L’hémorragie rétrobulbaire (HRB) est une urgence rapidement progressive caractérisée par une accumulation de sang dans l’espace rétrobulbaire. L’augmentation de la pression intra-orbitaire comprime le nerf optique et les vaisseaux rétiniens, entraînant une ischémie et, si elle n’est pas traitée, une perte de vision irréversible.
Initialement décrite comme une hémorragie orbitaire due à une lésion vasculaire par l’aiguille utilisée pour l’anesthésie rétrobulbaire, le terme inclut désormais au sens large toute accumulation de sang dans l’orbite (hématome orbitaire) résultant d’un traumatisme, d’une lésion iatrogène, d’une pathologie vasculaire ou d’une hémorragie tumorale.
Épidémiologie : Maladie rare ; sur 1 386 traumatismes orbitaires, 50 cas d’hémorragie rétrobulbaire ont été rapportés. L’incidence dépend de la cause de la lésion. Le taux de cécité sans traitement est d’environ 48 % (44 à 52 % selon les études), mais il chute à 0,14 % avec un traitement approprié et rapide3). L’incidence comme complication de l’anesthésie rétrobulbaire est de 0,1 à 3 %, mais avec l’utilisation prédominante de l’anesthésie topique et sous-ténonienne pour la chirurgie de la cataracte, les hémorragies rétrobulbaires dues à l’anesthésie rétrobulbaire sont devenues rares.
QQuel est le risque de cécité en cas d'hémorragie rétrobulbaire ?
A
Sans traitement, environ 48 % des patients deviennent aveugles, mais un traitement rapide et approprié réduit ce taux à 0,14 %. Un diagnostic précoce et une décompression sont essentiels pour prévenir la cécité.
Hémorragie sous-conjonctivale et déviation oculaire associées à une hémorragie rétrobulbaire
Sharif S, et al. Spontaneous Medial Rectus Haematoma: A Sight-Threatening Complication of Warfarin Toxicity. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11851350. License: CC BY.
Photographie du segment antérieur de l’œil droit 15 jours après le début de l’hématome, montrant une hémorragie sous-conjonctivale étendue, un volumineux hématome du muscle droit interne et une déviation oculaire marquée. Correspond à l’hémorragie sous-conjonctivale traitée dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Les signes observés par le médecin lors de l’examen sont les suivants :
Exophtalmie (proptose) : Déplacement antérieur dû à l’augmentation de la pression intra-orbitaire.
Augmentation de la pression intraoculaire : Une pression intraoculaire ≥ 30 mmHg est un indicateur pour une intervention de décompression3). Dans les cas graves, elle peut atteindre 50 mmHg ou plus3).
Ecchymose palpébrale et hématome palpébral : Observés dans les cas traumatiques et iatrogènes.
Ophtalmoplégie (trouble de la motilité oculaire) : Causée par une compression musculaire ou nerveuse due à l’augmentation de la pression intra-orbitaire ou à l’hématome. Une exophtalmie minime et une pression intraoculaire normale peuvent suggérer une neuropathie optique évolutive.
Déficit pupillaire afférent (DPA) : important comme indicateur de neuropathie optique.
Difficulté à fermer les paupières : signe d’hypertension orbitaire. La palpation pour confirmer l’hypertension orbitaire est également importante.
Traumatiques : les traumatismes orbitaires (chutes, contusions) sont la cause la plus fréquente.
Anesthésie rétrobulbaire : lésion vasculaire orbitaire par l’aiguille rétrobulbaire. En diminution ces dernières années.
Chirurgie palpébrale et orbitaire : peut survenir comme complication postopératoire.
Chirurgie du strabisme : complication rare pouvant survenir même au stade précoce de l’incision conjonctivale et de la capsule de Tenon. La chirurgie du muscle oblique inférieur présente un risque élevé de lésion des veines vortiqueuses 1).
Lors de l’anesthésie rétrobulbaire, utilisez une aiguille bien affûtée et, en cas d’inconfort lors de l’insertion, aspirez le mandrin pour vérifier la présence de saignement. En chirurgie du strabisme, une hémostase minutieuse doit être effectuée à chaque étape1). La gestion de la pression artérielle postopératoire est également importante.
QLa prise d'anticoagulants augmente-t-elle le risque d'hémorragie rétrobulbaire ?
A
Plusieurs études ont montré une association entre l’utilisation d’anticoagulants/antiagrégants plaquettaires et l’hémorragie rétrobulbaire3). Il est important d’informer votre médecin de vos médicaments avant la chirurgie et d’envisager une interruption ou des alternatives si nécessaire.
Le diagnostic de l’hémorragie rétrobulbaire est généralement clinique. En raison de l’urgence du traitement, le diagnostic et le traitement ne doivent pas être retardés pour des examens d’imagerie. Un examen ophtalmologique complet (acuité visuelle, pression intraoculaire, mouvements oculaires, réaction pupillaire, évaluation du DAP) doit être effectué rapidement.
