پیرچشمی

نکات کلیدی در یک نگاه

نکات کلیدی این بیماری

• علت اصلی پیرچشمی کاهش قدرت تطابق به دلیل کاهش خاصیت ارتجاعی عدسی است و پس از ۴۰ سالگی به طور کامل بروز می‌کند
• قدرت تطابق از ۱۲ تا ۱۴ دیوپتر در دهه دوم زندگی به حدود ۵ دیوپتر در ۴۰ سالگی و حدود ۱ دیوپتر در ۵۰ سالگی کاهش می‌یابد
• در چشم‌های دوربین علائم زودتر و در چشم‌های نزدیک‌بین دیرتر ظاهر می‌شود، اما با اصلاح با لنز تماسی این تفاوت تقریباً از بین می‌رود
• درمان شامل سه رکن اصلی است: لنزهای پیشرونده (بیش از ۸۰٪ عینک‌های مطالعه)، لنزهای تماسی دوکانونی و IOLهای اصلاح پیرچشمی
• انتخاب IOL چندکانونی (سه‌کانونی و EDOF) بر اساس نیازهای زندگی بیمار و پروفایل عوارض جانبی به صورت فردی تعیین می‌شود

۱. پیرچشمی چیست؟

پیرچشمی (presbyopia) وضعیتی است که در آن به دلیل کاهش قدرت تطابق ناشی از افزایش سن، دید نزدیک دشوار می‌شود. علت اصلی کاهش عملکرد تطابق به دلیل سخت شدن عدسی است و عملکرد مردمک و همگرایی نیز در آن نقش دارند.

علائم کامل پیرچشمی از پس از ۴۰ سالگی ظاهر می‌شود. با افزایش سن جمعیت، تعداد بیماران مبتلا به پیرچشمی رو به افزایش است.

تفاوت عیوب انکساری و زمان بروز

در صورت اصلاح با عینک، علائم در چشم‌های دوربین زودتر و در چشم‌های نزدیک‌بین دیرتر ظاهر می‌شود.这是因为在矫正状态下，近视眼所需的调节量较小，而远视眼所需的调节量较大.ただし،コンタクトレンズ（CL）矯正においてはこの差がほとんどなくなる.

Q پیرچشمی از چه سنی شروع می‌شود؟

A

قدرت تطابق از دهه دوم زندگی کاهش می‌یابد و در حدود ۴۵ سالگی به سرعت افت می‌کند. علائم جدی پیرچشمی که در آن دید نزدیک دشوار می‌شود، از ۴۰ سالگی به بعد ظاهر می‌شود و پس از ۴۵ سالگی شکایت از دشواری در دید واضح برجسته می‌شود. در چشم‌های دوربین، شروع زودتر و در چشم‌های نزدیک‌بین، دیرتر رخ می‌دهد.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

شایع‌ترین علائم اولیه پیرچشمی، خستگی هنگام دید نزدیک و کاهش بینایی در عصر است. پیشرفت به علائم کامل پیرچشمی با دشواری در دید نزدیک پس از ۴۵ سالگی رخ می‌دهد. شکایت اولیه از خستگی چشم (از اواخر دهه سوم زندگی) باید به عنوان نشانه اولیه شروع پیرچشمی در نظر گرفته شود¹¹⁾.

اپیزودهای رایج بالینی:

• هنگام تغییر نگاه از دوردست به نزدیک، مدتی طول می‌کشد تا دید واضح به دست آید
• هنگام خواندن روزنامه و نگاه کردن به صفحه تلویزیون، لحظه‌ای تار می‌شود
• سردرد، خستگی چشم و گرفتگی شانه رخ می‌دهد
• هنگام دید نزدیک، خستگی و ناراحتی چشم ظاهر می‌شود و پس از استراحت تا حدی بهبود می‌یابد
• در نور کم (عصر یا اتاق کم‌نور) خواندن به ویژه دشوار می‌شود

پس از ۴۵ سالگی، دشواری واضح در دید نزدیک به صورت زیر ظاهر می‌شود:

• برای دیدن نزدیک، باید کتاب یا اسناد را دورتر نگه داشت
• در فاصله معمول مطالعه (۳۰-۴۰ سانتی‌متر) حروف ریز به خوبی دیده نمی‌شوند
• ادامه مطالعه باعث خستگی چشم، سردرد و گرفتگی شانه می‌شود

یافته‌های بالینی

ارزیابی قدرت تطابق (Accommodation) محور اصلی است. در بیماران بالای ۴۰ سال که شکایت دارند، تست عملکرد تطابق انجام می‌شود. از آنجایی که این سنین با تغییر در محور و میزان آستیگماتیسم (از آستیگماتیسم مستقیم به معکوس) همراه است، انجام دقیق رفرکشن و اطمینان از اصلاح صحیح آستیگماتیسم اهمیت دارد.

شکایت اولیه پیرچشمی در اکثر موارد به صورت خستگی چشم ظاهر می‌شود و از اواخر دهه سوم زندگی، بررسی عملکرد تطابق ضروری است.

