بینایی به توانایی چشم در تشخیص دو نقطه گفته میشود و معمولاً با آستانهای که در آن دو نقطه یا دو خط به صورت جداگانه قابل تشخیص هستند (آستانه تفکیک حداقل) نشان داده میشود. این توانایی بخشی از عملکرد بینایی (تشخیص نور، رنگ، شکل، میدان بینایی و دید سهبعدی) است که در دسته تشخیص شکل قرار میگیرد و تست بینایی یکی از مهمترین تستهای عملکرد بینایی میباشد.
آزمایش بینایی معمولاً به عنوان آزمایش «ورودی» چشمپزشکی استفاده میشود. زیرا برای داشتن بینایی طبیعی، لازم است که هیچ ناهنجاری عمدهای از سطح چشم تا بخش خلفی چشم، از حفره مرکزی تا عصب بینایی وجود نداشته باشد. بینایی همچنین معیاری برای کسب صلاحیت جراحی و در تأمین اجتماعی است و اهمیت اجتماعی زیادی دارد.
از نظر تاریخچه اپتوتایپها، در کنگره بینالمللی چشمپزشکی در سال ۱۹۰۹، حلقه لاندولت به عنوان اپتوتایپ استاندارد بینالمللی پذیرفته شد 1). در حال حاضر، استاندارد JIS T 7309:2002 (بر اساس ISO 8596:2017) مشخصات دستگاههای آزمایش بینایی را تعیین میکند 1).
نرخ استفاده از عینک در بزرگسالان به ۷۴.۲٪ میرسد (شامل استفاده دائمی، استفاده در مواقع ضروری و استفاده متناوب با لنزهای تماسی). عیوب انکساری یک بیماری محسوب میشوند و اصلاح عیوب انکساری به عنوان یک اقدام پزشکی در نظر گرفته میشود 1). بینایی با افزایش سن کاهش مییابد و از حدود ۴۵ سالگی شروع به کاهش میکند و در سن ۸۰ سالگی بینایی حدود ۰.۷ تا ۰.۸ است.
Qبینایی ۱.۰ به چه معناست؟
A
بینایی ۱.۰ به این معناست که فرد میتواند جهت شکاف حلقه لاندولت (قطر خارجی ۷.۵ میلیمتر، عرض شکاف ۱.۵ میلیمتر) را که در فاصله ۵ متری قرار دارد، تشخیص دهد. در این فاصله، زاویه دید شکاف دقیقاً ۱ دقیقه (۱/۶۰ درجه) است. بینایی اعشاری به صورت معکوس حداقل زاویه تفکیک (بر حسب دقیقه) تعریف میشود و بینایی ۱.۰ معادل حداقل زاویه تفکیک ۱ دقیقه است.
بهترین بینایی حاصل از اصلاح کامل عیوب انکساری با عینک یا لنز تماسی، بینایی اصلاحشده گفته میشود. بینایی بدون اصلاح، بینایی بدون هیچ اصلاحی است. در چشمپزشکی، «بینایی» معمولاً به بینایی اصلاحشده اشاره دارد. هنگامی که بینایی بدون اصلاح و اصلاحشده با هم ذکر میشوند، بینایی اصلاحشده در پرانتز نوشته میشود (مثال: ۰.۳ (۱.۲)). در صورت استفاده از لنز داخل چشمی یا لنز تماسی، این موضوع باید ذکر شود.
بینایی دور و بینایی نزدیک
بینایی در فاصله دور، بینایی دور و در فاصله نزدیک، بینایی نزدیک نامیده میشود. فاصله آزمایش بینایی دور ۵ متر (استاندارد) و بینایی نزدیک در ۳۰ سانتیمتر اندازهگیری میشود. در خارج از کشور، برای بینایی دور از ۶ متر یا ۲۰ فوت و برای بینایی نزدیک از ۴۰ سانتیمتر یا ۱۴ اینچ استفاده میشود و به صورت کسری (اسنلن) نشان داده میشود.
