در صورت وجود انحراف باقیمانده پس از درمانهای غیرتهاجمی (اصلاح عیوب انکساری، درمان آمبلیوپی، درمان منشوری، ارتوپتیک)، اصلاح وضعیت چشم با جراحی انجام میشود. برنامه جراحی (چشم تحت عمل، روش و میزان جراحی) بر اساس نوع استرابیسم و ناهنجاری حرکتی چشم تعیین میشود و اقدامات تضعیفکننده، تقویتکننده یا جابجایی عضلات خارج چشمی انجام میشود.
روشهای جراحی به سه دسته اصلی تقسیم میشوند.
| روش جراحی | هدف | موارد استفاده معمول |
|---|---|---|
| عقبگذاری (recession) | تضعیف عضله | عقبگذاری عضله راست داخلی در اگزوتروپی، عقبگذاری عضله راست خارجی در اگزوتروپی |
| جلوگیری (resection) | تقویت عضله | جلوگیری عضله راست داخلی در اگزوتروپی، جلوگیری عضله راست خارجی در اگزوتروپی |
| جابجایی عضله (transposition) | تغییر جهت اثر عضله | استرابیسم فلجی، استرابیسم انواع خاص، پس از گم شدن عضله |
نرخ موفقیت کلی جراحی استرابیسم بزرگسالان حدود ۸۰٪ (پس از یک عمل) و با احتساب عمل دوم بیش از ۹۵٪ است 1). دو بینی پایدار پس از عمل (در نگاه مستقیم و مقاوم به درمان) کمتر از ۱٪ رخ میدهد 1). اهداف جراحی شامل اصلاح انحراف چشم، بازیابی دید دوچشمی، کاهش دوبینی، رفع وضعیت جبرانی سر و بهبود روانی-اجتماعی است 1).
استرابیسم همگرای شیرخوارگی، استرابیسم همگرای تطابقی نسبی، استرابیسم واگرای متناوب، فلج مادرزادی مایل فوقانی و استرابیسم نوع A-V از جمله بیماریهای شایع استرابیسم هستند که در دوران کودکی اندیکاسیون جراحی دارند.
جراحی برای استرابیسم باقیماندهای انجام میشود که با درمانهای غیرتهاجمی مانند عینک، منشور و درمان تنبلی چشم بهبود کافی نیافته باشد. هدف جراحی اصلاح انحراف چشم، بازیابی و حفظ دید دوچشمی و بهبود ظاهری است. در بزرگسالان، در حدود ۸۰٪ موارد با اولین عمل و با احتساب عمل دوم در بیش از ۹۵٪ موارد انحراف چشم به خوبی اصلاح میشود 1).
| نوع استرابیسم | معیارهای اندیکاسیون جراحی | زمان توصیهشده جراحی |
|---|---|---|
| استرابیسم مادرزادی (دوران شیرخوارگی) | ازوتروپی ثابت با زاویه بزرگ | قبل از ۲ سالگی (بسیار زودرس: قبل از ۶ ماهگی) |
| ازوتروپی تطابقی نسبی | ازوتروپی باقیمانده پس از اصلاح با عینک | پس از تثبیت جزء غیرتطابقی |
| اگزوتروپی متناوب | زاویه استرابیسم ≥ 20 پریزم دیوپتر، تمایل به ثابت شدن | قبل از سن مدرسه |
| فلج مادرزادی مایل فوقانی | وضعیت غیرطبیعی سر، جبرانناپذیری | قبل از سن مدرسه |
| استرابیسم نوع A-V | تفاوت انحراف در نگاه به بالا و پایین | تصمیمگیری فردی |
| هدف زیبایی | زاویه استرابیسم ≥20 پریسم دیوپتر، تمایل بیمار و خانواده | حدود 6 سالگی |
شیوع استرابیسم بزرگسالان بر اساس دادههای IRIS Registry 2.7% از ویزیتهای چشمپزشکی است و بروز تخمینی حدود 4% میباشد1). فراوانی استرابیسم 2 تا 4% از جمعیت است (تفاوت نژادی). در سفیدپوستان اروپایی-آمریکایی ایزوتروپی شایعتر است و در آسیاییها و سیاهپوستان اگزوتروپی شایعتر است. استرابیسم غیرهمجهت حدود 5% از کل استرابیسمها را تشکیل میدهد. ایزوتروپی شیرخوارگی با فراوانی 1 تا 2% رخ میدهد. میزان جراحی مجدد به طور کلی 20 تا 30% است.
