Il blocco retrobulbare è una tecnica di anestesia chirurgica oftalmica che prevede l’iniezione di un anestetico locale nello spazio intraconico posteriore del bulbo oculare. Il vantaggio è ottenere contemporaneamente analgesia del campo operatorio e acinesia (immobilità) dell’occhio.
Dal rapporto di Koller del 1884 sull’anestesia locale oftalmica con cocaina, questa tecnica è stata a lungo il gold standard della chirurgia oculistica. Tuttavia, a causa dell’invasività e del rischio di complicanze, oggi l’iniezione extraconica (blocco peribulbare, blocco sottotenoniano) è considerata la tecnica standard, e l’uso del blocco retrobulbare varia a seconda dell’istituto e della procedura.
L’incidenza di complicanze sistemiche gravi da anestesia locale e regionale oftalmica è riportata come 3,4/10.000, la maggior parte delle quali sono anestesia del tronco encefalico, blocco subaracnoideo o convulsioni dovute alla diffusione dell’anestetico locale nella guaina del nervo ottico.
Blocco retrobulbare
Sito di puntura: Spazio intraconico
Qualità dell’anestesia: Analgesia e acinesia potenti e affidabili
Rischio di perforazione del bulbo oculare: leggermente più alto
Rischio di anestesia del tronco encefalico: possibile puntura della guaina del nervo ottico
Confronto Cochrane: nessuna differenza di efficacia rispetto all’anestesia peribulbare
Anestesia peribulbare
Sito di puntura: spazio extraconale
Qualità dell’anestesia: leggermente inferiore (può essere necessaria un’iniezione supplementare)
Rischio di perforazione del bulbo oculare: inferiore rispetto alla retrobulbare
Edema congiuntivale (chemosi): più frequente rispetto alla retrobulbare
Ematoma palpebrale: meno frequente rispetto alla retrobulbare
In chirurgia oculistica, l’anestesia locale (retrobulbare/peribulbare) ha il vantaggio di evitare le complicanze legate all’anestesia generale (aspirazione, problemi delle vie aeree, ecc.). Tuttavia, l’anestesia retrobulbare comporta un proprio rischio di complicanze gravi come l’anestesia del tronco encefalico. Il metodo ottimale va scelto in collaborazione con l’anestesista, tenendo conto delle condizioni generali del paziente, del tipo di intervento e dell’esperienza del chirurgo.
Reazioni normali quando l’anestesia retrobulbare viene eseguita correttamente:
Sintomi in caso di complicanza:
Nel caso di una donna di 91 anni riportato da Sanchez et al., circa 2 minuti dopo l’iniezione di 5 mL (2,5 mL di ropivacaina 1% + 2,5 mL di lidocaina 2%) di anestesia retrobulbare sono comparsi i seguenti reperti. 1)
BIS 40–50, EEG con predominanza di onde delta. TC cranica ed esami ematici normali. Estubazione dopo 4 ore, dimissione dopo 48 ore senza sequele neurologiche. 1)
Nel caso di un uomo di circa 60 anni riportato da Thomasius et al. (ago smusso 23G 32 mm, mepivacaina 2% 2,5 mL + bupivacaina 0,5% 2,5 mL + ialuronidasi), si sono verificati ipertensione (270/166 mmHg), tachicardia (130 bpm) e scomparsa del respiro spontaneo. La TC cranica ha mostrato pneumoencefalo + ematoma frontobasale sinistro, confermando una lesione durale. Dopo gestione in terapia intensiva, il giorno successivo è stata eseguita vitrectomia in anestesia generale. 2)
Nel caso di una donna di 72 anni riportato da Nanda et al. (ago smusso 31G 25 mm, bupivacaina 0,5% 5 mL, riparazione di rottura del bulbo), 7 minuti dopo l’iniezione si sono verificati un aumento costante dell’ETCO2 e apnea, diagnosticati come anestesia del tronco encefalico. Estubazione dopo 1,5 ore e recupero. 3)
Fattori legati all’operatore
Fattori anatomici
Fattori legati al farmaco e alla tecnica
Fattori legati al paziente
Nell’iniezione intra-arteriosa, entro secondi o minuti dall’iniezione compaiono convulsioni di tipo grande male come sintomo iniziale caratteristico. Nell’anestesia del tronco encefalico, invece, disturbi della coscienza, apnea e variazioni circolatorie si manifestano da 5 a 50 minuti (media 20,5 minuti) dopo l’iniezione. 3) Mentre nell’iniezione intra-arteriosa le convulsioni sono il sintomo principale, nell’anestesia del tronco encefalico la perdita di coscienza e l’apnea sono predominanti, costituendo un punto chiave per la diagnosi differenziale.