بینایی تکاپتوتایپ و بینایی خطی
بینایی اندازهگیری شده با ارائه یک اپتوتایپ در یک زمان، بینایی تکاپتوتایپ (single optotype visual acuity) و بینایی اندازهگیری شده با نمودار بینایی معمولی که دارای چندین اپتوتایپ است، بینایی خطی (linear optotype visual acuity) نامیده میشود. در کودکان، بینایی خطی معمولاً بدتر از بینایی تکاپتوتایپ است که به آن پدیده ازدحام (crowding phenomenon) میگویند. در تنبلی چشم نیز بینایی خطی اغلب بدتر است.
بینایی یک چشم و بینایی دو چشم
دید تکچشمی به دیدی گفته میشود که با بستن یک چشم اندازهگیری میشود و دید دوچشمی به دیدی گفته میشود که با هر دو چشم باز و بدون بستن اندازهگیری میشود. به طور کلی، دید دوچشمی حدود ۱۰٪ بهتر از دید تکچشمی است. در نیستاگموس نهفته، بستن یک چشم باعث ایجاد نیستاگموس میشود، بنابراین دید دوچشمی بهتر است.
رابطه بین دید اعشاری و دید کسری: 20/20 = 6/6 = دید اعشاری 1.0. دید logMAR برابر log(حداقل زاویه تفکیک) است و logMAR 0.00 معادل دید اعشاری 1.0، logMAR 0.30 معادل دید اعشاری 0.5، و logMAR 1.00 معادل دید اعشاری 0.1 است.
نمودار ETDRS یک نمودار استاندارد بینالمللی است که با گامهای 0.1 logMAR در هر ردیف، 5 حرف در هر ردیف و فاصله آزمایش 4 متر اندازهگیری میشود. مقدار logMAR از تعداد حروف قابل خواندن با وزن 0.02 برای هر حرف محاسبه میشود. برای افراد با دید کم، فاصله به 3.2 متر، 2.5 متر، 2.0 متر و 1.0 متر کاهش مییابد و به ترتیب 0.1، 0.2، 0.3 و 0.6 به مقدار logMAR اضافه میشود.
Qتفاوت بین دید اعشاری و logMAR چیست؟
A
دید اعشاری یک روش رایج در عمل بالینی است که به عنوان معکوس زاویه تفکیک حداقل تعریف میشود. دید logMAR لگاریتم زاویه تفکیک حداقل است و به طور استاندارد در تحقیقات بالینی بینالمللی و گزارشهای مقالات استفاده میشود. logMAR 0.00 = دید اعشاری 1.0، logMAR 0.30 ≈ دید اعشاری 0.5، logMAR 1.00 = دید اعشاری 0.1. دید logMAR دارای مقیاس مساوی است و برای تحلیل آماری مناسب است.
عیوب انکساری (نزدیکبینی، دوربینی، آستیگماتیسم)، انحرافات مرتبه بالا، پراش و پراکندگی از علل اصلی کاهش دید هستند. ناهنجاریهای نوری قرنیه و عدسی را میتوان با اصلاح عیوب انکساری جبران کرد، اما انحرافات مرتبه بالا با عینک معمولی قابل اصلاح نیستند.
قطر مردمک
قطر بهینه مردمک حدود 2.4 میلیمتر است. در قطر کمتر از 2 تا 3 میلیمتر، اثر پراش افزایش یافته و دید کاهش مییابد. در قطر بیش از 5 میلیمتر، انحرافات افزایش یافته و دید کاهش مییابد. گشاد شدن مردمک در تاریکی به دلیل افزایش انحرافات منجر به کاهش دید در شب میشود.
روشنایی
دید به صورت S شکل با لگاریتم روشنایی افزایش مییابد. در روشنایی بیش از 5000 تا 10000 رلوکس، دید کاهش مییابد. در آزمایش دید، اندازهگیری در محدوده روشنایی مشخص (80 تا 320 کاندلا بر متر مربع) برای دقت ضروری است.
سن
دید از حدود 45 سالگی شروع به کاهش میکند. علت آن افزایش انحرافات مرتبه بالا و کاهش عملکرد شبکیه و مسیرهای انتقال مغزی است. بیماریهای مرتبط با سن مانند آب مروارید، دژنراسیون ماکولا و گلوکوم نیز نقش دارند.
