A triagem visual infantil é um sistema de exames destinado a detectar precocemente crianças com ambliopia, estrabismo, erros refrativos significativos e outras anormalidades oculares.
A ambliopia é um distúrbio visual causado por entrada visual anormal durante o período de desenvolvimento visual, e é classificada nos seguintes 4 tipos 1).
A prevalência de ambliopia no Japão é estimada em 0,58% com base em uma meta-análise dos resultados de exames de crianças de 3 anos. No exterior, varia entre 0,14% e 4,8%, e dados epidemiológicos nos EUA mostram 1,5% em afro-americanos e 2,6% em hispânicos.
A ambliopia pode ser recuperada se tratada adequadamente na infância, mas se não tratada, pode levar à diminuição permanente da visão em um ou ambos os olhos, tornando-se a principal causa de deficiência visual em adultos com menos de 40 anos. Mesmo sem ambliopia, erros refrativos não corrigidos podem afetar negativamente o aprendizado e o desempenho escolar.
No Japão, o exame de saúde de crianças de 3 anos é a oportunidade de triagem mais importante.
Mesmo que o exame de 3 anos seja perdido, problemas podem ser detectados por meio de exames anuais em creches e jardins de infância, exame na entrada escolar e exames anuais no ensino fundamental. No entanto, de acordo com uma pesquisa da Associação Japonesa de Oftalmologia, cerca de 25% das crianças que necessitam de avaliação adicional não consultam um oftalmologista.
Nos EUA, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomenda pelo menos uma triagem de ambliopia para crianças de 3 a 5 anos. A Associação Americana de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo (AAPOS) recomenda triagem contínua a cada 1-2 anos após os 5 anos.
No Japão, o exame principal é aos 3 anos, mas usando dispositivos como refratômetro de vídeo infravermelho, a triagem é possível a partir dos 6 meses. A USPSTF recomenda triagem entre 3 e 5 anos, e a AAPOS recomenda continuar a cada 1-2 anos após os 5 anos.
Ambliopia e estrabismo frequentemente não apresentam sintomas subjetivos, e muitas vezes a pessoa não percebe. Os itens a seguir, incluídos no questionário de exame de saúde de crianças de 3 anos, são pistas para a detecção precoce em casa.
Quando a criança está brincando concentrada com um brinquedo, cubra suavemente um olho de cada vez com a mão e observe a diferença de reação entre os olhos. Se houver um lado que ela resista extremamente, pode haver ambliopia. Preste atenção também a posições anormais da cabeça ao assistir TV, fechar um olho ou aproximar-se excessivamente de objetos.
Os seguintes fatores são conhecidos por aumentar o risco de ambliopia:
Ambliopia Refrativa
Causa: Erro refrativo alto e semelhante em ambos os olhos
Mecanismo: Falha no desenvolvimento da visão devido à formação inadequada de imagem na retina foveal. Inclui hipermetropia, miopia e astigmatismo.
Características: Melhora relativamente bem com correção por óculos.
Ambliopia Anisometrópica
Causa: Diferença de refração entre os olhos
Frequência: A mais comum entre as ambliopias.
Características: Na hipermetropia, pode ocorrer mesmo com diferença de 1D. O olho mais próximo da emetropia torna-se o olho dominante.
Ambliopia Estrabísmica
Causa: Supressão do olho não fixador devido ao desvio ocular
Mecanismo: A competição de entradas não fusionadas de ambos os olhos leva à dominância do olho fixador1).
Características: O exame de fixação é importante para o diagnóstico.
Ambliopia por Privação de Forma
Causa: Catarata congênita, ptose grave, opacidade corneana, etc.
Mecanismo: O bloqueio do eixo visual leva à formação de uma imagem retiniana degradada1).
Características: A mais rara, mas a mais grave, e mostra forte resistência ao tratamento.
Em crianças de minorias ou de baixa renda, a taxa de deficiência visual não diagnosticada é significativamente maior. Estima-se que 7-20% das crianças em idade escolar tenham defeitos visuais, mas a proporção de crianças que não recebem diagnóstico ou tratamento é maior entre aquelas em ambientes socioeconomicamente desfavorecidos. A taxa de triagem visual vem diminuindo desde 2016, e essa tendência continuou após a pandemia.
O exame de visão em crianças deve ser escolhido de acordo com a idade e o desenvolvimento.
| Idade | Método de Exame Recomendado |
|---|---|
| Menos de 2 anos | Reflexo de piscar, fixação e seguimento, reflexo de aversão, OKN, método PL |
| 2 anos | Cartão de pontos Morimori, optotipos de figuras |
| 3–6 anos | Optotipo único, anel de Landolt |
| 6 anos ou mais | Optotipos agrupados, anel de Landolt |
Este é um método de teste que requer resposta da criança, sendo mais eficaz para crianças com 5 anos ou mais que possuem capacidade linguística.
