Lo strabismo scompensato postoperatorio è una condizione in cui uno strabismo asintomatico o intermittente, precedentemente ben controllato, diventa manifesto dopo un intervento chirurgico oculare senza complicazioni.
Lo strabismo colpisce circa il 4% della popolazione statunitense. Dopo l’intervento di cataratta, fino al 3% dei pazienti sperimenta diplopia, di cui il 34% dei casi è dovuto a scompenso di uno strabismo preesistente – la causa più comune, seguita da diplopia refrattiva (8,5%) e distruzione della fusione centrale (5%). L’incidenza di diplopia dopo chirurgia della cataratta è riportata inferiore all’1% 1), e lo strabismo scompensato è una delle cause più comuni di deficit visivo neuro-oftalmologico dopo questo intervento. Anche nella diplopia binoculare dopo LASIK, lo scompenso di uno strabismo preesistente è la causa più comune.
Questa condizione può essere prevenuta con una valutazione preoperatoria approfondita, ed è importante includere la possibilità di scompenso fusionale e diplopia postoperatoria nel consenso informato.
QQual è la frequenza della diplopia dopo un intervento di cataratta?
A
L’incidenza di diplopia dopo chirurgia della cataratta è riportata inferiore all’1% 1). Tuttavia, alcuni studi riportano che fino al 3% dei pazienti può sperimentare diplopia. Circa il 34% dei casi è dovuto a scompenso di uno strabismo preesistente, che rappresenta la causa più comune di diplopia postoperatoria.
Cyclic Esotropia Managed With Botulinum A Toxin Injections: A Report of Four Cases and Literature Review. Cureus. 2023 Oct 26; 15(9):e46266. Figure 1. PMCID: PMC10615229. License: CC BY.
Caso 1 (A) Esotropia sinistra preoperatoria; (B) Sei mesi dopo l’iniezione di tossina botulinica A che mostra l’assenza di qualsiasi deviazione oculare
Diplopia : visione doppia con entrambi gli occhi dopo l’intervento. Si verifica quando uno strabismo precedentemente controllato diventa manifesto a causa della perdita della capacità di fusione.
Cefalea : compare insieme alla diplopia o all’affaticamento oculare.
Asthenopia (affaticamento oculare) : causata da un sovraccarico dei muscoli oculari dovuto alla rottura della fusione.
Difficoltà di lettura : dovuta a un’alterazione della visione binoculare da vicino.
Reperti clinici (reperti riscontrati dal medico durante la visita)
Strabismo concomitante : segno di uno strabismo di lunga durata. Caratterizzato da un’ampia ampiezza di fusione, asimmetria facciale, estensione concomitante e motilità monoculare conservata in tutte le direzioni.
Strabismo non concomitante: può suggerire una causa sopranucleare (deviazione), internucleare (oftalmoplegia internucleare) o infranucleare (paralisi dei nervi cranici, miastenia grave, oftalmopatia tiroidea).
FAT scan (Family Album Tomography) : metodo che consiste nel consultare vecchie foto per verificare un’anomala posizione della testa o un’inclinazione del viso già presente.
Test di copertura-scopertura (cover-uncover testing) : utilizzato per diagnosticare lo strabismo scompensato. Valuta anche l’ampiezza di fusione, la stereopsi, la presenza di ambliopia e l’inclinazione del capo.
Il meccanismo principale dello strabismo da scompenso postoperatorio è che l’offuscamento visivo temporaneo (visual blur) dopo l’intervento distrugge la fusione e rende manifesto uno strabismo precedentemente controllato.
La chirurgia della cataratta, il LASIK, la chirurgia filtrante del glaucoma, il cerchiaggio sclerale, la chirurgia dello pterigio, la blefaroplastica, ecc. possono esserne la causa 2).
Fattori di rischio nella chirurgia della cataratta
Inoltre, l’anestesia retrobulbare o peribulbare senza ialuronidasi, l’iniezione da parte di un non oculista e l’iniezione nell’occhio sinistro aumentano il rischio di diplopia2).
Fattori di fondo della decompensazione della fusione
Scelta della monovisione: la visione da vicino e da lontano viene deliberatamente suddivisa tra i due occhi, il che disturba facilmente la fusione 2).
Diplopia da alternanza di fissazione : si verifica quando la fissazione alterna tra occhio destro e sinistro, causando 2).
Perdita della fusione centrale dovuta a cataratta di lunga durata: la fusione centrale viene persa a causa di una prolungata riduzione della vista preoperatoria2).
Inibizione della fusione sensoriale: quando la dimensione o la nitidezza delle immagini diventa asimmetrica a causa di opacità dei mezzi trasparenti, cambiamenti dei difetti di rifrazione o lesioni del nervo ottico, la fusione diventa difficile.
Inibizione della fusione motoria : la deviazione dell’immagine al di fuori dello spazio di fusione di Panum provoca diplopia.
QDopo quale tipo di intervento chirurgico è più probabile che si verifichi uno strabismo scompensato?
A
Interventi di chirurgia oculare come cataratta, LASIK, chirurgia filtrante per glaucoma, cerchiaggio sclerale, pterigio e blefaroplastica possono esserne la causa2). Nella chirurgia della cataratta, anche il tipo di anestesia (retrobulbare/peribulbare) e l’infiammazione/edema postoperatori sono fattori di rischio.
