Esotropia acomodativa (accommodative esotropia) é uma esotropia causada pela convergência acomodativa associada ao esforço de acomodação. O fator de fundo é hipermetropia moderada a alta. A correção total da hipermetropia reduz o ângulo do estrabismo.
É o tipo mais frequente de esotropia adquirida. Representa cerca de um terço de todos os pacientes com estrabismo, com prevalência estimada em 1-2% da população. Não há predileção por sexo ou raça. O início ocorre mais frequentemente entre 1 e 3 anos de idade. No entanto, pode ser observado entre 4 meses e 7 anos.
O risco aumenta com hipermetropia de +2D ou mais. É raro com +8D ou mais. A hipermetropia média na esotropia acomodativa pura é de +5,43D ± 2,25. O período de início mais comum é entre 1,5 e 3 anos, quando a acuidade visual começa a se desenvolver e o esforço para visão nítida aumenta. Raramente ocorre antes dos 6 meses de idade; nesse caso, é necessário diferenciar da esotropia infantil.
Porque coincide com a manifestação da hipermetropia na primeira infância e o aumento do esforço acomodativo para obter visão nítida. Recém-nascidos têm cerca de +2D de hipermetropia, e a hipermetropia tende a aumentar até os 7-8 anos de idade.
Como o início ocorre em idade precoce, a queixa de diplopia é rara. Os seguintes sintomas podem ser observados:
A esotropia acomodativa se apresenta como esotropia comitante. O exame de refração sob cicloplegia é essencial para o diagnóstico.
Refrativo
Ortotropia com correção total: A posição dos olhos torna-se reta com óculos de correção total da hipermetropia.
Relação AC/A normal: O ângulo do estrabismo é aproximadamente o mesmo para visão de longe e de perto.
Ângulo do estrabismo: Geralmente 20–40 dioptrias prismáticas (DP).
Função visual binocular: Geralmente boa.
Não refrativo
Relação AC/A alta: O ângulo de esotropia na visão de perto aumenta ≥10 DP em comparação com a visão de longe.
Erro refrativo: Além da hipermetropia, pode ocorrer também em emetropia ou miopia.
Melhora com bifocal: A adição de +3,00D melhora a posição dos olhos na visão de perto.
Função visual binocular: Frequentemente boa.
Acomodativo parcial
Acompanhada de hipermetropia moderada (geralmente +2,00 a +6,50 D). Inicialmente, desvio intermitente para dentro, podendo tornar-se constante gradualmente. Pode haver ambliopia em um olho.
A causa fundamental da esotropia acomodativa é o excesso de convergência acomodativa associado ao esforço de acomodação.
No olho hipermétrope, a acomodação é necessária para obter imagem nítida. A acomodação estimula a convergência. Se a divergência fusional não compensar essa convergência, ocorre esotropia.
A relação convergência acomodativa/acomodação (CA/A) é anormalmente alta, resultando em convergência excessiva para a quantidade de acomodação em distâncias próximas. Pode ocorrer independentemente do tipo de erro refrativo.
Hipermetropia de +2D ou mais predispõe ao desenvolvimento, mas nem sempre leva à esotropia. A capacidade de divergência fusional e diferenças individuais estão envolvidas. Em hipermetropia alta (+8D ou mais), a ocorrência é rara.
Para o diagnóstico de esotropia acomodativa, o exame de refração sob cicloplegia e a avaliação da posição ocular são essenciais.
No exame de refração infantil, devido à grande interferência da acomodação, o uso de drogas cicloplégicas é obrigatório.
Se a diferença entre o ângulo do estrabismo para longe e perto for igual ou superior a 10 DP, suspeita-se de uma relação AC/A alta.
| Método de Medição | Procedimento | Valor Normal |
|---|---|---|
| Método Gradiente | Mudança no ângulo do estrabismo após adição de +3D ÷ 3 | 4 ± 2 DP/D |
| Método da Heteroforia | Diferença do ângulo do estrabismo entre longe e perto, considerando a distância interpupilar | 4 ± 2 DP/D |
Usar óculos de correção total por 3 meses ou mais e avaliar conforme abaixo.
Após o uso dos óculos, o período até a posição dos olhos se estabilizar varia conforme o caso. Na maioria, estabiliza em 3 meses, mas pode levar mais tempo. Avaliar com cautela enquanto monitora a adesão ao uso dos óculos.
O objetivo do tratamento é restaurar a posição normal dos olhos, promover o desenvolvimento da visão binocular e prevenir/tratar a ambliopia.
O uso de óculos de correção refrativa total é a base do tratamento. A prescrição é baseada nos valores do exame de refração sob cicloplegia (colírio de sulfato de atropina é a primeira escolha em crianças). Na esotropia acomodativa pura, instilar atropina 0,5% três vezes ao dia por 3 a 5 dias e prescrever óculos de correção total ou óculos com 0,5D a menos. O uso durante todo o dia é obrigatório, e deve-se ter cuidado para que a armação não escorregue. Se a posição ocular alinhada para longe e perto for obtida com os óculos de correção total, a cirurgia não é indicada.