آزمون کشش اجباری (forced duction test): در استرابیسم غیرهمجهت قبل از جراحی ضروری است. در کودکان تحت بیهوشی عمومی بلافاصله قبل از جراحی انجام میشود.
آزمون تطابق با منشور: در کودکان بزرگتر انجام میشود. ارزیابی جنبه حسی + بهبود دقت روش جراحی و میزان جراحی امکانپذیر است.
تصویربرداری: در استرابیسم عمودی و انواع خاص، با MRI/CT اربیت ناهنجاریهای مادرزادی عضلات خارج چشمی تشخیص داده میشود.
معاینه وضعیت چشم: زاویه استرابیسم در 9 جهت نگاه برای دید دور (5 متر) و نزدیک (30 سانتیمتر) اندازهگیری میشود. در بیماران با دید دوچشمی، پس از 30 تا 45 دقیقه تست پوشش برای آشکارسازی انحراف کامل، اندازهگیری انجام میشود1).
تست Lancaster قرمز-سبز و تست صفحه Hess کارآمد هستند1). برای کمّیسازی دوبینی از پلات محیطی Goldmann، اندازهگیری دامنه حرکتی گردن و پرسشنامه دوبینی استفاده میشود1).
در بیماری تیروئید چشم، تروما و نزدیکبینی شدید، وضعیت اربیت و عضلات خارج چشمی با CT/MRI بررسی میشود1).
معاینه وضعیت چشم در 9 جهت (دور و نزدیک) برای کمّیسازی زاویه استرابیسم و آزمایش عملکرد دید دوچشمی برای ارزیابی سرکوب، دید عمق و تطابق شبکیه انجام میشود. در استرابیسم غیرهمراستا، تست traction ضروری است و در کودکان درست قبل از جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام میشود. در کودکان بزرگتر، تست تطابق منشوری برای افزایش دقت جراحی انجام میشود. در استرابیسم عمودی و انواع خاص، ناهنجاریهای عضلات خارج چشمی با MRI/CT اربیت تشخیص داده میشود.
استرابیسم همراستای شیرخوارگی که تا 6 ماهگی شروع میشود، پیشآگهی ضعیفی برای دید دوچشمی دارد، اما جراحی زودهنگام مؤثر است.
در اگزوتروپی متناوب به دلیل حفظ دید دوچشمی، جراحی زودهنگام ضروری نیست. با اصلاح عیوب انکساری و درمان تنبلی چشم پیگیری میشود و در صورت تبدیل به اگزوتروپی پایدار، جراحی انجام میشود. اگر زاویه استرابیسم کمتر از ۲۰ پریسم دیوپتر باشد، جراحی اندیکاسیون ندارد و درمان نوری یا ارتوپتیک امتحان میشود. اگر زاویه بزرگ و دفعات زیاد باشد یا مشکل زیبایی ایجاد کند، جراحی قبل از سن مدرسه برنامهریزی میشود.
در استرابیسمی که با وضعیت غیرطبیعی سر دید دوچشمی حفظ میشود، اگر زاویه کوچک باشد جراحی زودهنگام ضروری نیست. با اصلاح عیوب انکساری و منشور درمانی پیگیری میشود و حداکثر تا قبل از سن مدرسه جراحی برنامهریزی میشود.