Anamnesi preoperatoria approfondita: verificare deviazioni oculari, storia di occlusione dell’occhio sano nell’infanzia, precedenti interventi di strabismo, storia familiare e uso di prismi.
Esame di vecchie fotografie (FAT scan): utile per identificare uno strabismo preesistente o una posizione anomala del capo.
Esame completo della motilità oculare: eseguire il test di copertura-scopertura, test di stereopsi e misurazione delle ampiezze fusionali.
Strabismo concomitante: probabilmente uno strabismo preesistente di lunga data.
Strabismo non concomitante: considerare una neuropatia o miopatia di nuova insorgenza e differenziare tra oftalmopatia tiroidea, miastenia gravis, microangiopatia diabetica, ictus e tumore.
È importante escludere l’oftalmopatia tiroidea e la miastenia gravis. Verificare sintomi sistemici come variazioni di peso, ridotta tolleranza al freddo/caldo, difficoltà di deglutizione e facile affaticabilità, e considerare esami del sangue nelle situazioni appropriate.
Osservazione : In caso di sintomi lievi o transitori, si sceglie l’osservazione. Lo strabismo transitorio postoperatorio può migliorare spontaneamente2).
Occhiali prismatici (prima scelta) : La maggior parte dei casi può essere gestita con prismi di Fresnel o prismi integrati. Può essere necessario un aumento della dose in base ai cambiamenti dell’angolo di deviazione2).
Terapia occlusiva : Occlusione monoculare con cerotto, filtro Bangerter o nastro di raso. Utilizzata quando i prismi sono difficili da applicare2).
Trattamento chirurgico
Indicazioni per la chirurgia dello strabismo: presa in considerazione quando la correzione prismatica non è possibile. La scelta della tecnica chirurgica (recessione, resezione, tenotomia marginale, ecc.) dipende dall’entità della deviazione2).
Tempistica chirurgica: pianificare l’intervento dopo aver confermato la stabilità della posizione oculare per almeno 4-6 mesi prima dell’operazione2).
Prognosi chirurgica: generalmente buona, ma nel 20-30% dei casi è necessario un reintervento.
QCosa succede se gli occhiali prismatici non funzionano?
A
Per le deviazioni non correggibili con prismi, si considera la chirurgia dello strabismo. L’intervento viene pianificato dopo che la posizione oculare è stabile per 4-6 mesi 2). La prognosi chirurgica è generalmente buona, ma nel 20-30% dei casi è necessario un reintervento. Nell’attesa dell’intervento, la terapia occlusiva può essere utilizzata per gestire la diplopia.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato della malattia
La visione binoculare normale è mantenuta da due processi: la fusione sensoriale e la fusione motoria.
Fusione sensoriale
Definizione : Processo mediante il quale la corteccia visiva integra immagini di dimensioni, forma e nitidezza simili formate sui punti retinici corrispondenti di ciascun occhio.
Fattori inibitori : L’asimmetria di dimensioni o nitidezza delle immagini (dovuta a cambiamenti refrattivi, opacità dei mezzi trasparenti, neuropatia ottica) rende difficile la fusione.
Effetto dell’aniseiconia : Quando la differenza di dimensione delle immagini tra i due occhi supera il 5-7%, diventa difficile mantenere la fusione.
Fusione motoria
Definizione : Capacità di regolare la posizione degli occhi per mantenere la fusione sensoriale. La visione singola si ottiene mantenendo le immagini all’interno dell’area fusionale di Panum.
Area fusionale di Panum : Stretta vicino al punto di fissazione, si allarga in periferia. In quest’area è possibile la visione singola anche per punti non corrispondenti.
Fattori inibitori: quando l’immagine devia al di fuori dell’area di fusione di Panum, si verifica diplopia.
I pazienti con strabismo preesistente mantengono la fusione e sopprimono la diplopia per molti anni.
Un offuscamento visivo monoculare temporaneo (cambiamento di refrazione, opacizzazione dei mezzi trasparenti, ecc.) si verifica dopo un intervento chirurgico oculare.
Un input visivo asimmetrico inibisce il processo di fusione.
Anche dopo la risoluzione del deficit visivo, la fusione precedente non viene ripristinata, portando a uno stato di scompenso.
Per mantenere la fusione sono necessarie le seguenti tre condizioni.
Assenza di strabismo costante
Piccola differenza di acuità visiva e refrazione tra i due occhi, che consente la fusione (difficile da mantenere oltre il 5-7% di aniseiconia)
Presenza di cellule di visione binoculare nella corteccia visiva
QPerché si verifica diplopia nonostante un intervento chirurgico riuscito?
A
Non è una complicazione dell’intervento stesso, ma un offuscamento visivo temporaneo post-operatorio (cambiamento di refrazione, ecc.) che distrugge la fusione. Uno strabismo latente precedentemente controllato dalla fusione diventa manifesto e la diplopia persiste anche dopo la risoluzione dell’offuscamento visivo, poiché la fusione non si ripristina. I dettagli sono riportati nella sezione «Fisiopatologia e meccanismi dettagliati».
