استرابیسم تطابقی داخلی

نکات کلیدی در یک نگاه

استرابیسم تطابقی نوعی استرابیسم داخلی است که در اثر تلاش بیش از حد برای تطابق و همگرایی ایجاد می‌شود.
شایع‌ترین نوع استرابیسم اکتسابی در دوران کودکی است که معمولاً در حدود ۲ تا ۳ سالگی بروز می‌کند.
به سه نوع انکساری، غیرانکساری و تطابقی نسبی تقسیم می‌شود.
استفاده از عینک با اصلاح کامل انکساری، درمان خط اول است.
باید به تنبلی چشم توجه کرد و استفاده زودهنگام از عینک و پیگیری مداوم اهمیت دارد.
حدود ۷۰٪ بیماران به دید دوچشمی در سطح همجوشی محیطی دست می‌یابند، اما تنها حدود ۱۵٪ می‌توانند عینک را کنار بگذارند.

۱. استرابیسم تطابقی چیست؟

استرابیسم تطابقی (accommodative esotropia) نوعی استرابیسم داخلی است که در اثر تلاش تطابقی و همگرایی تطابقی ایجاد می‌شود. عامل زمینه‌ای آن دوربینی متوسط تا بالا است. با اصلاح کامل دوربینی با عینک، زاویه استرابیسم کاهش می‌یابد.

شایع‌ترین نوع استرابیسم اکتسابی است. حدود یک سوم کل بیماران استرابیسم را تشکیل می‌دهد و شیوع آن ۱ تا ۲٪ از جمعیت تخمین زده می‌شود. تفاوت جنسیتی یا نژادی ندارد. سن بروز معمولاً بین ۱ تا ۳ سالگی است، اما ممکن است از ۴ ماهگی تا ۷ سالگی نیز دیده شود.

دوربینی +۲ دیوپتر یا بیشتر مستعد بروز است. دوربینی بالای +۸ دیوپتر نادر است. میانگین دوربینی در استرابیسم تطابقی خالص ۵.۴۳±۲.۲۵ دیوپتر است. شایع‌ترین سن بروز ۱.۵ تا ۳ سالگی است که همزمان با رشد بینایی و تلاش برای دید واضح است. به ندرت قبل از ۶ ماهگی بروز می‌کند که در این صورت باید از استرابیسم شیرخوارگی افتراق داده شود.

Q چرا استرابیسم تطابقی در دوران کودکی شایع‌تر است؟

زیرا در دوران کودکی دوربینی آشکار می‌شود و برای دستیابی به دید واضح، تلاش تطابقی افزایش می‌یابد. نوزادان حدود +۲ دیوپتر دوربینی دارند و این میزان تا حدود ۷-۸ سالگی افزایش می‌یابد.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

از آنجا که بروز در سنین پایین است، شکایت از دوبینی نادر است. علائم زیر ممکن است دیده شود:

تشخیص استرابیسم داخلی: والدین معمولاً متوجه انحراف چشم به داخل می‌شوند. در ابتدا ممکن است به صورت متناوب در هنگام خستگی یا نگاه نزدیک ظاهر شود و به سرعت به حالت ثابت تبدیل شود.
دوبینی: کودکان بزرگ‌تر ممکن است از دوبینی شکایت کنند. در کودکان خردسال، به دلیل سرکوب تصویر چشم منحرف، شکایت کمتر است.
کاهش بینایی: در صورت اصلاح ناقص دوربینی، فرد از تاری دید شکایت می‌کند.
کاهش عمق‌یابی: ممکن است علائم مرتبط با اختلال درک عمق مانند مشکل در بالا و پایین رفتن از پله‌ها یا گرفتن توپ بروز کند.

یافته‌های بالینی

انحراف تطابقی به صورت استرابیسم همگرای هم‌جهت ظاهر می‌شود. آزمایش عیوب انکساری تحت فلج تطابقی برای تشخیص ضروری است.

انکساری

اصلاح کامل و ارتوتروپی: با عینک اصلاح کامل دوربینی، وضعیت چشم‌ها مستقیم می‌شود.

نسبت AC/A طبیعی: زاویه انحراف در دید دور و نزدیک تقریباً یکسان است.

زاویه انحراف: معمولاً ۲۰ تا ۴۰ پریسم دیوپتر (PD).

عملکرد بینایی دوچشمی: عموماً خوب است.

