Bebês e crianças pequenas estão em período de desenvolvimento visual, mas mesmo com problemas de desenvolvimento, a criança não tem consciência, e a família geralmente não percebe, a menos que a deficiência visual seja grave. Por exemplo, no estrabismo infantil, há crenças como “vai curar sozinho” que atrasam a consulta médica. Para prevenir esse atraso, os exames de saúde infantil são importantes.
A função visual atinge níveis próximos aos adultos por volta dos 3-4 anos. A ambliopia descoberta nesse período (especialmente ambliopia refrativa ou anisometrópica, que não é visível externamente) responde bem ao tratamento, com alta probabilidade de atingir acuidade visual normal antes da idade escolar.
A prevalência de ambliopia é relatada em cerca de 1-5% 1). Como a detecção e o tratamento precoces afetam significativamente o prognóstico visual, é importante que pais, cuidadores e profissionais da escola entendam os sinais de problemas visuais.
A proporção de pessoas com acuidade visual não corrigida inferior a 1,0 está aumentando. No ensino fundamental II e médio, “acuidade visual não corrigida inferior a 1,0” tem a maior prevalência (Estatísticas de Saúde Escolar, ano fiscal de 2014).
| Tipo de escola | Acuidade visual não corrigida < 1,0 | Acuidade visual não corrigida < 0,3 |
|---|---|---|
| Jardim de Infância | 26,53% | 0,97% |
| Ensino Fundamental | 30,16% | 8,14% |
| Ensino Médio | 53,04% | 24,97% |
| Ensino Secundário | 62,89% | 35,84% |
A taxa de realização de exames de visão em jardins de infância é de apenas 48,3%, abaixo de 50% (pesquisa da Associação Japonesa de Oftalmologia de 2008), indicando que a detecção de anormalidades visuais nessa fase é insuficiente.
Cerca de 30% no ensino fundamental e 53% no ensino médio têm acuidade visual não corrigida inferior a 1,0 (Estatísticas de Saúde Escolar). A ambliopia (olho preguiçoso) é encontrada em cerca de 1-5% dos casos1), e a detecção precoce é especialmente importante para baixa visão que não pode ser melhorada com correção visual. Aumentar as taxas de participação em exames de crianças de três anos e exames escolares leva à detecção precoce de problemas de visão.
Lactentes e crianças pequenas (0-3 anos)
Não fixa o olhar ou não acompanha objetos: Se aos 2-3 meses o bebê não fixa o rosto ou não acompanha, é um sinal de alerta.
Fecha um olho ou inclina a cabeça: Possível baixa visão em um olho ou estrabismo (posição anormal da cabeça).
Parece sensível à luz (fotofobia): Ocorre em glaucoma, doenças da córnea ou erros refrativos elevados.
Pupila branca (leucocoria): Sinal de doenças graves como catarata congênita ou retinoblastoma. Requer consulta imediata.
Pré-escolares (3-6 anos)
Assiste TV muito perto: Possível miopia ou hipermetropia.
Aproxima livros ou telas do rosto: Sinal de baixa visão por erro refrativo.
Cobre um olho com a mão ao olhar: Possível anisometropia (diferença de visão entre os olhos) ou estrabismo.
Inclina a cabeça ao olhar (posição anormal da cabeça): Possível estrabismo, heteroforia ou nistagmo. Exame detalhado no check-up dos 3 anos é importante.
Escolares (6 anos ou mais)
Diz que não enxerga o quadro: Pode corresponder à acuidade visual equivalente à classificação C-D no exame escolar (0,6-0,3 ou menos).
Aproximar o rosto do caderno ou livro didático: Sinal de progressão da miopia.
Errar a bola nos esportes / não acompanhar a aula: Possível problema de visão binocular ou diminuição da acuidade visual.
Queixar-se de dor de cabeça ou fadiga ocular: Ocorre frequentemente devido a erro refrativo não corrigido (especialmente hipermetropia ou astigmatismo).
Observe diariamente sinais comportamentais como aproximar-se da TV, fechar um olho ou inclinar a cabeça. Preste atenção também aos resultados do exame de três anos e do exame escolar (classificação A a D); se for B a D, consulte um oftalmologista precocemente. Especialmente, embranquecimento da pupila, queda súbita da visão e desvio ocular podem ser emergências, sendo recomendável consultar no mesmo dia. A ambliopia anisometrópica não é perceptível externamente e pode passar despercebida nos exames, por isso é importante verificar a visão de cada olho separadamente.
