النوع الأساسي
الفرق بين الرؤية البعيدة والقريبة: ضمن 10 منشورات
نسبة AC/A: طبيعية
عرض الاندماج: طبيعي
الخصائص: النمط الأكثر شيوعًا
الحول الخارجي المتقطع
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو الحول الخارجي المتقطع
Section titled “1. ما هو الحول الخارجي المتقطع”الحول الخارجي المتقطع (intermittent exotropia) هو حالة من الحول الخارجي حيث تنحرف إحدى العينين إلى الخارج بينما تركز الأخرى على هدف، وتختلط مع حالة من الحول الخارجي الكامن حيث لا يظهر الانحراف عندما تركز كلتا العينين على الهدف. في الأيام العادية تكون العينان في وضعهما الطبيعي في الغالب، ولكن يظهر الحول الخارجي عند الإرهاق أو تشتت الانتباه أو بعد الاستيقاظ أو عند النظر إلى البعيد أو في ضوء الشمس القوي في الخارج.
يشكل حوالي 75-90% من حالات الحول الخارجي، ويوجد في حوالي 1% من إجمالي السكان. وهو أكثر أنواع الحول شيوعًا، ويوجد في حوالي 0.14% من طلاب المدارس الابتدائية. يبدأ عادةً في مرحلة الطفولة المبكرة حتى سن 8 سنوات، ويكثر في سن 3-4 سنوات. يبدأ عادةً قبل سن 5 سنوات.
المسار طويل الأمد
Section titled “المسار طويل الأمد”تم الإبلاغ عن نتائج الحالات غير المعالجة على النحو التالي.
- الشفاء التلقائي: حوالي 10%
- لا تغيير: حوالي 40%
- تطور إلى الحول الخارجي الدائم: حوالي 50% (يصبح الحول ظاهرًا حتى عند النظر عن قرب)
قام Von Noorden بمتابعة 51 شخصًا غير معالجين لمدة 3.5 سنوات في المتوسط، وأبلغ عن تطور في 75%، وعدم تغيير في 9%، وتحسن في 16%. قد يتحول إلى الحول الخارجي الدائم بسبب عوامل مثل التقدم في العمر.
Q
هل يشفى الحول الخارجي المتقطع من تلقاء نفسه دون علاج؟
A
حوالي 10% يشفون تلقائيًا، لكن حوالي 50% يتطورون إلى الحول الخارجي الدائم. أما الـ 40% المتبقية فلا يحدث لهم تغيير. على الرغم من إمكانية الشفاء التلقائي، إلا أن خطر التطور مرتفع، لذا فإن المتابعة الدورية ضرورية.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”في المراحل المبكرة، يمكن الحفاظ على وضع العين باستخدام التقارب الاندماجي (قوة تقريب العينين)، لكنه يصبح أكثر عرضة للحول الخارجي عند الإرهاق أو المرض أو بعد الاستيقاظ مباشرة. يجب الانتباه لأن الأطفال نادرًا ما يشكون من الأعراض الذاتية.
- الرؤية المزدوجة: يشعر بها عندما تنحرف إحدى العينين للخارج. إذا كان مقدار الانحراف صغيرًا، فقد يشتكي من عدم وضوح الرؤية. إذا كانت العين المنحرفة مكبوتة، فلا يشعر بالرؤية المزدوجة.
- إجهاد العين: يؤدي جهد التقارب للحفاظ على وضع العين الطبيعي إلى تحفيز مفرط للتكيف. قد يسبب صداعًا أو قيئًا أو غثيانًا.
- قصر النظر الموضعي: يؤدي جهد التقارب إلى تحفيز التكيف، مما يسبب قصر النظر. يحدث هذا أثناء الرؤية بكلتا العينين، لذا ينخفض حدة البصر غير المصححة عند فتح العينين. عند الرؤية بعين واحدة، لا يتغير حالة الانكسار الأصلية.
- إغلاق عين واحدة: في الأماكن الخارجية المشرقة، يحدث الحول الخارجي ويغلق الشخص عينًا واحدة. الآلية غير معروفة، لكن الضوء القوي في الخارج يجعل الاندماج صعبًا ويسهل حدوثه. قد يشتكي الأطفال من الوهج.
العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)”وضع العين عند عدم الانحراف جيد، وتتطور الرؤية بكلتا العينين بشكل طبيعي تقريبًا. تُلاحظ العلامات التالية:
- إطالة نقطة التقارب القريبة: مصحوبة بانخفاض في مدى الاندماج.
- خصائص الظهور في مرحلة الطفولة المبكرة: قد يؤدي التثبيت اللامركزي والتطابق الشبكي غير الطبيعي إلى متلازمة التثبيت الأحادي (monofixation syndrome). يُلاحظ أيضًا ضعف بصر خفيف في حوالي 5% من الحالات.
- تضيق المجال البصري الثنائي: حتى في حالة الانحراف الوضعي، يكون المجال البصري 20-30 درجة (أضيق من الطبيعي الذي يبلغ 40 درجة).
مقياس تقييم التحكم
Section titled “مقياس تقييم التحكم”يتم تقييم حالة التحكم في الحول الخارجي باستخدام المقياس التالي.
| الدرجة | الحالة |
|---|---|
| 5 | حول خارجي دائم |
| 4 | حول خارجي لأكثر من 50% من وقت الفحص |
| 3 | حول خارجي لأقل من 50% من وقت الفحص |
| 2 | لا يحدث حول خارجي إلا عند الإطباق، ويستغرق التعافي أكثر من 5 ثوانٍ |
| 1 | التعافي خلال 1-5 ثوانٍ |
| 0 | التعافي في أقل من ثانية واحدة (انحراف خارجي) |
الرؤية المجسمة للبعيد هي وسيلة تقييم موضوعية للتحكم في الانحراف وتدهور الاندماج البصري. يمكن استخدام الرؤية المجسمة للقريب كمؤشر لتدهور المرض.
Q
هل إغلاق الطفل لعين واحدة في الخارج تحت الضوء الساطع هو عرض من أعراض الحول الخارجي المتقطع؟
A
إغلاق عين واحدة في الخارج تحت الضوء الساطع هو عرض مميز للحول الخارجي المتقطع. يحدث ذلك بسبب صعوبة الحفاظ على الاندماج البصري تحت الضوء القوي، مما يؤدي إلى ظهور الحول الخارجي. إذا تكرر ذلك، يُنصح بزيارة طبيب العيون.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”أسباب الحول الخارجي المتقطع متعددة العوامل ولا يمكن تفسيرها بسبب واحد. يُعتقد أن العوامل التالية تساهم في حدوثه.
- عوامل التعصيب: عدم توازن التعصيب في مركز التباعد في السقيفة الدماغية أو خلايا انفجار التباعد في التكوين الشبكي للدماغ المتوسط يؤدي إلى انحراف العين للخارج.
- وضع غير طبيعي لبكرة العضلة الخارجية: يسبب انحرافًا ميكانيكيًا في حركة العين.
- قصور الاندماج البصري: نظرية كلاسيكية تفيد بوجود عيب خلقي في وظيفة الاندماج.
- نسبة AC/A غير طبيعية: تم الإبلاغ عن وجود نسبة عالية من AC/A (نسبة التقارب التكيفي إلى التكيف).
- الأخطاء الانكسارية: قصر النظر غير المصحح يقلل من التقارب التكيفي، مما يؤدي إلى انحراف خارجي (نظرية دوندرز).
- الوراثة: وجود تاريخ عائلي كبير.
- تشوهات القحف الوجهي والعيوب العصبية: تزيد من احتمالية ظهور الحول الخارجي.
- تدخين الأم أثناء الحمل وانخفاض الوزن عند الولادة: عوامل خطر مستقلة وهامة للإصابة بالحول الأفقي.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”لتشخيص الحول الخارجي المتقطع، يتم إجراء عدة اختبارات لوضع العين واختبارات الانكسار. نظرًا لاتساع نطاق الاندماج، قد تختلف زاوية الحول في كل قياس، ويتم الكشف عن أقصى زاوية للحول لتحديد الحاجة للجراحة.
فحص وضع العين
Section titled “فحص وضع العين”- اختبار هيرشبرغ: فحص بسيط لتقدير انحراف وضع العين من موقع انعكاس القرنية.
