اگزوتروپی متناوب

نکات کلیدی در یک نگاه

اگزوتروپی متناوب حدود 75 تا 90 درصد از موارد اگزوتروپی را تشکیل می‌دهد و شایع‌ترین نوع استرابیسم در کودکان است.
در حالت عادی چشم‌ها در وضعیت مستقیم قرار دارند، اما در هنگام خستگی، نگاه به دوردست، یا در فضای باز روشن، یک چشم به سمت بیرون منحرف می‌شود.
شروع بیماری اغلب در حدود 3 تا 4 سالگی است و حدود 1٪ از جمعیت را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
حدود 10٪ موارد خودبه‌خود بهبود می‌یابند، در حالی که حدود 50٪ به اگزوتروپی ثابت تبدیل می‌شوند.
بستن یک چشم در فضای باز روشن یک علامت مشخصه است و اغلب اولین چیزی است که والدین متوجه آن می‌شوند.
درمان بسته به شرایط بیماری شامل مشاهده، درمان نوری، تمرینات بینایی و جراحی است.
نرخ موفقیت جراحی حدود 60 تا 70٪ است و معمولاً پس از 4 سالگی تصمیم‌گیری می‌شود.

1. اگزوتروپی متناوب چیست؟

اگزوتروپی متناوب (intermittent exotropia) نوعی استرابیسم است که در آن یک چشم در حالی که چشم دیگر به یک هدف ثابت نگاه می‌کند، به سمت بیرون منحرف می‌شود (اگزوتروپی)، و گاهی اوقات هر دو چشم در وضعیت مستقیم قرار دارند (اگزوفروری). در زندگی روزمره اغلب چشم‌ها مستقیم هستند، اما در هنگام خستگی، عدم تمرکز، پس از بیدار شدن، نگاه به دوردست، یا در نور شدید خورشید در فضای باز، اگزوتروپی آشکار می‌شود.

این نوع حدود 75 تا 90٪ از موارد اگزوتروپی را تشکیل می‌دهد و در حدود 1٪ از جمعیت دیده می‌شود. این شایع‌ترین نوع استرابیسم است و در حدود 0.14٪ از دانش‌آموزان دبستانی مشاهده می‌شود. شروع آن معمولاً از دوران نوزادی تا حدود 8 سالگی است و بیشترین فراوانی در حدود 3 تا 4 سالگی رخ می‌دهد. معمولاً قبل از 5 سالگی شروع می‌شود.

سیر طولانی مدت

نتایج در صورت عدم درمان به شرح زیر گزارش شده است:

بهبود خودبه‌خود: حدود 10٪
بدون تغییر: حدود ۴۰٪
پیشرفت به اگزوتروپی ثابت: حدود ۵۰٪ (حتی در دید نزدیک نیز استرابیسم آشکار می‌شود)

Von Noorden ۵۱ بیمار درمان‌نشده را به طور میانگین ۳.۵ سال پیگیری کرد و گزارش داد که ۷۵٪ پیشرفت، ۹٪ بدون تغییر و ۱۶٪ بهبود یافتند. تحت تأثیر عواملی مانند افزایش سن، ممکن است به اگزوتروپی ثابت تبدیل شود.

Q آیا اگزوتروپی متناوب بدون درمان خودبه‌خود بهبود می‌یابد؟

حدود ۱۰٪ خودبه‌خود بهبود می‌یابند، اما حدود ۵۰٪ به اگزوتروپی ثابت پیشرفت می‌کنند. حدود ۴۰٪ باقی‌مانده بدون تغییر هستند. اگرچه احتمال بهبود خودبه‌خودی وجود دارد، اما به دلیل خطر بالای پیشرفت، پیگیری منظم ضروری است.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

در مراحل اولیه، با همگرایی فیوژنی (نیروی نزدیک‌آوردن دو چشم) می‌توان وضعیت ارتوفوری را حفظ کرد، اما در زمان خستگی، بیماری یا بلافاصله پس از بیدار شدن، اگزوتروپی شایع‌تر است. کودکان اغلب علائم ذهنی را بیان نمی‌کنند، بنابراین باید توجه داشت.