Ambliopia (olho preguiçoso) é uma condição em que a acuidade visual corrigida é baixa, apesar de não haver doença orgânica no olho. Ocorre devido à falta de estímulos visuais adequados durante o período sensível do desenvolvimento visual, prejudicando o desenvolvimento do córtex visual.
| Tipo de ambliopia | Causa principal | Características |
|---|---|---|
| Ambliopia refrativa | Hipermetropia alta bilateral, miopia alta ou astigmatismo | Óculos de correção total são o centro do tratamento |
| Ambliopia anisometrópica | Diferença nos valores de refração entre os olhos (mesmo uma diferença de 1D de hipermetropia pode causar) | Difícil de perceber externamente e fácil de passar despercebida nos exames |
| Ambliopia estrábica | Supressão da fóvea no olho estrábico | Frequentemente acompanhada de fixação excêntrica |
| Amblyopia por privação de forma | Obstrução da via visual devido a catarata congênita ou ptose | Particularmente grave em um olho. Cirurgia precoce é essencial |
| Amblyopia microestrábica | Estrabismo de ângulo pequeno inferior a 10 dioptrias | Facilmente negligenciado, requer atenção |
Fatores de risco para amblyopia incluem prematuridade, atraso no desenvolvimento e história familiar de amblyopia em parentes de primeiro grau.
Se o tratamento não for iniciado durante o período sensível da função visual (do nascimento até os 6-8 anos de idade), a amblyopia se torna fixa e a recuperação é difícil. A detecção e o tratamento aos 3-4 anos de idade aumentam a probabilidade de atingir visão normal antes da idade escolar. Por outro lado, a amblyopia anisometrópica não é aparente externamente e é facilmente negligenciada em exames escolares se cada olho não for examinado separadamente.
O estresse psicológico pode causar deficiência visual temporária (distúrbio visual psicogênico). A deficiência visual é frequentemente moderada, o paciente queixa-se de não conseguir ver o quadro-negro ou ler o livro didático, mas nenhuma anormalidade orgânica é encontrada no olho. É caracterizado por campo visual espiral ou tubular no exame de campo visual dinâmico de Goldmann, que é importante para diferenciar da amblyopia.
Se o tratamento for iniciado durante o período sensível da função visual (até o início do ensino fundamental), há alta probabilidade de atingir visão normal. A detecção aos 3-4 anos é ideal, e o prognóstico é melhor quando o tratamento é iniciado antes da idade escolar. Após o período sensível, a recuperação se torna difícil, portanto, a detecção precoce no exame de saúde de 3 anos e no exame escolar, e a consulta rápida ao oftalmologista após a classificação B-D, são importantes.
Desde 1991, o exame de visão e audição foi adicionado ao exame de saúde infantil aos 3 anos. Crianças de 3 anos são capazes de comunicação verbal e podem responder conscientemente sobre a acuidade visual. Isso tem grande importância na descoberta de anormalidades da função visual.
Fluxo do exame visual no exame de saúde infantil aos 3 anos:
Nos últimos anos, o uso de fototriadores (como Spot Vision Screener) tem avançado, melhorando a precisão da detecção de anomalias refrativas e estrabismo2). A implementação varia entre os municípios, mas espera-se que se difunda nos exames de saúde infantil.
No exame de saúde escolar, o teste de acuidade visual é realizado pelo método 3-7-0 (três optotipos: 0,3, 0,7, 1,0). 0,7 é considerado “a acuidade visual mínima para enxergar a escrita no quadro-negro de qualquer lugar da sala de aula”, enquanto 0,3 é considerado “abaixo disso, é difícil enxergar a escrita no quadro-negro mesmo na primeira fila”.
| Classificação | Faixa de Acuidade Visual | Significado/Providência |
|---|---|---|
| A | 1,0 ou mais | Acuidade visual normal |
| B | 0,9-0,7 | Recomenda-se consultar um oftalmologista |
| C | 0,6-0,3 | Recomenda-se consultar um oftalmologista e seguir as instruções |
| D | Menos de 0,3 | Mesmo que acima (consulta urgente necessária) |
No exame escolar, também são realizados exames de posição e movimento ocular. A suspeita de estrabismo e heteroforia é avaliada através do teste de oclusão, teste de oclusão-desoclusão e teste de convergência, e recomenda-se consulta médica. O teste de visão de cores não é obrigatório, mas pode ser realizado com o consentimento do indivíduo e dos pais.
Se receber classificação B a D, consulte um oftalmologista o mais rápido possível. Mesmo a classificação B pode esconder erros refrativos (hipermetropia, miopia, astigmatismo). Nas classificações C e D, há possibilidade de ambliopia ou doenças orgânicas, sendo necessário um exame detalhado. Especialmente a ambliopia anisometrópica é difícil de perceber quando se olha com ambos os olhos, e muitas vezes é negligenciada no exame, por isso é importante que o oftalmologista avalie cada olho separadamente.
