L’acuité visuelle est la capacité de l’œil à distinguer deux points, généralement exprimée par le seuil auquel deux points ou deux lignes peuvent être perçus comme séparés (seuil de discrimination minimale). Elle fait partie de la perception des formes parmi les fonctions visuelles (perception de la lumière, vision des couleurs, perception des formes, champ visuel, vision stéréoscopique), et le test de vision est l’un des examens les plus importants de la fonction visuelle.
L’examen de la vue est fréquemment utilisé comme examen « d’entrée » en ophtalmologie. En effet, pour obtenir une vision normale, il est nécessaire qu’il n’y ait pas d’anomalie majeure de la surface oculaire au segment postérieur, de la fovéa au nerf optique. L’acuité visuelle est également un critère pour l’obtention de qualifications chirurgicales et pour les prestations sociales, ce qui lui confère une grande importance sociale.
Historiquement, en 1909, l’anneau de Landolt a été adopté comme optotype standard international lors du Congrès international d’ophtalmologie 1). Actuellement, la norme JIS T 7309:2002 (basée sur l’ISO 8596:2017) définit les spécifications des appareils de mesure de l’acuité visuelle1).
Le taux d’utilisation de lunettes atteint 74,2 % chez les adultes (incluant le port constant, occasionnel ou en alternance avec des lentilles de contact). Les anomalies de réfraction sont considérées comme des maladies et la correction de la réfraction est un acte médical 1). L’acuité visuelle diminue avec l’âge, à partir d’environ 45 ans, et à 80 ans, elle est d’environ 0,7 à 0,8.
QQue signifie une acuité visuelle de 1,0 ?
A
Une acuité visuelle de 1,0 signifie que l’on peut identifier la direction de l’ouverture d’un anneau de Landolt (diamètre extérieur 7,5 mm, largeur de l’ouverture 1,5 mm) placé à 5 mètres. À cette distance, l’angle visuel de l’ouverture est exactement d’une minute d’arc (1/60 degré). L’acuité visuelle décimale est définie comme l’inverse de l’angle minimal de résolution (en minutes d’arc) ; une acuité de 1,0 correspond à un angle minimal de résolution d’une minute d’arc.
Acuité visuelle non corrigée et acuité visuelle corrigée
L’acuité visuelle corrigée est la meilleure acuité obtenue après correction complète d’un œil amétrope avec des lunettes ou des lentilles de contact. L’acuité sans correction est appelée acuité visuelle non corrigée. En ophtalmologie, le terme « acuité visuelle » fait généralement référence à l’acuité corrigée. Lorsque l’acuité non corrigée et l’acuité corrigée sont toutes deux indiquées, l’acuité corrigée est mise entre parenthèses (exemple : 0,3 (1,2)). Si le patient porte des lentilles de contact ou un implant intraoculaire, cela doit être précisé.
Acuité visuelle de loin et acuité visuelle de près
L’acuité visuelle de loin est mesurée à distance, et l’acuité visuelle de près à courte distance. La distance standard pour l’acuité de loin est de 5 mètres, et pour l’acuité de près de 30 cm. À l’étranger, on utilise souvent 6 mètres ou 20 pieds pour la vision de loin, et 40 cm ou 14 pouces pour la vision de près, exprimée en acuité fractionnaire (Snellen).
Acuité visuelle avec optotype isolé et acuité visuelle avec optotypes en ligne
L’acuité mesurée en présentant un seul optotype à la fois est appelée acuité visuelle avec optotype isolé (single optotype visual acuity), tandis que celle mesurée avec un tableau d’optotypes standard comportant plusieurs optotypes alignés est appelée acuité visuelle avec optotypes en ligne (linear optotype visual acuity). Chez les enfants, l’acuité avec optotypes en ligne est souvent inférieure à celle avec optotype isolé, un phénomène appelé difficulté de lecture en ligne (crowding phenomenon). Dans l’amblyopie, l’acuité avec optotypes en ligne est également souvent plus faible.
Acuité visuelle monoculaire et acuité visuelle binoculaire
L’acuité visuelle mesurée en occultant un œil est appelée acuité visuelle monoculaire, tandis que celle mesurée les deux yeux ouverts sans occlusion est appelée acuité visuelle binoculaire. En général, l’acuité visuelle binoculaire est environ 10 % meilleure que l’acuité monoculaire. En cas de nystagmus latent, l’occlusion d’un œil déclenche un nystagmus, donc l’acuité binoculaire est meilleure.
Relation entre l’acuité visuelle décimale et fractionnaire : 20/20 = 6/6 = acuité décimale 1,0. L’acuité logMAR est le logarithme de l’angle de résolution minimal ; logMAR 0,00 correspond à une acuité décimale de 1,0, logMAR 0,30 à 0,5, et logMAR 1,00 à 0,1.