اگر به دلیل بیماری ارگانیک اختلال بینایی وجود داشته باشد، دستیابی به دید دوچشمی با اصلاح وضعیت چشم دشوار است، اما در صورت مشکل زیبایی، جراحی در حدود ۶ سالگی برنامهریزی میشود. به طور کلی زاویه بیش از ۱۵ پریسم دیوپتر بر زیبایی تأثیر میگذارد، اما در استرابیسم ۲۰ پریسم دیوپتر یا بیشتر در صورت تمایل فرد و خانواده، جراحی بررسی میشود. از آنجا که ایزوتروپی دوران کودکی مستعد تبدیل به اگزوتروپی پس از جراحی است، جراحی با اصلاح کمتر انجام میشود.
محل اتصال عضله خارج چشمی به عقب منتقل میشود تا طول مؤثر عضله افزایش یافته و تضعیف شود. رزکسیون رکتوس داخلی در ایزوتروپی و رزکسیون رکتوس خارجی در اگزوتروپی موارد شاخص هستند. حداکثر اثر اصلاحی در جهت عمل عضله رزکسیون شده به دست میآید.
بخشی از عضله خارج چشمی برداشته و کوتاه میشود تا تقویت شود. رزکسیون رکتوس داخلی در اگزوتروپی و رزکسیون رکتوس خارجی در ایزوتروپی موارد شاخص هستند.
محل اتصال عضله خارج چشمی به موقعیت دیگری منتقل میشود تا جهت عمل تغییر کند. برای استرابیسم فلجی و انواع خاص استرابیسم استفاده میشود. همچنین در مواردی که عضله گم شده و قابل بازیابی نباشد، انتخاب میشود.
روشی که در آن میتوان پس از جراحی موقعیت عضله خارج چشمی را دوباره تنظیم کرد و میزان جراحی را تغییر داد. این روش بر پایه عقبگذاری آویزان (hang-back recession) است و پس از جدا کردن تاندون عضله از محل اتصال، نخ از صلبیه در محل اتصال عبور داده میشود. با نخ بخیه دیگری (6/0 Vicryl) یک گره لغزنده ساخته میشود و پس از جراحی، تحت بیحسی قطرهای، با انجام تست پوشش متناوب، موقعیت گره تغییر داده و وضعیت چشم تنظیم میشود. پس از رسیدن به اصلاح مطلوب، نخ آویزان گره زده شده و نخ اضافی بریده میشود.
این روش به ویژه در موارد جراحی مجدد و مواردی مانند استرابیسم محدودکننده یا فلجی که پیشبینی وضعیت چشم پس از جراحی دشوار است، مفید است1).
روش گره پاپیونی (Bow-tie method)
ابداع: اولین روش بخیه قابل تنظیم توسط Jampolsky (1975) ابداع شد.
تکنیک: عضله به صلبیه در محل اتصال ثابت میشود و گرهی برای تنظیم میزان عقبگذاری ایجاد میشود و روی آن یک گره پاپیونی قرار میگیرد.
تنظیم: گره پاپیونی باز شده و میزان جراحی تغییر میکند.
روش حلقه لغزنده (Sliding noose method)
اصل: روشی که در آن عضله با گرهی جداگانه از نخ بخیه عضله نگه داشته میشود.
تنظیم: با حرکت دادن حلقه به سمت عضله، میزان عقبگذاری کاهش مییابد و با دور کردن آن، افزایش مییابد.
ویژگی: امکان تنظیم دقیق میزان جراحی با حرکت لغزنده.
روش حلقه با دنباله کوتاه (Short-tag noose method)
مزیت: از آنجا که ملتحمه محل جراحی را کاملاً میپوشاند، در صورت عدم نیاز به تنظیم، نیازی به اقدام اضافی نیست.
کاربرد در کودکان: امکان تنظیم با تأخیر نیز وجود دارد. از بیهوشی عمومی دوم به راحتی اجتناب میشود.
