เลือดออกหลังลูกตา (RBH) เป็นภาวะฉุกเฉินที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว โดยมีเลือดสะสมในช่องว่างหลังลูกตา ความดันในเบ้าตาที่เพิ่มขึ้นทำให้เกิดการกดทับและขาดเลือดของเส้นประสาทตาและหลอดเลือดจอประสาทตา หากปล่อยไว้จะทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างถาวร
เดิมทีอธิบายว่าเป็นเลือดออกในเบ้าตาที่เกิดจากเข็มฉีดยาหลังลูกตาทำให้หลอดเลือดเสียหายในการระงับความรู้สึกหลังลูกตา แต่ในความหมายกว้างรวมถึงการสะสมของเลือดในเบ้าตา (ก้อนเลือดในเบ้าตา) จากการบาดเจ็บ การบาดเจ็บจากหัตถการ โรคหลอดเลือด หรือเลือดออกจากเนื้องอก
ระบาดวิทยา: เป็นโรคที่พบได้ยาก มีรายงานผู้ป่วย RBH 50 รายจากผู้ป่วยบาดเจ็บเบ้าตา 1,386 ราย อุบัติการณ์ขึ้นอยู่กับสาเหตุของการบาดเจ็บ อัตราการตาบอดหากไม่รักษาประมาณ 48% (44-52%) ลดลงเหลือ 0.14% เมื่อได้รับการรักษาที่เหมาะสมและรวดเร็ว3) ในฐานะภาวะแทรกซ้อนของการระงับความรู้สึกหลังลูกตา อุบัติการณ์อยู่ที่ 0.1-3% แต่เนื่องจากการผ่าตัดต้อกระจกในปัจจุบันใช้ยาชาเฉพาะที่และใต้เยื่อหุ้ม Tenon เป็นหลัก RBH ที่เกิดจากการระงับความรู้สึกหลังลูกตาจึงแทบไม่พบอีกแล้ว
หากไม่รักษา ผู้ป่วยประมาณ 48% จะตาบอด แต่ด้วยการรักษาที่รวดเร็วและเหมาะสม อัตราการตาบอดลดลงเหลือ 0.14% การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการลดความดันเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อป้องกันการตาบอด
อาการแสดงที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกายมีดังนี้:
จากการบาดเจ็บ / จาการรักษา
จากการบาดเจ็บ: การบาดเจ็บที่เบ้าตา (การหกล้ม/การกระแทกทื่อ) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
การฉีดยาชาเรโทรบัลบาร์: การบาดเจ็บของหลอดเลือดในเบ้าตาจากเข็มเรโทรบัลบาร์ แนวโน้มลดลงในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา
การผ่าตัดหนังตาและเบ้าตา: อาจเกิดขึ้นเป็นภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
การผ่าตัดตาเหล่: ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ยากซึ่งอาจเกิดขึ้นได้แม้ในระยะเริ่มต้น เช่น การกรีดเยื่อบุตาและแคปซูลเทนนอน การผ่าตัดกล้ามเนื้อเฉียงล่างมีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บของหลอดเลือดดำวอร์ติโคส 1)
จากหลอดเลือด / ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
รอยโรคหลอดเลือด: เลือดออกจากความผิดปกติของหลอดเลือดแดง-ดำ, เส้นเลือดขอดในเบ้าตา, ลิมแฟงจิโอมา, ฮีแมงจิโอมา
เลือดออกจากเนื้องอก: การเกิดก้อนเลือดจากการตกเลือดภายในเนื้องอกในเบ้าตา
ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด: โรคจ้ำเลือดเกล็ดเลือดต่ำไม่ทราบสาเหตุ (ITP) 2), โรคฮีโมฟีเลียเอที่ได้มา 4) เป็นต้น
เลือดออกในกะโหลกศีรษะ: อาจเกิดก้อนเลือดในเบ้าตาทุติยภูมิผ่านทางรอยแยกเบ้าตาด้านบน
ขณะฉีดยาชาหลังลูกตา ใช้เข็มที่คม หากรู้สึกไม่สบายขณะแทง ให้ดูดเพื่อตรวจเลือดออก ในการผ่าตัดตาเหล่ ให้ห้ามเลือดอย่างระมัดระวังในแต่ละขั้นตอน 1) การควบคุมความดันโลหิตหลังผ่าตัดก็สำคัญ.