Le tableau ETDRS est un tableau standard international mesuré à une distance de 4 m, avec des pas de 0,1 logMAR par ligne, 5 caractères par ligne. La valeur logMAR est calculée à partir du nombre de caractères lisibles avec un poids de 0,02 par caractère. Pour les personnes malvoyantes, la distance est réduite à 3,2 m, 2,5 m, 2,0 m, 1,0 m, et on ajoute respectivement 0,1, 0,2, 0,3, 0,6 à la valeur logMAR pour corriger.
QQuelle est la différence entre l'acuité visuelle décimale et le logMAR ?
A
L’acuité visuelle décimale est une notation largement utilisée en pratique clinique courante, définie comme l’inverse de l’angle minimal de résolution. L’acuité visuelle logMAR est la valeur logarithmique de l’angle minimal de résolution, utilisée comme standard dans la recherche clinique internationale et les rapports d’articles. logMAR 0,00 = acuité visuelle décimale 1,0, logMAR 0,30 ≈ acuité visuelle décimale 0,5, logMAR 1,00 = acuité visuelle décimale 0,1. L’acuité visuelle logMAR a une échelle équidistante, ce qui la rend adaptée au traitement statistique.
L’acuité visuelle varie en fonction de plusieurs facteurs.
Facteurs optiques
Les erreurs de réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme), les aberrations d’ordre supérieur, la diffraction et la diffusion sont les principales causes de baisse de l’acuité visuelle. Les anomalies optiques de la cornée et du cristallin peuvent être corrigées par la réfraction, mais les aberrations d’ordre supérieur ne peuvent pas être corrigées par des lunettes ordinaires.
Diamètre pupillaire
Le diamètre pupillaire optimal est d’environ 2,4 mm. En dessous de 2 à 3 mm, l’effet de diffraction devient important et l’acuité visuelle diminue. Au-dessus de 5 mm, les aberrations augmentent et l’acuité visuelle diminue. La dilatation pupillaire dans l’obscurité entraîne une augmentation des aberrations, ce qui réduit l’acuité visuelle nocturne.
Luminance
L’acuité visuelle augmente en forme de S par rapport au logarithme de la luminance. Au-delà de 5 000 à 10 000 rlx, elle diminue au contraire. Lors des tests d’acuité visuelle, une mesure dans la plage de luminance spécifiée (80 à 320 cd/m²) est essentielle pour la précision.
Vieillissement
L’acuité visuelle commence à diminuer vers l’âge de 45 ans. Cela est dû à l’augmentation des aberrations d’ordre supérieur et à la diminution de la fonction de la rétine et du système de transmission cérébrale. Les maladies liées à l’âge telles que la cataracte, la dégénérescence maculaire liée à l’âge et le glaucome sont également impliquées.
Limites anatomiques des photorécepteurs
Le diamètre des cônes de la fovéa est de 1 à 1,5 μm, permettant de distinguer des angles visuels de 0,21 à 0,31 minutes. Dans la fovéa, chaque cône est connecté en 1:1 aux cellules bipolaires, puis aux cellules ganglionnaires, puis aux cellules cérébrales (voie privée), réalisant une haute résolution spatiale.
Optotypes utilisés dans le tableau de discrimination minimale pour enfants
Lund AM, et al. Comparing Landolt Ring with a Child-Friendly Minimum-Separable Chart for Assessing Visual Acuity in Toddlers. Vision (Basel). 2025;9(4):100. Figure 2. PMCID: PMC12737760. License: CC BY.
Optotypes du tableau de discrimination minimale développé pour l’examen de la vision chez l’enfant. Correspond aux types d’optotypes utilisés dans l’examen de la vision chez l’enfant traité dans la section « 4. Méthodes et procédures d’examen ».
Les appareils de test de la vision sont classés en trois catégories1). Les appareils standard utilisent l’anneau de Landolt à 8 directions pour la vision de loin et ont une précision conforme à la norme JIS (JIS T 7309). Les appareils quasi-standard combinent l’anneau de Landolt avec d’autres optotypes, en mettant l’accent sur la praticité. Les appareils spéciaux comprennent les appareils de test de la vision de près et les appareils de test à un seul caractère.
Normes de l’anneau de Landolt et conditions d’examen
Les dimensions de l’anneau de Landolt, optotype de référence pour la mesure de l’acuité visuelle, sont définies comme suit.
Élément
Valeur de référence
Diamètre extérieur
7,5 mm
Largeur du trait
1,5 mm
Largeur de l’ouverture
1,5 mm
Angle de vision de l’ouverture à 5 m
1 minute (= acuité visuelle décimale 1.0)
Luminance de la table d’acuité visuelle
80 à 320 cd/m² (200 cd/m² recommandé)
Contraste
≥ 74 % (formule de Michelson)
Éclairement de la pièce
≥ 50 lx (ne doit pas dépasser la luminance de l’optotype)
En cas de manque d’espace, un appareil équivalent à 5 m peut être utilisé à une distance d’installation de 0,9 m. Il est souhaitable de ne pas placer de source lumineuse éblouissante dans le champ visuel de 10° de diamètre à l’intérieur de la salle d’examen1).
