آزمایش پوشش (cover test) یک آزمایش استاندارد طلایی برای ارزیابی عینی وجود، نوع و درجه انحراف چشم (استرابیسم) است. این آزمایش همراه با رفلکس قرنیه و آزمایش Brückner به طور گسترده برای ارزیابی همترازی دوچشمی استفاده میشود1). معمولاً توسط چشمپزشک، ارتوپتیست یا تکنسین چشم انجام میشود.
آزمایش پوشش-برداشتن پوشش (cover-uncover test) برای تشخیص استرابیسم آشکار (tropia) و آزمایش پوشش متناوب (alternate cover test) برای اندازهگیری انحراف کل (شامل استرابیسم پنهان) استفاده میشود1).
برای این آزمایش فقط به یک پوشش و یک هدف تثبیت نیاز است و به تجهیزات خاصی نیاز ندارد.
پوشش: هر چیزی که بتواند نور را مسدود کند، مانند مقوا، کف دست یا انگشت شست آزمایشکننده، قابل استفاده است. استفاده از پوشش نیمهشفاف امکان مشاهده چشم زیر پوشش را فراهم میکند و برای ارزیابی شرایطی مانند هایپرفوریا متناوب مناسب است. مواد براق نامناسب هستند زیرا چشم بیمار در آن منعکس میشود.
هدف تثبیت: دو نوع وجود دارد: هدف نوری و هدف تطابقی. هدف نوری از نور چراغ قوه استفاده میکند و تطابق را به سختی فعال میکند، بنابراین استرابیسم داخلی به راحتی ایجاد نمیشود، اما مشاهده رفلکس قرنیه امکانپذیر است. هدف تطابقی از حروف یا اعداد استفاده میکند و امکان مشاهده وضعیت چشم با کنترل تطابق و همگرایی را فراهم میکند.
آزمایش هم در نزدیک (نگه داشتن هدف تطابقی در فاصله 33 سانتیمتری) و هم در دور (تثبیت بر روی هدف در فاصله 6 متری) انجام میشود1). آزمایش نیاز به بینایی کافی و همکاری بیمار در تثبیت دارد1). انجام آزمایش با وضعیت صحیح سر در تمام آزمایشهای وضعیت چشم مهم است و باید مراقب بود که آزمایش با وضعیت غیرطبیعی سر انجام نشود.
Qچه انواعی از تست پوشش وجود دارد؟
A
به طور کلی سه نوع وجود دارد: تست پوشش (CT)، تست پوشش-برداشتن پوشش (CUT) و تست پوشش متناوب (ACT). با ترکیب اینها با منشور، تست پوشش منشوری (PCT، SPCT، APCT) میزان انحراف را کمی میکند. برای جزئیات به بخش «تشخیص و روشهای آزمایش» مراجعه کنید.
وضعیت غیرطبیعی سر: به عنوان تورتیکولی چشمی برای حفظ دید دوچشمی، وضعیت جبرانی سر گرفته میشود
بستن یک چشم / حساسیت به نور: در استرابیسم خارجی متناوب هنگام بیرون رفتن در نور روشن دیده میشود
واکنش بیزاری: در نوزادان و کودکان خردسال، هنگام بستن یک چشم، صورت را برمیگردانند یا با دست آن را دور میکنند. این نشان میدهد که بینایی چشمای که از بستن آن بیزار نیستند، کاهش یافته است.
ناهنجاریهای وضعیت چشم که با تست پوشش تشخیص داده میشوند، به طور کلی به استرابیسم آشکار و استرابیسم پنهان تقسیم میشوند.