غیرانکساری

نسبت AC/A بالا: در دید نزدیک، زاویه انحراف همگرا بیش از ۱۰ PD نسبت به دید دور افزایش می‌یابد.

عیوب انکساری: علاوه بر دوربینی، ممکن است در نزدیک‌بینی و امتروپی نیز رخ دهد.

بهبود با دوکانونی: افزودن ۳.۰۰+ دیوپتر وضعیت چشم در دید نزدیک را بهبود می‌بخشد.

عملکرد بینایی دوچشمی: اغلب خوب است.

تا حدی تطابقی

انحراف باقی‌مانده به داخل: با اصلاح کامل، زاویه انحراف بیش از ۱۰PD کاهش می‌یابد، اما انحراف باقی‌مانده به داخل بیش از ۱۰PD ادامه می‌یابد.

نوع مختلط: انحراف به داخل تطابقی و غیرتطابقی با هم وجود دارند.

اندیکاسیون جراحی: برای انحراف باقی‌مانده به داخل، جراحی در نظر گرفته می‌شود.

عملکرد بینایی دوچشمی: متغیر است و اغلب ضعیف است.

با دوربینی متوسط (معمولاً ۲٫۰۰+ تا ۶٫۵۰+ دیوپتر) همراه است. در مراحل اولیه، انحراف متناوب به داخل مشاهده می‌شود و ممکن است به تدریج به انحراف دائمی تبدیل شود. ممکن است تنبلی یک چشم نیز وجود داشته باشد.

۳. علل و عوامل خطر

علت اصلی انحراف به داخل تطابقی، همگرایی تطابقی بیش از حد ناشی از تلاش برای تطابق است.

مکانیسم انحراف به داخل تطابقی انکساری

در چشم‌های دوربین، برای دریافت تصویر واضح نیاز به تطابق است. تطابق باعث تحریک همگرایی می‌شود. اگر واگرایی فیوژنی نتواند این همگرایی را جبران کند، انحراف به داخل رخ می‌دهد.

مکانیسم انحراف به داخل تطابقی غیرانکساری

به دلیل نسبت AC/A (نسبت همگرایی تطابقی به تطابق) غیرعادی بالا، همگرایی نسبت به میزان تطابق در فاصله نزدیک بیش از حد می‌شود. این نوع می‌تواند بدون توجه به نوع عیب انکساری رخ دهد.

عوامل خطر

دوربینی: دوربینی ۲٫۰۰+ دیوپتر یا بیشتر عامل خطر اصلی است. در دوربینی متوسط (میانگین ۴٫۰۰+ دیوپتر) شایع‌تر است.
آنیزومتروپی: تفاوت انکساری بین دو چشم خطر تنبلی را افزایش می‌دهد.
سابقه خانوادگی: اگرچه الگوی ارثی خاصی مشخص نیست، سابقه خانوادگی یک عامل خطر است.
بیماری یا ضربه: اگرچه علت مستقیم نیست، اما ممکن است محرک شروع بیماری باشد.

Q آیا دوربینی همیشه منجر به انحراف تطابقی چشم به داخل می‌شود؟

دوربینی بیش از 2+ دیوپتر احتمال بروز را افزایش می‌دهد، اما لزوماً به انحراف به داخل منجر نمی‌شود. توانایی همگرایی فیوژنی و تفاوت‌های فردی نقش دارند. در دوربینی شدید بیش از 8+ دیوپتر، بروز به ندرت اتفاق می‌افتد.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

برای تشخیص انحراف تطابقی چشم به داخل، معاینه انکساری تحت فلج تطابقی و ارزیابی وضعیت چشم ضروری است.

معاینه انکساری تحت فلج تطابقی

در معاینه انکساری کودکان، به دلیل تداخل زیاد تطابق، استفاده از داروهای فلج کننده تطابق ضروری است.

قطره آتروپین سولفات: انتخاب اول در انحراف به داخل. آتروپین 0.5% دو بار در روز به مدت 7 روز استفاده می‌شود. برای تشخیص حداکثر دوربینی عالی است.
سیکلوپنتولات: در صورت عدم امکان استفاده از آتروپین استفاده می‌شود. مخلوط سیکلوپنتولات 1% و فنیل افرین 2.5% استفاده می‌شود.
تروپیکامید: به عنوان یک عامل فلج کننده تطابق به صورت کمکی استفاده می‌شود.

