Le bloc rétrobulbaire est une technique d’anesthésie chirurgicale ophtalmique consistant à injecter un anesthésique local dans l’espace intraconique postérieur du globe oculaire. Il présente l’avantage d’obtenir à la fois une analgésie du champ opératoire et une akinésie (immobilité) de l’œil.
Depuis le rapport de Koller en 1884 sur l’anesthésie locale ophtalmique à la cocaïne, cette technique a longtemps été la référence en chirurgie ophtalmique. Cependant, en raison de son caractère invasif et du risque de complications, l’injection extraconique (bloc péribulbaire, bloc sous-ténonien) est désormais considérée comme la technique standard, et l’utilisation du bloc rétrobulbaire varie selon les établissements et les procédures.
L’incidence des complications systémiques graves liées à l’anesthésie locale et régionale ophtalmique est rapportée à 3,4/10 000, dont la plupart sont une anesthésie du tronc cérébral, un bloc sous-arachnoïdien ou des convulsions dues à la diffusion de l’anesthésique local dans la gaine du nerf optique.
Bloc rétrobulbaire
Site de ponction : Espace intraconique
Qualité de l’anesthésie : Analgésie et akinésie puissantes et fiables
Risque de perforation du globe oculaire : légèrement plus élevé
Risque d’anesthésie du tronc cérébral : possibilité de ponction de la gaine du nerf optique
Comparaison Cochrane : aucune différence d’efficacité avec l’anesthésie péribulbaire
Anesthésie péribulbaire
Site de ponction : espace extraconique
Qualité de l’anesthésie : légèrement inférieure (une injection supplémentaire peut être nécessaire)
Risque de perforation du globe oculaire : plus faible que pour l’anesthésie rétrobulbaire
Œdème conjonctival (chémosis) : plus fréquent que pour l’anesthésie rétrobulbaire
Hématome palpébral : moins fréquent que pour l’anesthésie rétrobulbaire
En chirurgie ophtalmique, l’anesthésie locale (rétrobulbaire/péribulbaire) présente l’avantage d’éviter les complications liées à l’anesthésie générale (inhalation, problèmes des voies aériennes, etc.). Cependant, l’anesthésie rétrobulbaire comporte un risque de complications graves spécifiques telles que l’anesthésie du tronc cérébral. La méthode optimale doit être choisie en collaboration avec l’anesthésiste, en tenant compte de l’état général du patient, du type d’intervention et de l’expérience du chirurgien.
Réactions normales lorsque l’anesthésie rétrobulbaire est correctement réalisée :
Symptômes en cas de complication :
Dans le cas d’une femme de 91 ans rapporté par Sanchez et al., les signes suivants sont apparus environ 2 minutes après l’injection de 5 mL (2,5 mL de ropivacaïne à 1% + 2,5 mL de lidocaïne à 2%) d’anesthésie rétrobulbaire. 1)
L’EEG a montré un BIS de 40-50 et une prédominance d’ondes delta. Le scanner cérébral et les analyses sanguines étaient normaux. La patiente a été extubée après 4 heures et est sortie sans séquelles neurologiques après 48 heures. 1)
Dans le cas d’un homme dans la soixantaine rapporté par Thomasius et al. (aiguille émoussée 23G 32 mm, mépivacaïne 2% 2,5 mL + bupivacaïne 0,5% 2,5 mL + hyaluronidase), une hypertension (270/166 mmHg), une tachycardie (130 bpm) et une disparition de la respiration spontanée ont été observées. Le scanner cérébral a montré un pneumencéphale et un hématome frontal basal gauche, confirmant une lésion durale. Après prise en charge en soins intensifs, une vitrectomie sous anesthésie générale a été réalisée le lendemain. 2)
Dans le cas d’une femme de 72 ans rapporté par Nanda et al. (aiguille émoussée 31G 25 mm, bupivacaïne 0,5% 5 mL, réparation de rupture du globe), une augmentation régulière de l’ETCO2 et une apnée sont apparues 7 minutes après l’injection, conduisant au diagnostic d’anesthésie du tronc cérébral. La patiente a été extubée après 1,5 heure et a récupéré. 3)
Facteurs liés à l’opérateur
Facteurs anatomiques
Facteurs liés au médicament et à la technique
Facteurs liés au patient
Dans l’injection intra-artérielle, des convulsions de type grand mal apparaissent comme symptôme initial caractéristique dans les secondes à minutes suivant l’injection. En revanche, dans l’anesthésie du tronc cérébral, des troubles de la conscience, une apnée et des variations circulatoires surviennent 5 à 50 minutes (moyenne 20,5 minutes) après l’injection. 3) Alors que les convulsions sont le symptôme principal de l’injection intra-artérielle, la perte de conscience et l’apnée sont au premier plan dans l’anesthésie du tronc cérébral, ce qui constitue un point clé pour le diagnostic différentiel.
