آستیگماتیسم یک وضعیت انکساری است که در آن سطوح انکساری چشم کروی نیستند و قدرت انکساری در مریدینهای مختلف متفاوت است، به طوری که نور از یک نقطه خارجی در داخل چشم به یک نقطه واحد متمرکز نمیشود. قویترین قدرت انکساری در یک مریدین (مریدین قوی) و ضعیفترین قدرت در مریدین عمود بر آن (مریدین ضعیف) رخ میدهد.
آستیگماتیسم کل سیستم نوری چشم مجموع آستیگماتیسم قرنیه و عدسی است. بیشتر آن از نوع قرنیهای است. در صورت سابلوکساسیون عدسی، آستیگماتیسم عدسی تشدید میشود.
در یک مرور سیستماتیک از بیماران تحت عمل جراحی آب مروارید، ۴۷٪ چشمها آستیگماتیسم قرنیهای موجود ۱٫۰ دیوپتر یا بیشتر داشتند. موارد آستیگماتیسم قرنیهای قبل از عمل ۱٫۰ دیوپتر یا بیشتر حدود یکسوم تخمین زده میشود که کاندیدای مناسبی برای اصلاح آستیگماتیسم با لنز داخل چشمی توریک هستند. با افزایش سن، تغییر از آستیگماتیسم مستقیم به معکوس رخ میدهد، بنابراین در بیماران مسنتر تحت عمل آب مروارید، نسبت آستیگماتیسم معکوس بیشتر میشود.
آستیگماتیسم همچنین به عنوان علت آمبلیوپی آنیزومتروپیک مهم است و تفاوت آستیگماتیسم ۱٫۵ دیوپتر یا بیشتر (آنیزومتروپی آستیگماتیک) یا آستیگماتیسم دوچشمی ۲٫۰ دیوپتر یا بیشتر خطر آمبلیوپی را به طور قابل توجهی افزایش میدهد 7). در کودکان، استفاده زودهنگام از عینک کامل برای آستیگماتیسم بیش از ۲ دیوپتر در پیشگیری از آمبلیوپی نصفالنهاری (meridional amblyopia) مؤثر است 7).
شیوع آستیگماتیسم در بیماران تحت عمل جراحی انکساری نیز بالا است. در بیماران کاندید جراحی SMILE، میانگین آستیگماتیسم حدود ۱ تا ۲ دیوپتر است و تنظیم دقیق محور اصلاح آستیگماتیسم در برنامهریزی جراحی مهم است 2).
Qتفاوت بین آستیگماتیسم منظم و نامنظم چیست؟
A
در آستیگماتیسم منظم، دو نصفالنهار اصلی بر هم عمود (۹۰ درجه) هستند و انکسار در طول هر نصفالنهار یکنواخت است. با لنز استوانهای (سیلندری) قابل اصلاح است. در آستیگماتیسم نامنظم، انکسار در سطح انکساری نامنظم است و نصفالنهارهای اصلی عمود بر هم نیستند یا انکسار در طول یک نصفالنهار ثابت نیست. با لنز استوانهای قابل اصلاح نیست و با ایجاد یک سطح انکساری یکنواخت در جلوی قرنیه توسط لنز تماسی سخت اصلاح میشود. قوز قرنیه، اسکار قرنیه، ناخنک، و پس از جراحی قرنیه از علل اصلی هستند.
علائم ذهنی آستیگماتیسم با توجه به درجه متفاوت است.
درجه
علائم اصلی
خفیف (کمتر از ۱ دیوپتر)
بدون علامت یا خستگی خفیف چشم
متوسط (1 تا 3 دیوپتر)
کاهش بینایی، خستگی چشم، سردرد. خطوط در یک جهت خاص در نمودار آستیگماتیسم تیرهتر دیده میشوند
شدید (بیش از 3 دیوپتر)
کاهش قابل توجه بینایی. در کودکان، خطر تنبلی چشم نصفالنهاری (meridional amblyopia)
شکایات اصلی شامل خستگی چشم، سردرد و درد چشم هنگام کار در نزدیک است. به ویژه در آستیگماتیسم هیپروپیک، به دلیل بار تطابقی، خستگی چشم بارزتر است. در آستیگماتیسم نامنظم، اصلاح کامل با لنز استوانهای ممکن نیست و نیاز به اصلاح با لنز تماسی سخت (HCL) است.