ویژگی: گزارش شده است که در ۸۹٪ کودکان، تنظیم تنها با بیحسی قطرهای امکانپذیر است.
روش حلقه قابل برداشت
ابداع: توسط گایتون ابداع شد. ترکیبی از سه گره لغزنده با گره میخکی.
مزایا: پس از تنظیم، مواد بخیه حلقهای کاملاً قابل برداشت است و هیچ جسم خارجی زیر ملتحمه باقی نمیماند.
علاوه بر عقبگذاری عضله راست، در جراحیهای ویژه مانند جابهجایی عضله راست، روش هارادا-ایتو و جراحی تاندون عضله مایل فوقانی نیز کاربرد دارد1). در عقبگذاری عضله راست تحتانی، روش نیمهتنظیمی ممکن است رانش عضله را کاهش دهد. از آنجایی که اصلاح بیش از حد در نگاه به پایین تحمل کمی دارد، توصیه میشود با هدف اصلاح کمی کمتر، از بخیه تنظیمی استفاده شود1).
زمان تنظیم بلافاصله تا چند ساعت پس از جراحی است. روز بعد، تاندون به صلبیه میچسبد و تنظیم دشوار میشود. در بیماری چشم تیروئیدی، برخی جراحان نتایج بهتری را ادعا میکنند، اما نگرانیهایی در مورد اصلاح بیش از حد دیررس و لغزش عضله وجود دارد1).
تزریق سم بوتولینوم به عضلات خارج چشمی به تنهایی یا همراه با جراحی استفاده میشود1). برای انحرافات جدید، افزایش اثر جراحی در انحرافات بزرگ، انحراف باقیمانده پس از جراحی و انحرافات کوچک به کار میرود1). همچنین در استرابیسم فلجی برای جلوگیری از انقباض عضله آنتاگونیست در انتظار بهبود خودبهخودی مفید است1).
انحرافات کوچک ≤۸ پریسم دیوپتر افقی و <۳ پریسم دیوپتر عمودی میتوانند باعث دوبینی و خستگی چشم شوند1). با تنوتومی (برش جزئی مرکزی) یا عقبگذاری یک عضله راست قابل درمان هستند1).
بروز تخمینی عوارض جدی (سوراخ شدن صلبیه، عفونت شدید، لغزش/گم شدن عضله، اسکلریت) 1/400 گزارش شده است که از این میان، پیشآگهی ضعیف در 1/2400 موارد دیده میشود2). بسیاری از عوارض خفیف بوده و خودبهخود یا با درمان دارویی موضعی بهبود مییابند9).
عوارض حین عمل
سوراخ شدن صلبیه: بروز 0.08 تا 5.1%. در بیشتر موارد بدون عارضه باقیمانده2)5)
رفلکس چشمی-قلبی: بروز 67.9%. شایعترین نوع، برادیکاردی سینوسی. ایست قلبی 0.11%6)7)
گم شدن عضله (PITS): بروز 1/4500 (بزرگسالان)، 1/5000 (کودکان). اورژانس جراحی2)
لغزش عضله: بروز 1/1500. در 10.6% موارد جراحی اصلاحی مشاهده میشود2)
جراحی اشتباه: 1/2506. جراحی روی چشم یا عضله اشتباه8)
عوارض اولیه پس از عمل
عفونت پس از عمل: سلولیت اربیت 1/1100 تا 1/1900. اندوفتالمیت 1/30000 تا 1/1850002)5)
دلن قرنیه: بروز 2.2 تا 18.9%. با جراحی مجدد یا جراحی انتقالی خطر افزایش مییابد3)4)
ایسکمی بخش قدامی: بروز 1/6000. با جراحی همزمان سه یا بیشتر عضله خطر افزایش مییابد2)
دوبینی پایدار: 0.8% (بیشتر در بزرگسالان)2)
عوارض دیررس پس از عمل
اصلاح بیش از حد یا کمتر از حد: با جراحی اضافی مدیریت میشود2)