دوبینی: زمانی که یک چشم به سمت خارج منحرف می‌شود، احساس می‌شود. اگر میزان انحراف کم باشد، به صورت تار شدن دید گزارش می‌شود. اگر چشم منحرف شده سرکوب شود، دوبینی احساس نمی‌شود.
آستنوپی: تلاش همگرایی برای حفظ وضعیت صحیح چشم‌ها باعث تطابق بیش از حد می‌شود. ممکن است سردرد، استفراغ یا تهوع ایجاد کند.
نزدیک‌بینی موقعیتی: در اثر تلاش همگرایی، تطابق فعال شده و باعث نزدیک‌بینی می‌شود. این حالت در دید دوچشمی رخ می‌دهد، بنابراین در دید دوچشمی با حدت بینایی بدون اصلاح کاهش می‌یابد. در دید تک‌چشمی، وضعیت انکساری اولیه تغییر نمی‌کند.
بستن یک چشم: در فضای باز و روشن، چشم به سمت خارج منحرف شده و یک چشم بسته می‌شود. مکانیسم آن نامشخص است، اما در فضای باز به دلیل نور شدید، فیوژن دشوارتر شده و این حالت تحریک می‌شود. کودکان ممکن است آن را به صورت خیرگی گزارش کنند.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

وضعیت چشم‌ها در حالت ارتوفوری خوب است و دید دوچشمی تقریباً طبیعی رشد می‌کند. یافته‌های زیر مشاهده می‌شوند.

افزایش نقطه نزدیک همگرایی: همراه با کاهش دامنه فیوژن.
ویژگی‌های شروع در دوران نوزادی و کودکی: به دلیل تثبیت غیرمرکزی و تطابق غیرطبیعی شبکیه، ممکن است سندرم تثبیت تک‌چشمی (monofixation syndrome) ایجاد شود. حدود 5% موارد نیز تنبلی خفیف چشم دیده می‌شود.
کاهش میدان بینایی دوچشمی: حتی در حالت انحراف، میدان بینایی 20 تا 30 درجه است (در افراد طبیعی بیش از 40 درجه).

مقیاس ارزیابی کنترل

وضعیت کنترل اگزوتروپی با مقیاس زیر ارزیابی می‌شود:

نمره	وضعیت
5	اگزوتروپی ثابت
4	اگزوتروپی در بیش از 50% زمان معاینه
3	اگزوتروپی در کمتر از 50% زمان معاینه
2	بدون انحراف مگر با پوشاندن چشم، بهبودی بیش از 5 ثانیه
1	بهبودی 1 تا 5 ثانیه
0	بهبود کمتر از ۱ ثانیه (اگزوتروپی مخفی)

استریوپسی دور یک ابزار ارزیابی عینی برای کنترل انحراف و بدتر شدن همجوشی است. استریوپسی نزدیک می‌تواند به عنوان شاخصی برای پیشرفت بیماری استفاده شود.

Q آیا بستن یک چشم توسط کودک در فضای باز در نور شدید، نشانه‌ای از اگزوتروپی متناوب است؟

بستن یک چشم در فضای باز با نور روشن یک علامت مشخصه اگزوتروپی متناوب است. نور شدید حفظ همجوشی را دشوار کرده و باعث آشکار شدن اگزوتروپی می‌شود. در صورت تکرار، مراجعه به چشم‌پزشک توصیه می‌شود.

3. علل و عوامل خطر

علت اگزوتروپی متناوب چندعاملی است و با یک علت واحد توضیح داده نمی‌شود. عوامل زیر در ایجاد آن نقش دارند.

عوامل عصب‌دهی: عدم تعادل عصب‌دهی در مرکز واگرایی در تگمنتوم ساقه مغز و سلول‌های انفجاری واگرایی در تشکیلات مشبک مغز میانی منجر به انحراف به بیرون محور چشم می‌شود.
ناهنجاری موقعیت قرقره عضلات خارج چشمی: باعث انحراف مکانیکی حرکات چشم می‌شود.
نارسایی همجوشی: نظریه کلاسیک وجود نقص مادرزادی در عملکرد همجوشی.
نسبت AC/A غیرطبیعی: نسبت تطابقی-همگرایی بالا گزارش شده است.
عیوب انکساری: نزدیک‌بینی اصلاح‌نشده باعث کاهش همگرایی تطابقی و ایجاد اگزوتروپی مخفی می‌شود (نظریه داندرز).
وراثت: سابقه خانوادگی شایع است.
ناهنجاری‌های جمجمه-صورتی و نقایص عصبی: مستعد ایجاد اگزوتروپی هستند.
سیگار کشیدن مادر در دوران بارداری و وزن کم هنگام تولد: عوامل خطر مستقل و معنی‌دار برای بروز استرابیسم افقی هستند.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

برای تشخیص استرابیسم متناوب خارجی، ترکیبی از چندین آزمایش موقعیت چشم و آزمایش انکساری انجام می‌شود. از آنجایی که دامنه همجوشی وسیع است، زاویه استرابیسم ممکن است در هر اندازه‌گیری متفاوت باشد و حداکثر زاویه استرابیسم برای تعیین اندیکاسیون جراحی تشخیص داده می‌شود.

