درمان با منشور روشی است که با نصب منشوری با درجه متناسب با زاویه استرابیسم بر روی عینک، مسیر پرتوهای نور را به صورت اپتیکی تغییر داده و دید دوچشمی در ناحیه فووه را تحریک میکند. با معرفی منشور فرنل که روی عینک نصب میشود، دامنه کاربرد این روش گسترش یافته است.
منشور یک وسیله اپتیکی است که تصویر را در یک جهت جابجا میکند و واحد آن دیوپتر منشور (Δ) است. 1Δ به معنای جابجایی پرتو نور به اندازه 1 سانتیمتر در فاصله 1 متر است. لنزها پرتوهای نور را برای اصلاح عیوب انکساری متمرکز میکنند، در حالی که منشورها کل پرتو را در یک جهت جابجا کرده و خطوط دید دو چشم را هماهنگ میکنند که تفاوت اساسی دارد.
در استرابیسم بزرگسالان، اصلاح منشوری یک گزینه اصلی درمان غیرجراحی است و به عنوان یک روش مداخلهای در کنار جراحی و سم بوتولینوم قرار میگیرد1).
لنزها پرتوهای نور را در یک نقطه کانونی متمرکز کرده و عیوب انکساری را اصلاح میکنند، اما منشور کل پرتو نور را به یک جهت منحرف میکند. منشور با تغییر موقعیت تصویر، خطوط دید دو چشم را هماهنگ کرده و برای رفع دوبینی و حفظ دید دوچشمی استفاده میشود.
منشورها به طور کلی سه نوع دارند که با توجه به کاربرد، از آنها استفاده میشود.
منشور فیلم فرنل
ساختار: نوعی فیلم نازک که روی سطح لنز عینک چسبانده میشود. ساختاری از فیلم پلیوینیل کلراید با ردیفهای منشوری ریز (شیارها) حک شده روی آن.
ویژگیها: قابلیت درجات بالا (تا حدود 40Δ)، سبک و نازک. مناسب برای استفاده آزمایشی و درمان موقت.
معایب: کاهش بینایی به دلیل الگوهای پراش (قابل توجه در بیش از 12Δ)، کاهش حساسیت کنتراست، آلودگی سطحی، مشکلات ظاهری.
لنز منشوری (تراشیده شده)
ساختار: نوعی که در لنز شیشهای یا پلاستیکی تراشیده و تعبیه میشود.
ویژگیها: مناسب برای استفاده دائمی. کیفیت نوری بالا و کاهش بینایی کم.
معایب: در درجات بالا، وزن و ضخامت افزایش مییابد. تغییر درجه آسان نیست.
عینک منشوری دوکانونی
ساختار: طراحی شده با اثر منشوری فقط در میدان دید پایین.
ویژگیها: برای دوبینی فقط در دید نزدیک مناسب است. در دید دور به عنوان لنز معمولی عمل میکند.
هدف استفاده از منشورها به دو دسته تشخیصی و درمانی تقسیم میشود.
جهت قاعده منشور با توجه به نوع استرابیسم انتخاب میشود. مطابقت بین نوع استرابیسم و جهت قاعده منشور در زیر نشان داده شده است.
| نوع استرابیسم | جهت قاعده منشور | توضیحات |
|---|---|---|
| اگزوتروپی (انحراف به بیرون) | Base-in (BI) | ممکن است فقط برای نزدیک باشد |
| استرابیسم داخلی | Base-out (BO) | در استرابیسم داخلی تطابقی، اصلاح عیوب انکساری اولویت دارد |
| استرابیسم فوقانی | Base-down (BD) | نصب روی چشم با انحراف به بالا |
| هیپوتروپی | Base-up (BU) | نصب در سمت چشم با انحراف پایین |
منشورهای مورب که ترکیبی از افقی و عمودی هستند نیز قابل تجویز میباشند.
بیماریهای اصلی که برای آنها از عینک منشوری استفاده میشود در زیر فهرست شدهاند.
