基础型
远距与近距差异：10 PD以内
AC/A比值：正常
融合范围：正常
特征：最常见的类型
间歇性外斜视
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是间歇性外斜视？
Section titled “1. 什么是间歇性外斜视？”间歇性外斜视是指一眼注视目标时另一眼向外偏斜的外斜视状态，与双眼注视目标时无外斜的外斜位状态并存的斜视。日常多为正位，但在疲劳、注意力分散、刚睡醒、远视、强烈日光下外斜视显现。
约占外斜视病例的75%～90%，总人口约1%患病。是斜视中发病率最高的类型，约0.14%的小学生患病。发病年龄从幼儿期到8岁左右，以3～4岁最多见。通常在5岁前开始。
未经治疗的转归报告如下：
- 自然痊愈：约10%
- 无变化：约40%
- 进展为恒定性外斜视：约50%（近看时也变为显性斜视）
Von Noorden对51名未治疗患者平均随访3.5年，报告75%进展，9%无变化，16%改善。也可能因年龄等因素转变为恒定性外斜视。
Q
间歇性外斜视不治疗会自然痊愈吗？
A
约10%会自然痊愈，但约50%会进展为恒定性外斜视。其余约40%无变化。虽然有可能自然痊愈，但进展风险高，因此需要定期随访。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”初期可通过融合性辐辏维持眼位，但在疲劳、身体不适或刚睡醒时容易发生外斜视。儿童很少主诉自觉症状，因此需要注意。
- 复视：当一只眼向外偏斜时自觉。偏斜量小时可能感觉视野模糊。如果偏斜眼被抑制，则不会感到复视。
- 眼疲劳：为维持正位眼位而进行的辐辏努力会过度诱发调节。也可能引起头痛、呕吐或恶心。
- 位置性近视：辐辏努力引起调节，导致近视。这种情况发生在双眼视时，因此双眼开放视力时裸眼视力下降。单眼视时屈光状态不变。
- 闭上一只眼：在明亮的户外发生外斜视时闭上一只眼。机制不明，但户外强光使融合困难，容易诱发。儿童可能主诉刺眼。
临床所见（医生检查时确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查时确认的所见）”正位时的眼位良好，双眼视几乎正常发育。可见以下所见。
- 辐辏近点延长：伴有融合幅度下降。
- 婴幼儿期发病特点：偏心注视可导致异常视网膜对应和单眼固视综合征。约5%的病例伴有轻度弱视。
- 双眼视野缩小：即使在斜位时也仅为20~30度（正常人为40度以上）。
控制评估量表
Section titled “控制评估量表”外斜视的控制状态采用以下量表进行评估。
| 评分 | 状态 |
|---|---|
| 5 | 恒定性外斜视 |
| 4 | 检查时间超过50%出现外斜视 |
| 3 | 检查时间不足50%出现外斜视 |
| 2 | 不遮盖时不出现外斜视，恢复时间超过5秒 |
| 1 | 恢复时间1~5秒 |
| 0 | 恢复<1秒（外隐斜） |
远距离立体视是评估偏斜控制和融合恶化的客观手段。近距离立体视可作为疾病恶化的指标。
Q
孩子在户外强光下眯一只眼是间歇性外斜视的症状吗？
A
在明亮户外眯一只眼是间歇性外斜视的特征性症状。强光使融合难以维持，从而诱发外斜视。如果反复出现，建议眼科就诊。
3. 病因和风险因素
Section titled “3. 病因和风险因素”间歇性外斜视的病因是多因素的，不能由单一原因解释。以下因素被认为与之相关。
- 神经支配因素：脑干被盖的散开中枢或中脑网状结构的散开爆发细胞的神经支配不平衡导致眼位向外偏斜。
- 眼外肌滑车位置异常：引起机械性眼球运动偏斜。
- 融合功能不全：有经典理论认为是融合功能的先天性缺陷。
- 异常AC/A比：据报道具有高AC/A比（调节性集合/调节比）。
- 屈光不正：未矫正的近视减少调节性集合，导致外隐斜（Donders理论）。
- 遗传：家族史常见。
- 颅面异常和神经缺陷：易出现外斜视。
- 孕期母亲吸烟和低出生体重：是水平斜视发生的显著且独立的危险因素。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”间歇性外斜视的诊断需要结合多种眼位检查和屈光检查。由于融合范围较宽，每次测量的斜视角度可能不同，需检测最大斜视角以判断手术适应症。
- Hirschberg试验：通过角膜反射位置估计眼位偏移的简易检查。
- 交替遮盖试验：每只眼遮盖2秒，交替进行。对间歇性外斜视尤为重要。
- 交替棱镜遮盖试验（APCT）：使用棱镜定量测量偏斜量。
- 遮盖-去遮盖试验：遮盖一只眼，从侧面观察被遮盖眼的位置。
眼球运动和屈光检查
Section titled “眼球运动和屈光检查”- 眼球运动检查：对鉴别A-V型斜视和集合不足很重要。使用大型同视机进行9方位眼位测量。
- +3.0D近附加试验：添加+3.00D镜片，区分高AC/A比引起的假性分开过强。
- 遮盖试验：遮盖一只眼30分钟，控制紧张性融合性内聚，从而鉴别假性分开过强和真性分开过强。
分开过强型
远距偏斜：比近距大10 PD或以上
亚分类：假性分开过强型和真性分开过强型
鉴别：通过遮盖试验和+3.0D附加镜判断
集合不足型
近距偏斜：比远距大10 PD或以上
AC/A比值：正常或偏低
特征：近距离工作时容易出现症状
假性分开过强型
特征：单眼遮盖30-60分钟后，近距偏斜增加。
鉴别：与远距偏斜的差异在10PD以内。
本质：接近基础型的病理状态。
Q
间歇性外斜视有哪些类型？
A