آستیگماتیسم مستقیم (WTR): نصفالنهار قوی عمودی. در جوانان شایعتر و بیشترین فراوانی را دارد.
آستیگماتیسم معکوس (ATR): نصفالنهار قوی افقی. با افزایش سن بیشتر میشود و در بیماران مسن مبتلا به آب مروارید شایع است.
آستیگماتیسم مایل: نصفالنهار قوی مایل. در موقعیتی با بیش از 30 درجه انحراف از 0 و 90 درجه قرار دارد.
آستیگماتیسم قرنیه خلفی (PCA): به طور متوسط 0.3 دیوپتر. نصفالنهار تند اغلب عمودی است و در چشمهای با آستیگماتیسم مستقیم، PCA تا حدی آستیگماتیسم قدامی را خنثی میکند. در چشمهای با آستیگماتیسم معکوس، PCA تمایل به افزودن به آستیگماتیسم قدامی دارد5).
یافتههای آستیگماتیسم نامنظم
الگوی نامنظم: دو نصفالنهار اصلی عمود بر هم نیستند (90 درجه فاصله ندارند).
بیماریهای زمینهای: قوز قرنیه، اسکار قرنیه، ناخنک، پس از جراحی قرنیه، بیماریهای سطح چشم و غیره.
ویژگیها: اصلاح کامل با لنز استوانهای ممکن نیست. آنالیز توپوگرافی قرنیه الگوی مشخصی را نشان میدهد.
نکات درمانی: لنزهای توریک (Toric IOL) مناسب نیستند. لنزهای تماسی سخت (RGP) اصلیترین روش اصلاح هستند.
بیشتر آستیگماتیسمهای قرنیه ناشی از عدم تقارن مادرزادی شکل قرنیه هستند. آستیگماتیسم قرنیه بخش عمدهای از آستیگماتیسم کل سیستم نوری چشم را تشکیل میدهد.
تغییرات آستیگماتیسم با افزایش سن
در سنین جوانی تا میانسالی، آستیگماتیسم با قاعده عمودی (WTR) شایعتر است، اما با افزایش سن به سمت آستیگماتیسم با قاعده افقی (ATR) تغییر میکند5). این تغییر به دلیل سخت شدن محیط عدسی و فشار پلکها در اثر افزایش سن است که جهت نصفالنهار قرنیه را تغییر میدهد. در بیماران مسن تحت عمل جراحی آب مروارید، آستیگماتیسم با قاعده افقی نسبتاً شایعتر است.
علل آستیگماتیسم نامنظم
آستیگماتیسم نامنظم ناشی از قوز قرنیه، اسکار قرنیه (پس از عفونت یا ضربه)، ناخنک، جراحی قبلی قرنیه و بیماریهای سطح چشم (خشکی چشم، آلرژی) است. تشخیص آن بدون دستگاه توپوگرافی قرنیه دشوار است و ارزیابی وجود آستیگماتیسم نامنظم نیاز به توپوگرافی قرنیه دارد.
علل آستیگماتیسم پس از جراحی
پس از جراحی آب مروارید یا پیوند قرنیه، آستیگماتیسم پس از جراحی ایجاد میشود. عواملی مانند برشهای لیمبال (LRI)، برشهای قوسی با لیزر فمتوثانیه (FLACS-AK) و آستیگماتیسم ناشی از بخیه نقش دارند. آستیگماتیسم پس از جراحی خارج کپسولی با بخیه ممکن است با برداشتن بخیه کاهش یابد، اما باید توجه داشت که پیشبینیپذیری آن پایین است.
توپوگرافی قرنیه با Oculus Keratograph 5M در چشم آستیگمات: تصویر دیسک پلاسیدو (چپ) و نقشه رنگی انحنای محوری (راست)
Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466. Figure 1. PMCID: PMC8392046. License: CC BY.
معاینه توپوگرافی قرنیه با Oculus Keratograph 5M: تصویر سمت چپ حلقههای متحدالمرکز دیسک پلاسیدو است که بر روی سطح قدامی قرنیه تابانده شدهاند. در آستیگماتیسم منظم، الگوی حلقههایی به شکل بیضی تغییر شکل یافته مشاهده میشود. تصویر سمت راست نقشه رنگی انحنای محوری (ساژیتال) است که الگوی پروانهای (bow-tie) با توزیع متقارن جهتهای قدرت انکساری قوی و ضعیف را نشان میدهد. این تصویر مربوط به تحلیل شکل قرنیه (توپوگرافی) است که در بخش «تشخیص و روشهای معاینه» متن مورد بحث قرار گرفته است.
