Acuidade visual é a capacidade do olho de discriminar dois pontos, geralmente expressa pelo limiar de separação mínima (minimum separable) no qual dois pontos ou duas linhas podem ser vistos como separados. Está incluída na percepção de forma entre as funções visuais (sensação de luz, visão de cores, percepção de forma, campo visual, visão estereoscópica), e o teste de acuidade visual é um dos testes mais importantes da função visual.
O teste de acuidade visual é frequentemente usado como exame de “porta de entrada” em oftalmologia. Isso porque, para se obter uma visão normal, não deve haver anormalidades significativas desde a superfície ocular até o segmento posterior, da fóvea ao nervo óptico. A acuidade visual também é um critério para obtenção de licenças cirúrgicas e na seguridade social, tendo grande importância social.
Historicamente, o anel de Landolt foi adotado como optotipo padrão internacional no Congresso Internacional de Oftalmologia de 1909 1). Atualmente, a JIS T 7309:2002 (baseada na ISO 8596:2017) estabelece os padrões para equipamentos de teste de acuidade visual 1).
A taxa de uso de óculos entre adultos chega a 74,2% (incluindo uso constante, uso quando necessário e alternância com lentes de contato), e os erros refrativos são considerados doenças, sendo a correção refrativa posicionada como um ato médico 1). A acuidade visual diminui com a idade, começando a declinar por volta dos 45 anos, e aos 80 anos atinge cerca de 0,7–0,8.
QO que significa acuidade visual 1,0?
A
Acuidade visual 1,0 significa a capacidade de discriminar a direção da abertura do anel de Landolt (diâmetro externo 7,5 mm, largura da abertura 1,5 mm) colocado a 5 metros de distância. Nessa distância, o ângulo visual da abertura é exatamente 1 minuto de arco (1/60 grau). A acuidade visual decimal é definida como o inverso do ângulo mínimo de resolução (em minutos), e a acuidade visual 1,0 corresponde a um ângulo mínimo de resolução de 1 minuto.
A melhor acuidade visual alcançada após correção total de um olho com erro refrativo usando óculos ou lentes de contato é chamada de acuidade visual corrigida. Sem correção, é chamada de acuidade visual sem correção. Em oftalmologia, “acuidade visual” geralmente se refere à acuidade visual corrigida. Ao escrever ambas, a acuidade visual corrigida é colocada entre parênteses (exemplo: 0,3 (1,2)). Se estiver usando lente intraocular ou lentes de contato, isso deve ser explicitamente indicado.
Acuidade Visual para Longe e para Perto
A acuidade visual para longe é chamada de acuidade visual para longe, e para perto, acuidade visual para perto. A distância de teste para acuidade visual para longe é de 5 metros (padrão), enquanto a acuidade visual para perto é medida a 30 cm. No exterior, são usadas distâncias de 6 metros ou 20 pés para longe, e 40 cm ou 14 polegadas para perto, expressas em acuidade visual fracionária (Snellen).
Acuidade Visual com Optotipo Único e com Optotipos em Linha
A acuidade visual medida apresentando um optotipo de cada vez é chamada de acuidade visual com optotipo único (single optotype visual acuity), enquanto a medida com uma tabela comum contendo múltiplos optotipos é chamada de acuidade visual com optotipos em linha (linear optotype visual acuity). Em crianças, a acuidade visual com optotipos em linha é pior do que com optotipo único, e esse fenômeno é chamado de dificuldade de leitura (crowding phenomenon). Na ambliopia, a acuidade visual com optotipos em linha também costuma ser pior.
Acuidade Visual Monocular e Binocular
A acuidade visual medida com um olho ocluído é chamada de acuidade visual monocular, e a medida com ambos os olhos abertos sem oclusão é chamada de acuidade visual binocular. Geralmente, a acuidade visual binocular é cerca de 10% melhor que a monocular. No nistagmo latente, ocluir um olho desencadeia nistagmo, portanto a acuidade binocular é melhor.
Relação entre acuidade decimal e fracionária: 20/20 = 6/6 = acuidade decimal 1.0. A acuidade logMAR é o log (ângulo mínimo de resolução), onde logMAR 0.00 = acuidade decimal 1.0, logMAR 0.30 = acuidade decimal 0.5, logMAR 1.00 = acuidade decimal 0.1.