معاینه وضعیت چشم

آزمون پوشش (Cover Test): در دید دور (۵ متر) و نزدیک (۳۳ سانتی‌متر) انجام می‌شود. وجود یا عدم وجود تناوب تثبیت را بررسی کرده و خطر تنبلی چشم را ارزیابی می‌کند.
آزمون پوشش متناوب با منشور (APCT): زاویه انحراف چشم را بر حسب واحد PD اندازه‌گیری می‌کند.

اندازه‌گیری نسبت AC/A

اگر تفاوت زاویه انحراف در دید دور و نزدیک ۱۰ PD یا بیشتر باشد، نسبت AC/A بالا مشکوک است.

روش اندازه‌گیری	روش	مقدار طبیعی
روش گرادیان (Gradient)	تغییر زاویه انحراف پس از افزودن +۳ دیوپتر تقسیم بر ۳	۴±۲ PD/D
روش هتروفوریا (Heterophoria)	تفاوت زاویه انحراف دور و نزدیک به اضافه فاصله بین مردمکی	۴±۲ PD/D

معیارهای تشخیص

پس از استفاده از عینک کاملاً اصلاح‌شده به مدت حداقل ۳ ماه، بر اساس موارد زیر ارزیابی می‌شود.

ایزوتروپی تطابقی انکساری: زاویه انحراف حداقل ۱۰ پریسم دیوپتر کاهش یافته و ایزوتروپی باقی‌مانده کمتر از ۱۰ پریسم دیوپتر است.
ایزوتروپی تطابقی نسبی: زاویه انحراف حداقل ۱۰ پریسم دیوپتر کاهش می‌یابد اما ایزوتروپی باقی‌مانده ۱۰ پریسم دیوپتر یا بیشتر است.
ایزوتروپی تطابقی غیرانکساری: زاویه ایزوتروپی در دید نزدیک حداقل ۱۰ پریسم دیوپتر بیشتر از دید دور است و با افزودن +۳ دیوپتر بهبود می‌یابد.

تشخیص افتراقی

شبه‌ایزوتروپی: ایزوتروپی ظاهری ناشی از اپیکانتوس یا پل بینی پهن. در نوزادان با رشد ناپدید می‌شود.
ایزوتروپی شیرخوارگی: ایزوتروپی ثابت با زاویه زیاد (۳۰ پریسم دیوپتر یا بیشتر) که در ۶ ماه اول زندگی شروع می‌شود. در صورت دوربینی بیش از +۲ دیوپتر، ابتدا با عینک افتراق داده می‌شود.
فلج عصب ششم: ایزوتروپی غیرهمراه با محدودیت ابداکشن.
سندرم دوئن: مشخصه آن محدودیت ابداکشن و جمع شدن کره چشم در اداکشن است.

Q آیا می‌توان بلافاصله پس از استفاده از عینک تشخیص داد؟

مدت زمان لازم برای تثبیت وضعیت چشم پس از استفاده از عینک در موارد مختلف متفاوت است. در بسیاری از موارد ظرف ۳ ماه تثبیت می‌شود، اما ممکن است بیشتر طول بکشد. با بررسی وضعیت استفاده از عینک، با دقت ارزیابی می‌شود.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

هدف از درمان، بازگرداندن وضعیت طبیعی چشم، تقویت رشد دید دوچشمی و پیشگیری و درمان تنبلی چشم است.

عینک درمانی (خط اول درمان)

ایزوتروپی تطابقی انکساری

استفاده از عینک با تصحیح کامل انکساری اساس درمان است. تجویز بر اساس نتایج معاینه انکساری تحت فلج تطابقی (در کودکان، قطره آتروپین سولفات اولین انتخاب است) انجام می‌شود. در استرابیسم تطابقی خالص، آتروپین 0.5% سه بار در روز به مدت 3 تا 5 روز تجویز می‌شود و عینک با تصحیح کامل یا با 0.5 دیوپتر کمتر تجویز می‌گردد. استفاده تمام وقت از عینک ضروری است و باید مراقب بود که قاب عینک پایین نیفتد. اگر با عینک تصحیح کامل، هم برای دید دور و هم نزدیک، وضعیت ارتوتروپی حاصل شود، جراحی اندیکاسیون ندارد.