محدودیت آناتومیکی سلولهای بینایی
قطر مخروطهای ناحیه مرکزی (فووآ) 1 تا 1.5 میکرومتر است و میتوانند زاویه دید 0.21 تا 0.31 دقیقه را تشخیص دهند. در فووآ، هر مخروط به صورت یک به یک به سلول دوقطبی، سپس سلول گانگلیونی و سپس سلول مغزی متصل است (مسیر خصوصی) که وضوح فضایی بالایی را فراهم میکند.
اپتوتایپهای (نشانههای بینایی) مورد استفاده در نمودار حداقل جداسازی قابل تشخیص برای کودکان
Lund AM, et al. Comparing Landolt Ring with a Child-Friendly Minimum-Separable Chart for Assessing Visual Acuity in Toddlers. Vision (Basel). 2025;9(4):100. Figure 2. PMCID: PMC12737760. License: CC BY.
اپتوتایپهای (نشانههای بینایی) نمودار حداقل جداسازی قابل تشخیص که برای معاینه بینایی کودکان توسعه یافته است. این تصویر مربوط به انواع نشانههای بینایی مورد استفاده در معاینات بینایی کودکان است که در بخش «4. روشها و مراحل معاینه» مورد بحث قرار گرفته است.
دستگاههای معاینه بینایی به سه نوع طبقهبندی میشوند1). دستگاه معاینه بینایی استاندارد برای مسافت دور با استفاده از حلقه لندولت 8 جهته بوده و دارای دقت مطابق با استاندارد JIS (JIS T 7309) است. دستگاه معاینه بینایی نیمهاستاندارد ترکیبی از حلقه لندولت و سایر نشانهها را به کار میبرد و بر کاربردی بودن تأکید دارد. دستگاههای معاینه بینایی ویژه شامل دستگاه معاینه بینایی نزدیک و دستگاه معاینه بینایی تکنشانه میشود.
ابعاد حلقه لندولت که نشانه استاندارد اندازهگیری بینایی است به شرح زیر تعیین شده است.
مورد
مقدار استاندارد
قطر خارجی
7.5 میلیمتر
ضخامت خط
1.5 میلیمتر
عرض شکاف
1.5 میلیمتر
زاویه دید برش در 5 متر
1 دقیقه (= حدت بینایی اعشاری 1.0)
روشنایی نمودار بینایی
80 تا 320 cd/m² (توصیه شده 200 cd/m²)
کنتراست
حداقل 74% (فرمول مایکلسون)
روشنایی اتاق
حداقل 50 لوکس (نباید از روشنایی اپتوتایپ بیشتر باشد)
در صورت کمبود فضا، میتوان از دستگاه معادل 5 متر با فاصله نصب 0.9 متر استفاده کرد. توصیه میشود هیچ منبع نور خیرهکنندهای در میدان دید 10 درجه داخل اتاق معاینه قرار نگیرد1).
مرحله 1 آمادهسازی: فاصله آزمایش 5 متر را تضمین کرده و روشنایی و نور را روی مقادیر تعیین شده تنظیم کنید.
مرحله 2 پوشاندن یک چشم: چشم مقابل را با دقت با یک پوشش بپوشانید. مراقب باشید فشار زیادی وارد نشود.
مرحله 3 ارائه اپتوتایپ: اپتوتایپها را به ترتیب از کوچک (یا بزرگ) ارائه دهید. از آرایهای استفاده کنید که حدود 50% برشهای افقی و عمودی داشته باشد1).
مرحله 4 تعیین: از فرد بخواهید جهت برش را بگوید (4 جهت یا 8 جهت). معیار تعیین: 2 از 2، 2 از 3، یا 3 از 5 پاسخ صحیح1). کوچکترین اپتوتایپ بدون خطا به عنوان مقدار حدت بینایی در نظر گرفته میشود.
مرحله 5 اندازهگیری دید اصلاحشده: پس از اندازهگیری دید بدون عینک، دید اصلاحشده با عینک یا لنز تماسی اندازهگیری میشود.
تست بینایی در کودکان و شرایط خاص
نوزادان (از ۳ ماهگی): مشاهده تثبیت و دنبالکردن (با استفاده از چراغ قوه یا هدف بینایی).
کودکان نوپا: استفاده از حلقه لندولت تکی با نشاندادن جهت با انگشت، یا کارتهای نقطهای و تست بینایی راهراه.
