خونریزی رتروبولبار (RBH) یک اورژانس پیشرونده سریع است که در آن خون در فضای پشت کره چشم (رتروبولبار) جمع میشود. افزایش فشار داخل چشم باعث فشردگی و ایسکمی عصب بینایی و عروق شبکیه میشود و در صورت عدم درمان، منجر به از دست دادن غیرقابل برگشت بینایی میگردد.
این اصطلاح در ابتدا برای خونریزی داخل چشم ناشی از آسیب عروق حفره چشم توسط سوزن رتروبولبار در بیحسی رتروبولبار به کار میرفت، اما به طور گستردهتر شامل تجمع خون در حفره چشم (هماتوم چشم) به دلایل مختلف از جمله ضربه، آسیب ایتروژنیک، بیماریهای عروقی و خونریزی تومور میشود.
همهگیرشناسی: این بیماری نادر است و در یک مطالعه از ۱۳۸۶ مورد ضربه به چشم، ۵۰ مورد خونریزی رتروبولبار گزارش شده است. میزان بروز به علت آسیب بستگی دارد. میزان نابینایی در صورت عدم درمان حدود ۴۸٪ (و در برخی منابع ۴۴ تا ۵۲٪) گزارش شده است که با درمان مناسب و سریع به ۰.۱۴٪ کاهش مییابد3). میزان بروز این عارضه به عنوان عارضه بیحسی رتروبولبار ۰.۱ تا ۳٪ است، اما با رواج بیحسی قطرهای و زیر تانون در جراحی آب مروارید، خونریزی رتروبولبار ناشی از بیحسی رتروبولبار به ندرت مشاهده میشود.
در صورت عدم درمان، حدود ۴۸٪ موارد منجر به نابینایی میشود، اما با درمان سریع و مناسب، میزان نابینایی به ۰.۱۴٪ کاهش مییابد. تشخیص زودهنگام و اقدامات کاهش فشار برای جلوگیری از نابینایی ضروری است.
یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند به شرح زیر است:
تروماتیک / ایاتروژنیک
تروماتیک: تروما به حدقه (سقوط، ضربه بلانت) شایعترین علت است.
بیحسی رتروبولبار: آسیب عروق داخل حدقه توسط سوزن رتروبولبار. در سالهای اخیر رو به کاهش است.
جراحی پلک و حدقه: میتواند به عنوان عارضه پس از جراحی رخ دهد.
جراحی استرابیسم: عارضه نادری که حتی در مراحل اولیه مانند برش ملتحمه و تونک ممکن است رخ دهد. جراحی عضله مایل تحتانی خطر آسیب به وریدهای گردابی را افزایش میدهد1).
عروقی / اختلال انعقادی
ضایعات عروقی: خونریزی از ناهنجاریهای شریانی-وریدی، واریس حدقه، لنفانژیوم، همانژیوم.
خونریزی توموری: تشکیل هماتوم ناشی از خونریزی داخل تومور حدقه.
اختلال انعقادی: مانند پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (ITP)2)، هموفیلی اکتسابی A4).
خونریزی داخل جمجمه: هماتوم ثانویه حدقه از طریق شکاف فوقانی حدقه نیز ممکن است رخ دهد.
در هنگام بیحسی پشت کره چشم، از سوزن تیز استفاده کنید و در صورت احساس ناراحتی هنگام ورود، پیستون را عقب بکشید تا خونریزی بررسی شود. در جراحی استرابیسم، در هر مرحله هموستاز دقیق انجام دهید1). کنترل فشار خون پس از جراحی نیز مهم است.
چندین مطالعه ارتباط بین مصرف داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت و خونریزی پشت کره چشم را تأیید کردهاند3). قبل از جراحی، داروهای مصرفی خود را به پزشک اطلاع دهید و در صورت لزوم، قطع موقت دارو یا جایگزینی آن را بررسی کنید.
تشخیص خونریزی پشت کره چشم اساساً بالینی است. به دلیل فوریت درمان، نباید تشخیص و درمان را برای تصویربرداری به تأخیر انداخت. معاینه کامل چشم (بینایی، فشار چشم، حرکات چشم، واکنش مردمک، ارزیابی نقص مردمک آوران) را سریعاً انجام دهید.
معیارهای مداخله کاهش فشار (در صورت وجود هر یک از موارد زیر)3):
سیتی اسکن برای تجسم مدار چشم مفید است و در صورت وجود آسیبهای همراه یا نامشخص بودن منبع خونریزی انجام میشود. هماتوم در سیتی اسکن به صورت ناحیهای با تراکم بالا (40-80 واحد هاونسفیلد) دیده میشود و در هماتوم زیرپریوستئال، یک ناحیه با تراکم بالا با مرز مشخص بین استخوان مدار و پریوستئوم مشاهده میگردد.