การศึกษาหลายชิ้นพบความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือดกับเลือดออกหลังลูกตา 3) สิ่งสำคัญคือต้องแจ้งแพทย์เกี่ยวกับยาที่รับประทานก่อนผ่าตัด และพิจารณาหยุดยาชั่วคราวหรือใช้ทางเลือกอื่นหากจำเป็น.
การวินิจฉัยเลือดออกหลังลูกตาส่วนใหญ่ทำทางคลินิก เนื่องจากความเร่งด่วนในการรักษา ไม่ควรชะลอการวินิจฉัยและการรักษาเพื่อรอการตรวจภาพ ควรตรวจตาอย่างสมบูรณ์ (การมองเห็น ความดันลูกตา การเคลื่อนไหวของตา ปฏิกิริยารูม่านตา การประเมิน APD) อย่างรวดเร็ว.
ข้อบ่งชี้ในการแทรกแซงเพื่อลดความดัน (หากเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้) 3):
การตรวจซีที (CT) มีประโยชน์ในการมองเห็นเบ้าตา ทำเพื่อแยกการบาดเจ็บร่วมหรือเมื่อไม่ทราบแหล่งที่มาของเลือดออก ก้อนเลือดจะปรากฏเป็นบริเวณความหนาแน่นสูง (ค่า CT 40-80 HU) ในการตรวจซีที และในก้อนเลือดใต้เยื่อหุ้มกระดูกจะเห็นบริเวณความหนาแน่นสูงชัดเจนระหว่างกระดูกเบ้าตาและเยื่อหุ้มกระดูก
การตรวจเอ็มอาร์ไอ (MRI) สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงสัญญาณของก้อนเลือดตามเวลา สัญญาณเอ็มอาร์ไอของก้อนเลือดเปลี่ยนแปลงดังนี้:
| ระยะเวลา | ฮีโมโกลบินหลัก | สัญญาณ T1 | สัญญาณ T2 |
|---|---|---|---|
| ระยะเฉียบพลันมาก (ถึง 1 วัน) | Oxy Hb | สัญญาณต่ำเล็กน้อย | สัญญาณสูงเล็กน้อย |
| ระยะเฉียบพลัน (1-3 วัน) | ดีออกซีฮีโมโกลบิน | สัญญาณต่ำเล็กน้อย | สัญญาณต่ำ |
| ระยะกึ่งเฉียบพลัน (3 วัน - 1 เดือน) | เมทฮีโมโกลบิน | สัญญาณสูง | สัญญาณสูง |
| ระยะเรื้อรัง (1 เดือนขึ้นไป) | เฮโมซิเดอริน | สัญญาณต่ำ | สัญญาณต่ำ |
การตรวจหลอดเลือดด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า มีประโยชน์ในการแยกความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและดำ2).
โรคหลักที่ต้องแยกออก ได้แก่ โรคต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน เซลลูไลติสในเบ้าตา และเนื้องอกในเบ้าตา
การจัดการโดยการผ่าตัดมีความสำคัญเหนือกว่าการรักษาทางยาและให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า
หากไม่ดีขึ้นด้วยการกดหรือเข้าเกณฑ์บ่งชี้การลดความดัน ให้ทำการผ่าตัดทันที ตัดเอ็นหัวตาด้านนอก (cantholysis หรือ canthotomy) ซึ่งเป็นส่วนประกอบของช่องเบ้าตาเพื่อปลดปล่อยความดันในเบ้าตา
ทางเลือกแรก
การผ่าเปิดหัวตาด้านนอก + การตัดเอ็นหัวตา (LC/IC): การรักษาทางเลือกแรกสำหรับกลุ่มอาการช่องเบ้าตา สามารถทำได้ภายใต้ยาชาเฉพาะที่และช่วยลดความดันได้อย่างรวดเร็ว3)
การใช้การผ่าเยื่อกั้นเบ้าตา: หลังจากลดความดันชั่วคราวด้วย LC/IC จะผ่าเยื่อกั้นเบ้าตาเพื่อนำก้อนเลือดออกและระบุแหล่งที่มาของเลือดออก 3)
หัตถการเพิ่มเติม
การตัดเยื่อกั้นเบ้าตาส่วนล่าง (inferior septectomy): เพิ่มเติมเมื่อไม่ดีขึ้นด้วย LC/IC
การผ่าเบ้าตาส่วนล่างด้านข้าง (inferolateral orbitotomy): เมื่อต้องการลดความดันที่กว้างขึ้น