تا اواسط دبستان: اساساً از دید تکنشانه استفاده میشود. اگر خواندن نشانههای فشرده دشوار است، دید تکنشانه جایگزین میشود.
پایان دبستان به بالا: تست بینایی معمولی با نشانههای فشرده.
افراد با دید کم: به ترتیب حس نور (light perception)، حرکت دست (hand motion)، شمارش انگشتان (counting fingers) اندازهگیری میشود و از نمودار ETDRS با تنظیم فاصله استفاده میگردد.
Qاگر دید اصلاحشده در تست بینایی ۰٫۷ یا کمتر باشد، چه چیزی مشکوک است؟
A
دید اصلاحشده کمتر از ۰٫۷ نشاندهنده بیماری ارگانیک است. اگر با عینک یا لنز تماسی دید کمتر از ۰٫۷ باشد، باید علل ارگانیک مانند آب مروارید، کدورت قرنیه، بیماری ماکولا، بیماری عصب بینایی یا آمبلیوپی بررسی شود. از سوی دیگر، اگر فقط دید بدون عینک کاهش یافته و دید اصلاحشده طبیعی است، علت عیوب انکساری (نزدیکبینی، دوربینی، آستیگماتیسم) است و اصلاح با عینک یا لنز تماسی اندیکاسیون دارد.
نمای نزدیک از کارتهای تست بینایی نوزادان: کارت بینایی تلر، کارت بینایی کیلر، لیپادل، کارت بینایی کاردیف
Murray I, et al. Assessing printed visual acuity tests: what are we measuring? Transl Vis Sci Technol. 2020;9(12):12. Figure 4. PMCID: PMC7671855. License: CC BY.
نمای نزدیک از الگوی پسزمینه چهار نوع کارت تست بینایی چاپی: (A) کارت بینایی تلر (TAC)، (B) کارت بینایی کیلر نوزادان (KACI)، (C) لیپادل (LP)، (D) کارت بینایی کاردیف (CAC). این کارتها مربوط به تست بینایی نوزادان با روش نگاه ترجیحی است که در بخش «۴. روشها و مراحل تست» توضیح داده شده است.
کاهش تنها در دید بدون اصلاح: عمدتاً ناشی از عیوب انکساری است. با عینک، لنز تماسی یا جراحی اصلاح عیوب انکساری درمان میشود.
کاهش در دید اصلاح شده: نیاز به بررسی بیماریهای ارگانیک دارد. باید آب مروارید، بیماریهای قرنیه، بیماریهای ماکولا، بیماریهای عصب بینایی و گلوکوم را افتراق داد.
حدت بینایی تک حرفی > حدت بینایی ردیفی: نشاندهنده پدیده crowding است و نشانگر آمبلیوپی یا ناهنجاریهای رشدی در کودکان میباشد.
دید دوچشمی < دید تک چشمی: نشاندهنده نزدیکبینی فوریایی است.
اختلاف بین رفرکشن خودکار و رفرکشن سابجکتیو: باید اسپاسم تطابقی یا اختلال بینایی روانتنی را در نظر گرفت.
برای گواهینامه رانندگی نوع اول، حدت بینایی اصلاح شده دوچشمی 0.7 یا بالاتر الزامی است. در معاینات مدرسه، حدت بینایی اصلاح شده کمتر از 0.7 نیاز به معاینه دقیق دارد. درجه ناتوانی در کارت معلولیت بر اساس حدت بینایی اصلاح شده تعیین میشود (درجه 1: دوچشمی 0.01 یا کمتر).
Qآیا آمبلیوپی در بزرگسالی قابل درمان است؟
A
درمان آمبلیوپی نیاز به مداخله در دوره حساس بینایی (3 تا 8 سالگی) دارد و پس از این دوره، اثربخشی درمان به طور قابل توجهی محدود میشود. آمبلیوپی بزرگسالان اصولاً بهبود آن دشوار است. بنابراین، تشخیص زودهنگام آمبلیوپی در معاینات 3 سالگی و مدرسه و شروع درمان با انسداد و اصلاح عیوب انکساری در دوره حساس اهمیت دارد.
