سندرم دوان (Duane Syndrome; Duane Retraction Syndrome, DRS) یک سندرم استرابیسم مادرزادی و غیرپیشرونده است که در سال 1905 توسط الکساندر دوان به تفصیل شرح داده شد. این سندرم که به سندرم استیلینگ-تورک-دوان نیز معروف است، در ICD-10 با کد H50.81 طبقهبندی میشود. این اختلال حرکتی مادرزادی چشم با محدودیت شدید ابداکشن و عقبرفتگی چشم و باریک شدن شکاف پلک در هنگام نگاه به داخل مشخص میشود.
این سندرم در حدود 1 نفر از هر 1000 نفر در جمعیت عمومی رخ میدهد2) و تا 4% از کل موارد استرابیسم را تشکیل میدهد. این شایعترین بیماری در میان اختلالات مادرزادی عصبدهی جمجمهای (CCDD) است2). در 82% موارد یکطرفه است و بیشتر در چشم چپ (59%) دیده میشود؛ نسبت جنسی 4:6 به نفع دختران است. موارد دوطرفه در 15 تا 20% مشاهده میشود. در بیشتر موارد، تا 10 سالگی تشخیص داده میشود.
ویژگی: محدودیت ابداکشن > محدودیت اداکشن. ممکن است در نگاه مستقیم، استرابیسم داخلی (انحراف به داخل) وجود داشته باشد.
وضعیت سر: چرخش صورت به سمت مبتلا شایعترین است. 72% چرخش صورت دارند (68% به سمت مبتلا) 1)
یافته MRI: در حدود 80% عصب ابدوسنس (ششم مغزی) وجود ندارد.
اپیدمیولوژی: در مطالعه Anvari (125 مورد) نوع I 87.0% بود 1)
نوع II و III
نوع II (5-10%): محدودیت اداکشن > محدودیت ابداکشن. در نگاه مستقیم، استرابیسم خارجی (انحراف به خارج) و چرخش صورت در جهت مخالف نوع I دیده میشود. در MRI در اکثر موارد عصب ابدوسنس وجود دارد.
نوع III (10-20%): محدودیت در هر دو حرکت ابداکشن و اداکشن. 93% چرخش صورت دارند (73% به سمت مخالف مبتلا) 1)
در یک مطالعه بزرگ (441 نفر)، چرخش صورت در 54.6% موارد مشاهده شد و فراوانی چرخش صورت در موارد یکطرفه به طور معنیداری بیشتر بود1). انحراف افقی 76.0%، استرابیسم داخلی 58.4% و استرابیسم خارجی 17.6% بود1).
Qسندرم دوان چقدر شایع است؟
A
این سندرم در حدود 1 نفر از هر 1000 نفر در جمعیت عمومی رخ میدهد2) و تا 4% از کل موارد استرابیسم را تشکیل میدهد. این شایعترین اختلال در میان بیماریهای مادرزادی عصبدهی غیرطبیعی جمجمهای (CCDD) است. 82% موارد یکطرفه هستند و تمایل کمی به چشم چپ و دختران دارند. بیشتر موارد تا سن 10 سالگی تشخیص داده میشوند.
عکس حرکت چشم در سندرم دوان چپ، نشاندهنده محدودیت ابداکشن و باریک شدن شقاق پلک در هنگام اداکشن
Kim JH, et al. Postoperative full abduction in a patient of Duane retraction syndrome without an abducens nerve: a case report. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5438545. License: CC BY.
در نگاههای چندجهته در سندرم دوان چپ، محدودیت ابداکشن چشم چپ، باریک شدن شقاق پلک در هنگام اداکشن و کمی بالا رفتن (upshoot) دیده میشود. این یافتهها با ناهنجاریهای حرکتی چشم که در بخش «علائم اصلی و یافتههای بالینی» توضیح داده شدهاند، مطابقت دارد.
دید دوچشمی: در اکثر موارد، دید دوچشمی طبیعی است و اختلال بینایی نادر است.
چرخش جبرانی سر: برای حفظ دید دوچشمی در مقابل نقص ابداکشن، صورت به سمت سمت مبتلا چرخانده میشود. لازم است به والدین و معلمان توضیح داده شود که این وضعیت غیرطبیعی سر برای جبران اختلال حرکتی چشم و امکان دید دوچشمی ضروری است.
تنبلی چشم: در حدود ۱۰٪ موارد رخ میدهد اما به درمان استاندارد به خوبی پاسخ میدهد. در مطالعهای روی ۷۸ نفر در کره، تنبلی چشم ۵.۱٪ گزارش شده است1).