۳. علل و عوامل خطر

علت اصلی: تغییرات وابسته به سن عدسی

علت اصلی پیرچشمی کاهش قدرت تطابق به دلیل سخت شدن عدسی است. با افزایش سن، تغییرات زیر رخ می‌دهد:

1. سخت شدن هسته عدسی: پروتئین‌های عدسی (کریستالین) دچار تغییر شکل و اتصالات عرضی شده و عدسی سخت می‌شود
2. کاهش خاصیت ارتجاعی: عدسی سخت شده حتی با انقباض عضله مژگانی به راحتی تغییر شکل نمی‌دهد
3. کاهش قدرت تطابق: تغییر ضخامت عدسی که برای فوکوس از دور به نزدیک لازم است، کاهش می‌یابد

تغییرات قدرت تطابق با افزایش سن:

سن	قدرت تطابق تقریبی	ویژگی‌های بالینی
دهه دوم زندگی	۱۲-۱۴ دیوپتر	قدرت تطابق کافی است
حدود ۳۰ سالگی	۸ تا ۱۰ دیوپتر	وضعیت نسبتاً پایدار موقت
حدود ۴۰ سالگی	حدود ۵ دیوپتر	شروع علائم پیرچشمی
۴۵ تا ۵۰ سال	۲ تا ۳ دیوپتر	مشکل در دید نزدیک آشکار
بالای ۵۰ سال	حدود ۱ دیوپتر	تفاوت فردی دارد اما قدرت تطابق بسیار کم است

عامل ثانویه: تغییرات در عملکرد مردمک و همگرایی

اگرچه سخت‌شدن عدسی عامل اصلی است، اما عملکرد مردمک و همگرایی نیز نقش قابل توجهی دارند. رفلکس مردمک با عملکرد تطابق رابطه جدایی‌ناپذیری دارد. دشواری در مطالعه در غروب و نور کم در دوره پیرچشمی عمدتاً به دلیل گشاد شدن مردمک و کاهش عمق میدان دید است.

عوامل خطر

• افزایش سن (بزرگترین عامل خطر)
• دوربینی: به دلیل نیاز به تطابق بیشتر برای دید نزدیک، علائم پیرچشمی زودتر ظاهر می‌شود
• جنسیت زن: احتمال دخالت تغییرات هورمونی مطرح شده است
• کار در نور زیاد (کار نزدیک با نور روشن): انقباض مردمک عمق فوکوس را تغییر می‌دهد
• بیماری‌های سیستمیک (دیابت، بیماری‌های قلبی-عروقی)

مراقبت روزانه

پیرچشمی یک تغییر فیزیولوژیک است که با افزایش سن برای همه رخ می‌دهد. بسیاری از افراد از استفاده از عینک مطالعه خودداری می‌کنند، اما اصلاح مناسب می‌تواند علائمی مانند سردرد، خستگی چشم و درد شانه را کاهش دهد. توصیه می‌شود در سن ۴۰ تا ۴۵ سالگی اصلاح دید نزدیک را در نظر بگیرید.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

ارزیابی عملکرد تطابق

در صورت شکایت از مشکل در دید نزدیک یا خستگی پس از ۴۰ سالگی، آزمایش عملکرد تطابق ضروری است.

① اندازه‌گیری نزدیک‌ترین نقطه: پس از اصلاح کامل، یک چشم را ببندید و از فاصله ۵۰ سانتی‌متری از جلوی چشم، هدف را نزدیک کنید تا جایی که تار شود (فاصله نزدیک‌ترین نقطه). قدرت تطابق = ۱/فاصله نزدیک‌ترین نقطه (متر). اگر با تکرار اندازه‌گیری، عقب‌رفتگی نزدیک‌ترین نقطه مشاهده شود، ضعف تطابق مطرح است.

② دستگاه تحلیل عملکرد تطابق: می‌تواند عدم تطابق لازم برای دید نزدیک را به صورت عینی مشاهده کند. در سندرم تنش تکنولوژیک، پاسخ به هدف نزدیک به صورت تنش تطابقی تا اسپاسم تطابقی است. این دستگاه برای توضیح نیاز به اصلاح دید نزدیک به بیمار مفید است.

③ ارزیابی بالینی قدرت تطابق:

آزمایش	روش	نتیجه‌گیری
اندازه‌گیری نزدیک‌ترین نقطه	اندازه‌گیری فاصله نزدیک‌ترین نقطه (تک چشم)	مقایسه با قدرت تطابق متناسب با سن
اندازه‌گیری مکرر نزدیک‌ترین نقطه	تکرار چندین باره	تغییرپذیری زیاد = مشکوک به اختلال تطابق
دستگاه تحلیل عملکرد تطابق	تحلیل دینامیک با افتالمومتر مادون قرمز	HFC بالا = اسپاسم یا تنش تطابق

اصل اسلون

به عنوان راهنمای تجویز عینک مطالعه، از اصل اسلون استفاده می‌شود. نیمی از قدرت تطابق فعلی به عنوان ذخیره باقی می‌ماند و با نیمه دیگر کار نزدیک پوشش داده می‌شود. حد بالینی قدرت تطابق ۴ تا ۵ دیوپتر است.