- اختبار التغطية المتناوبة: يتم تغطية كل عين لمدة ثانيتين بالتناوب. هذا الفحص مهم بشكل خاص للحول الخارجي المتقطع.
- اختبار التغطية المتناوبة بالمنشور (APCT): قياس كمية الانحراف كميًا باستخدام المنشور.
- اختبار التغطية والكشف: تغطية عين واحدة ومراقبة وضع العين المخفية من الجانب.
فحص حركة العين والانكسار
Section titled “فحص حركة العين والانكسار”- فحص حركة العين: مهم للتمييز بين الحول من النوع A-V وقصور التقارب. يتم قياس وضع العين في 9 اتجاهات باستخدام منظار الحول الكبير.
- اختبار إضافة +3.0D للقرب: إضافة عدسة +3.00D للتمييز بين التباعد الزائف الناتج عن ارتفاع نسبة AC/A.
- اختبار الرقعة: تغطية عين واحدة لمدة 30 دقيقة للتحكم في التقارب الاندماجي التوتر، مما يساعد في التمييز بين التباعد الزائف والتباعد الحقيقي.
التصنيف
Section titled “التصنيف”نوع التباعد المفرط
انحراف الرؤية البعيدة: أكبر من الرؤية القريبة بـ 10 منشورات أو أكثر
التصنيف الفرعي: التباعد المفرط الظاهري والحقيقي
التشخيص التفريقي: يُحدد بواسطة اختبار الرقعة وإضافة +3.0D
نوع قصور التقارب
انحراف الرؤية القريبة: أكبر من الرؤية البعيدة بـ 10 منشورات أو أكثر
نسبة AC/A: طبيعية أو منخفضة
الخصائص: تظهر الأعراض بسهولة أثناء العمل القريب
نوع التباعد المفرط الكاذب
السمة: زيادة الانحراف القريب بعد تغطية عين واحدة لمدة 30-60 دقيقة
التفريق: الفرق عن الرؤية البعيدة ضمن 10 منشور ديوبتر
الجوهر: حالة قريبة من النوع الأساسي
Q
ما هي أنواع الحول الخارجي المتقطع؟
A
يصنف إلى أربعة أنواع: النوع الأساسي، ونوع التباعد المفرط، ونوع قصور التقارب، والنوع الكاذب للتباعد المفرط. يتم تحديد النوع بناءً على الفرق في زاوية الانحراف بين الرؤية البعيدة والقريبة ونسبة AC/A، ثم تحديد خطة العلاج. راجع قسم “التشخيص وطرق الفحص” للتفاصيل.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”يعتمد علاج الحول الخارجي المتقطع على شدة الحالة ودرجة التحكم، ويتم الاختيار بين العلاج غير الجراحي والعلاج الجراحي. العلاج الأكثر فعالية هو الجراحة.
العلاج غير الجراحي
Section titled “العلاج غير الجراحي”- المراقبة: مناسبة للمرضى ذوي التحكم الجيد وبدون أعراض.
- تصحيح الأخطاء الانكسارية: يمكن أن يحسن التحكم لدى مرضى قصر النظر باستخدام العدسات التصحيحية.
- العدسات السلبية المفرطة التصحيح: تحفز التقارب التكيفي لتقليل الانحراف الخارجي. مفيدة في حالات نسبة AC/A العالية.
- العلاج البصري: مناسب فقط عندما تكون زاوية الحول صغيرة.
- التدريب البصري: الشروط المناسبة: زاوية الحول أقل من 25 منشور ديوبتر، عدم وجود حول دقيق مصاحب، وجود رؤية مجسمة قريبة. يجب أن يكون المريض متحمسًا، وأفضل عمر هو 8-12 سنة. إذا كان هناك كبت، يتم تدريب إزالة الكبت أولاً، ثم تدريب الاندماج، وبالتوازي تدريب التقارب في حالة قصور التقارب.
- تدريب التقارب: مفيد لنوع قصور التقارب. التدريب في العيادة أكثر فعالية من التدريب المنزلي للأطفال2). النتائج غير متسقة لدى البالغين2).
- التغطية الجزئية: تستخدم للأطفال الصغار جدًا.