عیوب انکساری: دوربینی شایعترین است. دوربینی ۴۲.۳٪ و نزدیکبینی ۳۹.۷٪ گزارش شده است1). از آنجایی که اغلب با عیوب انکساری همراه است، ممکن است درمان تنبلی چشم ناشی از آنیزومتروپی لازم باشد.
محدودیت ابداکشن: محدودیت کامل یا جزئی ابداکشن (میزان آن بسته به نوع متفاوت است).
عقبرفتگی چشم + باریک شدن شقاق پلکی: هنگام اداکشن، چشم عقب میرود و شقاق پلکی باریک میشود (پتوز القایی). این یافته برای DRS مشخصه است و با مشاهده از نمای جانبی به راحتی قابل تأیید است. اگر هنگام اداکشن باریک شدن شقاق پلکی به وضوح دیده نشد، با مشاهده چشم از نمای جانبی در حین اداکشن، عقبرفتگی چشم بهتر مشخص میشود.
گشاد شدن شقاق پلکی: هنگام ابداکشن، شقاق پلکی گشاد میشود.
بالا رفتن/پایین رفتن (پدیده افسار): هنگام اداکشن، چشم به سمت بالا یا پایین منحرف میشود. این پدیده بلافاصله پس از تولد دیده نمیشود و به دلیل انقباض پیشرونده عضله راست خارجی ثانویه ایجاد میشود. اگر هنگام اداکشن عضله راست خارجی به سمت بالا جابجا شود، upshoot و اگر به سمت پایین جابجا شود، downshoot رخ میدهد.
در ۳۰ تا ۵۰٪ از بیماران ناهنجاریهای مادرزادی ناشی از اختلال ساقه مغز مشاهده میشود. نمونههای خاص شامل اشک تمساح (gustatory lacrimation) و کمشنوایی حسی-عصبی است.
سندرمهای مرتبط شامل سندرم Duane radial ray (جهش SALL4)، سندرم Goldenhar و سندرم HOXA1 هستند 2).
Qآیا چرخش جبرانی صورت نیاز به درمان دارد؟
A
چرخش جبرانی سر یک حرکت تطابقی برای حفظ دید دوچشمی است. در صورت خفیف بودن (کمتر از ۱۵ درجه)، معمولاً بدون درمان و فقط تحت نظر قرار میگیرد. در صورت بیش از ۱۵ درجه یا ایجاد مشکل در زندگی روزمره و زیبایی، جراحی مد نظر قرار میگیرد. تنظیم محیطی مانند نشاندن کودک در کلاس در جهتی که صورت را میچرخاند نیز مؤثر است.
نقص عصب ابدوسنس (CN6): در اثر اختلال در هفتههای ۴ تا ۸ جنینی، نورونهای حرکتی عصب ابدوسنس دچار نقص یا هیپوپلازی میشوند. هسته عصب ابدوسنس و خود عصب در ساقه مغز سمت مبتلا هیپوپلاستیک یا غایب هستند.
عصبدهی غیرطبیعی توسط عصب حرکتی چشمی (CN3): شاخه ادکتور CN3 بهطور غیرطبیعی عضله راست خارجی را عصبدهی میکند و در هنگام ادکشن، عضلات راست داخلی و خارجی همزمان منقبض شده و عقبرفتگی کره چشم رخ میدهد. تنگی شکاف پلکی بهطور غیرفعال در اثر عقبرفتگی کره چشم ایجاد میشود.
تغییرات عضله راست خارجی: از نظر بافتشناسی، بخشی از عضله راست خارجی (بخشی که عصبدهی طبیعی دریافت نمیکند) دچار فیبروز میشود.
یکی از CCDDها: در طبقهبندی بیماریهای مادرزادی ناهنجاری عصبدهی جمجمهای قرار میگیرد 2).
۱۰٪ از نوع منفرد ارثی هستند. ۹۰٪ موارد پراکنده هستند. نوع I اتوزومال غالب (8q13) و نوع II اتوزومال غالب (DURS2: جهش CHN1، 2q31-q32.1) گزارش شده است. جهشهای ژنی اصلی زیر گزارش شدهاند 2).
جهش CHN1: جهشهای میسسنس در α2-chimaerin (پروتئین Rac-GAP). باقیماندههای حفظکننده ساختار بسته پروتئین تخریب شده و فعالیت RacGAP بیش از حد افزایش مییابد. موارد جهش CHN1 اغلب DRS دوطرفه هستند و ممکن است با ناهنجاریهای عمودی نیز همراه باشند.