Étape 1 Préparation : Assurer une distance d’examen de 5 m et régler la luminance et l’éclairement aux valeurs spécifiées.
Étape 2 Occlusion unilatérale : Couvrir précisément l’œil controlatéral avec un cache. Veiller à ne pas exercer de pression légère.
Étape 3 Présentation des optotypes : Présenter les optotypes du plus petit (ou du plus grand) au plus grand. Utiliser un arrangement contenant environ 50 % d’ouvertures horizontales et verticales1).
Étape 4 Jugement : Faire répondre la direction de l’ouverture (4 ou 8 directions). Le critère de jugement est de 2 bonnes réponses sur 2, 2 sur 3, ou 3 sur 51). L’optotype le plus petit sans erreur de lecture est considéré comme la valeur d’acuité visuelle.
Étape 5 : Mesure de l’acuité visuelle corrigée : Après la mesure de l’acuité visuelle sans correction, mesurer l’acuité visuelle corrigée avec des lunettes ou des lentilles de contact.
Tests de vision chez les enfants et dans des situations particulières
Nourrissons (à partir de 3 mois) : Observation de la fixation et du suivi (à l’aide d’une lampe stylo ou d’une cible visuelle).
Petite enfance : Utilisation de l’anneau de Landolt avec un seul symbole en pointant la direction avec le doigt, ou utilisation de cartes à points ou de tests de vision à rayures.
Jusqu’au milieu de l’école primaire : L’acuité visuelle avec un seul symbole est la base. Si la lecture d’une ligne de symboles est difficile, utiliser l’acuité visuelle avec un seul symbole.
À partir de la fin de l’école primaire : Test d’acuité visuelle standard avec une ligne de symboles.
Personnes malvoyantes : Mesurer dans l’ordre : perception lumineuse, mouvement de la main, comptage des doigts, puis utiliser le tableau ETDRS en ajustant la distance.
QQue suspecter si l'acuité visuelle corrigée est de 0,7 ou moins lors d'un test de vision ?
A
Une acuité visuelle corrigée inférieure à 0,7 suggère une maladie organique. Si elle reste inférieure à 0,7 même avec des lunettes ou des lentilles de contact, il faut rechercher des causes organiques telles que la cataracte, l’opacité cornéenne, les maladies maculaires, les maladies du nerf optique ou l’amblyopie. En revanche, si seule l’acuité visuelle sans correction est réduite et que l’acuité corrigée est normale, la cause est une erreur de réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme) et une correction par lunettes ou lentilles de contact est indiquée.
5. Interprétation des résultats et prise en charge
Gros plan des cartes de test de vision pour nourrissons : carte de vision Teller, carte de vision Keeler, Lea Paddle, carte de vision Cardiff
Murray I, et al. Assessing printed visual acuity tests: what are we measuring? Transl Vis Sci Technol. 2020;9(12):12. Figure 4. PMCID: PMC7671855. License: CC BY.
Gros plan des motifs de fond de quatre types de cartes de test de vision imprimées : (A) carte de vision Teller (TAC), (B) carte de vision Keeler pour nourrissons (KACI), (C) Lea Paddle (LP), (D) carte de vision Cardiff (CAC). Correspond au test de vision par regard préférentiel chez les nourrissons traité dans la section « 4. Méthodes et procédures de test ».
Niveaux d’acuité visuelle et signification clinique
Légère baisse. Sous-correction réfractive ou pathologie légère
Réfraction précise et examen approfondi
Acuité visuelle corrigée < 0,7
Possible pathologie organique
Examen approfondi obligatoire
Acuité visuelle corrigée < 0,1
Baisse sévère. Domaine de basse vision
Traitement de la pathologie et aide à la basse vision
Acuité visuelle corrigée ≤ 0,01
Évaluée par comptage des doigts, mouvement de la main, perception lumineuse
Évaluation de la cécité
L’acuité visuelle près de la papille optique est d’environ 1/10 (0,1) de l’acuité visuelle centrale, et dans la périphérie rétinienne, elle est d’environ 1/40 (0,025).
Baisse de l’acuité visuelle non corrigée uniquement : L’erreur de réfraction en est la cause principale. Traitement par lunettes, lentilles de contact ou chirurgie réfractive.
Baisse de l’acuité visuelle corrigée : Nécessite un examen approfondi des maladies organiques. Diagnostic différentiel incluant cataracte, maladies cornéennes, maculopathies, neuropathies optiques, glaucome, etc.