مثال: اگر قدرت تطابق ۲ دیوپتر باشد، قدرت قابل استفاده ۱ دیوپتر است. اگر کار نزدیک به ۳ دیوپتر نیاز داشته باشد، افزودن ۲ دیوپتر لازم است.

معاینه انکساری

این سن مربوط به دوره‌ای است که تغییر در محور و میزان آستیگماتیسم (از آستیگماتیسم مستقیم به معکوس) شایع است. معاینه انکساری دقیق انجام دهید و بررسی کنید که آیا تصحیح آستیگماتیسم مناسب است یا خیر. اگر تصحیح آستیگماتیسم نادرست باشد و فقط نمره افزوده افزایش یابد، ممکن است تصحیح بینایی ناکافی باشد.

تنظیم نمره افزوده

میزان افزودن (Add) بر اساس فاصله کاری تعیین می‌شود. معمولاً بر اساس فاصله مطالعه (حدود 30-40 سانتی‌متر) تنظیم می‌شود، اما برای کار با VDT (رایانه) باید فاصله میانی (حدود 60-70 سانتی‌متر) نیز در نظر گرفته شود. از آنجا که میزان افزودن با افزایش سن بیشتر می‌شود، تغییر نسخه معمولاً هر 2 تا 3 سال لازم است.

تفاوت زمان بروز بر اساس نوع عیب انکساری

وضعیت انکساری	زمان بروز علائم پیرچشمی	دلیل
دوربینی اصلاح‌شده با عینک	زودتر	میزان تطابق مورد نیاز برای دید نزدیک بیشتر است
نزدیک‌بینی اصلاح‌شده با عینک	دیرتر	میزان تطابق مورد نیاز برای دید نزدیک کمتر است
اصلاح با لنز تماسی	تقریباً تفاوتی ندارد	در لنز تماسی، تفاوت نیاز تطابقی برای دور و نزدیک از بین می‌رود

Q آیا برای پیرچشمی حتماً به عینک نیاز است؟

A

پیرچشمی درمانی ندارد و کاهش تطابق به صورت علامتی با عینک یا لنز تماسی جبران می‌شود. با این حال، افراد نزدیک‌بین ممکن است بدون عینک نزدیک را ببینند. افراد دوربین و طبیعی باید زودتر استفاده از عینک مطالعه را در نظر بگیرند تا از خستگی چشم پیشگیری شود. حتی در صورت مقاومت به استفاده، اصلاح مناسب می‌تواند بهبود علائم را به همراه داشته باشد.

پیرچشمی و جراحی اصلاح عیوب انکساری

بیمارانی که تحت جراحی اصلاح عیوب انکساری (مانند LASIK، PRK) قرار گرفته‌اند و به سن پیرچشمی رسیده‌اند، نیاز به مدیریتی دارند که علاوه بر دید دور، دید میانی و نزدیک را نیز در نظر بگیرد. در این موارد، ممکن است اصلاح ضعیف‌تر (نزدیک‌بینی خفیف باقی‌مانده) یا تنظیم مونوویژن انتخاب شود. اصلاح بیش از حد که منجر به دوربینی شود، می‌تواند باعث خستگی چشم در کارهای نزدیک شود، بنابراین باید احتیاط کرد.

همچنین، لنز داخل چشمی فاکیک (ICL) از نظر خطر پیرچشمی یک گزینه است زیرا پس از اصلاح نزدیک‌بینی، توانایی تطابق را حفظ می‌کند.

نکات عملی در تجویز پیرچشمی

توضیح و رضایت بیمار:

• بسیاری از بیماران نسبت به استفاده از عینک مطالعه مقاومت دارند. باید به دقت توضیح داد که اصلاح مناسب می‌تواند علائمی مانند سردرد، خستگی چشم و درد شانه را کاهش دهد.
• شروع اقدامات برای دید نزدیک در سنین ۴۰ تا ۴۵ سال می‌تواند از علائم ناشی از اصلاح نامناسب در آینده پیشگیری کند.
• باید به بیمار اطلاع داد که قدرت افزوده هر ۲ تا ۳ سال نیاز به بازبینی دارد.

تجویز عملی:

• آزمایش دید و عیوب انکساری را در فواصل دور، نزدیک و میانی (۵۰ تا ۷۰ سانتی‌متر) انجام دهید.
• فعالیت‌های بیمار (خارج از منزل، کار با رایانه، کار با صفحه‌نمایش و غیره) را به دقت بررسی کنید و نوع لنز را متناسب با سبک زندگی انتخاب کنید.
• لنزهای پیشرونده حتماً پس از امتحان با لنز آزمایشی تجویز شوند.
• فاصله مردمکی (PD) را دقیق اندازه‌گیری کنید و مرکز نوری لنز را با مرکز مردمک هماهنگ کنید.
• انحراف نقطه تطابق می‌تواند به دلیل اثر منشوری باعث خستگی چشم و دوبینی شود.