جهش MAFB: جهشهای هتروزیگوت با از دست دادن عملکرد که باعث DRS پراکنده میشوند. برخی موارد با DRS + کمشنوایی + گلومرولواسکلروز سگمانتی کانونی (FSGS) همراه هستند.
بر اساس ارزیابی استاندارد استرابیسم (حدت بینایی، حرکات چشم، دید دوچشمی، رفرکشن).
معاینه با لامپ شکاف و حرکات چشم: عقبرفتگی کره چشم و باریک شدن شقاق پلک در حین اداکشن مشخصه DRS است. مشاهده از نمای جانبی عقبرفتگی را بهتر نشان میدهد.
تست کشش اجباری: مثبت (مرکزی اما با تغییرات انقباضی در عضلات خارج چشمی). برای افتراق محدودیت مکانیکی از عصبدهی ناقص مفید است.
MRI: میتواند فقدان یا هیپوپلازی عصب ابدوسنس را نشان دهد. در 80% نوع I، عصب ابدوسنس در MRI وجود ندارد، در حالی که در بیشتر موارد نوع II وجود دارد. برای تشخیص معمول توصیه نمیشود اما در ارزیابی قبل از عمل مفید است.
آزمایش ژنتیکی (CHN1): فقط برای موارد فامیلی توصیه میشود.
اصلاح عیوب انکساری (عینک): در برخی موارد، تنها با اصلاح دوربینی، چرخش صورت و استرابیسم داخلی از بین میرود1). درمان عیوب انکساری و آمبلیوپی آنیزومتروپیک اولویت دارد.
عینک منشوری: برای اصلاح انحرافات خفیف استفاده میشود.
درمان آمبلیوپی: در صورت وجود آمبلیوپی، درمان استاندارد با پوشاندن چشم انجام میشود. در بسیاری از موارد سندرم دوئن، بیماران با چرخش صورت دید دوچشمی دارند، بنابراین خطر آمبلیوپی استرابیسمی زیاد نیست.
تزریق سم بوتولینوم: در مطالعهای روی ۲۵ نفر توسط Anand، وضعیت غیرطبیعی سر (AHP) از ۱۱٫۵۸°±۷٫۴۳° به ۷٫۸۶°±۶٫۲۵° بهبود یافت1). در مطالعه Ameri روی ۱۶ نفر، چرخش صورت از ۱۸٫۲۷°±۷٫۲۹° پس از یک هفته به ۰٫۰۹۴° بهبود یافت، اما پس از ۶ ماه دوباره به ۷° افزایش یافت1).
اندیکاسیون جراحی: وضعیت غیرطبیعی سر بیش از ۱۵ درجه، انحراف قابل توجه در وضعیت اولیه نگاه، و پتوز شدید ناشی از انحراف (کاهش بیش از ۵۰٪ عرض پلک).
DRS با استرابیسم همسو
روش اصلی جراحی، عقببردن عضله رکتوس داخلی است. این روش در سندرم دوان نوع I با استرابیسم همسو و وضعیت غیرطبیعی سر شدید مؤثر است.
برای استرابیسم همسوی کمتر از ۱۵ پریسم دیوپتر، عقببردن ۶ میلیمتری یک عضله رکتوس داخلی کافی است. در موارد شدیدتر، عقببردن دو طرفه انجام میشود.
توجه داشته باشید که عقببردن بیش از ۵ میلیمتر خطر محدودیت اداکشن و استرابیسم واگرای ثانویه را افزایش میدهد.
Pressman روی ۱۹ نفر (استرابیسم قبل از عمل ۲۶٫۲۸PD → بعد از عمل ۲٫۷۱PD، موفقیت ۷۹٪)1)
گزارش شده است که ترکیب روش نیشیدا با عقببرداری عضله راست داخلی، استرابیسم داخلی 40PD را به 6PD بهبود بخشیده و ابداکشن تا 45 درجه بازیابی شده است1).
موارد شدید و مقاوم
برای upshoot/downshoot، عقببرداری عضله راست خارجی یا روش تقسیم Y شکل (Y-Splitting) عضله راست خارجی انجام میشود. در هر صورت، درمان کامل حاصل نمیشود، بنابراین اندیکاسیون با احتیاط تعیین میشود.
ترکیب فیکساسیون اسکلرال عضله راست خارجی (یا عقببرداری گسترده) با عقببرداری عضله راست داخلی نیز مؤثر است.
انتقال عضلات راست عمودی (VRT): انتقال عضلات راست فوقانی و تحتانی به محل اتصال عضله راست خارجی. در گروه با بخیه تقویتی، AHP از 22.7 درجه به 3.6 درجه و در گروه بدون تقویت از 18.7 درجه به 7 درجه کاهش یافت1).