Acuité visuelle avec un seul optotype > acuité visuelle avec plusieurs optotypes : Suggère un phénomène d’encombrement (crowding), indicateur d’amblyopie ou de trouble du développement chez l’enfant.
Acuité visuelle binoculaire < acuité visuelle monoculaire : Suggère une myopie de position (phorie).
Divergence entre la valeur de l’autoréfractomètre et la réfraction subjective : Envisager un spasme accommodatif ou un trouble visuel psychogène.
Pour le permis de conduire de catégorie 1, une acuité visuelle corrigée binoculaire d’au moins 0,7 est requise. Lors des examens de santé scolaires, une acuité visuelle corrigée inférieure à 0,7 justifie un examen approfondi. Le grade du certificat de handicap physique est déterminé par l’acuité visuelle corrigée (par exemple, grade 1 : acuité visuelle binoculaire ≤ 0,01).
QPeut-on guérir l'amblyopie à l'âge adulte ?
A
Le traitement de l’amblyopie nécessite une intervention pendant la période de sensibilité visuelle (de 3 à 8 ans après la naissance) ; passé cette période, l’efficacité du traitement est considérablement limitée. L’amblyopie de l’adulte est en principe difficile à améliorer. Il est donc important de détecter précocement l’amblyopie lors des examens de santé à 3 ans et des examens scolaires, et de commencer l’occlusion thérapeutique et la correction réfractive pendant la période de sensibilité.
Un angle visuel de 1 minute correspond à 4,85 μm² sur la surface rétinienne. Le diamètre des cônes fovéaux est de 1 à 1,5 μm, ce qui permet théoriquement de discriminer un angle visuel de 0,21 à 0,31 minute. Dans la fovéa, chaque cône est connecté en 1:1 aux cellules bipolaires, puis aux cellules ganglionnaires, puis aux cellules cérébrales (voie privée à ligne étiquetée), ce qui permet une résolution anatomique maximale théorique dépassant 1,0 en acuité visuelle.
L’acuité visuelle (AV) est définie comme l’inverse de l’angle minimum de résolution (MAR) en minutes d’arc (AV = 1/MAR). Le logarithme du MAR est appelé logMAR. L’ISO utilise une échelle logarithmique divisant 1 unité log (entre 0,1 et 1,0 en acuité décimale) en 10 intervalles égaux (racine dixième de 10 = 1,259 par pas).
Le tableau ETDRS implémente ce principe : chaque ligne correspond à un pas de 0,1 logMAR, avec 5 lettres par ligne, permettant une évaluation précise de l’acuité visuelle.
L’acuité visuelle n’est obtenue que lorsque l’ensemble des voies visuelles est normal : système optique oculaire → rétine (photorécepteurs) → nerf optique → chiasma optique → tractus optique → corps genouillé latéral → radiations optiques → cortex visuel primaire (V1) du lobe occipital. Toute lésion des voies visuelles entraîne une baisse de l’acuité visuelle.
Avec la généralisation des appareils numériques, le stress visuel et l’importance de la qualité de vision augmentent1). Il est essentiel d’évaluer non seulement l’acuité visuelle simple, mais aussi la sensibilité au contraste, l’acuité visuelle sous éblouissement et la qualité de l’image rétinienne (qualité de vision) de manière globale.
Les tableaux de vision électroniques (autochart, appareils de test sur tablette) réduisent la variabilité dépendante de l’examinateur et permettent des mesures objectives. L’automatisation permet de tester efficacement un grand nombre de sujets.
Le test d’acuité visuelle en vision binoculaire ouverte (méthode de polarisation) mesure l’acuité de chaque œil dans des conditions naturelles de vision binoculaire sans utiliser d’occluseur. Il est utile pour les patients atteints de nystagmus latent ou les enfants qui refusent l’occlusion.
Le test de sensibilité au contraste est utile pour évaluer les patients qui se plaignent de « voir flou » malgré une acuité visuelle normale (cataracte, maladies du nerf optique, après correction réfractive, etc.) et complète l’examen standard de l’acuité visuelle.
La classification de la déficience visuelle de l’OMS définit une acuité visuelle corrigée inférieure à 0,3 comme une déficience visuelle modérée, inférieure à 0,1 comme une déficience visuelle sévère, et inférieure à 0,05 comme la cécité. Elle est utilisée pour l’évaluation et la comparaison internationales de la charge de morbidité.
Birch EE, Hudgins LA, Jost RM, Cheng-Patel CS, Morale SE, Kelly KR. Web-based visual acuity testing for children. J AAPOS. 2022;26(2):61.e1-61.e5. PMID: 34920136.
Painter SL, Hamilton R, Livingstone IAT. Diagnostic Accuracy of Online Visual Acuity Testing of Paediatric Patients. Br Ir Orthopt J. 2023;19(1):35-43. PMID: 37124456.
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