O gráfico ETDRS é um gráfico padrão internacional medido com passos de 0,1 logMAR por linha, 5 letras por linha, distância de exame de 4 m. O valor logMAR é calculado a partir do número de letras legíveis com um peso de 0,02 por letra. Para pessoas com baixa visão, a distância é reduzida para 3,2 m, 2,5 m, 2,0 m, 1,0 m, e adiciona-se 0,1, 0,2, 0,3, 0,6 respectivamente ao valor logMAR para correção.
QQual a diferença entre acuidade visual decimal e logMAR?
A
A acuidade visual decimal é uma notação amplamente utilizada na prática clínica diária, definida como o inverso do ângulo mínimo de resolução. A acuidade visual logMAR é o valor logarítmico do ângulo mínimo de resolução, e é usada como padrão em pesquisas clínicas internacionais e relatórios de artigos. logMAR 0,00 = acuidade visual decimal 1,0, logMAR 0,30 ≈ acuidade visual decimal 0,5, logMAR 1,00 = acuidade visual decimal 0,1. Como a acuidade visual logMAR possui uma escala de intervalos iguais, é adequada para processamento estatístico.
Erros refrativos (miopia, hipermetropia, astigmatismo), aberrações de alta ordem, difração e dispersão são as principais causas de diminuição da acuidade visual. Anomalias ópticas da córnea e do cristalino podem ser corrigidas com correção refrativa, mas aberrações de alta ordem não podem ser corrigidas com óculos comuns.
Diâmetro pupilar
O diâmetro pupilar ideal é de aproximadamente 2,4 mm. Abaixo de 2-3 mm, o efeito da difração aumenta e a acuidade visual diminui. Acima de 5 mm, as aberrações aumentam e a acuidade visual diminui. A dilatação pupilar no escuro leva à diminuição da acuidade visual noturna devido ao aumento das aberrações.
Luminância
A acuidade visual aumenta de forma sigmoide em relação ao logaritmo da luminância. Acima de 5.000-10.000 rlx, a acuidade visual diminui. No exame de acuidade visual, a medição dentro da faixa de luminância especificada (80-320 cd/m²) é essencial para a precisão.
Envelhecimento
A acuidade visual começa a diminuir por volta dos 45 anos. Isso se deve ao aumento de aberrações de alta ordem e à diminuição da função da retina e do sistema de transmissão cerebral. Doenças relacionadas à idade, como catarata, degeneração macular relacionada à idade e glaucoma, também estão envolvidas.
Limites anatômicos dos fotorreceptores
O diâmetro dos cones na fóvea é de 1-1,5 μm, e eles podem discriminar um ângulo visual de 0,21-0,31 minutos de arco. Na fóvea, cada cone se conecta individualmente com células bipolares, células ganglionares e células cerebrais (via privada), alcançando alta resolução espacial.
Optotipos (figuras-alvo) usados no gráfico de separação mínima para crianças
Lund AM, et al. Comparing Landolt Ring with a Child-Friendly Minimum-Separable Chart for Assessing Visual Acuity in Toddlers. Vision (Basel). 2025;9(4):100. Figure 2. PMCID: PMC12737760. License: CC BY.
Mostra os optotipos (figuras-alvo) do gráfico de separação mínima desenvolvido para exame de visão infantil. Corresponde aos tipos de alvos usados no exame de visão infantil discutidos na seção “4. Métodos e Procedimentos de Exame”.
Os dispositivos de exame de visão são classificados em três tipos1). Dispositivos padrão de exame de visão usam o anel de Landolt de 8 direções para longe e têm precisão conforme o padrão JIS (JIS T 7309). Dispositivos semipadrão combinam o anel de Landolt com outros alvos, enfatizando a praticidade. Dispositivos especiais incluem dispositivos de exame de visão de perto e de uma letra.
As dimensões do anel de Landolt, que é o alvo de referência para medição da acuidade visual, são definidas da seguinte forma.
