الحول المعاوض بعد الجراحة (Postoperative Decompensated Strabismus) هو حالة يظهر فيها حول غير عرضي أو متقطع كان مسيطرًا عليه جيدًا سابقًا بعد جراحة عيون غير معقدة.
يُقدر أن الحول يؤثر على حوالي 4% من سكان الولايات المتحدة. بعد جراحة الساد، يعاني ما يصل إلى 3% من المرضى من ازدواج الرؤية، ومن بين 150 حالة ازدواج رؤية بعد الجراحة، كان 34% منها بسبب تعويض الحول الموجود مسبقًا، وهو السبب الأكثر شيوعًا، يليه ازدواج الرؤية الانكساري (8.5%) وتدمير الاندماج المركزي (5%). يُبلغ عن معدل حدوث ازدواج الرؤية بعد جراحة الساد بأقل من 1% 1)، والحول المعاوض هو أحد الأسباب الأكثر شيوعًا للاضطراب البصري العصبي بعد جراحة الساد. في ازدواج الرؤية الثنائي بعد الليزك، يعتبر تعويض الحول الموجود مسبقًا السبب الأكثر شيوعًا أيضًا.
يمكن الوقاية منه من خلال التقييم الشامل قبل الجراحة، ومن المهم تضمين إمكانية تعويض الاندماج وازدواج الرؤية بعد الجراحة في الموافقة المستنيرة.
تم الإبلاغ عن أن معدل حدوث الرؤية المزدوجة بعد جراحة إعتام عدسة العين أقل من 1% 1). ومع ذلك، هناك تقارير تشير إلى أن ما يصل إلى 3% من المرضى يعانون من الرؤية المزدوجة. حوالي 34% من الأسباب هي عدم تعويض الحول الموجود مسبقًا، وهو السبب الأكثر شيوعًا للرؤية المزدوجة بعد الجراحة.
الآلية الرئيسية للحول اللا تعويضي بعد الجراحة هي أن الضبابية البصرية المؤقتة بعد العملية تدمر الاندماج البصري، مما يؤدي إلى ظهور حول كان مسيطرًا عليه سابقًا.
جراحة الساد، الليزك، جراحة الترشيح للزرق، جراحة ربط الصلبة، جراحة الظفرة، جراحة تجميل الجفن وغيرها يمكن أن تسبب ذلك 2).
الرؤية المزدوجة بعد جراحة الساد تنطوي على مخاطر في مراحل ما قبل الجراحة وأثناءها وبعدها.
| المرحلة | عوامل الخطر الرئيسية |
|---|---|
| قبل الجراحة | أمراض عضلات العين الموجودة مسبقًا، تاريخ جراحات العين السابقة، الأمراض العصبية والجهازية |
| أثناء الجراحة | التخدير خلف المقلة وحول المقلة (خطر ازدواج الرؤية أعلى من التخدير الموضعي)، إصابة غير مقصودة للعضلات الخارجية للعين أو الأعصاب |
| بعد الجراحة | التهاب، وذمة البقعة الصفراء الكيسية، شلل عضلي متأخر |
كما أن التخدير خلف المقلة وحول المقلة بدون إضافة هيالورونيداز، والحقن من قبل طبيب غير متخصص في العيون، والحقن في العين اليسرى يزيد من خطر ازدواج الرؤية2).
يمكن أن تسبب جراحات العيون مثل جراحة إعتام عدسة العين، الليزك، جراحة ترشيح الجلوكوما، جراحة ربط الصلبة، جراحة الظفرة، وجراحة رأب الجفن الحول اللا تعويضي2). في جراحة إعتام عدسة العين، يعتبر نوع التخدير (خلف المقلة أو حول المقلة) والالتهاب والوذمة بعد الجراحة عوامل خطر أيضًا.
من المهم استبعاد مرض العين الدرقي والوهن العضلي الوبيل. تحقق من الأعراض الجهازية مثل تغيرات الوزن، عدم تحمل البرد/الحرارة، صعوبة البلع، والإرهاق السهل، وفكر في إجراء فحوصات الدم عند الاقتضاء.