Indications pour une intervention de décompression (si l’un des critères suivants est rempli)3) :
La tomodensitométrie (TDM) est utile pour visualiser l’orbite, réalisée en cas de lésions associées ou de source de saignement inconnue. L’hématome apparaît comme une zone hyperdense (40-80 UH) sur la TDM ; dans l’hématome sous-périosté, on observe une zone hyperdense bien délimitée entre l’os orbitaire et le périoste.
L’IRM permet d’évaluer les changements de signal de l’hématome au fil du temps. Le signal IRM de l’hématome évolue comme suit.
Période
Hémoglobine principale
Signal T1
Signal T2
Hyperaiguë (jusqu’à 1 jour)
Oxy Hb
Légèrement hypointense
Légèrement hyperintense
Phase aiguë (1 à 3 jours)
Hb désoxygénée
Hypersignal léger
Hyposignal
Phase subaiguë (3 jours à 1 mois)
Met Hb
Hypersignal
Hypersignal
Phase chronique (1 mois et plus)
Hémosidérine
Hyposignal
Hyposignal
L’ARM est utile pour exclure une malformation artérioveineuse2).
Saignement mineur : En l’absence de compression du nerf optique, une simple observation peut suffire. Un saignement minime peut ne nécessiter aucun traitement particulier.
Compression hémostatique : Comprimer avec la paume de la main sur la paupière fermée pendant quelques minutes pour arrêter le saignement et réduire la pression intra-orbitaire.
Si l’hématome est de petite taille et sans compression du nerf optique : Envisager une observation sous traitement hémostatique oral.
En l’absence d’amélioration sous compression ou si les critères de décompression sont remplis, une intervention chirurgicale rapide est indiquée. La section du tendon du canthus externe (cantholyse ou canthotomie) qui forme le compartiment orbitaire permet de libérer la pression intra-orbitaire.
Première intention
Canthotomie latérale + cantholyse (LC/IC) : Traitement de première intention du syndrome du compartiment orbitaire. Réalisable sous anesthésie locale, elle permet une décompression rapide3).
Incision de la cloison orbitaire associée : après décompression temporaire par LC/IC, inciser la cloison orbitaire pour évacuer l’hématome et identifier la source du saignement3).
Procédure supplémentaire
Septectomie orbitaire inférieure (inferior septectomy) : ajoutée en cas d’absence d’amélioration après LC/IC.
Orbitotomie inférolatérale (inferolateral orbitotomy) : en cas de besoin de décompression plus étendue.
Incision verticale de la paupière (vertical split incision) : technique alternative réalisable même dans les établissements peu familiarisés avec l’anatomie palpébrale.
Délai d’intervention indicatif : une intervention dans les 2 heures suivant le début est recommandée. Cependant, même au-delà de 2 heures, la chirurgie doit être activement tentée ; une récupération de l’acuité visuelle corrigée à 20/20 a été rapportée après LC/IC + incision de la cloison orbitaire à 7 heures et 4 heures après la blessure3).
En cas de risque de neuropathie optique, planifier l’évacuation de l’hématome. La procédure consiste en : incision cutanée adaptée à la localisation de l’hématome → exposition et incision de la cloison orbitaire et du périoste → aspiration de l’hématome avec une canule d’aspiration → lavage avec une solution saline physiologique. En cas d’hémorragie tumorale, planifier l’exérèse complète de la tumeur incluant l’hématome.
Prise en charge de l’hémorragie rétrobulbaire associée à des anomalies de la coagulation
Si la cause est un trouble de la coagulation, un traitement de la maladie sous-jacente est nécessaire en parallèle.
Purpura thrombopénique idiopathique : transfusion de plaquettes + IVIG 1 g/kg × 2 jours + dexaméthasone 40 mg × 4 jours + cryoprécipité a été rapporté2).
Hémophilie A acquise : après hémostase temporaire par FEIBA, réaliser un traitement immunosuppresseur par prednisolone 60 mg + cyclophosphamide4).
QQu'est-ce que la canthotomie latérale pour l'hémorragie rétrobulbaire ?
A
Il s’agit d’une procédure d’urgence consistant à inciser la commissure latérale (coin externe de l’œil) et à sectionner le ligament canthal latéral en haut et en bas pour créer une ouverture antérieure de l’orbite. Réalisable sous anesthésie locale, elle vise à réduire rapidement la pression intra-orbitaire et à restaurer le flux sanguin vers le nerf optique3).
QDans combien d'heures après le début des symptômes le traitement de l'hémorragie rétrobulbaire doit-il être effectué ?
A
Une intervention dans les 2 heures suivant le début est recommandée. Cependant, même après 2 heures, la décompression chirurgicale reste efficace, et une récupération de l’acuité visuelle corrigée à 20/20 a été rapportée jusqu’à 7 heures après la blessure 3). Indépendamment du temps écoulé, il est important d’effectuer la décompression le plus rapidement possible.
La partie antérieure du compartiment orbitaire est délimitée par le septum orbitaire, qui s’attache au ligament canthal latéral et au bord orbitaire latéral. Les côtés médial, latéral et postérieur sont entourés par les os de l’orbite, ce qui rend le volume fixe.