Item
Valor de Referência
Diâmetro externo
7,5 mm
Espessura da linha
1,5 mm
Largura da abertura
1,5 mm
Ângulo de visão da abertura a 5 m
1 minuto (= acuidade visual decimal 1,0)
Luminância da tabela de acuidade visual
80–320 cd/m² (recomendado 200 cd/m²)
Contraste
≥74% (fórmula de Michelson)
Iluminância da sala
≥50 lx (não exceder a luminância do optotipo)
Em caso de espaço limitado, pode-se usar um dispositivo equivalente a 5 m a uma distância de instalação de 0,9 m. Recomenda-se não colocar fontes de luz ofuscantes dentro do campo visual de 10° na sala de exame1).
Procedimento do Exame de Acuidade Visual para Longe
Passo 1 Preparação: Garantir distância de exame de 5 m, ajustar luminância e iluminância para os valores padrão.
Passo 2 Oclusão de um olho: Cobrir o outro olho precisamente com um oclusor. Evitar compressão leve.
Passo 3 Apresentação dos optotipos: Apresentar os optotipos do menor (ou maior) em ordem. Usar um arranjo que contenha cerca de 50% de aberturas horizontais e verticais1).
Passo 4 Determinação: Solicitar que o paciente indique a direção da abertura (4 ou 8 direções). Critério de determinação: 2 corretas em 2, 2 em 3, ou 3 em 51). O menor optotipo lido sem erros é considerado o valor da acuidade visual.
Passo 5: Medição da acuidade visual corrigida: Após a medição da acuidade visual sem correção, meça a acuidade visual corrigida com óculos ou lentes de contato.
Exame de visão em crianças e situações especiais
Lactentes (a partir de 3 meses): Observação da fixação e seguimento (usando lanterna ou alvo visual).
Primeira infância: Usar o anel de Landolt isolado com indicação da direção pelos dedos, ou usar cartões de pontos ou exame de acuidade visual com listras.
Até o 4º ano do ensino fundamental: Basicamente, teste de uma letra. Se for difícil distinguir letras agrupadas, use o teste de uma letra como substituto.
A partir do 5º ano do ensino fundamental: Exame de acuidade visual usual com letras agrupadas.
Pessoas com baixa visão: Meça na ordem: percepção de luz, movimento de mãos, contar dedos, depois use a tabela ETDRS com ajuste de distância.
QO que se suspeita quando a acuidade visual corrigida é 0,7 ou menos?
A
Acuidade visual corrigida inferior a 0,7 sugere doença orgânica. Se for inferior a 0,7 mesmo com óculos ou lentes de contato, é necessário investigar causas orgânicas como catarata, opacidade corneana, doenças maculares, doenças do nervo óptico ou ambliopia. Por outro lado, se apenas a acuidade visual sem correção estiver baixa enquanto a corrigida estiver normal, a causa é um erro refrativo (miopia, hipermetropia, astigmatismo) e a correção com óculos ou lentes de contato é indicada.
Close-up de cartões de exame de visão infantil: Cartão de Acuidade Teller, Cartão de Acuidade Keeler, Lea Paddle, Cartão de Acuidade Cardiff
Murray I, et al. Assessing printed visual acuity tests: what are we measuring? Transl Vis Sci Technol. 2020;9(12):12. Figure 4. PMCID: PMC7671855. License: CC BY.
(A) Cartão de Acuidade Teller (TAC), (B) Cartão de Acuidade Keeler para Lactentes (KACI), (C) Lea Paddle (LP), (D) Cartão de Acuidade Cardiff (CAC): close-up dos padrões de fundo de quatro tipos de cartões de acuidade visual impressos. Correspondem ao exame de visão pelo método de preferência visual em lactentes abordado na seção “4. Métodos e procedimentos de exame”.
Apenas diminuição da acuidade visual sem correção: A principal causa é erro refrativo. Tratado com óculos, lentes de contato ou cirurgia refrativa.
Diminuição da acuidade visual corrigida: Requer investigação de doenças orgânicas. Diferenciar entre catarata, doenças da córnea, doenças maculares, doenças do nervo óptico, glaucoma, etc.