یک دقیقه زاویه دید معادل 4.85 میکرومتر مربع روی سطح شبکیه است. قطر مخروطهای فووئا 1 تا 1.5 میکرومتر است و از نظر تئوری میتوانند جزئیات 0.21 تا 0.31 دقیقه زاویه دید را تشخیص دهند. در فووئا، هر مخروط به صورت یک به یک به سلول دوقطبی، سلول گانگلیونی و سلول مغزی متصل است (مسیر خصوصی خطی) و حداکثر قدرت تفکیک آناتومیک از نظر تئوری امکان حدت بینایی بیش از 1.0 را فراهم میکند.
حدت بینایی (VA) به عنوان معکوس حداقل زاویه تفکیک (MAR) بر حسب دقیقه قوسی تعریف میشود (VA = 1/MAR). لگاریتم حداقل زاویه تفکیک را logMAR مینامند. در استاندارد ISO، از یک آرایه با فواصل مساوی استفاده میشود که یک واحد log (بین حدت بینایی اعشاری 0.1 تا 1.0) را به 10 قسمت مساوی تقسیم میکند (ریشه دهم 10 = 1.259 به عنوان یک پله).
نمودار ETDRS این اصل را پیادهسازی میکند، به طوری که هر ردیف معادل 0.1 پله logMAR است و با آرایش 5 حرف در هر ردیف، ارزیابی دقیق حدت بینایی را امکانپذیر میسازد.
حدت بینایی تنها زمانی حاصل میشود که کل مسیر بینایی از سیستم نوری چشم → شبکیه (سلولهای بینایی) → عصب بینایی → کیاسمای بینایی → مجرای بینایی → جسم زانویی خارجی → تشعشعات بینایی → قشر بینایی اولیه (V1) در لوب پسسری طبیعی باشد. هرگونه آسیب در مسیر بینایی منجر به کاهش حدت بینایی میشود.
با گسترش دستگاههای دیجیتال، افزایش استرس بینایی و اهمیت کیفیت بینایی (quality of vision) بیشتر شده است1). نه تنها حدت بینایی ساده، بلکه ارزیابی جامع حساسیت کنتراست، حدت بینایی در برابر تابش خیرهکننده و کیفیت تصویر شبکیه (quality of vision) اهمیت یافته است.
نمودارهای بینایی الکترونیکی (چارت خودکار، دستگاههای تبلتی) تنوع وابسته به آزمایشگر را کاهش داده و اندازهگیری عینی را ممکن میسازند. خودکارسازی امکان آزمایش کارآمد تعداد زیادی از افراد را فراهم میکند.
آزمایش حدت بینایی با هر دو چشم باز (روش قطبش) روشی است که در آن حدت بینایی هر چشم در حالت طبیعی و با هر دو چشم باز و بدون استفاده از پوشش اندازهگیری میشود. این روش برای بیماران مبتلا به نیستاگموس نهفته و کودکانی که از پوشش چشم خودداری میکنند مفید است.
آزمایش حساسیت کنتراست برای ارزیابی بیمارانی که با وجود حدت بینایی طبیعی از «تاری دید» شکایت دارند (مانند آب مروارید، بیماریهای عصب بینایی، پس از اصلاح عیوب انکساری) مفید است و آزمایش حدت بینایی معمولی را تکمیل میکند.
طبقهبندی اختلال بینایی سازمان جهانی بهداشت (WHO) حدت بینایی اصلاحشده کمتر از 0.3 را به عنوان اختلال بینایی متوسط، کمتر از 0.1 را به عنوان اختلال بینایی شدید و کمتر از 0.05 را به عنوان نابینایی تعریف میکند. این طبقهبندی برای ارزیابی و مقایسه بار جهانی بیماری استفاده میشود.
Birch EE, Hudgins LA, Jost RM, Cheng-Patel CS, Morale SE, Kelly KR. Web-based visual acuity testing for children. J AAPOS. 2022;26(2):61.e1-61.e5. PMID: 34920136.
Painter SL, Hamilton R, Livingstone IAT. Diagnostic Accuracy of Online Visual Acuity Testing of Paediatric Patients. Br Ir Orthopt J. 2023;19(1):35-43. PMID: 37124456.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