Qتزریق سم بوتولینوم تا چه اندازه مؤثر است؟
A
سم بوتولینوم به طور موقت وضعیت غیرطبیعی سر و ایزوتروپی را بهبود میبخشد، اما اثر آن پس از ۶ ماه کاهش مییابد 1). به عنوان جایگزین یا درمان کمکی جراحی، در مداخله زودهنگام دوران نوزادی یا موارد با خطر بالای جراحی در نظر گرفته میشود. ممکن است نیاز به تزریق مکرر باشد.
Qآیا جراحی سندرم دوان را به طور کامل درمان میکند؟
A
نقص مادرزادی عصب ابدوسنس و عصبدهی غیرطبیعی توسط عصب حرکتی چشمی که یک اختلال عصبی اساسی است، با جراحی بهبود نمییابد. هدف جراحی اصلاح انحراف در وضعیت اولیه نگاه، کاهش وضعیت جبرانی سر و بهبود پتوز القایی است و انتظار عادیسازی دامنه حرکات چشم نمیرود. بسیاری از بیماران پس از جراحی نیز با مکانیسمهای جبرانی قادر به حفظ دید دوچشمی خوب هستند.
زمان بروز: کمبود نورونهای حرکتی عصب ابدوسنس در هفتههای ۴ تا ۸ جنینی رخ میدهد. مطالعه کالبدشکافی دانشگاه جانز هاپکینز (دهه ۱۹۸۰) مکانیسم نوروژنیک را تثبیت کرد.
مکانیسم عصبدهی غیرطبیعی: به دلیل فقدان عصب ابدوسنس (CN6)، شاخه ادکتور عصب حرکتی چشم (CN3) به طور غیرطبیعی عضله رکتوس خارجی را عصبدهی میکند. در حین ادکشن، انقباض همزمان عضلات رکتوس داخلی و خارجی رخ میدهد که منجر به عقبرفتگی کره چشم میشود. باریک شدن شکاف پلکی به طور غیرفعال در اثر عقبرفتگی کره چشم ایجاد میشود.
یافتههای الکترومیوگرافی (EMG): فقدان فعالیت الکتریکی عضله رکتوس خارجی در حین ابدکشن و فعالسازی متناقض در حین ادکشن (اولین بار در سال 1956 گزارش شد) اثبات شده است.
یافتههای MRI: فقدان یا هیپوپلازی عصب ابدوسنس قابل مشاهده است. در 80% موارد نوع I فقدان و در نوع II تقریباً همیشه وجود دارد.
DRS یک پیوستار از فنوتیپهای عصبدهی غیرطبیعی است: مرز دقیقی بین انواع وجود ندارد و الگوهای عصبدهی غیرطبیعی به طور متنوعی توزیع میشوند.
نزدیکی فضایی: نزدیکی فضایی CN3 و CN6 در سینوس کاورنوس و راس اربیت، هدایت نادرست آکسونها را تسهیل میکند.
نظریه میوژنیک (تاریخی): در گذشته تصور میشد که فیبروز عضله رکتوس خارجی یا اتصال غیرطبیعی خلفی عضله رکتوس داخلی علت باشد، اما این نظریه به طور کامل الگوهای حرکتی متناقض را توضیح نمیدهد و در حال حاضر نظریه نوروژنیک غالب است.
به عنوان نقص اولیه آکسونی، نشان داده شده است که عصبدهی غیرطبیعی عضله رکتوس خارجی توسط CN3 یک پدیده ثانویه ناشی از فقدان CN6 است، نه یک ناهنجاری اولیه در خود CN3. در مدلهای حیوانی، فقدان CN6 باعث میشود عضله رکتوس خارجی بدون عصب باقی بماند و آکسونهای CN3 را جذب کند2). MafB یک فاکتور رونویسی است که در رومبومرهای 5-6 بیان میشود و در نورونهای حرکتی عصب حرکتی چشم در حال رشد بیان نمیشود. بنابراین، انشعاب غیرطبیعی CN3 به عضله رکتوس خارجی یک تغییر خودمختار سلولی در CN3 نیست، بلکه یک پدیده ثانویه ناشی از فقدان عصبدهی CN6 است2).
در موشهای دارای جهش CHN1، توقف آکسون عصب ابدوسنس رخ میدهد و به دنبال آن نورونهای حرکتی ابدوسنس از بین میروند. جهش CHN1 در مسیری نقش دارد که α2-chimaerin به عنوان عامل پاییندست EphA4 عمل کرده و سیگنال دافعه ephrin-A5 را میانجیگری میکند2).