پیگیری:

• یک تا دو هفته پس از تجویز اولیه، تأیید ذهنی انجام شود
• در صورت عدم عادت، قدرت افزوده به تدریج تغییر داده شود
• تغییر محور آستیگماتیسم (آستیگماتیسم مستقیم → معکوس) در دوره پیش از پیرچشمی (دهه 40 سالگی) شایع است، بنابراین بررسی منظم انکسار ضروری است

5. روش‌های استاندارد درمان

پیرچشمی درمان ندارد و به صورت علامتی، قدرت تطابق کاهش‌یافته با عینک یا لنز تماسی جبران می‌شود. عینک نزدیک شامل لنز اصلاح عیوب انکساری و لنز افزوده نزدیک برای جبران کاهش قدرت تطابق ناشی از پیرچشمی است. بسته به فاصله کاری نزدیک، قدرت لنز افزوده نزدیک مورد نیاز متفاوت است.

روش‌های اصلی اصلاح پیرچشمی به شرح زیر است:

5-1. لنزهای پیشرونده (رایج‌ترین)

عینک مطالعه (عینک مطالعه قرار گرفته بر روی یک فرهنگ لغت) که برای اصلاح پیرچشمی استفاده می‌شود

Mk2010, Wikimedia Commons. File: Reading glasses .jpg. 2011. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Reading_glasses_.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

عینک مطالعه با حاشیه نازک بر روی صفحه فرهنگ لغت قرار گرفته است که نشان می‌دهد حروف نزدیک از طریق عینک بزرگ‌تر و واضح‌تر دیده می‌شوند. این تصویر مربوط به تجویز عینک (عینک نزدیک / عینک مطالعه) در اصلاح پیرچشمی است که در بخش «5-1. لنزهای پیشرونده (رایج‌ترین)» مورد بحث قرار گرفته است.

رایج‌ترین روش در اصلاح پیرچشمی استفاده از لنزهای پیشرونده است که بیش از 80% عینک‌های مطالعه را تشکیل می‌دهد. این لنزها به گونه‌ای طراحی شده‌اند که قدرت انکسار از مرکز دور به مرکز نزدیک به طور پیوسته تغییر می‌کند. بخش انتقالی «ناحیه پیشرونده» نامیده می‌شود و تفاوت قدرت انکسار دور و نزدیک «قدرت افزوده» است. تغییر قدرت انکسار به ناچار در نواحی پیرامونی ایجاد انحراف می‌کند، اما لنزها به گونه‌ای طراحی می‌شوند که این انحراف را به حداقل برسانند.

در تجویز، حتماً باید از لنزهای آزمایشی پیشرونده استفاده شود تا بیمار احساس بینایی را تجربه کند و سپس نسخه تهیه شود.

سه نوع لنز پیشرونده در زیر آورده شده است:

نوع	مخاطب اصلی	ویژگی	بخش دور	بخش نزدیک
نوع دور-نزدیک	عمدتاً کارگران فضای باز	تاکید بر دید دور	وسیع	محدود
نوع متوسط-نزدیک	عمدتاً کارگران داخل ساختمان	تاکید بر دید متوسط تا نزدیک	محدود	وسیع
نوع نزدیک-نزدیک	کاربران طولانی مدت VDT	تاکید بر دید نزدیک	ندارد	وسیع

نوع نزدیک‌بین باید با نوع دور-نزدیک به عنوان عینک روزمره تفکیک شود. برای کسانی که مدت طولانی کار نزدیک یا مطالعه انجام می‌دهند، داشتن یک عینک تک‌کانونی مخصوص نزدیک نیز ضروری است.

اندازه‌گیری دقیق فاصله بین مردمکی (PD) و تطابق صحیح PD با مرکز دوربین لنز بسیار مهم است.

Q کدام نوع لنز پیشرونده بهتر است؟

A

با توجه به سبک زندگی انتخاب می‌شود. اگر زیاد بیرون می‌روید یا رانندگی می‌کنید، نوع دور-نزدیک مناسب است. اگر بیشتر در داخل خانه یا پشت میز کار می‌کنید، نوع متوسط-نزدیک، و اگر مدت طولانی با کامپیوتر کار می‌کنید، نوع نزدیک‌بین مناسب است. استفاده از چند نوع به صورت ترکیبی نیز رایج است و پس از مشاوره و امتحان در چشم‌پزشکی تجویز می‌شود.

5-2. اصلاح با لنز تک‌کانونی

لنزهای پیشرونده و چندکانونی به دلیل عدم نیاز به تعویض عینک راحت هستند، اما نمی‌توان انکار کرد که وضوح آن‌ها نسبت به لنزهای تک‌کانونی کمتر است. به ویژه در دید نزدیک، بسیاری از بیماران از این ناراحتی شکایت دارند. برای کسانی که مدت طولانی کار نزدیک یا مطالعه انجام می‌دهند، داشتن یک عینک تک‌کانونی مخصوص نزدیک نیز ضروری است.