Para visão de longe, faz-se correção refrativa total; para perto, adiciona-se +2,5 a +3,0D com lentes bifocais ou progressivas. Prescreve-se a menor adição (máximo +3,00D) que restaure a posição ocular normal para perto. A relação AC/A pode normalizar com o crescimento, e em 37-62,5% dos casos, os óculos bifocais podem ser trocados para monofocais ou até mesmo deixar de ser necessários por volta dos 8-12 anos. Além disso, a terapia medicamentosa com colírio de distigmina brometo (solução de Ubretid 1%), que reduz a relação AC/A por inibição da colinesterase, também é uma opção.
O uso de óculos de correção refrativa total é a primeira escolha. Como a hipermetropia pode aumentar em crianças menores de 7 anos, o exame de refração sob cicloplegia deve ser repetido antes da cirurgia para confirmar que não há subcorreção. A cirurgia é realizada apenas para o ângulo de estrabismo residual com os óculos.
Cerca de 30% dos pacientes necessitam de cirurgia além da correção refrativa. A cirurgia é considerada nas seguintes condições:
Os principais procedimentos cirúrgicos são os seguintes:
Mesmo após a cirurgia, o uso de óculos de correção refrativa deve ser continuado. Como a esotropia com hipermetropia pode se transformar em exotropia com a idade, a decisão cirúrgica deve ser tomada com cautela.
Às vezes é usada como denervação química para esotropia acomodativa parcial. Acredita-se que o risco de exotropia secundária seja baixo, mas há relatos de que a cirurgia incisional apresenta melhores resultados.
Se houver ambliopia associada, iniciar o tratamento imediatamente. O básico é a oclusão do olho saudável, iniciada assim que o diagnóstico for confirmado.
A hipermetropia tende a diminuir com o crescimento. No entanto, apenas cerca de 15% do total conseguem manter a posição ocular reta sem óculos. O restante permanece em estado de esotropia acomodativa refrativa ou transita para esotropia parcialmente acomodativa.
O mecanismo da esotropia acomodativa baseia-se na tríade da resposta de perto: acomodação - convergência - miose.
No olho hipermétrope, é necessária acomodação (aumento da curvatura do cristalino) para formar uma imagem nítida na retina. A acomodação causa convergência acomodativa. Normalmente, a divergência fusional compensa esse excesso de convergência e mantém a posição ocular reta.
Quando a hipermetropia é moderada a alta (geralmente +2,00D ou mais), a quantidade necessária de acomodação aumenta e a convergência acomodativa também aumenta proporcionalmente. Quando excede a capacidade compensatória da divergência fusional, a esotropia torna-se manifesta. A relação AC/A em si está dentro da faixa normal (4±2 PD/D), mas como a quantidade de acomodação é grande, a quantidade absoluta de convergência torna-se excessiva.
Como a relação AC/A é anormalmente alta (6 PD/D ou mais), a resposta de convergência por unidade de acomodação é excessiva. Como a visão de perto requer mais acomodação do que a visão de longe, a posição ocular ao perto desvia-se acentuadamente para dentro. Pode ocorrer independentemente do tipo de erro refrativo.
Recém-nascidos têm hipermetropia de cerca de +2D. A hipermetropia aumenta até os 7-8 anos de idade e depois diminui até cerca dos 20 anos. Esse aumento e diminuição da hipermetropia afetam o início e o curso da esotropia acomodativa. Existe também um tipo de início precoce que ocorre antes de 1 ano de idade, que requer diferenciação da esotropia infantil.
Na esotropia constante, a imagem do olho desviado é suprimida no córtex cerebral. Quando o olho fixador se desvia para um lado, ocorre supressão contínua do olho não dominante, levando à ambliopia estrábica. Se houver fixação alternada, a acuidade visual se desenvolve igualmente em ambos os olhos.
A esotropia acomodativa é a mais frequente entre as esotropias adquiridas1), e o benefício da correção da hipermetropia na melhora da posição ocular é grande. Sugere-se que a correção da posição ocular para o tratamento da ambliopia pode levar à melhora espontânea da ambliopia1).
Como uma nova abordagem para a ambliopia estrábica, estão sendo realizadas pesquisas sobre métodos de tratamento que utilizam a visão binocular. Métodos para separar os elementos visuais de ambos os olhos e incentivar a atenção ao olho amblíope estão sendo estudados. No entanto, o mecanismo ainda não é conhecido, e são necessários estudos controlados bem desenhados1).
Para esotropia acomodativa em adultos, há tentativas de corrigir a hipermetropia com LASIK ou PRK a laser excimer, visando a independência dos óculos. No entanto, a aplicação em crianças não está estabelecida.
