تجویز عینک (spectacle prescription) یعنی انتخاب و نسخهکردن قدرت، نوع لنز و فریم مناسب برای اصلاح عیوب انکساری (نزدیکبینی، دوربینی، آستیگماتیسم و پیرچشمی). این فقط تعیین نمره نیست، بلکه یک اقدام پزشکی جامع است که راحتی استفاده، دید دوچشمی و آنیزایکونیا را هم در نظر میگیرد.
عیوب انکساری یک بیماری هستند و اصلاح انکساری یک اقدام پزشکی است1). برخلاف نسخهای که در فروشگاه عینک داده میشود، نسخه در چشمپزشکی به تشخیص و رد بیماریهای چشم هم بهطور مستقیم مربوط است.
حدت بینایی 0.7 بهعنوان معیار برای بررسی تجویز (دوباره) عینک در نظر گرفته میشود. در طبقهبندی حدت بینایی وزارت آموزش، اگر حدت بینایی 0.7 یا بیشتر باشد، میتوان نوشتههای تخته را از صندلیهای عقب کلاس خواند. معیار قبولی برای گواهینامه رانندگی معمولی نیز 0.7 در هر دو چشم است.
| طبقهبندی | حدت بینایی | معنای طبقهبندی |
|---|---|---|
| A | 1.0 یا بیشتر | نوشتۀ تخته از ردیفهای عقب بهخوبی دیده میشود |
| B | 0.9 تا 0.7 | نوشتۀ تخته از ردیفهای عقب تقریباً بهطور کامل دیده میشود |
| C | 0.7 تا 0.3 | نوشتۀ تخته از ردیفهای عقب بهسختی دیده میشود |
| D | کمتر از 0.3 | حتی از ردیفهای جلو هم نوشتۀ تخته بهاندازۀ کافی واضح دیده نمیشود |
نرخ استفاده از عینک در بزرگسالان 74.2% است (شامل استفاده دائمی، استفاده در صورت نیاز و استفاده همراه با CL) و گزارش شده است که افراد با استفاده دائمی شامل 40.4% مردان و 21.8% زنان هستند1). زمان شروع استفاده بیشتر در دوره راهنمایی تا دبیرستان بوده و پس از آن در دهههای 40 و 50 سالگی (زمانی که به عینک نزدیکبینی بهدلیل پیرچشمی نیاز است) قرار دارد1). بیش از نیمی از ژاپنیها نزدیکبین هستند و عینک رایجترین روش اصلاح عیوب انکساری است.
در سطح جهانی، شیوع عیوب انکساری در بزرگسالان 24 تا 35 درصد (ایالات متحده، اروپای غربی و استرالیا) گزارش شده است15) و شیوع نزدیکبینی در کشورهای آسیایی بهویژه بالاست. در ژاپن، پیشرفت نزدیکبینی به یک مسئله مهم بهداشت عمومی تبدیل شده است و تدوین راهنمای عینک برای مدیریت نزدیکبینی (2025) اقدامات فعال علیه نزدیکبینی را در چشمپزشکی پیش میبرد2).
در نسخه عینک در چشمپزشکی، علاوه بر تعیین نمره مناسب برای اصلاح انکسار، تشخیص زودهنگام بیماریهای چشمی مانند آب مروارید، گلوکوم، آمبلیوپی و استرابیسم نیز همزمان انجام میشود. عیب انکساری یک بیماری است و اصلاح آن یک اقدام پزشکی محسوب میشود1). اندازهگیری بینایی در عینکفروشیها نمیتواند بیماری را تشخیص دهد یا رد کند، بنابراین برای اولین نسخه و هنگام تغییر نمره، مراجعه به چشمپزشک توصیه میشود.
اگر عینک بهدرستی تجویز نشود، ممکن است علائم مختلفی بروز کند.
در نسخهٔ عینک برای بزرگسالان، هرچند مبنا بهترین حدت بینایی با اصلاح کامل است، مهم است نمرهای تجویز شود که در زندگی روزمره بهراحتی قابل استفاده باشد. اصلاح کامل نزدیکبینی شدید یا آستیگماتیسم مایل به همان شکل میتواند باعث اعوجاج شود و استفاده از عینک را دشوار کند1).