- المنشور القاعدي الداخلي: يعزز الاندماج ولكنه يقلل من احتياطي التقارب الاندماجي، لذلك نادرًا ما يستخدم في الإدارة طويلة المدى.
العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”مؤشرات الجراحة
Section titled “مؤشرات الجراحة”يتم النظر في الجراحة في أي من الحالات التالية:
- زيادة طور الحول الخارجي أو زيادة تواتر الطور الظاهر
- زيادة مقدار الانحراف
- انخفاض حدة الإبصار المجسم
- الانتقال من الحول المتقطع إلى الحول الدائم
- استمرار إجهاد العين أو ازدواج الرؤية
- رغبة تجميلية أو نفسية
توقيت الجراحة
Section titled “توقيت الجراحة”من حيث المبدأ، يتم تحديد المؤشر بعد سن 4 سنوات. من وجهة نظر الحفاظ على الرؤية الثنائية، يفضل إجراء الجراحة في سن 5-10 سنوات. في تقرير يقارن 45 حالة حول خارجي متقطع و31 حالة حول خارجي دائم، كان الحصول على إبصار مجسم طبيعي (60 ثانية قوسية أو أقل) يتطلب الجراحة قبل سن 7 سنوات وفي غضون 5 سنوات من ظهور الحول. بعد التدهور إلى الحول الدائم، لم يحصل سوى 39% على إبصار مجسم طبيعي.
طرق الجراحة
Section titled “طرق الجراحة”يتم اختيار التقنية بناءً على زاوية الحول عند النظر البعيد.
تراجع العضلة المستقيمة الوحشية الثنائي
المؤشرات: النوع الأساسي ونوع التباعد المفرط
الميزات: التقنية الجراحية الأكثر شيوعًا
جراحة التراجع والتقصير
المحتوى: تراجع العضلة المستقيمة الوحشية لعين واحدة + تقصير العضلة المستقيمة الإنسية
المؤشرات: تُختار في حالة وجود كسل في العين
جراحة تقصير العضلتين المستقيمتين الإنسيتين
المؤشرات: مفيدة في حالة قصور التقارب
الميزات: عندما يكون الانحراف القريب كبيرًا
في الحالات ذات الزاوية الكبيرة التي تتجاوز 50PD، يُستخدم تراجع العضلتين المستقيمتين الوحشيتين بالإضافة إلى تقصير عضلة مستقيمة إنسية واحدة أو أكثر.
في حالة وجود الحول من النوع A أو V بالتزامن، يتم اتخاذ الإجراءات التالية:
- النوع V + فرط نشاط العضلة المائلة السفلية: يُضاف إضعاف العضلة المائلة السفلية
- النوع A + فرط نشاط العضلة المائلة العلوية: يُضاف إضعاف العضلة المائلة العلوية
- بدون فرط نشاط العضلات المائلة: طريقة تريك
يُبلغ عن معدل نجاح ما بعد الجراحة بحوالي 60-70%. ومع ذلك، في جراحة الأطفال، يحدث قدر لا بأس به من “الارتداد” بمقدار 10-25PD مقارنة بما بعد الجراحة مباشرة، لذلك يُعتبر التصحيح المفرط المتعمد لجعل وضع العين بعد الجراحة حولًا داخليًا ضمن 10PD مثاليًا. الارتداد لدى البالغين أقل منه لدى الأطفال.
Q
متى يكون الوقت المناسب لإجراء الجراحة؟
A
من حيث المبدأ، يتم تحديد مؤشرات الجراحة بعد سن 4 سنوات. يتم النظر في الجراحة عند زيادة تواتر مرحلة الحول الخارجي، أو زيادة زاوية الانحراف، أو التحول إلى الحول الدائم. راجع قسم «العلاج القياسي» للتفاصيل.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”تتضمن آلية حدوث الحول الخارجي المتقطع عوامل ميكانيكية وعوامل تعصيبية.