آزمایش موقعیت چشم

آزمایش هیرشبرگ: یک آزمایش ساده که با استفاده از موقعیت انعکاس قرنیه، انحراف موقعیت چشم را تخمین می‌زند.
آزمایش پوشش متناوب: هر چشم به مدت ۲ ثانیه پوشانده شده و به طور متناوب تکرار می‌شود. این آزمایش به ویژه برای استرابیسم متناوب خارجی مهم است.
آزمایش پوشش متناوب با منشور (APCT): با استفاده از منشور، میزان انحراف به صورت کمی اندازه‌گیری می‌شود.
آزمایش پوشش-باز کردن: یک چشم را پوشانده و موقعیت چشم پوشیده شده را از پهلو مشاهده کنید.

آزمایش حرکت چشم و انکسار

آزمایش حرکت چشم: برای تشخیص استرابیسم نوع A-V و نارسایی همگرایی مهم است. اندازه‌گیری موقعیت چشم در ۹ جهت با سینوپتوفور انجام می‌شود.
آزمایش افزودن +3.0D برای نزدیک: با افزودن لنز +3.00D، شبه واگرایی بیش از حد ناشی از نسبت بالای AC/A را تشخیص می‌دهد.
آزمایش پچ: یک چشم به مدت ۳۰ دقیقه پوشانده می‌شود و با کنترل همگرایی تونیک فیوژن، شبه واگرایی بیش از حد از واگرایی واقعی تشخیص داده می‌شود.

طبقه‌بندی

نوع پایه

تفاوت دید دور و نزدیک: درون 10PD

نسبت AC/A: طبیعی

دامنه همجوشی: طبیعی

ویژگی: شایع‌ترین نوع

نوع واگرایی بیش از حد

انحراف دور: 10PD یا بیشتر از نزدیک

زیرگروه‌ها: نوع واگرایی بیش از حد ظاهری و واقعی

تشخیص افتراقی: با تست پچ و افزودن +3.0D تعیین می‌شود

نوع نارسایی همگرایی

انحراف نزدیک: 10PD یا بیشتر از دور

نسبت AC/A: طبیعی یا پایین

ویژگی: علائم در کارهای نزدیک بیشتر ظاهر می‌شود

نوع شبه واگرایی بیش از حد

ویژگی: پس از بستن یک چشم به مدت ۳۰ تا ۶۰ دقیقه، انحراف نزدیک افزایش می‌یابد

تشخیص افتراقی: تفاوت با انحراف دور در ۱۰PD یا کمتر

ماهیت: وضعیتی نزدیک به نوع پایه

Q انواع مختلف اگزوتروپی متناوب کدامند؟

به چهار نوع پایه، واگرایی بیش از حد، نارسایی همگرایی و شبه واگرایی بیش از حد تقسیم می‌شود. نوع بیماری بر اساس تفاوت انحراف دور و نزدیک و نسبت AC/A تعیین می‌شود و برنامه درمانی مشخص می‌گردد. برای جزئیات بیشتر به بخش «تشخیص و روش‌های آزمایش» مراجعه کنید.

۵. درمان استاندارد

درمان اگزوتروپی متناوب بسته به شدت بیماری و وضعیت کنترل، شامل درمان غیرجراحی و جراحی است. مؤثرترین درمان، جراحی است.