شیوع استرابیسم بزرگسالان بر اساس دادههای کلینیکهای چشمپزشکی ۲.۷٪ گزارش شده است1). بروز سالانه نارسایی همگرایی ۸.۴ نفر در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر است که ۱۵.۷٪ از موارد جدید استرابیسم بزرگسالان را تشکیل میدهد. میانه سن شروع ۶۹ سال است1).
ازوفوریای نوع واگرایی (شامل سندرم افتادگی چشم) علت بسیار شایع دوبینی اکتسابی دوچشمی در سنین ۶۰ تا ۸۰ سال است و در بیماران مبتلا به نزدیکبینی شایعتر است1).
در استرابیسم پس از ترومای حدقه، در یک سری از ۵۴ مورد، ۸۶٪ قبل از جراحی دوبینی داشتند که در ۳۷٪ پس از جراحی باقی ماند. درمان محافظهکارانه (بستن چشم، فیلتر، منشور فرنل، سم بوتولینوم، عینک منشوری) برای کاهش موقت یا دائمی دوبینی مفید است1).
چشمبند و منشور فرنل مشمول بازپرداخت هزینههای درمانی نیستند.
آزمون تطابق منشوری برای تصمیمگیری در مورد اندیکاسیون جراحی و تعیین میزان جراحی استفاده میشود. با استفاده از عینک تصحیح عیوب انکساری، منشور فشرده فرنل اضافه میشود و حداکثر زاویه استرابیسم که خنثی میشود، تشخیص داده میشود. همزمان وجود دوبینی یا همجوشی بررسی میشود تا مشخص شود آیا دید دوچشمی نهفته وجود دارد یا خیر.
اگر زاویه استرابیسم با تطابق منشوری افزایش یابد، افزایش میزان جراحی ممکن است منجر به وضعیت مطلوب چشم پس از عمل شود. در بزرگسالان با سابقه استرابیسم مادرزادی داخلی که واکنش مثبت به تطابق منشوری نشان میدهند، احتمال کسب همجوشی پس از جراحی وجود دارد1).
در استرابیسم با شروع در اوایل کودکی، تطابق شبکیه غیرطبیعی اغلب همراه است و واکنش به منشور ممکن است گمراهکننده باشد. اگر در ابتدا هنگام اصلاح استرابیسم با منشور، بیمار از دوبینی شکایت کند، انجام همان اصلاح با جراحی منجر به تطابق میشود و دوبینی پایدار پس از جراحی در کمتر از ۱٪ موارد رخ میدهد1).
منشورهای لایهای بیش از ۱۲Δ باعث کاهش دید میشوند و باید با احتیاط استفاده شوند. در منشورهای فرنل با قدرت بالا، خطوط پراش آشکار میشوند و حساسیت کنتراست نیز کاهش مییابد.
نزدیکترین نقطه همگرایی (NPC) فاصلهای است که میتوان هدف را در حالی که همجوشی حفظ میشود به جلوی چشم آورد. مقدار طبیعی ۵ تا ۸ سانتیمتر است و در نارسایی همگرایی بیش از ۱۰ سانتیمتر میشود.
ناهنجاری وضعیت سر برای حفظ دید دوچشمی با بستن یک چشم با پچ یا اصلاح با منشور فرنل بهبود مییابد.
به عنوان آزمایش قبل از عمل سندرم چشم آویزان، شبیهسازی وضعیت چشم مورد انتظار پس از عمل با منشور و تأیید دامنه اصلاح بیش از حد یا کم اصلاحی قابل تحمل نیز مفید است1).
منشوری با درجه خنثیکننده زاویه استرابیسم زیر عینک اصلاحی کامل نصب میشود. منشورهای فیلمی بیش از 12Δ باعث کاهش بینایی میشوند، بنابراین باید احتیاط کرد.
ابتدا با استفاده از منشور فرنل، قدرت بهینه تأیید میشود و سپس به منشور تعبیهشده در لنز (ground-in) منتقل میشود. در برخی موارد، تنها با درمان کاهش تدریجی منشور که همچشمی را حفظ میکند، میتوان درمان کرد، اما برای استرابیسم با زاویه بزرگ، باید با فرض جراحی اقدام کرد. منشور درمانی برای استرابیسم باقیمانده پس از جراحی نیز مفید است.