O método de cobrir com a mão não é recomendado, pois a criança frequentemente espia pelos dedos. Use um adesivo ocular ou placa de oclusão opaca. Óculos de oclusão infantil (plástico opaco para um olho) também são úteis.
Quase não requer resposta da criança e pode ser aplicado em crianças mais novas.
É o exame mais básico, que não requer cooperação do paciente e pode ser realizado desde a infância. A luz é direcionada à pupila com um retinoscópio ou oftalmoscópio direto, observando-se a cor, o brilho e a simetria do reflexo. É mais fácil de avaliar em ambiente escuro, mas também pode ser feito em ambiente semi-escuro ou claro. Anormalidades no reflexo vermelho podem indicar catarata congênita ou retinoblastoma, levando ao encaminhamento precoce.
Usado no olho sem dilatação, fornece uma estimativa do erro refrativo em crianças. Pode ser realizado em crianças pré-verbais e é muito mais rápido que o teste de acuidade visual. Os principais dispositivos incluem o autorrefrator binocular Grand Seiko, Retinomax e SureSight. No entanto, a maioria examina apenas um olho, portanto não serve para triagem de estrabismo.
Como as crianças têm forte acomodação, se houver suspeita de anormalidade na triagem, o exame de refração com drogas cicloplégicas é essencial. As drogas cicloplégicas incluem colírio de atropina 1% e colírio de ciclopentolato 1%. Em casos de esotropia ou ambliopia, recomenda-se realizar o exame pelo menos uma vez com colírio de atropina.
Fotografa-se o reflexo corneano da pupila para detectar estrabismo, erros refrativos e anisometropia. Como examina ambos os olhos simultaneamente, ao contrário da triagem com autorrefrator, permite a triagem direta de estrabismo manifesto. Anormalidades anatômicas como catarata, coloboma e ptose também podem ser detectadas por alterações no reflexo vermelho.
Os principais dispositivos incluem iScreen, MTI, plusoptiX, Spot e Visiscreen. MTI, iScreen e Visiscreen usam flash de luz visível, enquanto plusoptiX e Spot usam infravermelho.
Nos últimos anos, foram desenvolvidos refratômetros de vídeo infravermelho binocular de campo aberto, alguns utilizáveis a partir dos 6 meses de idade. Eles estão sendo cada vez mais usados em pediatria, e a idade de detecção da ambliopia tende a diminuir.
As ondas cerebrais geradas ao visualizar estímulos de flash ou padrão (xadrez ou grade) são registradas para estimar a acuidade visual. Reflete a função da via visual da retina ao córtex visual occipital. A acuidade VEP tende a ser maior que a acuidade medida pelos métodos PL ou OKN, pois o VEP avalia diretamente a resposta do córtex occipital. O exame requer que a criança esteja calma, sendo preferível realizá-lo em instalações familiarizadas com o procedimento.
No exame primário, o teste de acuidade visual é realizado em casa usando um optotipo de 0,5 e um questionário é preenchido. O exame secundário é feito em centros de saúde, onde todos são submetidos a exame de refração e, se necessário, repetição do teste de acuidade visual, seguido de consulta com pediatra. Se houver suspeita de ambliopia ou doença ocular com base em “anormalidade na refração/impossibilidade de examinar”, “má acuidade visual” ou “marcação no questionário”, a criança é encaminhada para exame oftalmológico detalhado (incluindo exame de refração sob cicloplegia como parte de um exame oftalmológico pediátrico completo).
| Idade | Acuidade visual |
|---|---|
| 3 meses | 0,05 |
| 1 ano | 0,1–0,2 |
| 2 anos | 0,3–0,5 |
| 3 anos | 0,5–0,8 |
| 6 anos | 1,0 |
A acuidade visual varia conforme o método de exame e há grande variação individual, portanto esses valores são apenas uma referência.
A maioria dos autorrefratores são exames monoculares e especializados na estimativa de erros refrativos. Por outro lado, o fotoscreener realiza o exame em ambos os olhos simultaneamente, permitindo, além dos erros refrativos, a triagem direta de estrabismo manifesto. Também difere por ser capaz de detectar anomalias anatômicas como catarata e coloboma.
A triagem de visão infantil é um sistema de exame, e não existe “tratamento” para a própria triagem. Aqui, descrevemos o tratamento das principais doenças encontradas na triagem.
Esta é a base do tratamento de ambliopia e estrabismo. No Japão, os óculos terapêuticos para esotropia e ambliopia são cobertos pelo seguro até os 8 anos de idade. O exame de refração deve ser realizado com cicloplegia. Os valores de refração em crianças mudam significativamente, especialmente na infância, e a confirmação com medicamentos cicloplégicos é necessária durante o acompanhamento.
