langfristige Behandlungsoption. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass die Prismenstärke im Laufe der Zeit zunehmen kann und die Fähigkeit, Doppelbilder ohne Prisma zu kontrollieren, ebenfalls abnehmen kann 1). Für die Divergenzinsuffizienz ist die Wirksamkeit des Fusionstrainings nicht belegt 1).
Sagging-Eye-Syndrom: Bei neu aufgetretenen Abweichungen (intermittierend oder konstant, kleinwinklig) sind Fresnel- oder eingeschliffene Prismen nützlich. Die Prismenstärke muss möglicherweise im Laufe der Zeit erhöht werden 1).
Parese des VI. Hirnnervs: Okklusion (Pflaster, Bangerter-Filter, Satinband) kann eine Alternative sein. Prismen werden vorübergehend eingesetzt, und sobald die Abweichung stabil ist, wird ein eingeschliffenes Basis-außen-Prisma in das Glas integriert. Die Injektion von Botulinumtoxin in den Musculus rectus medialis hilft, sekundäre Kontrakturen zu verhindern und den endgültigen Abweichungswinkel zu reduzieren 1).
Lähmung des dritten Hirnnervs: Nach teilweiser Erholung sind Press-on- oder Ground-in-Prismen nützlich, aber aufgrund der Nichtkonkomitanz bleibt Doppeltsehen bestehen, sobald der Blick leicht von der Primärposition abweicht. Viele Patienten verwenden bei Bedarf eine Augenklappe oder eine abdeckende Kontaktlinse 1).
Bei akkommodativer Esotropie mit hohem AC/A-Verhältnis werden Bifokalbrillen mit einer Addition von +3,00 D im unteren Bereich verordnet. Dies ist kein Prisma, sondern eine Konvergenzunterdrückung durch die Addition, steht aber in engem Zusammenhang mit der optischen Behandlung des Schielens durch Brillen.
Bei Schielen mit Kopfzwangshaltung zur Aufrechterhaltung des Binokularsehens, wie angeborene Trochlearisparese, Duane-Syndrom oder A-V-Schielen, ist bei kleinem Schielwinkel keine frühe Operation erforderlich, sondern es wird unter Korrektur der Refraktion oder Prismatherapie beobachtet.
Das Prisma korrigiert optisch die Bildverschiebung, heilt jedoch nicht die zugrunde liegende Erkrankung. In der akuten Phase des paralytischen Schielens schwankt der Abweichungswinkel, sodass eine vollständige Korrektur schwierig ist. Bei einer stabilen Abweichung mit kleinem Winkel ermöglicht eine Prismenbrille oft ein tägliches Leben nahezu ohne Doppelbilder. Bei großwinkligem Schielen oder stark inkomitanten Abweichungen ist eine Operation erforderlich.
Das Prisma bricht Lichtstrahlen zur Basis hin und verschiebt das Bild zur Spitze. Der Blick des Patienten folgt der Bildverschiebung, daher wird bei Exotropie ein Prisma mit Basis nasal (BI) und bei Esotropie ein Prisma mit Basis temporal (BO) eingesetzt. Bei Vertikalabweichungen wird am nach oben abweichenden Auge ein Prisma mit Basis unten (BD) und am nach unten abweichenden Auge ein Prisma mit Basis oben (BU) platziert.
Prismeneinheit: 1Δ = Ablenkung eines Lichtstrahls um 1 cm bei einer Entfernung von 1 m.
Prentice-Regel: Prismeneffekt (Δ) = Linsenstärke (D) × Dezentrierungsabstand (cm). Auch bei normalen Brillengläsern tritt ein Prismeneffekt auf, wenn man außerhalb des optischen Zentrums schaut.
Das Fresnel-Folienprisma ist eine Struktur, bei der feine Prismenreihen (Rillen) in eine dünne Polyvinylchloridfolie eingraviert sind. Es ist leicht, dünn und ermöglicht einen hohen Prismeneffekt. Es hat jedoch folgende optische Einschränkungen.
Wenn durch das Prisma das der Fovea entsprechende Bild projiziert wird, sind die Bedingungen für die sensorische Fusion erfüllt und das binokulare Sehen wird stimuliert. Bei intermittierendem Schielen wird die Suppression aufgehoben und die Fusion gefördert. Bei konstantem Schielen mit anomaler Netzhautkorrespondenz kann die Rückkehr zur normalen Korrespondenz durch das Prisma schwierig sein.
Es gibt Berichte, dass bei Patienten mit positiver Prismenadaptation durch Erhöhung des Operationsziels eine gute postoperative Augenstellung erreicht werden kann. Der Zusammenhang zwischen Prismenadaptation bei kongenitalem Strabismus convergens und dem postoperativen Erwerb von Fusion wird untersucht.
Prismen können prinzipiell Doppelsehen aufgrund einer torsionalen Komponente nicht korrigieren. Bei torsionalem Doppelsehen kann ein chirurgischer Eingriff wie die Harada-Ito-Operation erforderlich sein.
Es wird versucht, variable Prismen unter Verwendung von Flüssigkristallelementen zu entwickeln, was das Anwendungsspektrum erweitern könnte.
Bei Divergenzinsuffizienz und Sagging-Eye-Syndrom kann die Prismenkorrektur im Laufe der Zeit zunehmen, und die Fähigkeit, Doppelbilder ohne Prisma zu unterdrücken, kann ebenfalls abnehmen 1). Die Erfolgsrate der Operation liegt insgesamt bei etwa 80 % (bei einer Operation) und kann bei erneuter Operation über 95 % betragen 1). Die Inzidenz anhaltender neu auftretender Doppelbilder nach Erwachsenenoperation liegt unter 1 %. Selbst wenn der präoperative Prismatest Doppelbilder andeutet, kommt es nach der operativen Korrektur häufig zu einer Adaptation und nicht zu anhaltenden Doppelbildern 1).
Nach der Operation kann bei einer kleinen Restabweichung (horizontal ≤8Δ, vertikal <3Δ) eine Prismenbrille erforderlich sein, insbesondere bei der distanzdominanten Divergenzinsuffizienz, bei der Doppelbilder in der Ferne ohne Brille problematisch sind; hier ist der Nutzen der Operation groß 1).
Das hängt vom Behandlungsziel ab. Bei akutem paralytischem Strabismus schwankt der Abweichungswinkel, daher wird die Stärke alle 1–3 Monate neu bewertet, bis eine Stabilisierung eintritt. Sobald die Abweichung stabil ist, wird ein Wechsel zu einem eingeschliffenen Prisma (Ground-in-Prisma) in Betracht gezogen. Eine langfristige Verwendung von Folienprismen kann zu Sehverschlechterung, Verschmutzung und ästhetischen Problemen führen; daher ist ein Übergang zu einer dauerhaften Methode so bald wie möglich wünschenswert.