دستگاه استاندارد برای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL)
دستگاه تحلیل شکل قرنیه (توپوگرافی)
شکل قرنیه قدامی (دو بعدی)
برای تشخیص آستیگماتیسم منظم و نامنظم ضروری است. وجود آستیگماتیسم نامنظم را بررسی میکند.
توموگرافی قرنیه (تصویربرداری Scheimpflug)
آستیگماتیسم قرنیه قدامی-خلفی (TCA·3D)
در موارد PCA بالا توصیه میشود. مقدار واقعی PCA به دست میآید
روش رتینوسکوپی: اندازهگیری عینی انکسار. برای معاینه دقیق تحت میدریاز مفید است.
روش لنز متقاطع (Cross Cylinder): یک روش ذهنی برای اندازهگیری دقیق محور و قدرت آستیگماتیسم.
دستگاه آنالیز شکل قرنیه: برای ارزیابی آستیگماتیسم نامنظم ضروری است. تشخیص وجود یا عدم وجود آستیگماتیسم نامنظم بدون دستگاه آنالیز شکل قرنیه دشوار است. اگر آستیگماتیسم قرنیه و آستیگماتیسم انکساری تفاوت زیادی داشته باشند، باید موقعیت ثابت لنز داخل چشمی کاشته شده بررسی شود.
برای کمّیسازی آستیگماتیسم، علاوه بر سه عنصر قدرت کروی، قدرت استوانهای و محور، از تحلیل بردار توان Thibos نیز استفاده میشود. آستیگماتیسم با سه مؤلفه معادل کروی (M)، مؤلفه جکسون متقاطع استوانهای (J0: آستیگماتیسم عمودی-افقی) و مؤلفه جکسون متقاطع استوانهای (J45: آستیگماتیسم مایل) توصیف میشود و روشی برای ارزیابی سهبعدی تغییرات آستیگماتیسم قبل و بعد از درمان است 9). به ویژه در ارزیابی پس از عمل لنزهای توریک داخل چشمی، تحلیل برداری مقدار باقیمانده آستیگماتیسم و محور باقیمانده برای تخمین میزان جابجایی محور و برنامهریزی عمل مجدد مفید است.
روش Alpins یک روش تحلیل آماری است که برای ارزیابی قبل و بعد از جراحیهای اصلاح آستیگماتیسم مانند لنز توریک داخل چشمی، LASIK و LRI استفاده میشود. این روش از سه بردار تشکیل شده است: مقدار اصلاح هدف (TIA)، مقدار اصلاح واقعی جراحی (SIA) و آستیگماتیسم باقیمانده (DV)، و میتوان شاخص اصلاح، شاخص خطا و شاخص موفقیت را محاسبه کرد 9). ویژگی آن این است که در ارزیابی پس از عمل، به جای مقایسه ساده قدرت آستیگماتیسم، ارزیابی جامع شامل تغییرات محور نیز امکانپذیر است.
آستیگماتیسم پس از جراحی آب مروارید عمدتاً آستیگماتیسم قرنیه است زیرا لنز طبیعی برداشته شده است. مهم است که تنها با مقادیر اتوکراتومتر قضاوت نکنیم، بلکه با استفاده از آنالیز شکل قرنیه وجود یا عدم وجود آستیگماتیسم نامنظم را بررسی کنیم 6). در PPP آب مروارید بزرگسالان، هدف آستیگماتیسم باقیمانده پس از عمل 0.5 دیوپتر یا کمتر تعیین شده است 6).