آنیزایکونیا (aniseikonia) حالتی است که در آن اندازهٔ تصویر در دو چشم متفاوت میشود. عدسی محدب تصویر را بزرگتر و عدسی مقعر آن را کوچکتر میکند، بنابراین هنگام اصلاح آنیزومتروپی با عینک بیشتر دیده میشود.
دوربینی پنهان ممکن است در کودکی نادیده بماند، زیرا دید بدون عینک اغلب خوب است. با کاهش توان تطابق در سنین بالاتر، جبرانسازی از کار میافتد و از اختلال دید نزدیک آغاز شده و به فاصلههای میانی و دور گسترش مییابد. ویژگی آن بدتر شدن علائم از عصر تا شب است.
آنیزایکونیا حالتی است که در آن بهدلیل تفاوت نمرهٔ عدسیهای عینک دو چشم، اندازهٔ تصویر بین دو چشم متفاوت میشود. وقتی آنیزایکونیا از 4٪ بیشتر شود (از نظر نمره حدود 3D)، دید دوچشمی تحت تأثیر قرار میگیرد. اختلاف نمرهٔ عدسیهای عینک بهتر است 1.5D یا کمتر باشد. ممکن است با احساسهای ویژهای مانند حس درِ گردان یا حس کج بودن همراه باشد و با بستن یک چشم از بین میرود، که به تشخیص افتراقی کمک میکند.
روند معاینه در بزرگسالان
بررسی کاربرد موردنظر: موقعیتهای استفاده و فاصله دید، مانند رانندگی، کار با رایانه، نواختن ساز و ورزش را مشخص کنید.
بررسی عینک فعلی: نمره عینک فعلی را با لنزمتر بررسی کنید.
معاینه انکسار: پس از اندازهگیری مقدار عینی با اتورفرکتومتر، نمره نهایی را با معاینه ذهنی تعیین کنید.
معاینه تطابق: مقدار تطابق را ارزیابی کرده و برای محاسبه افزودنی نزدیک بهکار ببرید.
اندازهگیری PD: فاصله بین دو مردمک را اندازهگیری کرده و در نسخه عینک ثبت کنید.
روند معاینه در کودکان
معاینه انکسار تحت سیکلوپلژی: انتخاب اول سیکلوپنتولات 1٪ (Cyclogyl®) است که دو بار با فاصله 10 دقیقه در چشم چکانده میشود و معاینه انکسار 45 تا 60 دقیقه پس از اولین قطره انجام میشود 3). در موارد دوربینی شدید یا مقاوم به درمان، آتروپین 1٪ دو بار در روز به مدت 7 روز استفاده میشود.
اندازهگیری طول محوری: اندازهگیری با تداخلسنجی لیزری توصیه میشود 2). از آن برای پایش پیشرفت نزدیکبینی استفاده میشود.
ارزیابی عملکرد بینایی دوچشمی: تست پوشاندن، استریوپسی نزدیک و تأخیر تطابق را ارزیابی کنید.
معاینه فوندوس: برای رد آمبلیوپی و بیماری ارگانیک ضروری است.
پیش از تجویز عینک برای کنترل نزدیکبینی (لنزهای چندبخشی)، ارزیابیهای زیر لازم است2).
راهنمای جراحی عیوب انکساری (ویرایش هشتم) سن، مقدار عیب انکساری و موارد منع اصلاح را مشخص میکند7) و چشمپزشک با در نظر گرفتن عینک، لنز تماسی و اصلاح جراحی بهصورت جامع، برنامه تجویز را تعیین میکند. در دورانی که مداخله فعال برای کنترل نزدیکبینی لازم است، یک کارآزمایی تصادفی بزرگ از Jiang و همکاران گزارش کرد که درمان با نور قرمز کمسطح تکراری (RLRL) در مهار پیشرفت نزدیکبینی مؤثر است8). ترکیب چند رویکرد همراه با عینک، احتمالاً در آینده راهبرد استاندارد کنترل نزدیکبینی خواهد شد.