لنزهای دوکانونی به دلیل پرش تصویر و مشکلات ظاهری کمتر تجویز می‌شوند، اما میدان دید وسیع و واضحی ارائه می‌دهند، بنابراین برای مشاغلی که به دید دور و متوسط اهمیت می‌دهند یا در مواردی که حدت بینایی اصلاح‌شده خوب نیست، گزینه مفیدی هستند.

نکات تجویز عینک مخصوص نزدیک:

• تنظیم قدرت بر اساس فاصله کاری نزدیک (30-40 سانتی‌متر برای مطالعه، 50-70 سانتی‌متر برای کار با نمایشگر)
• اندازه‌گیری دقیق فاصله بین مردمکی (PD) ضروری است
• اگر مرکز نوری لنز با مرکز مردمک هم‌راستا نباشد، باعث خستگی چشم و دوبینی ناشی از اثر منشوری می‌شود
• در انتخاب فریم، اندازه و موقعیتی را در نظر بگیرید که بخش نزدیک را فعال کند

5-3. لنزهای تماسی دوکانونی (دور-نزدیک)

برای بیمارانی که نمی‌خواهند از عینک استفاده کنند، لنزهای تماسی دوکانونی گزینه‌ای هستند.

لنزهای تماسی سخت: انواع دوکانونی (بخش بالایی برای دور و پایینی برای نزدیک) و انواع با اتصال پیشرونده وجود دارد. هیچ راهی جز امتحان کردن برای تعیین مناسب‌ترین نوع وجود ندارد.

لنزهای تماسی نرم: طرح‌های متنوعی از جمله نوع هم‌مرکز (بیشتر مرکز برای نزدیک و پیرامون برای دور)، نوع قدرت پیش‌رونده و نوع EDOF (افزایش عمق فوکوس) وجود دارد. با توجه به نیاز کاربر، نوعی انتخاب می‌شود که دید دور پایدار، دید میانی پایدار یا دید نزدیک پایدار داشته باشد.

همه این لنزها نسبت به لنزهای تماسی تک‌کانونی از وضوح تصویر کمتری برخوردارند. ممکن است کاهش حساسیت کنتراست نیز رخ دهد. به ویژه در محیط‌های تاریک که مردمک چشم گشاد می‌شود، حساسیت کنتراست کاهش می‌یابد، بنابراین در رانندگی شبانه باید احتیاط کرد. اگر لنزهای تماسی دوکانونی (دور و نزدیک) به هیچ وجه سازگار نباشند، ترکیب لنز تماسی تک‌کانونی با عینک مطالعه می‌تواند مفید باشد ⁸⁾.

در هنگام تجویز، چشم غالب و غیرغالب را مشخص کنید و در بسیاری از موارد بهتر است چشم غالب برای دور و چشم غیرغالب برای نزدیک تنظیم شود.

5-4. روش مونوویژن

این یک روش اصلاحی است که در آن یک چشم برای دور و چشم دیگر برای نزدیک اصلاح می‌شود و دید دور و نزدیک با دید تک‌چشمی هر چشم پوشش داده می‌شود. امکان عدم نیاز به عینک وجود دارد، اما با توجه به کاهش دید سه‌بعدی، با انتخاب مناسب بیمار می‌توان به رضایت بالایی دست یافت ³⁾⁴⁾.

این روش در همه موارد موفق نیست و در چشم‌های هم‌جهت ممکن است دشوار باشد. میانگین موفقیت 73٪ است و برای موفقیت، انتخاب مناسب بیمار و غربالگری بالینی مهم است ⁵⁾.

برای جزئیات بیشتر به مقاله «روش مونوویژن» مراجعه کنید /refractive/monovision/.

5-5. لنزهای داخل چشمی اصلاح پیرچشمی (IOL چندکانونی)

عکس ماکرو از لنز داخل چشمی (IOL) شش سال پس از جراحی: حلقه‌های ناحیه پراش هم‌مرکز قابل مشاهده است

Iskim86 (Isaac K), Wikimedia Commons. File: Intraocular lens under cornea, six years after installation (with flash).jpg. 2016. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Intraocular_lens_under_cornea,six_years_after_installation(with_flash).jpg. License: CC BY-SA 4.0.

در عکس ماکرو IOL با فلاش، حلقه‌های ناحیه پراش هم‌مرکز به وضوح در بخش نوری لنز قرار گرفته در کیسه عدسی نشان داده شده است. این مربوط به ساختار نوری IOL چندکانونی است که در بخش «5-5. لنزهای داخل چشمی اصلاح پیرچشمی (IOL چندکانونی)» بحث شده است.

هنگام انجام جراحی آب مروارید، لنزهای داخل چشمی چندکانونی (IOL) که می‌توانند همزمان پیرچشمی را اصلاح کنند، یک گزینه هستند. استفاده از این لنزها در عدسی سالم نیاز به انتخاب درمانی یا درمان آزاد دارد، بنابراین باید بیماران مناسب را با دقت انتخاب کرد.