روند ارزیابی آستیگماتیسم پس از عمل (بر اساس PPP آب مروارید بزرگسالان)
زمان
محتوای ارزیابی
بلافاصله پس از جراحی تا ۱ هفته
تأیید محور IOL (IOL توریک)، ارزیابی آستیگمات ناشی از بخیه
۱ ماه پس از جراحی
ارزیابی موقت انکسار (به دلیل ناپایداری، میتوان تجویز را به تعویق انداخت)
۳ ماه پس از جراحی
ارزیابی آستیگمات باقیمانده پس از تثبیت. بررسی تجویز عینک یا درمان تکمیلی
آستیگمات باقیمانده ≥ ۰٫۷۵ دیوپتر
ارزیابی علائم بیمار و بررسی تجویز عینک یا اصلاح تکمیلی با لیزر
در روشهای جراحی همراه با بخیه قرنیه (مانند استخراج خارج کپسولی آب مروارید)، ممکن است با کشیدن بخیه آستیگمات کاهش یابد. در فیکوامولسیفیکاسیون مدرن، آستیگمات مرتبط با بخیه نادر است، اما اندازه، موقعیت و بستن مناسب برش برای به حداقل رساندن آستیگمات پس از جراحی اساسی است6).
علامتگذاری محور (هنگام استفاده از IOL توریک):
قبل از جراحی، علامتگذاری مرجع روی لیمبوس قرنیه انجام میشود و در حین جراحی، محور IOL توریک به دقت تراز میشود. سیستمهای ردیابی چرخش دیجیتال چشم و انکسارسنجی حین عمل به بهبود دقت علامتگذاری محور کمک میکنند8).
مراحل ارزیابی آستیگمات پس از جراحی
سه ماه یا بیشتر پس از جراحی آب مروارید، موارد زیر بررسی میشوند6):
آزمایش انکسار ذهنی و عینی (بررسی میزان و محور آستیگمات باقیمانده)
تجزیه و تحلیل توپوگرافی قرنیه (ارزیابی آستیگمات سطح قدامی و خلفی و آستیگمات کل قرنیه)
در موارد استفاده از IOL توریک، تأیید محور IOL (OCT بخش قدامی، معاینه با لامپ شکاف)
آستیگمات باقیمانده >0.75D و وجود علائم در بیمار → بررسی درمان اضافی (اصلاح تکمیلی با لیزر، تنظیم مجدد موقعیت IOL)
برای تأیید جابجایی محور IOL پس از کاشت IOL توریک، معاینه با لامپ شکاف و OCT بخش قدامی مفید است. تأیید محور IOL در اوایل پس از عمل (ظرف یک هفته) میزان موفقیت اصلاح چرخش را افزایش میدهد و پس از سه ماه به دلیل فیبروز کپسول عدسی، تنظیم مجدد موقعیت ممکن است دشوار شود4).
Qچرا آنالیز توپوگرافی قرنیه مهم است؟
A
دستگاه آنالیز توپوگرافی قرنیه برای تشخیص آستیگمات نامنظم و تمایز آن از آستیگمات منظم ضروری است. از آنجایی که IOL توریک فقط آستیگمات منظم را اصلاح میکند، وجود آستیگمات نامنظم منع مصرف آن است. همچنین در موارد آستیگمات بالای سطح خلفی قرنیه (PCA ≥0.5D)، در نظر گرفتن آستیگمات کل قرنیه (TCA) در محاسبه IOL برای دقت بیشتر مهم است و ارزیابی سطح خلفی قرنیه با تصویربرداری Scheimpflug توصیه میشود5).
تشکیل یک سطح انکساری یکنواخت روی قرنیه. محور اصلی اصلاح آستیگماتیسم نامنظم در قوز قرنیه
لنز اسکلرال (لنز تماسی اسکلرال)
آستیگماتیسم نامنظم بالا (مانند مراحل پایانی قوز قرنیه)
به دلیل تکیه بر صلبیه، تماس کمی با قرنیه دارد. در اصلاح آستیگماتیسم نامنظم عالی است
در کودکان، آستیگماتیسم بیش از ۲ دیوپتر خطر تنبلی چشم (آمبلیوپی مریدینال) را به همراه دارد و استفاده مداوم از عینک با اصلاح کامل در سنین پایین ضروری است7). در صورت مشکل آنیزومتروپی مریدینال، کاهش قدرت استوانه یا تغییر محور (تا ۱۵ درجه) در نظر گرفته شود.
اصلاح آستیگماتیسم با جراحی انکساری ممکن است در طولانی مدت تضعیف شود. به ویژه در موارد آستیگماتیسم بر خلاف قاعده، با افزایش سن آستیگماتیسم بر خلاف قاعده تشدید میشود و ممکن است جراحی مجدد در نظر گرفته شود. در LASIK باید به ضخامت باقیمانده قرنیه توجه شود.