تشمل التشخيصات التفريقية الرئيسية: الحول الطفولي المعاوض (الأكثر شيوعًا)، مرض العين الدرقي، الوهن العضلي الوبيل، الاعتلال الوعائي الدقيق السكري، الصدمة، السكتة الدماغية، والورم.
إذا لم تتحسن الرؤية المزدوجة بعد 6 أشهر من الجراحة، فكر في الإحالة إلى أخصائي الحول2).
العلاج التحفظي
المراقبة: يتم اختيار المراقبة إذا كانت الأعراض خفيفة أو عابرة. قد يتحسن الحول العابر بعد الجراحة تلقائيًا 2).
النظارات المنشورية (الخيار الأول): يمكن التحكم في معظم الحالات باستخدام منشور فريسنل أو منشور مدمج. قد تكون هناك حاجة لزيادة الجرعة حسب تغير زاوية الانحراف 2).
العلاج بالإغلاق: إغلاق عين واحدة باستخدام رقعة أو مرشح بونجيرتر أو شريط ساتان. يُستخدم عندما يصعب التعامل مع الحالة بالمنشور 2).
العلاج الجراحي
مؤشرات جراحة الحول: يتم النظر فيها عندما لا يمكن تصحيح الحول بالمنشور. يتم اختيار التقنية الجراحية المناسبة (مثل الترقيع، التقصير، قطع الوتر) وفقًا لزاوية الانحراف2).
توقيت الجراحة: يتم التخطيط للجراحة بعد التأكد من ثبات وضع العين لمدة 4-6 أشهر على الأقل قبل الجراحة2).
النتائج الجراحية: جيدة بشكل عام، ولكن 20-30% من الحالات تحتاج إلى جراحة ثانية.
بالنسبة للانحرافات التي لا يمكن تصحيحها بالمنشور، يتم النظر في جراحة الحول. تُخطط الجراحة بعد استقرار وضع العين لمدة 4-6 أشهر2)، ويكون تشخيص الجراحة جيدًا بشكل عام، ولكن قد تكون هناك حاجة لإعادة الجراحة في 20-30% من الحالات. قد يُستخدم علاج تغطية العين للتعامل مع ازدواج الرؤية حتى موعد الجراحة.
يتم الحفاظ على الرؤية الواحدة الطبيعية بكلتا العينين من خلال عمليتين: الاندماج الحسي والاندماج الحركي.
الاندماج الحسي
التعريف: عملية دمج الصور المتشابهة في الحجم والشكل والوضوح المتكونة على نقاط التطابق الشبكية لكل عين في القشرة البصرية.
العوامل المثبطة: عدم تناسق حجم الصورة أو وضوحها (بسبب تغيرات في الخطأ الانكساري، عتامة الوسائط الشفافة، أو أمراض العصب البصري) يجعل الاندماج صعبًا.
تأثير تفاوت الصورتين: عندما يكون الفرق في حجم الصورتين بين العينين أكثر من 5-7%، يصبح الحفاظ على الاندماج صعبًا.
الاندماج الحركي
التعريف: القدرة على ضبط وضع العينين للحفاظ على الاندماج الحسي. يتحقق الرؤية المفردة عن طريق إبقاء الصورة داخل منطقة اندماج بانوم.
منطقة اندماج بانوم: تكون ضيقة في العمق بالقرب من نقطة التثبيت وتتسع في المحيط. داخل هذه المنطقة، يمكن الرؤية المفردة حتى للنقاط غير المتطابقة.
عوامل مثبطة: عندما ينحرف الصورة خارج مجال اندماج بانوم، يحدث ازدواج الرؤية.
للحفاظ على الاندماج البصري، يلزم توفر الشروط الثلاثة التالية:
ليس السبب مضاعفات الجراحة نفسها، بل هو تشوش الرؤية المؤقت بعد العملية (مثل تغير الانكسار) الذي يعطل الاندماج. قد يظهر حول كامن كان مسيطرًا عليه سابقًا بالاندماج، وتستمر الرؤية المزدوجة حتى بعد زوال تشوش الرؤية إذا لم يتعاف الاندماج. التفاصيل موضحة في قسم «الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية».
