Ретробульбарная блокада — это метод офтальмологической анестезии, при котором местный анестетик вводится в интракональное пространство (внутри мышечной воронки позади глазного яблока). Преимущество заключается в одновременном достижении безболезненности операционного поля и акинезии (неподвижности) глаза.
С момента сообщения Коллера в 1884 году о местной офтальмологической анестезии кокаином этот метод долгое время был золотым стандартом глазной хирургии. Однако из-за инвазивности и риска осложнений в настоящее время экстракональная инъекция (перибульбарная блокада, субтеноновая блокада) считается стандартной техникой, и использование ретробульбарной блокады варьируется в зависимости от учреждения и процедуры.
Частота тяжелых системных осложнений при местной и регионарной офтальмологической анестезии составляет 3,4/10 000, большинство из которых — анестезия ствола мозга, субарахноидальная блокада или судороги из-за распространения местного анестетика в оболочку зрительного нерва.
Ретробульбарная блокада
Место пункции: Интракональное пространство
Качество анестезии: Мощная и надежная безболезненность и акинезия
Риск перфорации глазного яблока: несколько выше
Риск анестезии ствола мозга: возможна пункция оболочки зрительного нерва
Сравнение по Кокрану: нет разницы в эффективности с перибульбарной анестезией
Перибульбарная анестезия
Место пункции: экстракональное пространство
Качество анестезии: несколько слабее (может потребоваться дополнительная инъекция)
Риск перфорации глазного яблока: ниже, чем при ретробульбарной анестезии
Отек конъюнктивы (хемоз): чаще, чем при ретробульбарной анестезии
Гематома века: реже, чем при ретробульбарной анестезии
В офтальмохирургии местная анестезия (ретробульбарная/перибульбарная) имеет преимущество в виде предотвращения осложнений, связанных с общей анестезией (аспирация, проблемы с дыхательными путями и т.д.). Однако ретробульбарная анестезия несет собственный риск серьезных осложнений, таких как анестезия ствола мозга. Оптимальный метод выбирается совместно с анестезиологом с учетом общего состояния пациента, типа операции и опыта хирурга.
Нормальные реакции при правильном выполнении ретробульбарной анестезии:
Симптомы при возникновении осложнения:
В случае 91-летней женщины, описанном Sanchez и соавт., примерно через 2 минуты после инъекции 5 мл (2,5 мл 1% ропивакаина + 2,5 мл 2% лидокаина) ретробульбарной анестезии появились следующие данные. 1)
Значение BIS 40–50, на ЭЭГ преобладание дельта-волн. КТ головы и анализы крови без патологии. Экстубация через 4 часа, выписка через 48 часов без неврологических последствий. 1)
В случае мужчины 60 лет, описанном Thomasius и соавт. (тупая игла 23G 32 мм, мепивакаин 2% 2,5 мл + бупивакаин 0,5% 2,5 мл + гиалуронидаза), наблюдались гипертензия (270/166 мм рт. ст.), тахикардия (130 уд/мин) и исчезновение самостоятельного дыхания. КТ головы выявила внутричерепную эмфизему и левую фронтобазальную гематому, что подтвердило повреждение твердой мозговой оболочки. После лечения в ОИТ на следующий день проведена витрэктомия под общей анестезией. 2)
В случае 72-летней женщины, описанном Nanda и соавт. (тупая игла 31G 25 мм, 0,5% бупивакаин 5 мл, восстановление разрыва глазного яблока), через 7 минут после инъекции появилось устойчивое повышение ETCO2 и апноэ, что было диагностировано как стволовая анестезия. Экстубация через 1,5 часа, пациентка выздоровела. 3)
Факторы, связанные с оператором
Анатомические факторы
Факторы, связанные с препаратом и техникой
Факторы, связанные с пациентом
При внутриартериальной инъекции в течение нескольких секунд-минут после инъекции появляются судороги по типу большого эпилептического припадка как характерный первый симптом. С другой стороны, при анестезии ствола мозга через 5–50 минут (в среднем 20,5 минут) после инъекции возникают нарушение сознания, апноэ и колебания кровообращения. 3) При внутриартериальной инъекции судороги являются основным симптомом, тогда как при анестезии ствола мозга на первый план выходят потеря сознания и апноэ, что является ключевым моментом дифференциальной диагностики.