دستورالعمل جراحی انکساری قرنیه مبتنی بر شواهد (SMILE) بیان میکند که معادل کروی تا ۱۰ دیوپتر (نزدیکبینی تا ۱۰ دیوپتر، آستیگماتیسم تا ۳ دیوپتر) قابل انجام است2). LASIK و PRK برای هر دو نوع آستیگماتیسم نزدیکبینانه و دوربینانه مناسب هستند، اما خطر بازگشت در اصلاح دوربینی بیشتر از نزدیکبینی است1). نتایج ۵ ساله برش قوسی با لیزر فمتوثانیه (FLACS-AK) نشان میدهد که میانگین آستیگماتیسم قبل از عمل ۱.۶۳ دیوپتر به طور معنیداری به ۰.۵۳ دیوپتر پس از عمل کاهش یافته و پس از ۵ سال نیز در ۰.۵۵ دیوپتر پایدار مانده است3).
SMILE (استخراج لنتیکول با برش کوچک) به طور فعال برای آستیگماتیسم نزدیکبینانه استفاده میشود. در دستورالعمل KLEx (استخراج لنتیکول کراتورفرکتیو)، حداکثر میزان اصلاح آستیگماتیسم تا ۳ دیوپتر توصیه میشود و طراحی بر اساس ضخامت باقیمانده قرنیه حداقل ۲۵۰ میکرومتر و مجموع ضخامت فلپ و بستر باقیمانده است2). در مقایسه با LASIK، عوارض فلپ قابل اجتناب است و از نظر محافظت از عصب قرنیه و پایداری بیومکانیکی برتر است، اما تنظیم دقیق محور آستیگماتیسم نیاز به مهارت جراح دارد.
LASIK اصلاح دوربینی نسبت به اصلاح نزدیکبینی نرخ بازگشت بالاتری دارد و در دوربینی بیش از ۴+ دیوپتر نتایج بلندمدت ناپایدار است. جراحی برای آستیگماتیسم دوربینانه (آستیگماتیسم مرکب دوربینانه و آستیگماتیسم مختلط) مستلزم تأیید آستیگماتیسم منظم و ارزیابی کامل شکل قرنیه قبل از عمل است1).
جراحی آب مروارید فرصتی برای کاشت لنز داخل چشمی (IOL) است و می توان بدون تهاجم اضافی، آستیگماتیسم را اصلاح کرد. هدف برای آستیگماتیسم باقی مانده پس از جراحی 0.5 دیوپتر یا کمتر است.
روش اصلاحی
میزان آستیگماتیسم قابل اصلاح
ویژگیها
لنز توریک (Toric IOL)
≥1.0 دیوپتر (آستیگماتیسم منظم)
بیشترین قابلیت پیشبینی. آستیگماتیسم نامنظم منع مصرف دارد.
برش شل کننده لیمبال (LRI)
حداکثر 3.0 دیوپتر (قابلیت پیشبینی تا 1.5 دیوپتر)
نیاز به تجهیزات گران قیمت ندارد. در موارد منع مصرف لنز توریک نیز قابل استفاده است.
قابلیت اصل همزمان عیوب انکساری کروی. باید به ضخامت باقی مانده قرنیه توجه کرد.
لنز پیگبک (لنز اضافی)
موارد با انکسار باقیمانده زیاد
قرار دادن لنز اضافی در اتاق خلفی
باز کردن بخیه
آستیگمات ناشی از بخیه (پس از استخراج خارج کپسولی)
در حال حاضر موارد کاربرد محدود است
IOL توریک
قدرت استوانهای در سطح IOL معادل 1.5 تا 6.0 دیوپتر است که در سطح قرنیه معادل 0.75 تا 4.75 دیوپتر اصلاح آستیگمات میباشد. برای آستیگمات منظم 1.0 دیوپتر یا بیشتر باید در نظر گرفته شود و برای بیش از 2.0 دیوپتر، شواهد قوی از آن حمایت میکند4).
متاآنالیز (13 کارآزمایی) نشان داد که IOL توریک در مقایسه با IOL غیرتوریک، دید دور بدون اصلاح (UDVA) را به طور معنیداری بهبود میبخشد (میانگین تفاوت -0.07 logMAR، 95% CI -0.10 تا -0.04) و خطر عدم رسیدن به 20/25 یا بهتر را کاهش میدهد4).