Lorsqu’un saignement se produit, la pression intra-orbitaire augmente et le globe oculaire se déplace vers l’avant. La source du saignement est généralement l’artère infra-orbitaire ou ses branches, mais des saignements provenant des vaisseaux interfasciaux peuvent également survenir 1). Un léger déplacement antérieur du globe est tolérable, mais lorsque le nerf optique atteint sa limite d’étirement, un déficit du nerf optique se produit.
Mécanismes de la cécité :
Compression et ischémie du nerf optique : compression directe due à l’augmentation de la pression intra-orbitaire.
Obstruction du retour veineux du nerf optique : ischémie secondaire due à la stase veineuse.
Occlusion de l’artère centrale de la rétine : interruption du flux sanguin rétinien due à une pression intraoculaire élevée.
En cas de lésion artérielle, une augmentation brutale de la pression intra-orbitaire comprime le globe oculaire, entraînant une neuropathie optique et une occlusion de l’artère rétinienne due à une pression intraoculaire élevée. En cas d’hémorragie veineuse, l’évolution est relativement lente, donc si le volume est faible, une simple observation peut permettre une résorption spontanée. Même en présence d’une fracture orbitaire, un saignement continu peut augmenter la pression intraoculaire3).
Le signal IRM de l’hématome change avec le temps en fonction de l’oxydation de l’hémoglobine et du processus d’hémolyse. Pour plus de détails, reportez-vous au tableau des changements de signal IRM dans la section « Diagnostic et méthodes d’examen ».
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de stade de recherche)
Ochi et al. (2025) ont réalisé une chirurgie en deux temps avec incision du septum orbitaire après LC/IC pour deux cas d’hémorragie rétrobulbaire traumatique3). Le cas 1 (homme de 92 ans, sous antiplaquettaire, opéré 7 heures après le traumatisme) présentait une PIO de 55 mmHg et une perception lumineuse seule, qui s’est améliorée le lendemain à une PIO de 14 mmHg et une acuité visuelle corrigée de 20/20. Le cas 2 (femme de 72 ans, opérée 4 heures après le traumatisme) présentait une PIO de 52 mmHg et une vision des doigts, qui s’est améliorée le lendemain à une PIO de 14 mmHg et une acuité visuelle corrigée de 20/20. Ce rapport suggère qu’un bon résultat peut être obtenu même après un délai dépassant la recommandation conventionnelle de décompression dans les 2 heures suivant l’apparition.
Omar et al. (2024) ont rapporté le cas d’une femme de 80 ans présentant une hémorragie rétrobulbaire spontanée due à un purpura thrombopénique idiopathique (plaquettes 35 000/mm³)2). L’IRM a révélé un hématome de 2,7 × 1,6 × 2,1 cm. Un traitement médical par IVIG + cryoprécipité + dexaméthasone a permis de restaurer les plaquettes à 126 000/mm³ et d’améliorer la vision. Seuls 3 cas d’hémorragie orbitaire associée au purpura thrombopénique idiopathique avaient été rapportés auparavant, tous avec anémie sévère, mais ce cas montre qu’elle peut survenir même avec une anémie légère (Hb 10,2 g/dL).
Gawęcki et al. (2024) ont rapporté un cas rare d’hémorragie rétrobulbaire survenue lors d’une chirurgie de strabisme chez un garçon de 5 ans, au stade précoce de l’incision conjonctivale et de la capsule de Tenon1). L’administration intraveineuse de 100 mL de mannitol a suffi, sans nécessité de décompression orbitaire, et l’hématome s’est résorbé en 24 heures postopératoires. Aucun trouble de la coagulation n’a été observé, et l’OCT postopératoire n’a montré aucune asymétrie de la couche des fibres nerveuses rétiniennes, ni lésion du nerf optique. Cela souligne l’importance d’une hémostase minutieuse à chaque étape de la procédure.
Jayasundara et al. (2021) ont rapporté un cas d’hémorragie rétrobulbaire spontanée due à une hémophilie A acquise (aPTT 127 secondes) chez un homme de 64 ans4). L’administration de FEIBA a permis une hémostase temporaire, mais l’immunosuppression par prednisolone 60 mg + cyclophosphamide a nécessité environ 6 semaines pour normaliser l’aPTT. Finalement, le globe oculaire est devenu nécrotique et s’est luxé spontanément, une évolution rare. Cela souligne la nécessité de considérer la possibilité d’auto-anticorps anti-facteur VIII dans les hémorragies rétrobulbaires non traumatiques.
Gawęcki M, Kiciński K. Retrobulbar hemorrhage during strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101991.
Omar KO, Sebastian W, Anees A. Rare Case of Idiopathic Thrombocytopenia Causing Retrobulbar Hemorrhage. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2024;14(5):124-127.
Ochi Y, Ono S, Ogawa R. Emergency Lateral Canthotomy Followed by Orbital Septum Release for Traumatic Retrobulbar Hemorrhage: 2 Case Reports. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025;13:e6582.
Jayasundara HD, Herath LY, Kularatne KS. Retrobulbar Hemorrhage Secondary to Acquired Hemophilia A. Cureus. 2021;13(9):e17760.
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