نارسایی همگرایی: عینک مطالعه با منشور پایه-داخل (prism reading glasses) یکی از گزینههای درمان غیرجراحی است 1). تمرینات همگرایی (office-based training) در بزرگسالان جوان ۱۹ تا ۳۰ ساله نسبت به تمرینات خانگی در بهبود همگرایی فیوژنی مثبت برتر است، اما در بهبود نقطه نزدیک همگرایی یا علائم تفاوتی ندارد. در بزرگسالان، اثر تمرینات نسبت به کودکان یکنواختتر نیست 1). جراحی برای نارسایی همگرایی زمانی در نظر گرفته میشود که انحراف در فاصله آشکار شود، علائم ادامه یابد، یا عینک مطالعه با منشور کافی نباشد 1).
ازوتروپی نارسایی واگرایی: منشور فرنل یا تعبیهشده در لنز گزینهای برای درمان موقت (قبل از جراحی) یا طولانیمدت است. به بیمار توضیح دهید که مقدار منشور ممکن است در طول زمان افزایش یابد و توانایی کنترل دوبینی بدون منشور نیز ممکن است کاهش یابد 1). اثربخشی تمرینات فیوژن برای نارسایی واگرایی نشان داده نشده است 1).
سندرم چشم آویزان (sagging eye syndrome): منشور فرنل یا تعبیهشده در لنز برای انحراف تازه شروعشده (چه متناوب و چه ثابت، با زاویه کوچک) مفید است. ممکن است مقدار منشور در طول زمان نیاز به افزایش داشته باشد 1).
فلج عصب ششم جمجمهای: ممکن است از انسداد (پچ، فیلتر بانگرتر، نوار ساتن) به عنوان جایگزین استفاده شود. منشور به طور موقت استفاده میشود و پس از پایدار شدن انحراف، منشور پایه-بیرون تعبیهشده در لنز به لنز اضافه میشود. تزریق سم بوتولینوم به عضله راست داخلی به پیشگیری از انقباض ثانویه و کاهش زاویه نهایی انحراف کمک میکند 1).
فلج عصب سوم جمجمهای: پس از بهبودی نسبی، منشورهای press-on یا ground-in مفید هستند، اما به دلیل غیرهمراهی، با کمی جابجایی نگاه از وضعیت اولیه، دوبینی باقی میماند. بسیاری از بیماران در صورت نیاز از چسب چشم یا لنز تماسی پوشاننده استفاده میکنند 1).
در استرابیسم همگرای تطابقی با نسبت AC/A بالا، عینک دوکانونی با افزودن 3.00+ دیوپتر در پایین تجویز میشود. این کار همگرایی را با قدرت افزوده سرکوب میکند نه با منشور، اما به عنوان مدیریت نوری استرابیسم با عینک مرتبط است.
در استرابیسمهایی مانند فلج مایل فوقانی مادرزادی، سندرم دوان، و استرابیسم نوع A-V که با وضعیت غیرطبیعی سر دید دوچشمی حفظ میشود، اگر زاویه استرابیسم کوچک باشد، جراحی زودهنگام لازم نیست، اما در حین اصلاح عیوب انکساری یا منشور درمانی پیگیری میشود.
منشور به صورت نوری جابجایی تصویر را اصلاح میکند، اما خود بیماری زمینهای را درمان نمیکند. در مرحله حاد استرابیسم فلجی، زاویه انحراف متغیر است و اصلاح کامل دشوار است. اگر انحراف با زاویه کوچک و پایدار باشد، عینک منشوری اغلب میتواند در زندگی روزمره تقریباً بدون دوبینی امکانپذیر باشد. در استرابیسم با زاویه بزرگ یا انحراف غیرهمراه شدید، جراحی لازم است.