کودکان خردسال توانایی حفظ فوکوس صحیح روی دور را ندارند، بنابراین قطرههای سیکلوپلژیک برای آزمایش انکسار ضروری است3). بدون سیکلوپلژی، تطابق وارد عمل میشود و باعث میگردد نزدیکبینی بیش از حد و دوربینی کمتر از واقع برآورد شود. انتخاب اول قطره 1% سیکلوپنتولات است؛ اما اگر درمان دوربینی شدید یا آمبلیوپی لازم باشد، از آتروپین 1% بهصورت قطره چشمی (روزی 2 بار به مدت 7 روز) استفاده میشود.
در کودکی، توان تطابق بیش از 10D است و توان سازگاری حسی نیز بالاست. در اصل، خطاهای انکساری را میتوان بهطور کامل اصلاح کرد. با این حال، با افزایش سن، توان تطابق کاهش مییابد و ملاحظات اپتیکی لازم میشود.
موارد استثنایی در بزرگسالان که کماصلاحی نزدیکبینی مناسب است1):
در ادامه، مقدار تقریبی افزودن برای دید نزدیک بر اساس سن در چشم اممتروپ آورده شده است.
| سن | مقدار مرجع افزودن |
|---|---|
| 52 سال | +0.50D |
| 56 سال | +1.00D |
| 60 سال | +1.50D |
| 64 ساله | +2.00D |
| 68 ساله | +2.50D |
اگر از قبل نزدیکبینی وجود داشته باشد، برای محاسبه نمره افزوده، نمره نزدیکبینی از آن کم میشود (مثلاً در 56 سالگی با نزدیکبینی -0.5D، نمره عینک مطالعه +1.00D نیست و +0.50D است).
لنز تککانونی
موارد مصرف: پایهٔ اصلاح نزدیکبینی، دوربینی و آستیگماتیسم. برای دید دور و نزدیک بهصورت جداگانه تجویز میشود.
ویژگیها: نسخهنویسی ساده و سازگاری آسان. لنزهای دور و نزدیک اغلب جداگانه ساخته میشوند.
جنس: با لنزهای آسفریک دوطرفه با ضریب شکست بسیار بالا (1.74–1.76)، تجویز تا -20D ممکن است.
لنزهای تدریجی
موارد مصرف: عینک چندکانونی استاندارد برای پیرچشمی.
ویژگیها: خط مرزی وجود ندارد، بنابراین پرش تصویر رخ نمیدهد. با این حال، در دو طرف ناحیه تدریجی، نواحیِ ابیراهی آستیگماتیک ایجاد میشود.
نکات مهم: هرچه قدرت افزودنی بیشتر و طول ناحیه تدریجی کوتاهتر باشد، مشکل ابیراهی آستیگماتیک بیشتر به چشم میآید.
عینکهای فاصله میانی و نزدیک
موارد مصرف: برای استفاده فقط در فاصلههای میانی تا نزدیک، مانند کار با رایانه، کارهای دستی و نواختن ساز.
ویژگیها: یک ناحیهٔ نزدیکِ پهن با ابیراهی آستیگماتیک کم فراهم میکند.
عینکهای کنترل نزدیکبینی (عدسیهای چندبخشی)
موارد مصرف: نزدیکبینی −0.5D یا بیشتر در هر دو چشم، تحت سیکلوپلژی، در سنین 5 تا 18 سال2).
محصولات: MiYOSMART® (HOYA، 5 تا 18 سال) · Essilor® Stellest® (Nikon-Essilor، 7 تا 18 سال).
اثر: میانگین نرخ مهار پیشرفت نزدیکبینی 55 تا 59 درصد در 2 سال2).
وقتی اختلاف نمره بیش از 1.5D شود، اقدامات مربوط به آنیزیکونیا لازم است. اگر از 4% (حدود 3D) بیشتر شود، بینایی دوچشمی بهطور نامطلوب تحت تأثیر قرار میگیرد.
سه روش اصلی عبارتاند از:
برای اصلاح استرابیسم و دوبینی به کار میرود. منشورهای تعبیهشده را میتوان تا 10Δ برای هر چشم (3–6Δ در لنزهای پیشرونده) تجویز کرد، و منشورهای غشایی Fresnel را تا 40Δ. در نسخه باید نوع منشور، قدرت و جهت پایه ذکر شود.
