نارسایی تطابق (accommodative insufficiency) وضعیتی است که شروع ناگهانی ندارد و قدرت تطابق کمتر از حد انتظار برای سن است. در مقابل، ضعف تطابق (ill-sustained accommodation) وضعیتی است که در اندازهگیریهای مکرر نقطه نزدیک، پدیده پسرفت نقطه نزدیک مشاهده میشود.
ضعف تطابق را میتوان یک تشخیص خاص ژاپنی نامید. به مواردی اطلاق میشود که قدرت تطابق نسبت به سن ضعیف است یا نمیتوانند حالت تنش تطابقی ثابتی را حفظ کنند. این معادل ill-sustained accommodation در غرب است، اما ریشه آن به پدیده پسرفت نقطه نزدیک (پدیدهای که در اندازهگیریهای مکرر نقطه نزدیک، نقطه نزدیک به تدریج دورتر میشود) برمیگردد. این وضعیت به دلیل عدم تعادل در محیط داخلی بدن ایجاد میشود.
با گسترش کار با نمایشگرهای تصویری (VDT)، بروز این عارضه در جوانان افزایش یافته است. بیماریهای سیستمیک، استرس روانی و خستگی مفرط نیز اغلب عوامل زمینهساز هستند. شیوع گزارششده بسته به مطالعه بسیار متفاوت است و در کودکان مدرسهای ۸ تا ۱۸٪ و در کودکان با زمینههای خاص حتی بیشتر گزارش شده است (منبع ۱).
اختلالات تطابقی بر اساس نوع ناهنجاری عملکردی به شرح زیر طبقهبندی میشوند:
| طبقهبندی | نام انگلیسی | ویژگی اصلی |
|---|---|---|
| تطابق ضعیف | ill-sustained accommodation | پدیده عقبرفتگی نقطه نزدیک در اندازهگیریهای مکرر |
| نارسایی تطابقی | accommodative insufficiency | قدرت تطابق کمتر از حد انتظار برای سن |
| سفتی تطابقی | inertia of accommodation | افزایش زمان تطابق از نقطه دور به نقطه نزدیک |
| فلج تطابقی | accommodative palsy | شروع حاد اختلال دید نزدیک |
| انقباض تطابقی | accommodative constriction | افزایش تون فیزیولوژیک یا غیرطبیعی |
| اسپاسم تطابقی | spasm of accommodation | بیشفعالی یا بیشانقباضی تطابق |
نارسایی همگرایی همراه با نارسایی تطابقی (نوع ترکیبی) وضعیتی است که در آن به دلیل اختلال تطابق، تطابق همگرایی و همگرایی فیوژنی ناکافی شده و حرکت همگرایی به اندازه کافی انجام نمیشود. حتی در کودکان مبتلا به نارسایی همگرایی، گزارش شده است که علت اصلی علائم شدید، نارسایی تطابقی همزمان است که اهمیت ارزیابی عملکرد تطابق را نشان میدهد (منبع 3).
پیرچشمی یک تغییر فیزیولوژیک است که با افزایش سن به دلیل سخت شدن عدسی، قدرت تطابق به طور غیرقابل برگشتی کاهش مییابد. نارسایی تطابقی یک وضعیت پاتولوژیک است که در آن قدرت تطابق کمتر از حد انتظار برای سن است و با حذف علت یا درمان قابل بهبود است که این تفاوت را ایجاد میکند. در پیرچشمی، کاهش قدرت تطابق به تدریج پیشرفت میکند، اما نارسایی تطابقی حتی در سنین نسبتاً جوان نیز رخ میدهد.
در نارسایی تطابقی و ضعف تطابقی، بیماران از خستگی شدید چشم در هنگام کارهای نزدیک شکایت دارند. به دلیل کاهش توانایی تطابق و همگرایی، اگر کار نزدیک برای مدت طولانی ادامه یابد، موقعیت چشم در دید نزدیک به سمت اگزوتروپی (انحراف به بیرون) متمایل شده و باعث دوبینی متقاطع، اختلالات حسی و خستگی چشم میشود. یک نمونه بارز، سندرم چشم تکنواسترس ناشی از کار با نمایشگرهای تصویری (VDT) است.