گرانولوم پیوژنیک: میزان بروز 2.1%2)
کیست انکلوزیون ملتحمه: میزان بروز 0.25%2)
اسکلریت نکروزان (SINS): میزان بروز 1/4,000. بیشتر در بزرگسالان2)
جداشدگی شبکیه: میزان بروز 1/10,000 تا 1/40,0002)5)
| عارضه | میزان بروز | مدیریت |
|---|---|---|
| عفونت پس از عمل (سلولیت) | 1/1,100 تا 1/1,9002)5) | آنتیبیوتیک سیستمیک. عوامل ایجادکننده: استافیلوکوک اورئوس (MRSA/MSSA)، استرپتوکوک گروه A |
| اندوفتالمیت | 1/30,000 تا 1/185,0002)5) | تجویز آنتیبیوتیک داخل زجاجیه |
| دلن (Dellen) قرنیه | 2.2 تا 18.9%3)4) | محافظت از سطح قرنیه با پماد چشمی. خطر با جراحی مجدد یا انتقال افزایش مییابد |
| ایسکمی سگمان قدامی | 1/6,0002) | قطره آتروپین + استروئید. از جراحی همزمان بیش از ۳ عضله خودداری کنید |
| گرانولوم پیوژنیک | 2.1%2) | استروئید موضعی → در صورت عدم پاسخ، برداشتن جراحی |
| کیست انکلوژن ملتحمه | 0.25%2) | برداشتن جراحی (تخلیه با سوزن به تنهایی باعث عود میشود) |
| درجه بهبودی | معیار |
|---|---|
| IV: بهبودی (عالی) | هتروفوریا در 9 جهت نگاه (دور و نزدیک) در 10 درجه، بدون علامت ذهنی |
| III: تقریباً بهبودی (خوب) | حداقل در وضعیت اولیه نگاه هتروفوریا، هتروفوریا بدون علامت ذهنی |
| II: بهبودی نسبی (متوسط) | هتروفوریا تا میکروتروپی در وضعیت اولیه نگاه |
| I: درمان زیباییشناختی (cosmetically satisfactory) | انحراف چشم در وضعیت اولیه نگاه به جلو در ±۱۵ پریسم دیوپتر و در جهت عمودی در ±۱۰ پریسم دیوپتر، کاهش وضعیت غیرطبیعی سر |
| ۰: بیاثر (not improved) | بدون بهبود |
زمان ارزیابی ۴ سال پس از درمان است. انحراف چشم به داخل در سن ۱۰ سالگی ارزیابی میشود.
حتی اگر استرابیسم کودکان به خوبی درمان شود، ممکن است با رشد، افزایش سن و عوامل محیطی تغییر کند، بنابراین مدیریت طولانیمدت وضعیت چشم و دید دوچشمی مهم است. تثبیت محل بخیه عضله ۳ تا ۴ ماه طول میکشد. انتخاب روش جراحی اولیه به گونهای که جراحی مجدد به راحتی قابل برنامهریزی باشد نیز نکته مهمی است.
میزان جراحی مجدد بسته به بیماری متفاوت است اما به طور کلی ۲۰ تا ۳۰ درصد گزارش میشود. از آنجایی که انحراف چشم به داخل در کودکان تمایل به تبدیل به انحراف به خارج دارد، جراحی با اصلاح کمتر انجام میشود و روشی انتخاب میشود که جراحی مجدد از ابتدا آسان باشد. در بزرگسالان، در حدود ۸۰٪ موارد با جراحی اول و بیش از ۹۵٪ موارد با احتساب جراحی دوم، وضعیت چشم خوب به دست میآید 1).
این روش به ویژه در موارد جراحی مجدد، استرابیسم محدودکننده و استرابیسم فلجی که پیشبینی وضعیت چشم پس از جراحی دشوار است، مفید است 1). در استرابیسم همجهت ساده، اغلب با بخیه غیرقابل تنظیم نیز نتایج خوبی حاصل میشود.