در اصلاح نزدیکبینی شدید با عینک، کوچکشدن تصویر رخ میدهد. در مقایسه با لنزهای تماسی (CL)، CL نرم ابیراهیهای مرتبه بالا را افزایش میدهند و CL سخت میتوانند بهعلت حرکت لنز، دید را ناپایدار کنند. عینکها تطابق ظاهری و اثر منشوری دارند و بهویژه در میانسالی و بعد از آن مفیدند.
نکات مربوط به نسخه عینک در نزدیکبینی شدید (−6D یا بیشتر)1):
راهنمای تجویز عینک برای بزرگسالان (2025) بهطور مفصل به تجویز برای چشمهای مبتلا به بیماری میپردازد1).
در کودکان مبتلا به تنبلی چشم، استرابیسم یا پس از جراحی آب مروارید مادرزادی، حدود ۷۰٪ هزینه عینک یا لنز تماسیِ لازم برای درمان بازپرداخت میشود3). فاصله تمدید این مزایا به شرح زیر است3):
برای درخواست این مزایا، نسخه چشمپزشک، رسید و کارت بیمه لازم است و باید به سازمان بیمه درمانی مربوطه یا شهرداری محل مراجعه شود.
مواد پلیکربنات و Trivex در برابر ضربه ۱۰ برابر مقاومتر از عدسیهای پلاستیکی معمولی هستند. در موارد آمبلیوپی، استرابیسم یا افرادی که فقط یک چشمِ بینا دارند، بهتر است عدسیهای مقاوم در برابر ضربه توضیح داده و توصیه شوند تا خطر نابینایی ناشی از آسیب چشمی کاهش یابد.
بر اساس راهنمای ۲۰۲۵ برای معاینه بینایی و تجویز عینک در بزرگسالان، روند معاینه سرپایی1).
در کودکان، نوجوانان و بزرگسالانی که به دوربینی نهفته مشکوک هستیم، داروهای سیکلوپلژیک مهم هستند3).
| دارو | غلظت | روش چکاندن | ویژگیها |
|---|---|---|---|
| سیکلوپنتولات (Saipurejin®) | ۱% | ۲ بار با فاصله ۱۰ دقیقه → ۴۵ تا ۶۰ دقیقه بعد معاینه | انتخاب اول. عوارض جانبی نسبتاً کم |
| آتروپین | محلول ۱% | روزانه ۲ بار × ۷ روز → ۴ تا ۵ روز بعد معاینه | قوی. برای درمان دوربینی شدید و آمبلیوپی لازم است |
| تروپیکامید (Mydrin M®) | 0.5٪ | 2 بار با فاصلهٔ 10 دقیقه → بعد از 30 دقیقه | اثر سیکلوپلژیک آن ضعیف است. برای گشاد کردن مردمک در بزرگسالان استفاده میشود |
هنگام استفاده از آتروپین، به تب، تاکیکاردی، خشکی دهان و سرخ شدن صورت (حساسیت بیشازحد/جذب سیستمیک) توجه کنید. در کودکان، فشار دادن کیسهٔ اشکی باید بهطور کامل انجام شود 3).
عینکهای کنترل نزدیکبینی، نزدیکبینی را درمان نمیکنند؛ بلکه پیشرفت آن را مهار میکنند. MiYOSMART® و Essilor® Stellest® در کارآزماییهای بالینی دو ساله، بهطور متوسط 55 تا 59 درصد مهار پیشرفت نزدیکبینی را نشان دادهاند 2). از آنجا که اثر مهاری با قطع استفاده از بین میرود، توصیه میشود تا اواخر نوجوانی، زمانی که پیشرفت نزدیکبینی آرام میشود، استفاده ادامه یابد. پیگیری منظم با اندازهگیری رفراکشن و طول محوری لازم است.
چون عدسیهای عینک از رأس قرنیه فاصله دارند، تصویر بسته به نمره بهصورت بزرگتر (عدسی محدب) یا کوچکتر (عدسی مقعر) دیده میشود. عدسیهای محدب اجسام نزدیک را به داخل فاصلهٔ کانونی میآورند و کانونی را که در چشم دوربینی در پشت شبکیه تشکیل میشد، به روی شبکیه منتقل میکنند. عدسیهای مقعر پرتوهای موازی را واگرا میکنند و کانونی را که در چشم نزدیکبین در جلوی شبکیه تشکیل میشد، به عقب میبرند تا روی شبکیه تشکیل شود.