علائم اصلی ذهنی به شرح زیر است.
کار نزدیک طولانی مدت باعث کاهش عملکرد تطابق و همگرایی میشود و زمینهساز نارسایی و ضعف تطابق است. استفاده طولانی مدت از تلفن هوشمند و تبلت، مانند کار با VDT، دید نزدیک مداوم را تحمیل میکند و بنابراین یکی از علل آستنوپی تکنواسترس محسوب میشود. با این حال، تفاوتهای فردی وجود دارد و در همه افراد نارسایی تطابق رخ نمیدهد.
عوامل محیطی و رفتاری
کار با VDT و کار نزدیک بیش از حد: انجام مداوم و طولانی مدت کار با VDT یا مطالعه، منجر به کاهش پایدار عملکرد تطابق و همگرایی میشود.
محیط کار نامناسب: نور ناکافی، انعکاس صفحه نمایش، و کار در فاصله نامناسب، علائم را تشدید میکند.
تجویز نامناسب عینک مطالعه: استفاده از عینک دوکانونی یا عینکی که با فاصله کاری مطابقت ندارد نیز میتواند علت باشد.
عوامل سیستمیک و روانی
بیماریهای سیستمیک: بیماریهای داخلی (مانند کمخونی، فشار خون پایین، بیماریهای تیروئید) ممکن است بر عملکرد تطابق کلی تأثیر بگذارند.
استرس روانی و خستگی مفرط: تنش روانی و خستگی مزمن باعث عدم تعادل در محیط داخلی شده و زمینهساز ضعف تطابق میشود.
سایر داروها و بیماریها: داروهای دارای اثر آنتیکولینرژیک و بیماریهای عصبی نیز بر عملکرد تطابق تأثیر میگذارند.
رابطه بین همگرایی و تطابق خطی نیست، بلکه با درجهای از انعطافپذیری برقرار است. انجام کار نزدیک که نیازمند همگرایی تطابقی و همگرایی فیوژنی است، در محیط نامناسب و برای مدت طولانی، به تدریج منجر به کاهش پایدار عملکرد تطابق و همگرایی میشود.
تشخیص بر اساس ترکیبی از علائم ذهنی و یافتههای عینی معاینه انجام میشود. ابتدا مدت زمان کار با VDT، محیط کار نزدیک، وضعیت عمومی و استفاده از عینک مطالعه به طور دقیق پرسوجو میشود. همچنین بررسی اینکه آیا عینک مورد استفاده برای فاصله کاری مناسب است، اهمیت دارد.
| معاینه | خلاصه روش | نکات ارزیابی |
|---|---|---|
| پرسش از بیمار | بررسی مدت زمان کار با VDT، فاصله کاری، وضعیت عینک و وضعیت عمومی بدن | شناسایی علائم و عوامل تشدیدکننده |
| تست بینایی | بینایی اصلاحشده و بدون اصلاح برای دور و نزدیک | ارزیابی وجود عیوب انکساری |
| تست انکسار تحت سیکلوپلژی | چکاندن قطره میدرین P (دو بار با فاصله ۵ دقیقه، تست پس از ۳۰ دقیقه) | ارزیابی مقدار واقعی انکسار و هایپروپی پنهان |
| تست عملکرد تطابقی | اندازهگیری مکرر با نزدیکسنج | بررسی عقبرفتگی نقطه نزدیک در اندازهگیریهای مکرر |
| تست عملکرد همگرایی | اندازهگیری مکرر نقطه نزدیک همگرایی و دامنه همجوشی | بررسی افزایش نقطه نزدیک همگرایی |
| حسگر موج جبهه دوچشمی | اندازهگیری همزمان تطابق، تنگ شدن مردمک و همگرایی | ارزیابی عینی سه مؤلفه پاسخ نزدیک |
| سینوپتوفور بزرگ | اندازهگیری دامنه همجوشی با منشور پایه خارجی | ارزیابی کمی همگرایی همجوشی |
هنگام استفاده از قطره چشمی میدرین P به عنوان داروی فلج تطابق، دو بار با فاصله ۵ دقیقه قطره چکانده میشود و قویترین اثر فلج تطابق ۳۰ دقیقه بعد است، بنابراین معاینه انکساری در این زمان انجام میشود.