分为基础型、分开过强型、集合不足型和假性分开过强型四种类型。根据远距和近距偏斜量的差异及AC/A比值判断病型，并决定治疗方案。详情请参阅“诊断与检查方法”一节。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”间歇性外斜视的治疗根据病情的严重程度和控制状态，选择非手术治疗和手术治疗。最有效的治疗是手术疗法。
- 观察：适用于控制良好、无症状的患者。
- 屈光不正矫正：近视患者可通过矫正镜片改善控制。
- 过度矫正的负镜片：刺激调节性集合以减少外斜位。适用于高AC/A比值的病例。
- 光学治疗：仅适用于斜视角较小的情况。
- 视功能训练：适应条件为斜视角小于25PD、无微小斜视合并、有近距立体视，患者本人有意愿，8-12岁为最佳适应年龄。如有抑制，先进行抑制去除训练，然后进行融合训练，同时对集合不足进行集合训练。
- 集合训练：对集合不足型有效。在儿童中，基于办公室的训练比家庭训练更有效2)。成人结果不一致2)。
- 部分时间遮盖：用于非常年幼的儿童。
- 基底向内三棱镜：可促进融合，但会减少融合性辐辏储备，因此很少用于长期管理。
符合以下任一情况时考虑手术：
- 外斜视相增加或显性相频率增加
- 偏斜量增大
- 立体视锐度下降
- 从间歇性转为恒定性
- 持续性眼疲劳或复视
- 美容或心理需求
原则上在4岁后评估手术适应证。为维持双眼视功能，建议在5~10岁前进行手术。一项比较45例间歇性外斜视和31例恒定性外斜视的研究报告指出，获得60秒角以内正常立体视需要7岁前手术且斜视发病后5年内手术；恶化至恒定性后手术，仅39%能获得正常立体视。
根据远距离斜视角选择术式。
双眼外直肌后徙术
适应症：基本型、分开过强型
特点：最常见的手术方式
后退缩短术
内容：单眼外直肌后退+内直肌缩短
适应症：存在弱视时选择
双眼内直肌缩短术
适应症：对集合不足型有效
特点：近距离偏斜较大时
对于超过50PD的大角度病例，采用双眼外直肌后退联合一条以上内直肌缩短术。
若合并A型或V型斜视，采取以下处理：
- V型+下斜肌功能过强：联合下斜肌减弱术
- A型+上斜肌功能过强：联合上斜肌减弱术
- 无斜肌功能过强：Trick法
据报道术后成功率约为6070%。但儿童手术后与术后即刻相比，不少会出现1025PD的“回退”，因此理想的做法是故意过矫，使术后即刻眼位为10PD以内的内斜视。成人的“回退”比儿童少。
Q
什么时候进行手术比较合适？
A
原则上在4岁以后判断手术适应症。当外斜视相频率增加、偏斜量增大或转为恒定性时，考虑手术。详情请参阅“标准治疗方法”一节。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”间歇性外斜视的发病涉及机械因素和神经支配因素。
神经支配因素
Section titled “神经支配因素”脑干被盖的散开中枢和中脑网状结构的散开爆发细胞控制散开运动。这些神经支配的不平衡导致向外偏斜。有学说认为是融合功能的先天缺陷，但许多患者保留了正常的双眼视功能，因此不太可能是主要原因。
AC/A比异常
Section titled “AC/A比异常”AC/A比（调节性集合/调节比）的测量采用隐斜法和梯度法。当远距和近距斜视角差值为10PD以上时，判定为高AC/A比。高AC/A比是散开过度的特征，通过+3.0D镜片附加试验评估其参与程度。
屈光不正与调节
Section titled “屈光不正与调节”根据Donders理论，未矫正的近视或远视导致调节性集合不足，从而产生外隐斜。
间歇性外斜视通过以下阶段进展。
外隐斜 → 间歇性外斜视 → 恒定性外斜视
在早发病例中，感觉适应导致抑制，患者常不察觉复视。因此，家长注意到外观上的眼位异常往往是发现的契机。
遗传因素也参与其中，病因是多因素的。眼外肌滑车的位置异常作为机械因素引起眼球运动的偏斜。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”斜视手术后的一过性屈光变化
Section titled “斜视手术后的一过性屈光变化”Yoshimura等人（2022）报告了一例间歇性外斜视的6岁女童，行外直肌后徙6.0mm和内直肌缩短6.5mm后，术眼出现从+0.25D到-9.00D的一过性高度近视1)。AS-OCT证实睫状体脱离、前房变浅（1.955mm vs 对侧3.007mm）和晶状体增厚（4.216mm vs 对侧3.528mm）。8周内自然恢复。
原因推测为斜视手术导致眼前段缺血，引发葡萄膜炎，进而导致睫状体脱离、Zinn小带松弛和晶状体变形1)。
眼前段缺血是直肌手术中切断前睫状动脉可能发生的并发症，成人恢复需2至12周1)。儿童晶状体柔韧性较高，可能发生比成人更严重的近视化1)。
| 项目 | 术眼 | 对侧眼 |
|---|---|---|
| 屈光值（术后） | -9.00D | +0.25D |
| 前房深度 | 1.955mm | 3.007mm |
| 晶状体厚度 | 4.216mm | 3.528mm |
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421.
- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. AAO. 2019.
- Pang Y, Gnanaraj L, Gayleard J, Han G, Hatt SR. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9(9):CD003737. PMID: 34516656.