اگر بین دو چشم تفاوتی در قدرت انکساری وجود داشته باشد، تجویز عینک با اصلاح کامل باعث تفاوت در اندازهٔ تصویر بین دو چشم میشود (آنیزایکونیا). عدسیهای محدب تصویر را بزرگتر و عدسیهای مقعر آن را کوچکتر میکنند، و هرچه فاصلهٔ بین عدسی و چشم بیشتر باشد، اثر بزرگنمایی بیشتر است. عدسیهای استوانهای که برای اصلاح آستیگماتیسم استفاده میشوند، باعث آنیزایکونیای مریدیانی میشوند که در آن بزرگنمایی بر اساس جهت مریدیان متفاوت است.
در پیرچشمی، کاهش کشسانی عدسی باعث کمبود تطابق میشود و تمرکز روی نزدیک دشوار میگردد. قدرت افزودنی (add) این کمبود تطابق را با یک قدرت مثبت اضافه برای دید نزدیک جبران میکند و مقدار موردنیاز با افزایش سن بهتدریج بیشتر میشود. در مطالعه Pointer نشان داده شد که قدرت افزودنی برای چشم غیردستبرتر تمایل دارد کمی بیشتر از چشم دستبرتر باشد14) و هنگام تجویز میتوان این نکته را در نظر گرفت.
تطابق از مسیر انقباض عضله مژگانی → شل شدن رشتههای زونول → برجسته شدن عدسی انجام میشود. در بزرگسالان، دامنه تطابق سالانه حدود 0.27D کاهش مییابد. این مقدار در 40 سالگی حدود 6D، در 50 سالگی حدود 3D و در 60 سالگی حدود 1D است (جدول تطابق Duane). عینکهایی که این کاهش فیزیولوژیک را با قدرت افزودنی جبران میکنند، عینکهای پیرچشمی و لنزهای پیشرونده هستند.
لَگ تطابق حالتی است که در آن فوکوس واقعی پشت فاصله نگاه قرار میگیرد (Near Lag) و بهویژه در افراد جوان نزدیکبین مشکلساز است. تصور میشود که دیفوکوس دوربینی در پیرامون شبکیه بهعنوان سیگنالی برای طولانیشدن طول محوری عمل کند و پیشرفت نزدیکبینی را تشدید کند. عینکهای کنترل نزدیکبینی (لنزهای چندبخشی) با تبدیل این دیفوکوس محیطی به دیفوکوس نزدیکبینی، طولانیشدن طول محوری را مهار میکنند10).
مکانیسم اصلی پیشرفت نزدیکبینی، طولانی شدن طول محوری (نزدیکبینی محوری) است. وقتی طول محوری 1 میلیمتر افزایش یابد، خطای انکساری حدود -2.5 تا -3.0D تغییر میکند. افزایش طول محوری عمدتاً بهدلیل کشیدگی صلبیه است و تصور میشود سیگنالهای دیفوکوس شبکیه رشد چشم را تنظیم میکنند11). در مطالعه Bullimore و همکاران نشان داده شد که مهار 1D از پیشرفت نزدیکبینی، خطر آیندهٔ کاهش دید و نزدیکبینی پاتولوژیک را بهطور معنیداری کاهش میدهد9)؛ بنابراین حتی کاهش اندکی در پیشرفت نزدیکبینی نیز در بلندمدت اهمیت زیادی دارد.
عینکهای کنترل نزدیکبینی (لنزهای چندبخشی) دارای طراحی نوری هستند که دِفوکوس محیطی را کنترل میکند. تصور میشود فناوری DIMS (MiYOSMART®) و فناوری HALT (Stellest®) با ایجاد دِفوکوس نزدیکبینانه در شبکیه محیطی، پیامهایی برای مهار افزایش طول محوری ارسال میکنند. این طراحی بهگونهای است که در عین حفظ دید مرکزی خوب با اصلاح کامل، دِفوکوس در دید محیطی را نیز کنترل میکند2).