امآرآی میتواند تغییرات سیگنال هماتوم را در طول زمان ارزیابی کند. سیگنال امآرآی هماتوم به صورت زیر تغییر میکند:
| مرحله | هموگلوبین اصلی | سیگنال T1 | سیگنال T2 |
|---|---|---|---|
| فوقحاد (تا 1 روز) | Oxy Hb | سیگنال کم خفیف | سیگنال زیاد خفیف |
| مرحله حاد (1 تا 3 روز) | Deoxy Hb | سیگنال کم خفیف | سیگنال کم |
| مرحله تحت حاد (3 روز تا 1 ماه) | Met Hb | سیگنال زیاد | سیگنال زیاد |
| مرحله مزمن (1 ماه به بعد) | Hemosiderin | سیگنال کم | سیگنال کم |
MRA برای رد ناهنجاریهای شریانی-وریدی مفید است2).
گلوکوم زاویه بسته حاد، سلولیت اربیتال و تومور اربیتال بیماریهای افتراقی اصلی هستند.
مدیریت جراحی بر مدیریت داخلی اولویت دارد و نتایج بهتری به همراه دارد.
در صورت عدم بهبود با فشار یا در صورت وجود اندیکاسیونهای کاهش فشار، مداخله جراحی فوری انجام شود. با بریدن تاندون کانتوس خارجی (کانتولیز یا کانتوتومی) که محفظه حدقه را تشکیل میدهد، فشار داخل حدقه کاهش مییابد.
خط اول درمان
کانتوتومی خارجی + کانتولیز (LC/IC): درمان خط اول سندرم محفظه حدقه. قابل انجام با بیحسی موضعی و کاهش فشار سریع را فراهم میکند3).
استفاده همزمان از برش سپتوم اربیتال: پس از کاهش فشار موقت با LC/IC، سپتوم اربیتال برش داده میشود تا هماتوم تخلیه و منبع خونریزی شناسایی شود3).
روشهای اضافی
سپتکتومی تحتانی اربیتال (inferior septectomy): در صورت عدم بهبود با LC/IC اضافه میشود.
اربیتوتومی تحتانی-خارجی (inferolateral orbitotomy): در صورت نیاز به کاهش فشار گستردهتر.
برش عمودی پلک (vertical split incision): یک روش جایگزین قابل انجام در مراکزی که با آناتومی پلک آشنایی ندارند.
زمان مداخله: مداخله در عرض ۲ ساعت از شروع علائم توصیه میشود. با این حال، حتی پس از ۲ ساعت نیز باید جراحی را فعالانه تلاش کرد؛ بهبود دید اصلاحشده به ۲۰/۲۰ با LC/IC و برش سپتوم اربیتال در ۷ و ۴ ساعت پس از آسیب گزارش شده است3).
در صورت نگرانی از آسیب عصب بینایی، تخلیه هماتوم برنامهریزی میشود. مراحل شامل برش پوست متناسب با محل هماتوم → نمایان کردن و برش سپتوم اربیتال و پریوست → آسپیراسیون هماتوم با کانول آسپیراسیون → شستشو با نرمال سالین است. در صورت خونریزی تومورال، برداشت کامل تومور شامل هماتوم برنامهریزی میشود.
در صورت علت اختلال انعقادی، درمان بیماری زمینهای به طور همزمان ضروری است.
این یک اقدام اورژانسی است که در آن کانتوس خارجی (گوشه خارجی چشم) برش داده شده و رباط کانتال خارجی به بالا و پایین بریده میشود تا یک دهانه در جلوی اربیت ایجاد شود. این کار با بیحسی موضعی قابل انجام است و هدف آن کاهش سریع فشار داخل اربیت و بازگرداندن جریان خون به عصب بینایی است3).
مداخله در عرض ۲ ساعت از شروع علائم توصیه میشود. با این حال، حتی پس از ۲ ساعت نیز کاهش فشار جراحی مؤثر است و بهبود بینایی اصلاحشده به ۲۰/۲۰ حتی ۷ ساعت پس از آسیب گزارش شده است3). صرف نظر از زمان سپریشده، انجام هرچه سریعتر اقدامات کاهش فشار اهمیت دارد.
قسمت قدامی محفظه کاسه چشم توسط سپتوم مداری (orbital septum) محدود میشود که به رباط کانتوس خارجی و لبه خارجی کاسه چشم متصل است. طرفین داخلی، خارجی و خلفی توسط استخوان کاسه چشم احاطه شده و حجم آن ثابت است.