منشور پرتو نور را به سمت قاعده (base) خم میکند و تصویر به سمت رأس (apex) جابجا میشود. نگاه بیمار به سمت جابجایی تصویر میرود، بنابراین برای اگزوتروپی (انحراف به بیرون) منشور با قاعده به سمت بینی (BI) و برای ازوتروپی (انحراف به داخل) منشور با قاعده به سمت گوش (BO) قرار میگیرد. برای استرابیسم عمودی، منشور با قاعده به سمت پایین (BD) برای چشم با انحراف به بالا و منشور با قاعده به سمت بالا (BU) برای چشم با انحراف به پایین قرار میگیرد.
واحد منشور: 1Δ = میزان انحراف پرتو نور به اندازه 1 سانتیمتر در فاصله 1 متر.
قانون پرنتیس: اثر منشوری (Δ) = توان عدسی (D) × فاصله از مرکز (cm). حتی در عدسیهای عادی عینک نیز هنگام نگاه کردن از مرکز نوری، اثر منشوری ایجاد میشود.
منشور فیلم فرنل ساختاری از ردیفهای منشوری ریز (شیارها) بر روی یک فیلم نازک وینیل کلرید است که سبک و نازک بوده و میتواند اثر منشوری با توان بالا ایجاد کند. با این حال، محدودیتهای نوری زیر را دارد.
هنگامی که تصویر مربوط به حفره مرکزی توسط منشور بر روی شبکیه میافتد، شرایط برای همجوشی حسی فراهم شده و دید دوچشمی تحریک میشود. در استرابیسم متناوب، سرکوب برداشته شده و همجوشی تقویت میشود. در استرابیسم ثابت با تطابق غیرطبیعی شبکیه، بازگشت به تطابق طبیعی با منشور ممکن است دشوار باشد.
گزارشهایی وجود دارد که در موارد مثبت آزمون تطابق منشوری، افزایش هدف جراحی منجر به وضعیت مطلوب چشم پس از عمل میشود. ارتباط بین تطابق منشوری در استرابیسم مادرزادی داخلی و کسب همجوشی پس از جراحی مورد توجه است.
منشور اصولاً قادر به اصلاح دوبینی ناشی از مؤلفه چرخشی نیست. در موارد دوبینی چرخشی ممکن است نیاز به مداخله جراحی مانند عمل Harada-Ito باشد.
توسعه منشورهای متغیر با استفاده از عناصر کریستال مایع در حال بررسی است که ممکن است دامنه کاربرد را گسترش دهد.
در نارسایی واگرایی و سندرم افتادگی چشم (sagging eye syndrome)، ممکن است میزان تصحیح با منشور به مرور زمان افزایش یابد و توانایی سرکوب دوبینی در حالت بدون منشور نیز کاهش یابد 1). میزان موفقیت جراحی به طور کلی حدود ۸۰٪ (با یک بار جراحی) است و در صورت انجام جراحی مجدد، ممکن است از ۹۵٪ فراتر رود 1). میزان بروز دوبینی جدید پایدار پس از جراحی در بزرگسالان کمتر از ۱٪ است. حتی اگر تست منشور قبل از جراحی دوبینی را نشان دهد، پس از تصحیح جراحی، اغلب بیماران تطابق یافته و دوبینی پایدار ایجاد نمیشود 1).
پس از جراحی، ممکن است برای انحرافات کوچک باقیمانده (افقی ≤۸Δ، عمودی <۳Δ) نیاز به عینک منشوری باشد، به ویژه در نوع نارسایی واگرایی با غلبه دور که دوبینی در دید دور بدون عینک مشکلساز است، جراحی سود زیادی دارد 1).
بسته به هدف درمان متفاوت است. در استرابیسم فلجی حاد، زاویه انحراف متغیر است، بنابراین تا زمان پایدار شدن، هر ۱ تا ۳ ماه یکبار قدرت منشور مجدداً ارزیابی میشود. پس از پایدار شدن انحراف، تغییر به منشور تعبیهشده در لنز (ground-in prism) در نظر گرفته میشود. استفاده طولانیمدت از منشور فشنگ به دلیل کاهش بینایی، آلودگی و مشکلات ظاهری، توصیه میشود در صورت امکان به روش دائمی تغییر یابد.