Перед проведением ретробульбарной анестезии оцените следующее:
Если после ретробульбарной анестезии появляются следующие симптомы, в первую очередь следует заподозрить анестезию ствола мозга.
Дифференциальный диагноз: чрезмерная седация (исключается минимальным использованием седативных средств), инсульт (исключается визуализацией или полным восстановлением), внутриартериальная инъекция (наличие или отсутствие судорог).
Частота осложнений со стороны центральной нервной системы составляет от 0,27 до 0,79%. В исследовании 6000 ретробульбарных блокад было выявлено 16 случаев (0,26%) неврологических симптомов и 1 случай (0,02%) остановки сердца. 2) Частота угнетения дыхания составляет около 0,03%. 2)
Основная техника
Рекомендуемые анестетики
Примечания
Лечение анестезии ствола мозга основано на поддерживающей терапии в ожидании спонтанного восстановления.
Неотложная помощь (подход ABCDE)
Прогноз восстановления
В большинстве случаев симптомы полностью исчезают в течение нескольких часов по мере выведения анестетика из центральной нервной системы. 1)2)3) При токсичности местных анестетиков для ЦНС эффективной считается терапия липидной эмульсией (20% жировая эмульсия: болюс 1 мг/кг с последующей непрерывной инфузией 15 мл/кг/ч). 3)
Основные механизмы развития анестезии ствола мозга делятся на две категории.
Механизм 1: Пункция оболочки зрительного нерва → Распространение в субарахноидальное пространство
Зрительный нерв окружен тройной оболочкой (твердая, паутинная и мягкая мозговые оболочки), и субарахноидальное пространство непрерывно с внутричерепным субарахноидальным пространством. Если игла для ретробульбарной анестезии случайно прокалывает оболочку зрительного нерва, введенный местный анестетик распространяется через субарахноидальное пространство к стволу мозга и промежуточному мозгу. При этом механизме симптомы появляются через 5–50 минут (в среднем 20,5 минут). 3)
Механизм 2: Внутриартериальная инъекция → Ретроградное внутричерепное поступление
При случайной инъекции в глазную артерию местный анестетик ретроградно поступает во внутреннюю сонную артерию, а затем в сосуды головного мозга, достигая таламуса и среднего мозга. При этом механизме симптомы появляются в течение нескольких секунд или минут, и часто первым симптомом являются генерализованные судороги по типу большого припадка.
Течение анестезии ствола мозга
Когда местный анестетик достигает ствола мозга, сначала возникает симпатическая гиперактивность из-за парасимпатической блокады (тахикардия, гипертензия, двусторонний мидриаз), затем подавляются функции центров сознания и дыхания, что приводит к коме и центральному апноэ. По мере метаболизма и перераспределения местного анестетика симптомы постепенно регрессируют и в большинстве случаев полностью исчезают примерно через 4 часа. 1)
При подозрении на анестезию ствола мозга компьютерная томография головы обычно не выявляет отклонений. При повреждении твердой мозговой оболочки (случай Томазиуса) может наблюдаться внутричерепная эмфизема. 2)
Метод введения анестетика с визуализацией положения кончика иглы в реальном времени с помощью ультразвука (эхографии). Исследования проводятся, поскольку это может позволить избежать случайной пункции оболочки зрительного нерва или кровеносных сосудов. Однако требуется точное знание ультразвуковой анатомии глазницы и специальное оборудование, и в настоящее время метод не стандартизирован.
Субтеноновая анестезия, которая имеет гораздо более низкий риск перфорации глазного яблока и пункции оболочки зрительного нерва по сравнению с ретробульбарной и перибульбарной анестезией, становится методом первого выбора во многих учреждениях, проводящих операции по удалению катаракты и витрэктомию. Ожидается, что частота использования ретробульбарной анестезии в будущем ещё больше снизится.
Накоплены сообщения о случаях, когда 20% жировая эмульсия (болюс 1 мг/кг, затем непрерывно 15 мл/кг/ч) была эффективна для спасения жизни при системной токсичности местных анестетиков. 3) Она рассматривается как вспомогательная терапия при тяжелой анестезии ствола мозга, но доказательства её эффективности против анестезии ствола мозга (распространение в субарахноидальное пространство) недостаточны.