هنگامی که خونریزی رخ میدهد، فشار داخل کاسه چشم افزایش یافته و کره چشم به سمت جلو جابجا میشود. منبع خونریزی معمولاً شریان زیرچشمی یا شاخههای آن است و خونریزی از عروق بین فاسیا نیز ممکن است رخ دهد1). جابجایی جزئی کره چشم به سمت جلو قابل تحمل است، اما هنگامی که عصب بینایی به حد کشش خود برسد، نقص عصب بینایی ایجاد میشود.
مکانیسم نابینایی به شرح زیر است:
در صورت آسیب شریانی، افزایش ناگهانی فشار داخل کاسه چشم باعث فشردگی کره چشم و ایجاد آسیب عصب بینایی و انسداد شریان شبکیه به دلیل فشار بالای داخل چشم میشود. در خونریزی وریدی، روند نسبتاً آهستهتر است، بنابراین اگر مقدار خونریزی کم باشد، تنها با مشاهده و پیگیری جذب طبیعی میشود. حتی در صورت وجود شکستگی کاسه چشم، خونریزی مداوم میتواند فشار داخل چشم را افزایش دهد3).
سیگنال MRI هماتوم با توجه به فرآیند اکسیداسیون و همولیز هموگلوبین در طول زمان تغییر میکند، بنابراین برای جزئیات به جدول تغییرات سیگنال MRI در بخش «تشخیص و روشهای آزمایش» مراجعه کنید.
اوچی و همکاران (2025) دو مورد از خونریزی رتروبولبار تروماتیک را با جراحی دو مرحلهای شامل لاپاراتومی/کرانیوتومی و سپس برش سپتوم اربیتال درمان کردند 3). در مورد اول (مرد 92 ساله، تحت درمان با داروهای ضد پلاکت، جراحی 7 ساعت پس از آسیب) فشار داخل چشم 55 میلیمتر جیوه و فقط درک نور بود که روز بعد به 14 میلیمتر جیوه و حدت بینایی اصلاحشده 20/20 بهبود یافت. در مورد دوم (زن 72 ساله، جراحی 4 ساعت پس از آسیب) فشار داخل چشم 52 میلیمتر جیوه و شمارش انگشتان بود که روز بعد به 14 میلیمتر جیوه و حدت بینایی اصلاحشده 20/20 بهبود یافت. این گزارش نشان میدهد که حتی با گذشت زمان بیش از توصیه سنتی «کمپرسیون در عرض 2 ساعت از شروع علائم» نیز میتوان به نتایج مطلوب دست یافت.
عمر و همکاران (2024) مورد یک زن 80 ساله با خونریزی خودبهخودی رتروبولبار ناشی از پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (پلاکت 35,000/mm³) را گزارش کردند 2). MRI یک هماتوم به ابعاد 2.7×1.6×2.1 سانتیمتر را نشان داد. درمان طبی با IVIG + کرایوپرسیپیتات + دگزامتازون باعث افزایش پلاکت به 126,000/mm³ و بهبود بینایی شد. تاکنون تنها 3 مورد خونریزی اربیتال مرتبط با پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک گزارش شده است که همگی با کمخونی شدید همراه بودند، اما این مورد نشان میدهد که حتی با کمخونی خفیف (Hb 10.2 g/dL) نیز میتواند رخ دهد.
گاوکی و همکاران (2024) یک مورد نادر از خونریزی رتروبولبار را در حین جراحی استرابیسم در یک پسر 5 ساله گزارش کردند که در مراحل اولیه یعنی برش ملتحمه و تونون رخ داد 1). با تزریق 100 میلیلیتر مانیتول داخل وریدی مدیریت شد و نیازی به کمپرسیون اربیتال نبود. هماتوم طی 24 ساعت پس از جراحی برطرف شد. هیچ اختلال انعقادی مشاهده نشد و OCT پس از جراحی عدم تقارن RNFL و آسیب عصب بینایی را نشان نداد. این گزارش بر اهمیت هموستاز دقیق در هر مرحله از جراحی تأکید میکند.
جایاسوندارا و همکاران (2021) یک مورد خونریزی خودبهخودی رتروبولبار ناشی از هموفیلی اکتسابی A (aPTT 127 ثانیه) را در یک مرد 64 ساله گزارش کردند 4). تجویز FEIBA به طور موقت خونریزی را کنترل کرد، اما با سرکوب ایمنی با پردنیزولون 60 میلیگرم + سیکلوفسفامید، حدود 6 هفته طول کشید تا aPTT نرمال شود. در نهایت، کره چشم دچار گانگرن شد و به طور خودبهخودی دررفتگی پیدا کرد که یک پیامد نادر است. در خونریزی غیرتروماتیک رتروبولبار باید احتمال وجود آنتیبادی علیه فاکتور VIII انعقادی را نیز در نظر داشت.