Este é o método central do tratamento da ambliopia. O olho saudável é coberto com um tapa-olho para incentivar o uso ativo do olho amblíope, promovendo o desenvolvimento da visão. Devido ao risco de ambliopia por oclusão (distúrbio do desenvolvimento da visão no olho saudável), a avaliação regular da visão é essencial.
A sensibilidade visual é mais alta entre 1 e 18 meses de idade, depois diminui gradualmente, mas permanece considerável até cerca de 8 anos. Em geral, quanto mais cedo os fatores de risco para ambliopia são identificados e o tratamento é iniciado, maior a probabilidade de desenvolvimento da visão normal.
No entanto, foram relatados casos de melhora da visão após o início do tratamento após os 12 anos de idade, e casos adultos em que a visão do olho amblíope melhorou devido a danos no outro olho, tornando difícil definir um período crítico claro.
Para prevenir a ambliopia por privação de forma, o estímulo luminoso deve ser restaurado cirurgicamente dentro de 6-8 semanas após o nascimento para casos unilaterais, e dentro de 10-12 semanas para casos bilaterais.
A sensibilidade visual é considerada ainda considerável até cerca de 8 anos, mas diminui com a idade. Há relatos de melhora da visão após os 12 anos, e não foi estabelecida uma idade máxima absoluta. O tratamento precoce é comprovadamente mais eficaz.
A acuidade visual humana se desenvolve através de experiências visuais logo após o nascimento.
O processo de desenvolvimento da acuidade visual normal em crianças é mostrado abaixo.
| Idade/Mês | Indicador de Desenvolvimento Visual |
|---|---|
| 1 mês após o nascimento | Aparecimento do rastreamento visual |
| 2 meses após o nascimento | Fixação binocular, rastreamento visual através da linha média |
| 3 meses após o nascimento | Completude do acompanhamento visual em todas as direções. Confirmado no exame de 3 meses |
| 1 ano | Acuidade visual 0,1-0,2 |
| 2 anos | Acuidade visual 0,3-0,5 |
| 3 anos | Acuidade visual 0,5-0,8 (podendo chegar a 1,0) |
| 6-8 anos | Desenvolvimento da acuidade visual quase completo |
Se ocorrer privação de estímulo visual durante o período de desenvolvimento visual, quanto mais precoce, mais longo e mais intenso for o bloqueio, maior a probabilidade de deficiência visual irreversível. Em experimentos animais, sabe-se que a privação não afeta apenas a função, mas também é acompanhada por degeneração e atrofia orgânica que se estendem da retina ao trato óptico.
De acordo com a teoria de Awaya, a sensibilidade visual humana é baixa logo após o nascimento, torna-se muito alta de 1 mês a 18 meses, depois diminui gradualmente, mas uma sensibilidade considerável permanece até cerca de 8 anos de idade.
A ambliopia é um distúrbio funcional do sistema nervoso central decorrente do processamento anormal de informações visuais, acompanhado não apenas de redução da acuidade visual, mas também de distúrbios de sensibilidade ao contraste e acomodação. Distúrbios funcionais sutis também podem ser observados no olho saudável 1).
O scanner de visão infantil blinq™, desenvolvido pela Rebion, é uma nova tecnologia de triagem que utiliza varredura a laser polarizado para examinar as fibras nervosas da retina e detectar estrabismo de ângulo pequeno e pequenos desvios da fóvea. Segurado a cerca de 35 cm do olho da criança, escaneia ambas as retinas simultaneamente em 2,5 segundos.
Em um estudo usando o modelo inicial Pediatric Vision Scanner, foram relatados sensibilidade de 100% (IC 95%, 54%-100%) e especificidade de 85% (IC 95%, 80%-89%), com tempo médio de medição de 28 segundos. O modelo mais recente blinq™ obteve aprovação da FDA e é financiado pelo National Eye Institute (NEI). Em um estudo transversal prospectivo com 200 pessoas de 1 a 20 anos, mostrou sensibilidade de 100% e especificidade de 91% na detecção de ambliopia/estrabismo que necessita de encaminhamento.
Um sistema de aprendizado profundo baseado em smartphone demonstrou identificar deficiência visual infantil por várias causas, incluindo anisometropia, estrabismo, catarata e anomalias congênitas. Futuramente, pode melhorar significativamente a eficiência e o alcance da triagem.
O dispositivo sweep VEP fornecido pela Diopsys utiliza sweep VEP para estimar a acuidade visual ou a diferença de acuidade visual entre os olhos, e emite automaticamente a decisão de aprovação/encaminhamento.