استرابیسم تطابقی غیرانکساری

برای دید دور، تصحیح کامل انکساری انجام می‌شود و برای دید نزدیک، عینک با لنز دوکانونی یا لنز پیشرونده با افزودن 2.5+ تا 3.0+ دیوپتر تجویز می‌گردد. حداقل قدرت افزوده (حداکثر تا 3.00+ دیوپتر) که وضعیت طبیعی چشم را در دید نزدیک بازمی‌گرداند، تجویز می‌شود. نسبت AC/A ممکن است با رشد کودک نرمال شود و در 37 تا 62.5% موارد، در سن 8 تا 12 سالگی می‌توان از عینک دوکانونی به تک‌کانونی تغییر کرد یا حتی عینک غیرضروری می‌شود. همچنین، درمان دارویی با قطره دیستیگمین بروماید (اوبرتید 1%) که با مهار کولین‌استراز نسبت AC/A را کاهش می‌دهد، یک گزینه است.

استرابیسم تطابقی نسبی

استفاده از عینک با تصحیح کامل انکساری اولین انتخاب است. از آنجایی که دوربینی ممکن است تا سن 7 سالگی افزایش یابد، قبل از جراحی باید معاینه انکساری تحت فلج تطابقی مجدداً انجام شود تا از عدم تصحیح ناقص اطمینان حاصل گردد. جراحی فقط بر روی زاویه استرابیسم باقی‌مانده با عینک انجام می‌شود.

جراحی

حدود 30% از بیماران علاوه بر تصحیح انکساری نیاز به جراحی دارند. جراحی در شرایط زیر در نظر گرفته می‌شود:

اگر پس از تصحیح کامل، استرابیسم باقی‌مانده ثابت بیش از 10 پریسم دیوپتر ادامه یابد
اگر انتظار می‌رود جراحی باعث بهبود دید دوچشمی شود
کودکان بزرگتر که دوربینی تقریباً نرمال شده اما با حداقل تصحیح، انحراف ادامه دارد

روش‌های اصلی جراحی عبارتند از:

رزکسیون دو طرفه عضله رکتوس داخلی: رایج‌ترین روش
رزکسیون و رزکسیون یک طرفه: رزکسیون رکتوس داخلی همراه با رزکسیون رکتوس خارجی در یک چشم
فیساسیون خلفی (روش فادن): یکی از گزینه‌ها برای نسبت AC/A بالا

حتی پس از جراحی، استفاده از عینک تصحیح انکساری باید ادامه یابد. از آنجایی که استرابیسم داخلی همراه با دوربینی ممکن است با افزایش سن به استرابیسم خارجی تبدیل شود، جراحی باید با احتیاط تصمیم‌گیری شود.

تزریق سم بوتولینوم

گاهی به عنوان عصب‌زدایی شیمیایی برای استرابیسم داخلی تطابقی نسبی استفاده می‌شود. گفته می‌شود خطر استرابیسم خارجی ثانویه کم است، اما برخی گزارش‌ها نشان می‌دهد جراحی برش نتایج بهتری دارد.

درمان تنبلی چشم

در صورت وجود تنبلی چشم، درمان باید فوراً شروع شود. اساس درمان، بستن چشم سالم است و به محض تشخیص قطعی آغاز می‌شود.

باید به طور منظم با معاینه انکساری تحت سیکلوپلژی بررسی شود که عینک اصلاحی کامل کم‌تصحیح نباشد. از آنجایی که میزان دوربینی در استرابیسم داخلی تطابقی تا سن ۶-۷ سالگی افزایش می‌یابد، حتی اگر به نظر برسد استرابیسم داخلی نسبی بدتر شده است، باید مجدداً معاینه انکساری تحت سیکلوپلژی با آتروپین انجام شود و بررسی شود که عینک فعلی کم‌تصحیح نباشد.
استفاده تمام‌وقت از عینک کلید موفقیت درمان است و حفظ پایبندی به استفاده از آن اهمیت دارد.
اگر کنترل استرابیسم داخلی بدتر شد، باید وجود نسبت بالای AC/A، پیشرفت تنبلی چشم، و کمبود قدرت عینک بررسی شود.

Q آیا دوربینی کودکان با رشد بهبود می‌یابد؟

دوربینی معمولاً با رشد کاهش می‌یابد. با این حال، تنها حدود ۱۵٪ از بیماران در نهایت بدون عینک قادر به حفظ وضعیت مستقیم چشم هستند. بقیه یا همچنان استرابیسم داخلی تطابقی انکساری دارند یا به نوع نسبی تبدیل می‌شوند.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم بروز استرابیسم داخلی تطابقی بر اساس سه‌گانه پاسخ نزدیک شامل تطابق، همگرایی و تنگ شدن مردمک است.