Prima di eseguire un’anestesia retrobulbare, valutare quanto segue:
Se dopo un’anestesia retrobulbare compaiono i seguenti sintomi, sospettare principalmente un’anestesia del tronco encefalico.
Diagnosi differenziale: sedazione eccessiva (esclusa dall’uso minimo di sedativi), ictus (escluso per imaging o recupero completo), iniezione intra-arteriosa (presenza o assenza di convulsioni).
L’incidenza di complicanze del sistema nervoso centrale è riportata tra lo 0,27% e lo 0,79%. Uno studio su 6.000 blocchi retrobulbari ha identificato 16 casi (0,26%) di segni neurologici centrali e 1 caso (0,02%) di arresto cardiaco. 2) La frequenza della depressione respiratoria è di circa lo 0,03%. 2)
Tecnica di base
Anestetici raccomandati
Punti di attenzione
Il trattamento dell’anestesia del tronco encefalico si basa su cure di supporto, in attesa del recupero spontaneo.
Gestione acuta (approccio ABCDE)
Prognosi di recupero
Nella maggior parte dei casi, i sintomi si risolvono completamente entro poche ore con l’eliminazione dell’anestetico dal sistema nervoso centrale. 1)2)3) Per la tossicità del sistema nervoso centrale da anestetici locali, la terapia con emulsione lipidica (emulsione lipidica al 20%: bolo di 1 mg/kg seguito da infusione continua a 15 mL/kg/h) è considerata efficace. 3)
I principali meccanismi dell’anestesia del tronco encefalico si dividono in due categorie.
Meccanismo 1: Puntura della guaina del nervo ottico → Diffusione nello spazio subaracnoideo
Il nervo ottico è avvolto da una triplice guaina (dura madre, aracnoide, pia madre) e lo spazio subaracnoideo è in continuità con lo spazio subaracnoideo intracranico. Se l’ago per anestesia retrobulbare perfora accidentalmente la guaina del nervo ottico, l’anestetico locale iniettato si diffonde attraverso lo spazio subaracnoideo fino al tronco encefalico e al diencefalo. Con questo meccanismo, i sintomi compaiono da 5 a 50 minuti (media 20,5 minuti) dopo l’iniezione. 3)
Meccanismo 2: Iniezione intra-arteriosa → Flusso retrogrado intracranico
In caso di iniezione accidentale nell’arteria oftalmica, l’anestetico locale refluisce retrogradamente nell’arteria carotide interna e poi nei vasi cerebrali, raggiungendo talamo e mesencefalo. Con questo meccanismo, i sintomi compaiono entro secondi o minuti, e spesso il primo sintomo sono convulsioni generalizzate di tipo grande male.
Decorso dell’anestesia del tronco encefalico
Quando l’anestetico locale raggiunge il tronco encefalico, si verifica prima un’iperattività simpatica dovuta al blocco parasimpatico (tachicardia, ipertensione, midriasi bilaterale), seguita dall’inibizione delle funzioni dei centri della coscienza e della respirazione, portando a coma e apnea centrale. Con il metabolismo e la ridistribuzione dell’anestetico locale, i sintomi regrediscono gradualmente e nella maggior parte dei casi scompaiono completamente in circa 4 ore. 1)
In caso di sospetta anestesia del tronco encefalico, una TAC cranica di solito non mostra anomalie. In caso di lesione durale (caso di Thomasius), può essere osservato un pneumoencefalo. 2)
Metodo di iniezione dell’anestetico monitorando in tempo reale la posizione della punta dell’ago tramite ultrasuoni (ecografia). La ricerca è in corso poiché potrebbe evitare la puntura accidentale della guaina del nervo ottico o dei vasi sanguigni. Tuttavia, è necessaria una conoscenza precisa dell’anatomia ecografica intraorbitaria e apparecchiature specializzate, e attualmente non è standardizzata.
L’anestesia sottotenoniana, che presenta un rischio molto più basso di perforazione del bulbo oculare e puntura della guaina del nervo ottico rispetto all’anestesia retrobulbare e peribulbare, si sta diffondendo come prima scelta in molte strutture per chirurgia della cataratta e del vitreo. Si prevede che la frequenza d’uso dell’anestesia retrobulbare diminuirà ulteriormente in futuro.
Si accumulano segnalazioni di casi in cui l’emulsione lipidica al 20% (bollo di 1 mg/kg, poi infusione continua di 15 mL/kg/h) è efficace per salvare la vita in caso di tossicità sistemica degli anestetici locali. 3) È considerata una terapia adiuvante in caso di aggravamento dell’anestesia del tronco encefalico, ma le prove della sua efficacia contro l’anestesia del tronco encefalico (diffusione nello spazio subaracnoideo) sono insufficienti.