العوامل التعصيبية
Section titled “العوامل التعصيبية”تتحكم مراكز التباعد في جذع الدماغ (التكوين الشبكي) وخلايا انفجار التباعد في التكوين الشبكي للدماغ المتوسط في حركات التباعد. يؤدي عدم توازن هذه الأعصاب إلى انحراف العين للخارج. هناك نظرية تفيد بوجود عيب خلقي في وظيفة الاندماج، ولكن نظرًا للحفاظ على الرؤية الثنائية الطبيعية لدى معظم المرضى، فمن غير المرجح أن يكون هذا هو السبب الرئيسي.
شذوذ نسبة التقارب التكيفي إلى التكيف (AC/A)
Section titled “شذوذ نسبة التقارب التكيفي إلى التكيف (AC/A)”لقياس نسبة AC/A (نسبة التقارب التكيفي إلى التكيف) تُستخدم طريقة تغاير الحول وطريقة التدرج. إذا كان الفرق في زاوية الحول بين الرؤية البعيدة والقريبة 10 ديوبتر منشورية أو أكثر، يُعتبر أن نسبة AC/A مرتفعة. ارتفاع نسبة AC/A هو سمة من سمات نوع التباعد المفرط، ويتم تقييم تأثيره باستخدام اختبار إضافة عدسة +3.0 ديوبتر.
الأخطاء الانكسارية والتكيف
Section titled “الأخطاء الانكسارية والتكيف”وفقًا لنظرية دوندرز، يؤدي قصر النظر غير المصحح أو طول النظر إلى نقص في التقارب التكيفي، مما يسبب الحول الخارجي.
آلية التقدم
Section titled “آلية التقدم”يتطور الحول الخارجي المتقطع عبر المراحل التالية.
الوضع الخارجي → الحول الخارجي المتقطع → الحول الخارجي الثابت
في الحالات المبكرة، يحدث كبت بسبب التكيف الحسي، وغالبًا لا يشعر المريض بازدواج الرؤية. لذلك، يلاحظ الوالدان شذوذ وضع العين الخارجي كفرصة للاكتشاف.
تلعب العوامل الوراثية دورًا أيضًا، والمسببات متعددة العوامل. يؤدي الوضع غير الطبيعي لبكرة العضلة الخارجية كعامل ميكانيكي إلى انحراف حركة العين.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”تغير الانكسار المؤقت بعد جراحة الحول
Section titled “تغير الانكسار المؤقت بعد جراحة الحول”أبلغ Yoshimura وآخرون (2022) عن حالة لطفلة تبلغ من العمر 6 سنوات تعاني من حول خارجي متقطع، خضعت لتراجع العضلة المستقيمة الوحشية 6.0 مم وتقصير العضلة المستقيمة الإنسية 6.5 مم، مما أدى إلى قصر نظر مؤقت شديد من +0.25D إلى -9.00D في العين المُجرى عليها 1). أكد التصوير المقطعي للجزء الأمامي (AS-OCT) انفصال الجسم الهدبي، ضيق الغرفة الأمامية (1.955 مم مقابل 3.007 مم في العين المقابلة)، وزيادة سمك العدسة (4.216 مم مقابل 3.528 مم في العين المقابلة). تعافت الحالة تلقائيًا بعد 8 أسابيع.
يُفترض أن نقص تروية الجزء الأمامي الناتج عن جراحة الحول يسبب التهاب العنبية، مما يؤدي إلى انفصال الجسم الهدبي، واسترخاء ألياف زن، وتشوه العدسة 1).
نقص تروية الجزء الأمامي هو أحد المضاعفات التي قد تحدث عند قطع الشرايين الهدبية الأمامية أثناء جراحة العضلات المستقيمة، ويستغرق التعافي من 2 إلى 12 أسبوعًا لدى البالغين 1). الأطفال لديهم مرونة عدسة أعلى، مما قد يؤدي إلى قصر نظر أكثر شدة من البالغين 1).
| العنصر | العين المُجرى عليها | العين المقابلة |
|---|---|---|
| قيمة الانكسار (بعد الجراحة) | -9.00D | +0.25D |
| عمق الغرفة الأمامية | 1.955 مم | 3.007 مم |
| سمك العدسة | 4.216 مم | 3.528 مم |
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421.
- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. AAO. 2019.
- Pang Y, Gnanaraj L, Gayleard J, Han G, Hatt SR. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9(9):CD003737. PMID: 34516656.