ارتباط بین تطابق و همگرایی

در چشم دوربین، برای تشکیل تصویر واضح روی شبکیه نیاز به تطابق (افزایش انحنای عدسی) است. تطابق باعث همگرایی تطابقی می‌شود. به طور طبیعی، واگرایی فیوژنی این همگرایی اضافی را خنثی کرده و وضعیت چشم را مستقیم نگه می‌دارد.

مکانیسم استرابیسم داخلی تطابقی انکساری

هنگامی که دوربینی متوسط یا شدید (معمولاً +2.00 دیوپتر یا بیشتر) وجود داشته باشد، میزان تطابق مورد نیاز افزایش یافته و به همان نسبت همگرایی تطابقی نیز افزایش می‌یابد. هنگامی که توانایی جبران واگرایی همجوشی‌پذیر بیش از حد شود، استرابیسم داخلی آشکار می‌شود. نسبت AC/A خود در محدوده طبیعی (4±2 PD/D) است، اما به دلیل تطابق زیاد، مقدار مطلق همگرایی بیش از حد می‌شود.

مکانیسم استرابیسم داخلی تطابقی غیرانکساری

به دلیل نسبت AC/A غیرطبیعی بالا (6 PD/D یا بیشتر)، پاسخ همگرایی به ازای واحد تطابق بیش از حد است. از آنجایی که در دید نزدیک تطابق بیشتری نسبت به دید دور لازم است، انحراف چشم در نزدیک به طور قابل توجهی به سمت داخل است. این وضعیت می‌تواند بدون توجه به نوع عیب انکساری رخ دهد.

ارتباط با تغییرات دوربینی در طول زمان

نوزادان حدود +2 دیوپتر دوربینی دارند. دوربینی تا حدود 7-8 سالگی افزایش یافته و سپس تا حدود 20 سالگی کاهش می‌یابد. این افزایش و کاهش دوربینی بر شروع و سیر استرابیسم داخلی تطابقی تأثیر می‌گذارد. نوع زودرس نیز وجود دارد که قبل از یک سالگی شروع می‌شود و باید از استرابیسم داخلی شیرخوارگی افتراق داده شود.

مکانیسم ایجاد آمبلیوپی

در استرابیسم داخلی ثابت، تصویر چشم منحرف در قشر مغز سرکوب می‌شود. اگر تثبیت به یک طرف متمایل شود، سرکوب مداوم چشم غیرغالب رخ داده و منجر به آمبلیوپی استرابیسمی می‌شود. در صورت وجود تثبیت متناوب، هر دو چشم بینایی یکسانی پیدا می‌کنند.

استرابیسم داخلی تطابقی شایع‌ترین نوع استرابیسم داخلی اکتسابی است¹⁾ و اصلاح دوربینی تأثیر زیادی در بهبود انحراف چشم دارد. اصلاح انحراف چشم برای درمان آمبلیوپی انجام می‌شود و احتمال بهبود خودبه‌خودی آمبلیوپی نیز مطرح شده است¹⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

درمان دوچشمی (درمان دوچشمی)

به عنوان یک رویکرد جدید برای آمبلیوپی استرابیسمی، تحقیقات در مورد روش‌های درمانی با استفاده از دید دوچشمی در حال انجام است. روش‌هایی که عناصر بینایی دو چشم را جدا کرده و توجه را به چشم آمبلیوپ جلب می‌کنند، بررسی می‌شوند. با این حال، مکانیسم آن ناشناخته باقی مانده و مطالعات کنترل شده با طراحی مناسب مورد نیاز است¹⁾.

کاربرد جراحی انکساری

برای استرابیسم تطابقی بزرگسالان، تلاش‌هایی برای اصلاح دوربینی با LASIK یا PRK با استفاده از لیزر اگزایمر و دستیابی به عدم نیاز به عینک وجود دارد. با این حال، کاربرد آن در کودکان هنوز تثبیت نشده است.

8. منابع

Meier K, Tarczy-Hornoch K. Amblyopia and strabismus. Annu Rev Vis Sci. 2024;10:325-348.