درمان غیرجراحی

پیگیری: برای بیمارانی که کنترل خوبی دارند و بدون علامت هستند مناسب است.
اصلاح عیوب انکساری: در بیماران نزدیک‌بین، استفاده از لنزهای اصلاحی می‌تواند کنترل را بهبود بخشد.
لنزهای منفی بیش از حد: با تحریک همگرایی تطابقی، اگزوتروپی را کاهش می‌دهد. در موارد با نسبت AC/A بالا مفید است.
درمان نوری: فقط در مواردی که زاویه استرابیسم کوچک است کاربرد دارد.
ورزش‌های بینایی: شرایط مناسب شامل زاویه استرابیسم کمتر از ۲۵PD، عدم وجود میکروتروپی، وجود استریوپسی نزدیک، و انگیزه بالای بیمار است. بهترین سن ۸ تا ۱۲ سال است. در صورت وجود سرکوب، ابتدا تمرینات رفع سرکوب، سپس تمرینات همجوشی و همزمان برای نارسایی همگرایی، تمرینات همگرایی انجام می‌شود.
تمرینات همگرایی: در نوع نارسایی همگرایی مفید است. تمرینات مبتنی بر مطب در کودکان مؤثرتر از تمرینات خانگی است²⁾. در بزرگسالان نتایج یکسان نیست²⁾.
بستن موقت چشم: در کودکان بسیار خردسال استفاده می‌شود.
منشور پایه داخلی: همجوشی را تسهیل می‌کند اما ذخیره همگرایی همجوشی را کاهش می‌دهد، بنابراین به ندرت برای مدیریت طولانی‌مدت استفاده می‌شود.

درمان جراحی

اندیکاسیون جراحی

جراحی در صورت وجود هر یک از موارد زیر در نظر گرفته می‌شود:

افزایش فاز اگزوتروپی یا افزایش دفعات فاز آشکار
افزایش میزان انحراف
کاهش حدت استریو
تبدیل از متناوب به ثابت
تداوم آستنوپی یا دوبینی
تمایل زیبایی‌شناختی یا روانی

زمان جراحی

اصولاً اندیکاسیون جراحی پس از ۴ سالگی تعیین می‌شود. از نظر حفظ دید دوچشمی، انجام جراحی تا حدود ۵ تا ۱۰ سالگی توصیه می‌شود. در گزارشی که ۴۵ مورد اگزوتروپی متناوب و ۳۱ مورد اگزوتروپی ثابت مقایسه شد، برای دستیابی به استریو نرمال ۶۰ ثانیه قوسی یا کمتر، جراحی تا ۷ سالگی و ظرف ۵ سال از شروع استرابیسم ضروری بود و پس از بدتر شدن به فاز ثابت، تنها ۳۹٪ استریو نرمال به دست آمد.

روش جراحی

روش جراحی بر اساس زاویه انحراف دور انتخاب می‌شود.

رزکسیون دو طرفه عضله راست خارجی

اندیکاسیون: نوع پایه و نوع اکسودورانس بیش از حد

ویژگی: رایج‌ترین روش جراحی

جراحی عقب‌کشیدن و کوتاه کردن

محتوا: عقب‌کشیدن عضله راست خارجی یک چشم + کوتاه کردن عضله راست داخلی

اندیکاسیون: در صورت وجود تنبلی چشم انتخاب می‌شود

جراحی کوتاه کردن هر دو عضله راست داخلی

اندیکاسیون: برای نوع نارسایی همگرایی مفید است

ویژگی: در صورت انحراف نزدیک زیاد

در موارد با زاویه بزرگ بیش از 50 پریسم دیوپتر، علاوه بر عقب‌کشیدن هر دو عضله راست خارجی، کوتاه کردن یک یا چند عضله راست داخلی نیز انجام می‌شود.

در صورت وجود همزمان استرابیسم نوع A یا V، اقدامات زیر انجام می‌شود:

نوع V + بیش‌فعالی عضله مایل تحتانی: تضعیف عضله مایل تحتانی نیز انجام می‌شود
نوع A + بیش‌فعالی عضله مایل فوقانی: تضعیف عضله مایل فوقانی نیز انجام می‌شود
بدون بیش‌فعالی عضله مایل: روش تریک

نرخ موفقیت پس از جراحی حدود 60 تا 70 درصد گزارش شده است. با این حال، در جراحی دوران کودکی، عود 10 تا 25 پریسم دیوپتر نسبت به بلافاصله پس از جراحی غیرمعمول نیست، بنابراین اصلاح بیش از حد عمدی به طوری که وضعیت چشم بلافاصله پس از جراحی به استرابیسم داخلی کمتر از 10 پریسم دیوپتر تبدیل شود، ایده‌آل در نظر گرفته می‌شود. عود در بزرگسالان کمتر از کودکان است.

Q چه زمانی برای انجام جراحی مناسب است؟

به طور کلی، اندیکاسیون جراحی پس از 4 سالگی تعیین می‌شود. در صورت افزایش دفعات فاز اگزوتروپی، افزایش میزان انحراف، یا تبدیل به حالت ثابت، جراحی در نظر گرفته می‌شود. برای جزئیات به بخش «درمان استاندارد» مراجعه کنید.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

در بروز اگزوتروپی متناوب، هم عوامل مکانیکی و هم عوامل عصبی نقش دارند.