Acuidade visual de uma letra > acuidade visual de letras agrupadas: Sugere fenômeno de crowding, indicador de ambliopia ou distúrbio do desenvolvimento infantil.
A carteira de motorista de primeira categoria exige acuidade visual corrigida binocular de pelo menos 0,7. Em exames escolares, recomenda-se exame detalhado se a acuidade visual corrigida for inferior a 0,7. O grau do cartão de deficiência física é determinado pela acuidade visual corrigida (grau 1: ambos os olhos 0,01 ou menos).
QA ambliopia pode ser tratada na idade adulta?
A
O tratamento da ambliopia requer intervenção durante o período de sensibilidade visual (3 a 8 anos de idade), e após esse período a eficácia do tratamento é significativamente limitada. A ambliopia em adultos é, em princípio, difícil de melhorar. Portanto, é importante detectar a ambliopia precocemente em exames de crianças de 3 anos e exames escolares, e iniciar a terapia de oclusão e correção refrativa dentro do período de sensibilidade.
Um minuto de arco equivale a 4,85 μm² na superfície da retina. O diâmetro dos cones na fóvea é de 1 a 1,5 μm, permitindo teoricamente discriminar um ângulo de 0,21 a 0,31 minutos de arco. Na fóvea, cada cone se conecta individualmente a células bipolares, células ganglionares e células cerebrais (via privada rotulada), e a resolução anatômica máxima teoricamente possibilita acuidade visual superior a 1,0.
A acuidade visual (AV) é definida como o inverso do ângulo mínimo de resolução (MAR) em minutos de arco (AV = 1/MAR). O logaritmo do MAR é chamado de logMAR. A ISO utiliza uma escala logarítmica igualmente espaçada com 10 passos (raiz décima de 10 = 1,259 por passo) entre 0,1 e 1,0 de acuidade visual decimal.
A tabela ETDRS implementa esse princípio, onde cada passo corresponde a 0,1 logMAR, e cada linha contém 5 letras, permitindo uma avaliação precisa da acuidade visual.
A acuidade visual só é obtida quando toda a via visual está normal, desde o sistema óptico do olho, retina (fotorreceptores), nervo óptico, quiasma óptico, trato óptico, corpo geniculado lateral, radiação óptica até o córtex visual primário (V1) no lobo occipital. Qualquer lesão em qualquer parte da via visual reduzirá a acuidade visual.
Com a disseminação de dispositivos digitais, o estresse visual e a importância da qualidade da visão estão aumentando1). Tornou-se importante avaliar não apenas a acuidade visual simples, mas também a sensibilidade ao contraste, a acuidade visual sob ofuscamento e a qualidade da imagem retiniana (qualidade da visão) de forma abrangente.
Tabelas de acuidade visual eletrônicas (autotabelas, dispositivos de exame em tablet) reduzem a variabilidade dependente do examinador e permitem medição objetiva. A automação possibilita o exame eficiente de muitos indivíduos.
O exame de acuidade visual com ambos os olhos abertos (método de polarização) é uma técnica que mede a acuidade visual de cada olho em um estado natural de ambos os olhos abertos sem uso de oclusor, sendo útil para pacientes com nistagmo latente e crianças que resistem à oclusão.
O exame de sensibilidade ao contraste é útil para avaliar pacientes que se queixam de “dificuldade para enxergar” mesmo com acuidade visual normal (por exemplo, catarata, doenças do nervo óptico, após correção refrativa), complementando o exame de acuidade visual usual.
A classificação de deficiência visual da OMS define acuidade visual corrigida inferior a 0,3 como deficiência visual moderada, inferior a 0,1 como deficiência visual grave e inferior a 0,05 como cegueira, sendo utilizada para avaliar e comparar a carga global de doenças.
Birch EE, Hudgins LA, Jost RM, Cheng-Patel CS, Morale SE, Kelly KR. Web-based visual acuity testing for children. J AAPOS. 2022;26(2):61.e1-61.e5. PMID: 34920136.
Painter SL, Hamilton R, Livingstone IAT. Diagnostic Accuracy of Online Visual Acuity Testing of Paediatric Patients. Br Ir Orthopt J. 2023;19(1):35-43. PMID: 37124456.
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