برای درک پاتوفیزیولوژی ناهنجاریهای پاتولوژیک، اندازهگیری همزمان عینی سه مؤلفه پاسخ نزدیک (تطابق، تنگ شدن مردمک و همگرایی) با استفاده از حسگر موج جبهه دوچشمی مفید است.
اساس درمان، شناسایی و رفع علت است. درمان بیماری زمینهای (بیماریهای سیستمیک یا چشمی) و بهبود محیط، مهمترین اقدام است.
اولویت اول، بهبود محیط به گونهای است که مدت زمان کار مداوم با VDT حداکثر یک ساعت باشد و پس از آن ۱۰ تا ۱۵ دقیقه استراحت در نظر گرفته شود. تنظیم مناسب نور، فاصله کاری، ارتفاع صفحه نمایش و روشنایی نیز توصیه میشود.
عینک باید متناسب با فاصله کار نزدیک و مقدار تصحیح عیوب انکساری باشد. بنابراین، پس از انجام معاینه انکساری با استفاده از داروهای فلج کننده تطابق، عینک مخصوص کار نزدیک متناسب با فاصله واقعی کار با VDT تجویز میشود.
در حین کار با VDT، به دلیل کاهش پلک زدن، خشکی چشم شایع است.
اگر بیماری سیستمیک علت نارسایی تطابق باشد، درمان بیماری زمینهای اولویت دارد. اگر استرس روانی یا خستگی مفرط علت باشد، استراحت و مدیریت استرس اهمیت دارد.
قطرههای چشمی بدون نسخه (قطرههای ضد خستگی چشم) درمان علامتی هستند و درمان اساسی نارسایی تطابق محسوب نمیشوند. اساس درمان، شناسایی و رفع علت، تجویز عینک مناسب و بهبود شرایط محیطی است. در صورت وجود خشکی چشم همزمان، اشک مصنوعی مفید است، اما ابتدا باید معاینه دقیق چشم پزشکی انجام شود و بر اساس تشخیص و تجویز مناسب اقدام گردد.
رابطه بین همگرایی و تطابق خطی نیست و با درجهای از انعطافپذیری برقرار است. در این محدوده، همگرایی تطابقی و همگرایی همجوشی با هماهنگی یکدیگر دید نزدیک را ممکن میسازند. انجام کارهای نزدیک برای مدت طولانی در شرایط نامناسب (مانند فاصله کاری ثابت، عینک نامناسب) باعث اختلال در این هماهنگی و کاهش پایدار عملکرد تطابق و همگرایی میشود.
این وضعیت به حالتی گفته میشود که در آن به دلیل اختلال تطابق، همگرایی تطابقی و همگرایی همجوشی ناکافی شده و حرکت همگرایی به اندازه کافی انجام نمیشود. کار طولانی مدت نزدیک ابتدا باعث کاهش عملکرد تطابق و سپس به دنبال آن کاهش عملکرد همگرایی میشود. کار با نمایشگرهای تصویری (VDT) عامل اصلی تحریککننده است و این وضعیت یکی از بیماریهای شغلی مرتبط با چشم در جامعه دیجیتال مدرن محسوب میشود.
سندرم چشم ناشی از تکنولوژی اصطلاحی کلی برای علائم چشمی مرتبط با کار با نمایشگرهای تصویری است و نارسایی تطابق و ضعف تطابق یکی از پاتولوژیهای اصلی آن محسوب میشود (مرجع 4). با گسترش سریع استفاده از گوشیهای هوشمند و تبلتها، شدت و مدت کار نزدیک افزایش یافته و زمینهساز افزایش نارسایی تطابق در جوانان شده است. در کودکانی که زمان استفاده روزانه از گوشی هوشمند طولانیتری دارند، نمره خستگی دیجیتال چشم (digital eye strain) به طور معنیداری بالاتر است (مرجع 5).
در ضعف تطابق، توانایی انقباض پایدار عضله مژگانی در پاسخ به تحریکات مکرر تطابقی کاهش مییابد. در نتیجه، با هر بار اندازهگیری مکرر، قدرت تطابق کاهش یافته و نزدیکترین نقطه دید به تدریج دورتر میشود (پدیده عقبرفتگی نزدیکترین نقطه دید).