استرابیسم آشکار
تعریف: وضعیتی که در آن چشمها حتی با وجود همجوشی منحرف هستند (تروپیا)
روش تشخیص: در آزمایش پوشش (CT) به عنوان حرکت چشم غیرپوشیده تشخیص داده میشود
ویژگی: انحراف بدون توجه به پوشش یا عدم پوشش وجود دارد. به دو نوع متناوب و ثابت تقسیم میشود
هتروفوریا (انحراف پنهان)
تعریف: حالتی که با همجوشی جبران شده و در حالت عادی ارتوفوریا است، اما با حذف همجوشی انحراف ظاهر میشود (فوریا/انحراف پنهان)
روش تشخیص: در آزمایش پوشش-برداشتن پوشش (CUT) به عنوان حرکت چشم پس از برداشتن پوشش تشخیص داده میشود
ویژگی: در آزمایش پوشش متناوب (ACT) انحراف کل شامل هتروتروپی و هتروفوریا اندازهگیری میشود1)
بر اساس جهت انحراف به شرح زیر طبقهبندی میشود:
جهت
هتروتروپی (انحراف آشکار)
هتروفوریا (انحراف پنهان)
داخلی
ازوتروپی (انحراف به داخل)
ازوفوریا (انحراف پنهان به داخل)
خارجی
اگزوتروپی (انحراف به خارج)
اگزوفوریا (انحراف پنهان به خارج)
بالا
هیپرتروپی (hypertropia)
هیپرفوریا (hyperphoria)
اندازه انحراف با پریسم دیوپتر (PD) اندازهگیری میشود.
Qتفاوت استرابیسم آشکار (tropia) و فوریا (phoria) چیست؟
A
در استرابیسم آشکار، حتی با وجود همجوشی، انحراف چشم وجود دارد و با تست پوشش تشخیص داده میشود. در فوریا، چشمها در حالت عادی با همجوشی در وضعیت مستقیم قرار میگیرند، اما با برداشتن همجوشی از طریق پوشش، انحراف ظاهر میشود. در تست پوشش متناوب، مجموع انحراف هر دو حالت اندازهگیری میشود.
تست پوشش (Cover Test) معمولاً به ترتیب زیر انجام میشود: تست پوشش → تست پوشش-برداشتن پوشش → تست پوشش متناوب. قبل از معاینه، مهم است که بیمار با هر دو چشم باز به یک هدف ثابت نگاه کند و مشاهده شود که آیا فوریا یا استرابیسم وجود دارد و کدام یک طولانیتر است.
این آزمایش حداکثر انحراف چشم (انحراف کلی) را در حالت حذف همجوشی (fusion) تشخیص میدهد. انحراف کلی شامل استرابیسم آشکار و نهفته را اندازهگیری میکند1).
هر چشم را به مدت ۲ ثانیه بپوشانید و به سرعت پوشش را به طور متناوب بین چشمها جابجا کنید.
حرکت چشم پس از برداشتن پوشش را مشاهده کنید.
برای حذف کامل همجوشی، پوشش متناوب را تکرار کنید تا از دید دوچشمی جلوگیری شود.
اگر در پوشش متناوب هیچیک از چشمها حرکت نکرد، میتوان ارتوپوری (orthophoria) را تشخیص داد.
هرچه چشم پس از جابجایی پوشش سریعتر به حالت اولیه بازگردد (recover)، کنترل (وضعیت کنترلی) بهتر است.
این یک روش آزمایشی است که به ویژه برای ارزیابی اگزوتروپی متناوب مهم است.
این آزمایش با ترکیب منشور با آزمایش پوشش، زاویه استرابیسم را بر حسب دیوپتر منشوری (PD) کمی میکند. نوار منشور به موازات صفحه فرونتال (frontal plane position) نگه داشته میشود و با افزایش قدرت منشور تا خنثی شدن انحراف تکرار میشود.
آزمایش پوشش با منشور (PCT): روشی که منشور را با آزمایش پوشش-برداشتن پوشش ترکیب میکند. زاویه آشکار استرابیسم را کمی میکند.
آزمایش پوشش همزمان با منشور (SPCT): روشی که همزمان با قرار دادن منشور روی چشم منحرف، چشم تثبیتکننده پوشانده میشود. انحراف آشکار را در شرایط نزدیک به دید روزمره کمی میکند.
آزمایش پوشش متناوب با منشور (APCT): روشی که منشور را با پوشش متناوب ترکیب میکند. زاویه کل استرابیسم (آشکار + نهفته) را کمی میکند. رابطه APCT = SPCT + مقدار جابجایی نهفته برقرار است.
منشورهای افقی و عمودی را میتوان روی هم استفاده کرد، اما نمیتوان دو منشور افقی را روی هم قرار داد. اگر انحراف زیاد باشد، منشور بین دو چشم تقسیم میشود. هرچه زاویه بزرگتر باشد، خطای ناشی از نحوه قرارگیری منشور بیشتر میشود و باید احتیاط کرد. توجه داشته باشید که نمیتوان از منشور برای کمی کردن استرابیسم چرخشی استفاده کرد.