تأثیر انحراف محور: هر 1 درجه انحراف محور، اثر اصلاحی را حدود 3.3% کاهش میدهد. در 30 درجه انحراف، اثر اصلاحی تقریباً از بین میرود و بیش از آن ممکن است عملکرد بینایی پس از عمل نسبت به IOL غیرتوریک بدتر شود.
موارد منع استفاده از IOL توریک: آستیگمات نامنظم (قوز قرنیه، اسکار قرنیه، اکتازی قرنیه)، ضعف یا پارگی زونولها، پارگی کپسول خلفی، میدریاز ضعیف، خشکی شدید چشم، سابقه جراحی ویترورتینال با باند یا ایمپلنت گلوکوم.
FLACS-AK (برش قوسی با لیزر فمتوثانیه)
طراحی تابش لیزر بر اساس نتایج اندازهگیری OCT بخش قدامی انجام میشود، بنابراین دقت برش و یکنواختی عمق نسبت به برش دستی بیشتر است.
Pham و همکاران (2025) در یک مطالعه کوهورت 5 ساله روی 34 چشم نشان دادند که انجام همزمان FLACS-AK و جراحی آب مروارید باعث کاهش معنیدار آستیگمات قرنیه متوسط قبل از عمل از 1.63±0.886 دیوپتر به 0.53±0.628 دیوپتر در 3 ماه پس از عمل (p=0.001) و پایداری آن به مدت 5 سال (0.55±0.624 دیوپتر در 5 سال) میشود3). میزان دستیابی به UDVA 20/25 یا بهتر 67.6% بود و به مدت 5 سال بدون تغییر باقی ماند و درصد MRSE در محدوده ±0.50 دیوپتر در 5 سال به 91.2% رسید3).
Qاگر محور لنز داخل چشمی توریک جابجا شود چه اتفاقی میافتد؟
A
هر درجه جابجایی محور باعث کاهش حدود 3.3% اثر اصلاحی میشود و جابجایی 30 درجه تقریباً اثر را از بین میبرد. در جابجاییهای بیش از 30 درجه، عملکرد بینایی پس از عمل ممکن است بدتر از لنز غیرتوریک باشد. چرخش لنز معمولاً در ساعات اولیه تا روز بعد از عمل رخ میدهد و ثابتماندن لنز در کیسه کپسول در پایان عمل مهم است. در چشمهای با طول محوری بلند، به دلیل قدرت پایین لنز و نازکی اپتیک، چرخش آسانتر است و گزارش شده که استفاده همزمان از حلقه کشش کپسول (CTR) مؤثر است. در صورت تأیید جابجایی محور، باید جراحی مجدد برای تنظیم موقعیت در نظر گرفته شود.
نور وارد شده به چشم آستیگمات در امتداد نصفالنهار قویتر در جلو (خط کانونی قدامی) و در امتداد نصفالنهار ضعیفتر در عقبتر (خط کانونی خلفی) تصویر تشکیل میدهد. بین این دو خط کانونی، دایره کمترین اغتشاش تشکیل میشود (مخروط استورم). معادل کروی میانگین قدرت انکساری نصفالنهار قوی و ضعیف است و معادل وضعیت انکساری در موقعیت دایره کمترین اغتشاش میباشد.
آستیگماتیسم کل سیستم بینایی مجموع آستیگماتیسم قرنیه و عدسی است. بخش عمده آن ناشی از قرنیه است، اما در صورت سابلوکساسیون عدسی، آستیگماتیسم عدسی افزایش مییابد. با برداشتن عدسی کاتاراکت (کدر)، آستیگماتیسم عدسی از بین میرود و آستیگماتیسم پس از عمل اساساً فقط از قرنیه ناشی میشود.
قرنیه خلفی دارای قدرت انکساری منفی است و نصفالنهار تند آن در بسیاری از چشمها در جهت عمودی قرار دارد. بنابراین آستیگماتیسم قرنیه خلفی اغلب در جهت مخالف آستیگماتیسم قرنیه قدامی عمل میکند. در چشمهای با آستیگماتیسم موافق قاعده، آستیگماتیسم خلفی بخشی از آستیگماتیسم قدامی را خنثی میکند و در چشمهای با آستیگماتیسم مخالف قاعده، به آن اضافه میشود.