No oftalmologista, são realizados os seguintes exames:
Se houver suspeita de ambliopia, o exame de refração sob cicloplegia com atropina ou ciclopentolato é essencial. A cicloplegia permite excluir o efeito da acomodação excessiva em crianças (miopia falsa / hipermetropia acomodativa) e medir o valor real da refração.
O uso contínuo de óculos de correção total é a base de todo tratamento da ambliopia. Muitos casos de ambliopia refrativa melhoram apenas com a correção por óculos.
Oclusão do olho bom (tampão ocular) é uma terapia que força o uso do olho amblíope, com a duração da oclusão definida de acordo com a gravidade da ambliopia e a idade:
Colírio de atropina (penalização) é um método que consiste em instilar atropina 0,5-1% no olho bom para reduzir a acuidade visual para perto, mostrando efeito equivalente à oclusão ocular.
A correção refrativa em crianças é, em princípio, com óculos como primeira escolha. O uso de lentes de contato está aumentando: 0,2% em alunos do ensino fundamental, 6,4% em alunos do ensino médio, 26,6% em alunos do ensino secundário (pesquisa de 2009), e recomenda-se lentes rígidas permeáveis a oxigênio ou lentes gelatinosas descartáveis diárias devido à sua alta segurança.
A ambliopia refrativa geralmente melhora apenas com a correção por óculos. Na ambliopia anisometrópica e na ambliopia estrábica, além dos óculos, utiliza-se um tampão ocular (oclusão do olho bom). A oclusão é feita por 2 a 6 horas por dia, dependendo da gravidade, e a melhora da acuidade visual é verificada regularmente. É importante continuar o tratamento durante o período sensível (até aproximadamente o início do ensino fundamental), e pode ser necessário acompanhamento para prevenir recidivas mesmo após a melhora da visão.
A função visual se desenvolve rapidamente após o nascimento, atingindo níveis próximos aos do adulto por volta dos 3-4 anos de idade. Esse período de desenvolvimento acentuado é chamado de período sensível (período crítico: do nascimento até cerca de 6-8 anos). Se a estimulação visual adequada não for fornecida durante o período sensível, o desenvolvimento do córtex visual (V1) é prejudicado, e a baixa acuidade visual corrigida (ambliopia) torna-se permanente.
Mecanismo de instalação da ambliopia: Estimulação visual insuficiente ou entrada visual desigual → Prejuízo na formação sináptica e plasticidade do córtex visual (V1) → Baixa acuidade visual corrigida (ambliopia)
Bebês e crianças pequenas normalmente apresentam hipermetropia fisiológica de +2 a +3 D. Com o crescimento, a hipermetropia diminui devido ao alongamento axial (emetropização). Se essa emetropização progredir excessivamente, ocorre miopia. Sabe-se que o aumento de atividades de perto e a falta de atividades ao ar livre aceleram a progressão da miopia 4).
Após a idade escolar, a miopia tende a progredir. É importante realizar exames oftalmológicos regulares para monitorar as mudanças refracionais e atualizar a prescrição de óculos ou considerar terapias de controle da progressão da miopia, conforme necessário.
A miopia está aumentando globalmente, com previsão de que cerca de 50% da população mundial será míope até 2050 5). A miopia alta (≥ -6 D) aumenta o risco de degeneração retiniana, glaucoma e descolamento de retina, tornando o controle da progressão desde a infância uma questão importante.
Recomendação de atividades ao ar livre: Dados de RCT mostram que atividades ao ar livre por 2 horas ou mais por dia inibem o início e a progressão da miopia 4). Acredita-se que a estimulação luminosa de alta intensidade e alta temperatura de cor na luz natural promova a secreção de dopamina e iniba o alongamento axial.
Colírio de atropina em baixa concentração: Dados de RCT mostram que colírio de atropina a 0,01-0,05% inibe a progressão da miopia em cerca de 50-60%. O estudo LAMP mostrou que atropina a 0,05% é mais eficaz que 0,025% e 0,01% 6). Efeitos colaterais como midríase e fotofobia são leves em baixas concentrações.
Ortoceratologia: Tratamento no qual lentes de contato rígidas especialmente projetadas são usadas durante o sono noturno para corrigir a forma da córnea e proporcionar visão diurna sem óculos. O estudo ROMIO confirmou o efeito de inibição da progressão da miopia por 2 anos 7). Devido ao risco de ceratite microbiana, exames oftalmológicos regulares são obrigatórios.
Lentes de contato gelatinosas multifocais: Evidências sobre a inibição da progressão da miopia estão se acumulando, e um ensaio clínico randomizado de 3 anos relatou um efeito inibitório significativo 8).