مقایسه IOL سه‌کانونی و IOL EDOF (متاآنالیز 22 مطالعه و 2200 چشم) ¹⁾:

شاخص	IOL سه‌کانونی	IOL EDOF	تفاوت معنی‌دار
دید نزدیک بدون اصلاح (UCNVA)	بهتر (MD 0.12 logMAR)	—	بله (P<0.00001)
دید نزدیک با اصلاح (DCNVA)	بهتر (MD 0.12)	—	بله (P=0.002)
دید دور با اصلاح (CDVA)	—	بهتر (MD −0.01)	بله (P=0.01)
دید دور بدون اصلاح (UDVA)	بدون تفاوت	بدون تفاوت	خیر (P=0.84)
دید میانی بدون اصلاح (UIVA)	بدون تفاوت	بدون تفاوت	خیر (P=0.68)
عدم وابستگی به عینک	به طور معنی‌داری بهتر (OR 0.26)	—	بله (P=0.02)
پرسشنامه QoV	به طور معنی‌داری بهتر (MD 1.24)	—	بله (P=0.03)
بروز هاله	—	تمایل به کاهش (OR 0.64)	خیر (P=0.10)

لنزهای سه‌کانونی اصلی: AcrySof IQ PanOptix، FineVision، AT LISA tri، TECNIS Synergy¹⁾

لنزهای EDOF اصلی: TECNIS Symfony، Eyhance، AcrySof IQ Vivity¹⁾

نکات احتیاطی لنزهای چندکانونی

لنزهای چندکانونی نیازمند جراحی آب مروارید هستند. جراحی روی عدسی سالم (برای اصلاح عیوب انکساری) به عنوان درمان انتخابی یا خصوصی انجام می‌شود و تحت پوشش بیمه نیست. ممکن است پدیده‌های نوری مانند هاله و تابش خیره‌کننده در شب رخ دهد که نیاز به توضیح دقیق و انتخاب دقیق بیمار دارد. قبل از جراحی، باید وضعیت دوچشمی، حرکات چشم و دید سه‌بعدی در هر دو چشم در نظر گرفته شود و لنز متناسب با سبک زندگی بیمار انتخاب گردد.

Q کدام یک بهتر است: لنز چندکانونی یا EDOF؟

A

در یک متاآنالیز روی ۲۲۰۰ چشم، نشان داده شد که لنزهای سه‌کانونی در دید نزدیک و عدم وابستگی به عینک برتر هستند، در حالی که لنزهای EDOF در دید دور اصلاح‌شده و کاهش پدیده‌های نوری (مانند هاله) بهتر عمل می‌کنند¹⁾. انتخاب بستگی به سبک زندگی، شغل و نیازهای بیمار دارد. برای رانندگی شبانه، EDOF ممکن است مزیت داشته باشد و اگر دید نزدیک اهمیت دارد، لنز سه‌کانونی ترجیح داده می‌شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

کاهش خاصیت ارتجاعی عدسی و اختلال تطابق

تطابق (accommodation) به معنای تغییر ضخامت عدسی توسط انقباض و انبساط عضله مژگانی است که امکان فوکوس بر روی اشیاء نزدیک و دور را فراهم می‌کند. حداکثر قدرت تطابق در چشم مدل گالسترند حدود ۱۲ دیوپتر است، اما با افزایش سن، قدرت تطابق کاهش یافته و پیرچشمی رخ می‌دهد.

با افزایش سن، تغییرات زیر رخ می‌دهد:

1. سخت شدن هسته عدسی: پروتئین‌های عدسی (کریستالین) دچار تغییر شکل و اتصالات عرضی شده و عدسی سخت می‌شود. علت اصلی کاهش تطابق، کاهش خاصیت ارتجاعی عدسی، به ویژه هسته آن است.
2. کاهش خاصیت ارتجاعی: عدسی سخت شده حتی با انقباض عضله مژگانی به سختی تغییر شکل می‌دهد. اگرچه گزارشاتی از کاهش فیبرهای عضلانی و افزایش بافت همبند در عضله مژگانی با افزایش سن وجود دارد، اما تصور می‌شود که قدرت انقباضی آن حتی پس از کاشت لنز داخل چشمی پیرچشمی تا حد زیادی باقی می‌ماند.
3. کاهش قدرت تطابق: قدرت تطابق از ۱۲ تا ۱۴ دیوپتر در دهه دوم زندگی به حدود ۵ دیوپتر در ۴۰ سالگی و حدود ۱ دیوپتر در ۵۰ سالگی کاهش می‌یابد. کاهش شدید بین ۴۰ تا ۵۰ سالگی رخ می‌دهد.

عمق فوکوس و قطر مردمک

عمق فوکوس چشم تحت تأثیر عواملی مانند قطر مردمک، طول محوری، انحرافات و حدت بینایی بالقوه است و معمولاً حدود ۰٫۳± تا ۰٫۵± دیوپتر تخمین زده می‌شود. در پیرچشمی و چشم‌های دارای لنز داخل چشمی، با در نظر گرفتن عمق فوکوس در تجویز عینک، می‌توان محدوده دید واضح را افزایش داد و راحتی استفاده از عینک را بهبود بخشید.