جین و همکاران (2023) در یک مطالعه گذشتهنگر روی 62 چشم با آستیگماتیسم قرنیه خلفی بالا (≥0.5 دیوپتر) گزارش کردند که هنگام محاسبه لنز توریک بر اساس آستیگماتیسم کل قرنیه، در هر دو گروه آستیگماتیسم مخالف قاعده (شاخص اصلاح 1.14±0.29) و موافق قاعده (شاخص اصلاح 1.25±0.18) اصلاح بیش از حد رخ میدهد5). میزان خطا در گروه مخالف قاعده 0.22±0.52 دیوپتر (p=0.03) و در گروه موافق قاعده 0.65±0.60 دیوپتر (p=0.00) بود که هر دو به طور معنیداری به سمت اصلاح بیش از حد انحراف داشتند5). اصلاح بیش از حد در چشمهای موافق قاعده میتواند محور را معکوس کرده و منجر به آستیگماتیسم مخالف قاعده پس از عمل شود، بنابراین محاسبه لنز توریک بر اساس آستیگماتیسم کل قرنیه برای چشمهای مخالف قاعده توصیه میشود، اما در چشمهای موافق قاعده نیاز به احتیاط ویژه است5).
در جوانان، آستیگماتیسم با قاعده (WTR) شایعتر است، اما با افزایش سن به آستیگماتیسم خلاف قاعده (ATR) تغییر میکند. تصور میشود این تغییر به دلیل سختشدن محیط عدسی و فشار پلکها در اثر افزایش سن باشد که باعث تغییر در نصفالنهار قرنیه میشود. این تغییر باید در محاسبه قدرت لنز داخل چشمی توریک و برنامهریزی برشهای شل کننده لیمبال (LRI) در نظر گرفته شود.
سرعت تغییر آستیگماتیسم به سمت ATR با افزایش سن شتاب میگیرد و به ویژه پس از دهه ۶۰ زندگی قابل توجه است. این تغییر مبنای برنامهریزی با در نظر گرفتن تغییرات آستیگماتیسم آینده در محاسبه لنز داخل چشمی (مانند باقی گذاشتن اندکی آستیگماتیسم با قاعده به عنوان هدف) است 4). در چشمهای با طول محوری بلند (نزدیکبینی شدید)، تمایل به تغییر سریعتر به سمت ATR وجود دارد و در این موارد، محاسبه لنز داخل چشمی توریک نیاز به ارزیابی دقیقتری دارد 4).
در آستیگماتیسم ۳ دیوپتر یا بیشتر، احتمال وجود تنبلی چشم نصفالنهاری (meridional amblyopia) که در آن رشد بینایی در نصفالنهار قوی مهار میشود، مطرح است. در آستیگماتیسم بیش از ۲ دیوپتر، استفاده مداوم از اصلاح کامل برای رشد بینایی مهم است. با تشخیص زودهنگام و اصلاح به موقع، میتوان به اصلاح بینایی خوبی دست یافت.
در PPP تنبلی چشم (نسخه ۲۰۲۲)، آنیزومتروپی آستیگماتیک (آستیگماتیسم شدید تنها در یک چشم) ۱.۵ دیوپتر یا بیشتر به عنوان عامل خطر تنبلی چشم شناخته شده است و تشخیص زودهنگام با غربالگری انکساری (فوتواسکرینینگ) توصیه میشود 7). به ویژه در آستیگماتیسم مایل (محور نزدیک به ۴۵ و ۱۳۵ درجه)، کاهش عملکرد بینایی در دید محیطی و حرکتی نسبت به دید مستقیم بیشتر رخ میدهد.
در معاینه انکساری تحت سیکلوپلژی برای آستیگماتیسم، ارزیابی دقیق قدرت و محور استوانه ضروری است. اگر تغییرات قدرت و محور استوانه قبل و بعد از قطره آتروپین زیاد باشد، باید به دخالت آستیگماتیسم عدسی مشکوک شد. در چشمهای بدون عدسی و دارای لنز داخل چشمی، تقریباً تمام آستیگماتیسم از قرنیه ناشی میشود 6).
قوز قرنیه یک بیماری پیشرونده اتساع قرنیه است که با آستیگماتیسم نامنظم قابل توجهی همراه است. در توموگرافی با استفاده از Scheimpflug (مانند Pentacam)، الگوهای مشخصی مانند برجستگی سطح خلفی، نازکشدن و مثبت شدن شبکه Amsler دیده میشود. دستورالعمل KLEx (SMILE) موارد مشکوک به قوز قرنیه (مانند حداکثر ارتفاع سطح خلفی ≥۱۶ میکرومتر) را به عنوان منع جراحی در نظر گرفته و غربالگری دقیق قبل از عمل را الزامی میکند 2).