شواهد اثربخشی عینکهای کنترل نزدیکبینی:
برخلاف لنزهای تماسی، در لنزهای عینک لنز اشکی تشکیل نمیشود. بنابراین آستیگماتیسم نامنظم را نمیتوان با عینک اصلاح کرد و به لنزهای RGP یا لنزهای اسکلرال نیاز است.
در راهنمای 2025 برای سنجش حدت بینایی و تجویز عینک در بزرگسالان، فیتینگ عینک بهعنوان بخشی از نسخه مورد تأکید قرار گرفته است1). موارد زیر نقاط کنترل فیتینگ در درمانگاه هستند.
همکاری با تکنسین ساخت عینک (صلاحیت ملی) توصیه میشود. برای عینکهای کنترل نزدیکبینی، سازنده بهتر است تکنسین ساخت عینک باشد2).
پیشبینی میشود جمعیت مبتلا به نزدیکبینی در جهان از 1.3 میلیارد نفر در سال 2000 به 4.9 میلیارد نفر در سال 2050 برسد (از جمله 940 میلیون نفر با نزدیکبینی شدید)4). دو محصولی که اکنون در راهنماها توصیه میشوند MiYOSMART® و Essilor® Stellest® هستند و MYOGEN®، MyoCare® و لنزهای DOT در بازنگریهای آینده دوباره ارزیابی خواهند شد2). Bullimore و همکاران نشان دادند که کاهش 1D در پیشرفت نزدیکبینی، خطر آینده ناتوانی بینایی را بهطور قابل توجهی کم میکند9).
برای استانداردسازی تنظیم قاب، نظام تکنسین ساخت عینک (صلاحیت ملی) ایجاد شده است. در راهنمای عینکهای کنترل نزدیکبینی، سازنده عینکهای کنترل نزدیکبینی بهتر است تکنسین ساخت عینک باشد2).
شیوع نزدیکبینی شدید در دانشآموزان دوره متوسطه اول 11.3% است و از 8.2% در بزرگسالان بیشتر است2)، و شدیدتر شدن نزدیکبینی در جوانان به یک مسئله بهداشت عمومی تبدیل شده است. درباره سیر طبیعی نزدیکبینی، خلاصه IMI (International Myopia Institute) در سال 2023 آن را بهطور جامع جمعبندی کرده است10). از سن مدرسه به بعد، مدیریت فعال نزدیکبینی لازم است.
شیوع خطاهای انکساری در بزرگسالان بسته به کشور و قومیت بسیار متفاوت است. در گزارش Kempen و همکاران، شیوع خطاهای انکساری در بزرگسالان در ایالات متحده، اروپای غربی و استرالیا 24 تا 35٪ بود15). خطاهای انکساری، از جمله پیرچشمی، مشکلی است که تقریباً همه بزرگسالان را درگیر میکند و اهمیت نسخه عینک در آینده نیز افزایش خواهد یافت.
سازندگان لنز در حال توسعه طراحیهای تدریجی ویژه فواصل کوتاه تا متوسط برای HMD (نمایشگر نصبشونده روی سر) و تلفنهای هوشمند هستند. در لنزهای «طراحیشده بهصورت اختصاصی» که اعوجاجهای جبهه موج را در نظر میگیرند، میتوان با اندازهگیری شکل فریم، فاصله ورتکس، زاویه پانتوسکوپیک و ارتفاع مردمک با اسکن سهبعدی، طراحی لنز را بهینه کرد. این کار به بهبود راحتی استفاده در نزدیکبینی شدید و آستیگماتیسم شدید کمک میکند. روشهای مقابله با آنایزیکونیا در نسخه عینک برای آنیزومتروپی بهتفصیل در راهنمای نسخه عینک بزرگسالان توضیح داده شده است12). اصول فیزیولوژیک تعیین قدرت افزودنی برای چشمهای پیرچشمی نیز در همان راهنما بهتفصیل شرح داده شده است13). قدرت افزودنی معمولاً از اواسط دهه 40 سالگی آغاز میشود و سن متوسطِ نیاز به +1.0D حدود 55 تا 60 سال گزارش شده است14).