اگر استرابیسم در دوران نوزادی و کودکی رخ دهد، باعث سرکوب چشم منحرف، تنبلی چشم و ناهنجاری تطابق میشود و عملکرد طبیعی دید دوچشمی رشد نمیکند.
این مبنای جراحی زودهنگام در استرابیسم همگرای مادرزادی است.
محل بخیه عضله ۳ تا ۴ ماه طول میکشد تا پایدار شود. در این مدت چسبندگی بین عضله و صلبیه پیشرفت کرده و موقعیت نهایی چشم تعیین میشود. همترازی بلافاصله پس از عمل و موقعیت بلندمدت چشم لزوماً یکسان نیستند و این عدم پیشبینیپذیری مبنای اندیکاسیون بخیه قابل تنظیم است. تِنون کپسول در کودکان ضخیم است و نیاز به درمان کافی دارد و از آنجایی که عمل تحت بیهوشی عمومی انجام میشود، مواجهه دوم با بیهوشی برای تنظیم میتواند مشکلساز باشد. روش شورتتگ-نوس (short-tag noose) در صورت عدم نیاز به تنظیم از بیهوشی دوم جلوگیری میکند.
شواهد فعلی در مورد اثربخشی بخیه قابل تنظیم قطعی نیست. در یک کارآزمایی تصادفیشده روی ۴۰ بزرگسال مبتلا به اگزوتروپی متناوب، میزان موفقیت در گروه بخیه قابل تنظیم ۹۰٪ در مقابل ۸۵٪ در گروه غیرقابل تنظیم بود که تفاوت آماری معنیداری نداشت (p=0.3). در مرور ۱۱ مطالعه، تنها در ۳ مطالعه از ۷ مطالعه تفاوت معنیدار بود و هر ۳ مطالعه دارای حجم نمونه ≥۱۰۰ بودند. هنگامی که میزان جراحی مجدد به عنوان شاخص در نظر گرفته شد، در ۴ مطالعه از ۵ مطالعه تفاوت معنیدار مشاهده شد. در یک کارآزمایی تصادفیشده روی ۶۰ کودک مبتلا به استرابیسم افقی، میزان موفقیت در ۶ ماه پس از عمل تفاوت معنیداری نداشت (تعریف موفقیت: انحراف باقیمانده ≤۸ پریسم دیوپتر).
برخی جراحان نتایج بهتری را ادعا میکنند، اما برخی دیگر به دلیل نگرانی از هایپرکورکسیون دیررس و لغزش عضله از استفاده از آن خودداری میکنند 1). روشهای جایگزین مانند نخ دائمی پلیاستر و تکنیک positioning muscle relaxed در حال بررسی هستند.
یک مطالعه گذشتهنگر در سال ۲۰۲۵ گزارش داد که تجویز قطرههای آنتیبیوتیک پس از جراحی، میزان عفونت را کاهش نداد. نیاز به بررسی بیشتر در مورد ضرورت استفاده از قطرههای آنتیبیوتیک برای پیشگیری از عفونت پس از جراحی وجود دارد.
در برخی موارد، عصبزدایی شیمیایی با تزریق سم بوتولینوم برای اصلاح استرابیسم مؤثر گزارش شده است. تحقیقات به عنوان جایگزینی برای جراحی در حال انجام است. در مرور سیستماتیک کاکرین، کارآزماییهای تصادفیسازی شده محدود بوده و ارزیابی دشوار است1).
گزارش شده است که استفاده از کتامین به عنوان داروی اصلی بیهوشی، رفلکس چشمی-قلبی، تهوع و استفراغ پس از جراحی، و بیقراری پس از جراحی را کاهش میدهد. بهبود مدیریت بیهوشی انتظار میرود خطر عوارض را کاهش دهد.