هرچه قطر مردمک کوچکتر باشد، عمق میدان (فوکوس) بیشتر می‌شود. در دوران پیرچشمی، دشواری در مطالعه در هنگام غروب و در نور کم عمدتاً به دلیل گشاد شدن مردمک و کاهش عمق میدان است. این عامل اصلی دشواری مطالعه در بیماران پیرچشمی در غروب و نور کم است.

تغییرات تطابق با افزایش سن

سن	قدرت تطابق (دیوپتر)	ویژگی
10 سال	12-14	تقریباً حداکثر قدرت تطابق
20 سال	10-12	کاهش تدریجی
30 سال	8-10	وضعیت موقتاً پایدار
40 سال	حدود 5	ظهور علائم پیرچشمی
45 سال	2 تا 3	کاهش شدید
50 سال و بالاتر	حدود 1	متغیر بین افراد

از آنجایی که قدرت افزودن با افزایش سن افزایش می‌یابد، تغییر نسخه معمولاً هر 2 تا 3 سال یکبار ضروری است. با گسترش دستگاه‌های دیجیتال، خستگی دیجیتال چشم (DES) در گروه سنی پیرچشمی افزایش یافته است ⁹⁾¹⁰⁾ و اصلاح پیرچشمی همراه با تطبیق با محیط VDT به یک موضوع مهم تبدیل شده است.

تفاوت بین چشم دوربین و نزدیک‌بین

از آنجایی که میزان تطابق مورد نیاز هنگام اصلاح با عینک متفاوت است، زمان بروز پیرچشمی متفاوت است. در چشم دوربین، به دلیل نیاز به تطابق بیشتر برای دید نزدیک، علائم زودتر ظاهر می‌شود و در چشم نزدیک‌بین، به دلیل نیاز کمتر به تطابق، دیرتر ظاهر می‌شود. در اصلاح با لنز تماسی، این تفاوت تقریباً از بین می‌رود.

شکایات اولیه پیرچشمی (خستگی چشم از اواخر دهه 30 سالگی) عمدتاً ناشی از خستگی چشم است و بررسی عملکرد تطابق مهم است. به ویژه در بیمارانی که زمان صفحه نمایش طولانی دارند، با هر یک ساعت افزایش زمان صفحه نمایش، خطر خستگی چشم 1.15 برابر افزایش می‌یابد ¹²⁾ و باید به عنوان عامل ترکیبی با پیرچشمی مورد توجه قرار گیرد.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی هستند یا فقط در برخی مناطق تأیید شده‌اند و درمان استاندارد رایج در ژاپن نیستند. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

قطره‌های چشمی اصلاح پیرچشمی

قطره چشمی پیلوکارپین با غلظت پایین (نام تجاری: Vuity® 1.25%) به عنوان قطره چشمی اصلاح پیرچشمی که با میوز (کوچک کردن مردمک) عمق فوکوس را افزایش می‌دهد، در سال 2021 توسط FDA ایالات متحده تأیید شد. در ژاپن تأیید نشده است و پوشش بیمه‌ای و تأیید دارویی ندارد. اثر آن 1 تا 3 ساعت پس از مصرف ظاهر می‌شود و مدت اثر حدود 6 ساعت است. اهمیت دید میانی در عصر دستگاه‌های دیجیتال در حال افزایش است و نیاز به اصلاح پیرچشمی با قطره چشمی در حال افزایش است ²⁾.

لنز داخل قرنیه (دستگاه سوراخ کوچک)

لنز داخل قرنیه KAMRA روشی است که با کاشت یک دستگاه سوراخ کوچک به قطر 3.8 میلی‌متر در استرومای قرنیه، عمق فوکوس را افزایش داده و دید نزدیک را بهبود می‌بخشد. استفاده از آن در برخی موارد متوقف شده است و اثبات نتایج بلندمدت و ایمنی آن چالش‌برانگیز است.

PresbyLASIK (جراحی لیزر اصلاح پیرچشمی)

این یک روش جراحی انکساری با لیزر است که یک پروفایل چندکانونی روی قرنیه ایجاد می‌کند. دو روش وجود دارد: تنظیم مرکز برای دید نزدیک (center-near) و تنظیم مرکز برای دید دور (center-distance). پایداری طولانی‌مدت شکل قرنیه و کیفیت بینایی هنوز در حال ارزیابی است. با افزایش استفاده از گوشی‌های هوشمند و تبلت‌ها، دید در فاصله میانی (50-80 سانتی‌متر) اهمیت یافته است ¹³⁾ و در ارزیابی مناسب بودن PresbyLASIK باید وضعیت استفاده از دستگاه‌های دیجیتال در نظر گرفته شود.