روشهای اصلی معاینه وضعیت چشم که همراه با کاور تست استفاده میشوند در زیر آورده شده است.
روش بازتاب قرنیه (آزمایش Hirschberg): روش سادهای که با تاباندن نور قلمی به هر دو چشم و بررسی موقعیت بازتاب قرنیه، وضعیت چشم را تخمین میزند. در لبه مردمک 15 درجه (30PD)، روی عنبیه 30 درجه و در لبه قرنیه 45 درجه ارزیابی میشود. جابجایی 1 میلیمتری از مرکز مردمک معادل 12.7 درجه است. در نوزادان قابل انجام است، اما نمیتوان تنها با این آزمایش «عدم وجود ناهنجاری وضعیت چشم» را تعیین کرد.
آزمایش منشور Krimsky: منشوری در جلوی چشم تثبیتکننده قرار میگیرد و قدرت منشوری که بازتاب قرنیه چشم غیرتثبیتکننده را به مرکز مردمک میآورد، تعیین میشود. در نوزادانی که نمیتوانند همکاری کنند یا در مواردی که چشم منحرف قادر به تثبیت نیست، استفاده میشود.
آزمایش 4 منشور base-out: آزمایشی برای تشخیص وجود اسکوتوم مرکزی کوچک (2 تا 4 درجه).
تشخیص افتراقی از شبه استرابیسم داخلی: در نوزادان و کودکان خردسال نژاد شرقی، به دلیل وجود اپیکانتوس، قسمت بینی صلبیه کمتر دیده میشود و تشخیص افتراقی استرابیسم داخلی از شبه استرابیسم داخلی تنها با روش بازتاب قرنیه دشوار است. حتی اگر از روی ظاهر صورت به شبه استرابیسم داخلی مشکوک شوید، باید حتماً تست پوشش انجام داده و واکنش اجتناب را ارزیابی کنید.
تشخیص افتراقی شبه پتوز: در صورت مشکوک بودن به پتوز یک طرفه، با انجام تست پوشش متناوب میتوان شبه پتوز ناشی از استرابیسم تحتانی را تشخیص داد.
ارزیابی استرابیسم فلجی: در استرابیسم فلجی، زاویه استرابیسم در حالت تثبیت با چشم فلج (انحراف ثانویه) بزرگتر از حالت تثبیت با چشم سالم (انحراف اولیه) است. در موارد فلج عضله مایل فوقانی، مواردی گزارش شده است که در تست پوشش، استرابیسم تحتانی چپ 20PD در دید دور و استرابیسم تحتانی چپ متناوب 15PD در دید نزدیک تشخیص داده شده است2).
واکنش اجتناب در نوزادان: اگر کودک هنگام پوشاندن یک چشم واکنش اجتناب نشان دهد، ممکن است بینایی چشم دیگر کاهش یافته باشد. در استرابیسم حسی نوزادان، بیماریهایی مانند رتینوبلاستوما که تشخیص زودهنگام آنها مهم است نیز وجود دارد، بنابراین باید احتیاط کرد.
Qکدام یک از تستهای پوشش و تست پوشش متناوب باید ابتدا انجام شود؟
A
به ترتیب تست پوشش → تست پوشش-برداشتن پوشش → تست پوشش متناوب انجام میشود. از آنجایی که تست پوشش متناوب بیشترین تفکیک را دارد و همجوشی را از بین میبرد، انجام زودهنگام آن باعث تخریب همجوشی شده و بر نتایج آزمایشهای بعدی تأثیر میگذارد.
Qدر صورت مشکوک بودن به استرابیسم داخلی در نوزادان و کودکان خردسال نژاد شرقی، به چه نکاتی باید توجه کرد؟
A
در نوزادان و کودکان خردسال نژاد شرقی، به دلیل وجود اپیکانتوس، قسمت بینی صلبیه کمتر دیده میشود و تشخیص افتراقی استرابیسم داخلی از شبه استرابیسم داخلی تنها با روش بازتاب قرنیه دشوار است. حتماً تست پوشش انجام داده و حرکات چشم و واکنش اجتناب را ارزیابی کنید.