عوامل عصبی

مرکز واگرایی در تگمنتوم ساقه مغز و سلول‌های انفجاری واگرایی در تشکیلات مشبک مغز میانی، حرکت واگرایی را کنترل می‌کنند. عدم تعادل در این عصب‌دهی منجر به انحراف به خارج می‌شود. نظریه‌ای نیز وجود دارد که نقص مادرزادی در عملکرد همجوشی را عامل می‌داند، اما با توجه به حفظ دید دوچشمی طبیعی در بسیاری از بیماران، این نظریه بعید است.

ناهنجاری نسبت AC/A

برای اندازه‌گیری نسبت AC/A (نسبت تطابق همگرایی به تطابق) از روش هتروفوریا و روش گرادیان استفاده می‌شود. اگر تفاوت زاویه استرابیسم در دید دور و نزدیک بیش از 10 پریسم دیوپتر باشد، نسبت AC/A بالا در نظر گرفته می‌شود. نسبت AC/A بالا مشخصه نوع واگرایی بیش از حد است و با تست افزودن لنز +3.0 دیوپتر نقش آن ارزیابی می‌شود.

ناهنجاری انکساری و تطابق

بر اساس نظریه داندرز، نزدیک‌بینی یا دوربینی اصلاح‌نشده باعث کاهش همگرایی تطابقی و ایجاد اگزوفروریا می‌شود.

مکانیسم پیشرفت

اگزوتروپی متناوب از طریق مراحل زیر پیشرفت می‌کند.

اگزوتروپی (انحراف به بیرون) → استرابیسموس متناوب خارجی → استرابیسموس ثابت خارجی

در موارد شروع زودهنگام، به دلیل تطابق حسی، سرکوب رخ می‌دهد و بیمار معمولاً دوبینی را احساس نمی‌کند. بنابراین، مشاهده ناهنجاری ظاهری چشم توسط والدین، اغلب اولین نشانه تشخیص است.

عوامل ژنتیکی نیز نقش دارند و علت بیماری چندعاملی است. ناهنجاری موقعیت پولی عضلات خارج چشمی به عنوان یک عامل مکانیکی باعث انحراف حرکات چشم می‌شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

تغییرات موقت انکساری پس از جراحی استرابیسم

یوشیمورا و همکاران (2022) موردی از یک دختر 6 ساله با استرابیسموس متناوب خارجی را گزارش کردند که پس از انجام عقب‌گردی 6.0 میلی‌متری عضله راست خارجی و کوتاه‌سازی 6.5 میلی‌متری عضله راست داخلی، دچار نزدیک‌بینی شدید موقت از 25.0+ به 00.9- دیوپتر در چشم جراحی‌شده شد ¹⁾. با استفاده از AS-OCT، جداشدگی جسم مژگانی، کم عمق شدن اتاق قدامی (1.955 میلی‌متر در مقابل 3.007 میلی‌متر چشم مقابل) و افزایش ضخامت عدسی (4.216 میلی‌متر در مقابل 3.528 میلی‌متر چشم مقابل) تأیید شد. این وضعیت طی 8 هفته به طور خودبه‌خود بهبود یافت.

به عنوان علت، مکانیسمی شامل ایسکمی بخش قدامی چشم ناشی از جراحی استرابیسم که منجر به یووئیت، جداشدگی جسم مژگانی، شل شدن زونول‌های زین و تغییر شکل عدسی می‌شود، مطرح شده است ¹⁾.

ایسکمی بخش قدامی یک عارضه بالقوه در جراحی عضلات راست است که با قطع شریان‌های مژگانی قدامی ایجاد می‌شود و بهبودی در بزرگسالان 2 تا 12 هفته طول می‌کشد ¹⁾. در کودکان به دلیل انعطاف‌پذیری بیشتر عدسی، نزدیک‌بینی شدیدتری ممکن است رخ دهد ¹⁾.

پارامتر	چشم جراحی‌شده	چشم مقابل
مقدار انکسار (پس از جراحی)	00.9- دیوپتر	25.0+ دیوپتر
عمق اتاق قدامی	1.955 میلی‌متر	3.007 میلی‌متر
ضخامت عدسی	4.216 میلی‌متر	3.528 میلی‌متر

8. منابع

Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. AAO. 2019.
Pang Y, Gnanaraj L, Gayleard J, Han G, Hatt SR. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9(9):CD003737. PMID: 34516656.