Avant de réaliser une anesthésie rétrobulbaire, évaluer les éléments suivants :
Si les symptômes suivants apparaissent après une anesthésie rétrobulbaire, suspecter en premier lieu une anesthésie du tronc cérébral.
Diagnostic différentiel : sédation excessive (exclue par l’utilisation minimale de sédatifs), accident vasculaire cérébral (exclu par imagerie ou récupération complète), injection intra-artérielle (présence ou absence de convulsions).
L’incidence des complications du système nerveux central est rapportée entre 0,27 et 0,79 %. Une étude portant sur 6 000 blocs rétrobulbaires a identifié 16 cas (0,26 %) de signes neurologiques centraux et 1 cas (0,02 %) d’arrêt cardiaque. 2) La fréquence de la dépression respiratoire est d’environ 0,03 %. 2)
Technique de base
Anesthésiques recommandés
Points d’attention
Le traitement de l’anesthésie du tronc cérébral repose sur des soins de soutien, en attendant une récupération spontanée.
Prise en charge aiguë (approche ABCDE)
Pronostic de récupération
Dans la plupart des cas, les symptômes disparaissent complètement en quelques heures à mesure que l’anesthésique se dissipe du système nerveux central. 1)2)3) En cas de toxicité du système nerveux central due aux anesthésiques locaux, un traitement par émulsion lipidique (émulsion lipidique à 20 % : bolus de 1 mg/kg suivi d’une perfusion continue à 15 mL/kg/h) est considéré comme efficace. 3)
Les principaux mécanismes de l’anesthésie du tronc cérébral se divisent en deux catégories.
Mécanisme 1 : Ponction de la gaine du nerf optique → Diffusion dans l’espace sous-arachnoïdien
Le nerf optique est entouré d’une triple gaine (dure-mère, arachnoïde, pie-mère), et l’espace sous-arachnoïdien est continu avec l’espace sous-arachnoïdien intracrânien. Si l’aiguille d’anesthésie rétrobulbaire perce par erreur la gaine du nerf optique, l’anesthésique local injecté se diffuse vers le tronc cérébral et le diencéphale via l’espace sous-arachnoïdien. L’apparition des symptômes par ce mécanisme prend 5 à 50 minutes (moyenne 20,5 minutes). 3)
Mécanisme 2 : Injection intra-artérielle → Reflux rétrograde intracrânien
En cas d’injection accidentelle dans l’artère ophtalmique, l’anesthésique local reflue de manière rétrograde dans l’artère carotide interne puis dans les vaisseaux cérébraux, atteignant le thalamus et le mésencéphale. Par ce mécanisme, les symptômes apparaissent en quelques secondes à quelques minutes, et des convulsions généralisées de type grand mal sont souvent le premier symptôme.
Évolution de l’anesthésie du tronc cérébral
Lorsque l’anesthésique local atteint le tronc cérébral, il se produit d’abord une hyperactivité sympathique due à un blocage parasympathique (tachycardie, hypertension, mydriase bilatérale), puis les fonctions des centres de la conscience et de la respiration sont inhibées, conduisant au coma et à l’apnée centrale. Les symptômes régressent progressivement avec le métabolisme et la redistribution de l’anesthésique local, et disparaissent généralement en environ 4 heures. 1)
En cas de suspicion d’anesthésie du tronc cérébral, un scanner cérébral ne montre généralement pas d’anomalie. En cas de lésion durale (cas de Thomasius), un pneumencéphale peut être observé. 2)
Méthode d’injection d’anesthésique tout en visualisant en temps réel la position de la pointe de l’aiguille à l’aide d’ultrasons (échographie). Des recherches sont en cours car elle pourrait éviter une ponction accidentelle de la gaine du nerf optique ou des vaisseaux sanguins. Cependant, une connaissance précise de l’anatomie échographique intra-orbitaire et un équipement spécialisé sont nécessaires, et elle n’est pas encore standardisée à l’heure actuelle.
L’anesthésie sous-ténonienne, qui présente un risque beaucoup plus faible de perforation du globe oculaire et de ponction de la gaine du nerf optique par rapport à l’anesthésie rétrobulbaire ou péribulbaire, se répand comme option de première intention dans de nombreux établissements de chirurgie de la cataracte et du vitré. On prévoit que la fréquence d’utilisation de l’anesthésie rétrobulbaire diminuera encore à l’avenir.
Des rapports de cas s’accumulent montrant que l’émulsion lipidique à 20 % (bolus de 1 mg/kg suivi d’une perfusion continue de 15 mL/kg/h) est efficace pour sauver des vies en cas de toxicité systémique des anesthésiques locaux. 3) Elle est considérée comme un traitement adjuvant en cas d’aggravation de l’anesthésie du tronc cérébral, mais les preuves de son efficacité contre l’anesthésie du tronc cérébral (diffusion dans l’espace sous-arachnoïdien) sont insuffisantes.