بهبود شرایط محیط کار با نمایشگر، استفاده از عینک مناسب با فاصله کاری، و استفاده از اشک مصنوعی مؤثر است و در بسیاری از موارد بهبود علائم حاصل میشود. در صورت وجود بیماری زمینهای سیستمیک، درمان بیماری اصلی میتواند عملکرد تطابق را بازگرداند.
در سالهای اخیر، ارزیابی عینی عملکرد تطابقی با استفاده از دستگاههای تحلیل عملکرد تطابقی (مانند Accommodore، Fk-map) در حال گسترش است. اندازهگیری همزمان تطابق، میوز و همگرایی با سنسورهای موججبهه دوچشمی، امکان تجسم ناهنجاریهای عملکردی را که با اندازهگیری نقطه نزدیک ذهنی سنتی به سختی قابل تشخیص بودند، فراهم کرده است. این دستگاهها میتوانند سرعت واکنش، پایداری و دامنه تغییرات تطابق را کمّی کنند و انتظار میرود به ایجاد معیارهای تشخیصی عینی برای نارسایی تطابقی و ضعف تطابقی کمک کنند.
با گسترش دستگاههای دیجیتال، تحقیقات در مورد تأثیر آنها بر عملکرد تطابقی در کودکان و جوانان در سراسر جهان در حال پیشرفت است. ارتباط بین عواملی مانند فاصله کار نزدیک، مدت زمان، روشنایی و میزان نور آبی با کاهش عملکرد تطابقی در حال بررسی است و انتظار میرود شواهد بیشتری در آینده جمعآوری شود.
تحقیقات در مورد اثربخشی تمرینات تطابقی (مانند روش پوشآپ، تمرینات فلیپر) برای نارسایی تطابقی در مقایسه با شواهد مربوط به تمرینات همگرایی برای نارسایی همگرایی کمتر است. در یک کارآزمایی تصادفیسازی شده و کنترلشده بر روی کودکان مبتلا به نارسایی همگرایی همراه با اختلال تطابقی، گزارش شده است که تمرینات تطابقی و همگرایی مبتنی بر کلینیک در مقایسه با دارونما، دامنه تطابقی و فلیپر تطابقی را به طور معنیداری بهبود بخشیده است (مرجع 2). از سوی دیگر، شواهد با کیفیت بالا در مورد پروتکلهای درمانی برای نارسایی تطابقی به تنهایی و مقایسه لنزهای پلاس ضعیف با تمرینات کافی نیست (مرجع 1) و نیاز به تأیید از طریق کارآزماییهای تصادفیسازی شده و کنترلشده در آینده وجود دارد.
Hussaindeen JR, Murali A. Accommodative Insufficiency: Prevalence, Impact and Treatment Options. Clin Optom (Auckl). 2020;12:135-149. PMID: 32982529.
Scheiman M, Cotter S, Kulp MT, Mitchell GL, Cooper J, Gallaway M, Hopkins KB, Bartuccio M, Chung I. Treatment of accommodative dysfunction in children: results from a randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2011;88(11):1343-1352. doi:10.1097/OPX.0b013e31822f4d7c. PMID: 21873922. PMCID: PMC3204163.
Marran LF, De Land PN, Nguyen AL. Accommodative insufficiency is the primary source of symptoms in children diagnosed with convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2006;83(5):281-289. doi:10.1097/01.opx.0000216097.78951.7b. PMID: 16699440.
Kaur K, Gurnani B, Nayak S, Deori N, Kaur S, Jethani J, Singh D, Agarkar S, Hussaindeen JR, Sukhija J, Mishra D. Digital Eye Strain - A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11(5):1655-1680. doi:10.1007/s40123-022-00540-9. PMID: 35809192. PMCID: PMC9434525.
Chu GCH, Chan LYL, Do CW, Tse ACY, Cheung T, Szeto GPY, So BCL, Lee RLT, Lee PH. Association between time spent on smartphones and digital eye strain: A 1-year prospective observational study among Hong Kong children and adolescents. Environ Sci Pollut Res Int. 2023;30(20):58428-58435. doi:10.1007/s11356-023-26258-0. PMID: 36991204. PMCID: PMC10057686.