لنز قابل تنظیم با نور (Light Adjustable Lens)

این یک لنز داخل چشمی است که پس از جراحی می‌توان قدرت آن را با تابش UV تنظیم کرد. ویژگی آن قابلیت اصلاح خطای انکساری پس از عمل است. از زمان همه‌گیری کووید-19، با گسترش کار از راه دور و آموزش آنلاین، زمان صفحه نمایش به شدت افزایش یافته و شیوع خستگی دیجیتال چشم در نسل پیرچشمی بالا رفته است ¹⁴⁾¹⁵⁾. در آینده، برای اصلاح پیرچشمی نه تنها دید، بلکه کیفیت عملکرد بینایی هنگام استفاده از دستگاه‌های دیجیتال نیز اهمیت خواهد یافت. تأثیر افزایش زمان صفحه نمایش در کودکان و بزرگسالان جوان نیز گزارش شده است ¹⁶⁾ و نگرانی از جوان‌تر شدن علائم شبه پیرچشمی (اسپاسم تطابقی) وجود دارد. تحقیقات در مورد کاربرد مداخلات تغذیه‌ای (مانند اسیدهای چرب امگا-3 و کاروتنوئیدهای ماکولا) برای خستگی چشم مرتبط با پیرچشمی نیز در حال پیشرفت است ¹⁷⁾.

پیشرفت لنزهای مینی مونوویژن

تحقیقات در مورد رویکرد سازشکارانه استفاده از تنظیم مینی مونوویژن (افزودن +0.75 تا +1.00 دیوپتر) در جراحی آب مروارید در حال پیشرفت است که با حداقل تأثیر بر دید سه‌بعدی، دید نزدیک تا حدی را حفظ می‌کند ⁶⁾. مطالعه‌ای که لنزهای چندکانونی را با مونوویژن با لنزهای تک‌کانونی مقایسه کرده است نشان می‌دهد که لنزهای چندکانونی در تمام فواصل دید برتر هستند، اما فراوانی هاله و تابش خیره‌کننده در آنها بیشتر است ⁷⁾.

8. منابع

1. Karam M, Alkhowaiter N, Alkhabbaz A, et al. Extended depth of focus versus trifocal for intraocular lens implantation: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2024;267:92-113.

2. Wolffsohn JS, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;30:213-252.

3. Greenbaum S. Monovision pseudophakia. J Cataract Refract Surg. 2002;28(8):1439-1443.

4. Evans BJ. Monovision: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2007;27(5):417-439. PMID: 17718882. doi:10.1111/j.1475-1313.2007.00488.x.

5. Jain S, Arora I, Azar DT. Success of monovision in presbyopes: review of the literature and potential applications to refractive surgery. Surv Ophthalmol. 1996;40(6):491-499.

6. Park ESY, Ahn H, Han SU, et al. Visual outcomes, spectacle independence, and patient satisfaction of pseudophakic mini-monovision using a new monofocal intraocular lens. Sci Rep. 2022;12(1):21716. PMID: 36522397. PMCID: PMC9755282. doi:10.1038/s41598-022-26315-7.

7. Zhang F, Sugar A, Jacobsen G, Collins M. Visual function and patient satisfaction: comparison between bilateral diffractive multifocal intraocular lenses and monovision pseudophakia. J Cataract Refract Surg. 2011;37(3):446-453.

8. Kaur K, et al. Digital Eye Strain- A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11:1655-1680.

9. León-Figueroa DA, Barboza JJ, Siddiq A, et al. Prevalence of computer vision syndrome during the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2024;24:640. PMID: 38424562. PMCID: PMC10902934. doi:10.1186/s12889-024-17636-5.

10. Anbesu EW, Lema AK. Prevalence of computer vision syndrome: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2023;13:1801. PMID: 36720986. PMCID: PMC9888747. doi:10.1038/s41598-023-28750-6.

11. Song F, Liu Y, Zhao Z, et al. Clinical manifestations, prevalence, and risk factors of asthenopia: a systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2026;16:04053. PMID: 41648943. PMCID: PMC12879263. doi:10.7189/jogh.16.04053.

12. Thakur M, Panicker T, Satgunam P. Refractive error changes and associated asthenopia observed after COVID-19 infection: case reports from two continents. Indian J Ophthalmol. 2023;71:2592-2594. PMID: 37322686. PMCID: PMC10418019. doi:10.4103/ijo.IJO_2581_22.

13. Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface – Management and treatment. Ocul Surf. 2023;30:253-285.

14. Pavel IA, Bogdanici CM, Donica VC, et al. Computer vision syndrome: an ophthalmic pathology of the modern era. Medicina (Kaunas). 2023;59(2):412. doi:10.3390/medicina59020412.

15. Barata MJ, Aguiar P, Grzybowski A, Moreira-Rosário A, Lança C. A review of digital eye strain: binocular vision anomalies, ocular surface changes, and the need for objective assessment. J Eye Mov Res. 2025;18(5):39. PMID: 40989226. PMCID: PMC12452390. doi:10.3390/jemr18050039.

16. Bhattacharya S, Heidler P, Saleem SM, Marzo RR. Let there be light-digital eye strain (DES) in children as a shadow pandemic in the era of COVID-19: a mini review. Front Public Health. 2022;10:945082. PMID: 36033797. PMCID: PMC9403324. doi:10.3389/fpubh.2022.945082.

17. Lem DW, Gierhart DL, Davey PG. Can nutrition play a role in ameliorating digital eye strain? Nutrients. 2022;14(19):4005. PMID: 36235656. PMCID: PMC9570730. doi:10.3390/nu14194005.