لنزی است که با تابش اشعه فرابنفش میتوان پس از جراحی قدرت انکساری IOL را بهطور دقیق تنظیم کرد. با تأیید انکسار باقیمانده پس از جراحی و تنظیم نهایی قدرت لنز با تابش نور، انتظار میرود دقت اصلاح آستیگماتیسم بهبود یابد4).
ابزار اندازهگیری انکسار حین عمل (Intraoperative Aberrometry)
سیستمی است که در حین جراحی، وضعیت انکساری چشم بدون لنز یا با لنز را بهصورت بلادرنگ اندازهگیری کرده و قدرت و محور بهینه IOL را راهنمایی میکند. گفته میشود که IA و ماشین حساب Barrett Toric در 75٪ از چشمها به آستیگماتیسم باقیمانده کمتر از 0.5 دیوپتر دست مییابند که از 53٪ در گروه محاسبه قبل از عمل بیشتر است. اصلاح بلادرنگ خطر جراحی مجدد را کاهش میدهد، اما نیاز به تجهیزات اختصاصی و زمان اضافی دارد4).
توسعه IOL شخصیسازیشده بر اساس تصویربرداری دقیق قرنیه قبل از عمل و پروفایل انکساری منحصربهفرد بیمار در حال پیشرفت است. رویکرد پزشکی دقیق (personalized medicine) که زمینه ژنتیکی عیوب انکساری را روشن کرده و برنامه درمانی متناسب با ویژگیهای چشم فرد تنظیم میکند، در حال بررسی است4).
در دستورالعمل KLEx، مرور سیستماتیکی که نتایج اصلاح آستیگماتیسم با SMILE را با LASIK مقایسه میکند، گنجانده شده است2). دقت اصلاح آستیگماتیسم (نرخ دستیابی به آستیگماتیسم باقیمانده 0.5 دیوپتر یا کمتر) با SMILE حدود 75-90٪ گزارش شده است که معادل یا کمی بهتر از LASIK (70-85٪) است. با این حال، برخی گزارشها حاکی از آن است که پیشبینیپذیری محور آستیگماتیسم در LASIK کمی پایدارتر از SMILE است.
در اصلاح آستیگماتیسم با SMILE، مدیریت دقیق محور چالشبرانگیز است و ردیابی چرخش دیجیتال چشم قبل از عمل و تنظیم نوموگرام حین عمل کلید بهبود دقت است. از آنجایی که هرگونه انحراف جزئی در موقعیت تابش لیزر فمتوثانیه مستقیماً به آستیگماتیسم باقیمانده منجر میشود، تجربه جراحی و مهارت فنی ضروری است2).
در پیگیری طولانیمدت پس از جراحی اصلاح آستیگماتیسم (LASIK، SMILE، IOL توریک)، ممکن است مشکلات زیر ایجاد شود:
پسرفت (regression): بهویژه پس از اصلاح آستیگماتیسم هیپروپیک با LASIK قابل توجه است. با افزایش سن، تغییر به سمت آستیگماتیسم با قاعده عمودی (ATR)叠加 شده و باعث کمبود مقدار اصلاح میشود.
جابجایی محور IOL: در سال اول پس از کاشت IOL توریک، تثبیت محور ادامه مییابد. جابجایی دیررس ناشی از انقباض کپسول نیز گزارش شده است4).
اتساع قرنیه (کراتکتازی): در صورت نازک بودن بیش از حد بستر باقیمانده پس از LASIK یا PRK رخ میدهد. تشخیص زودهنگام و مداخله CXL در پیشآگهی مؤثر است.
برای به حداقل رساندن این عوارض، غربالگری قبل از عمل (شامل آنالیز شکل قرنیه با توپوگرافی و محاسبه ضخامت بستر باقیمانده) و پیگیری طولانیمدت پس از عمل ضروری است1).
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2025.
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five years follow-up outcomes of femtosecond laser-assisted cataract surgery on patients with preexisting corneal astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379.
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and outcomes in astigmatism correction during cataract surgery: a comprehensive review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. doi:10.1186/s12886-024-03394-0
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