การผ่าตามแนวตั้งของเปลือกตา (vertical split incision): หัตถการทางเลือกที่สามารถทำได้แม้ในสถานที่ที่ไม่คุ้นเคยกับกายวิภาคของเปลือกตา
ระยะเวลาในการแทรกแซงที่แนะนำ: แนะนำให้แทรกแซงภายใน 2 ชั่วโมงตั้งแต่เริ่มมีอาการ อย่างไรก็ตาม แม้จะเกิน 2 ชั่วโมง ก็ควรพยายามผ่าตัดอย่างจริงจัง และมีรายงานการฟื้นตัวของการมองเห็นที่แก้ไขแล้วเป็น 20/20 หลัง LC/IC + การผ่าเยื่อกั้นเบ้าตาที่ 7 ชั่วโมงและ 4 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ 3)
หากกังวลเกี่ยวกับโรคเส้นประสาทตา ให้วางแผนนำก้อนเลือดออก ขั้นตอน: ผ่าผิวหนังตามตำแหน่งของก้อนเลือด → เปิดและผ่าเยื่อกั้นเบ้าตาและเยื่อหุ้มกระดูก → ดูดก้อนเลือดด้วยท่อดูด → ล้างด้วยน้ำเกลือ หากเลือดออกจากเนื้องอก ให้วางแผนตัดเนื้องอกรวมถึงก้อนเลือดออกทั้งหมด
หากสาเหตุมาจากความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด จำเป็นต้องรักษาโรคที่เป็นสาเหตุร่วมด้วย
เป็นหัตถการฉุกเฉินที่ผ่าหัวตาด้านข้าง (มุมตาด้านนอก) และตัดเอ็นหัวตาด้านข้างขึ้นและลงเพื่อสร้างช่องเปิดที่ส่วนหน้าของเบ้าตา สามารถทำได้ภายใต้การฉีดยาชาเฉพาะที่ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลดความดันในเบ้าตาอย่างรวดเร็วและฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดไปยังเส้นประสาทตา 3)
แนะนำให้ทำการรักษาภายใน 2 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดลดความดันยังคงมีประสิทธิภาพแม้หลังจาก 2 ชั่วโมง และมีรายงานการฟื้นตัวของสายตาที่แก้ไขแล้วเป็น 20/20 แม้หลังจากได้รับบาดเจ็บ 7 ชั่วโมง 3) โดยไม่คำนึงถึงเวลาที่ผ่านไป สิ่งสำคัญคือต้องทำการลดความดันโดยเร็วที่สุด
ส่วนหน้าของช่องเบ้าตาถูกกั้นด้วยผนังกั้นเบ้าตา (orbital septum) ซึ่งยึดติดกับเอ็นแคนทัสด้านข้างและขอบเบ้าตาด้านข้าง ด้านใน ด้านนอก และด้านหลังล้อมรอบด้วยกระดูกเบ้าตา ทำให้ปริมาตรคงที่
เมื่อเกิดเลือดออก ความดันในเบ้าตาจะเพิ่มขึ้นและลูกตาจะเคลื่อนไปข้างหน้า แหล่งที่มาของเลือดออกมักจะเป็นหลอดเลือดแดงใต้เบ้าตาหรือกิ่งก้านของมัน และเลือดออกอาจเกิดขึ้นจากหลอดเลือดระหว่างพังผืดได้เช่นกัน 1) การเคลื่อนของลูกตาไปข้างหน้าเล็กน้อยสามารถทนได้ แต่เมื่อเส้นประสาทตาถึงขีดจำกัดการยืด จะเกิดความบกพร่องของเส้นประสาทตา
กลไกการตาบอด มีดังนี้:
ในกรณีที่หลอดเลือดแดงได้รับบาดเจ็บ ความดันในเบ้าตาที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจะกดทับลูกตา ทำให้เกิดความเสียหายต่อเส้นประสาทตาและการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาจากความดันลูกตาสูง ในเลือดออกจากหลอดเลือดดำ ดำเนินไปค่อนข้างช้า ดังนั้นหากมีปริมาณน้อย อาจถูกดูดซึมได้เองโดยการสังเกตเท่านั้น แม้ในกรณีที่มีกระดูกเบ้าตาหัก ความดันลูกตาอาจเพิ่มขึ้นจากเลือดออกอย่างต่อเนื่อง 3)
สัญญาณ MRI ของก้อนเลือดจะเปลี่ยนแปลงไปตามเวลาตามกระบวนการออกซิเดชันของฮีโมโกลบินและการแตกของเม็ดเลือดแดง ดังนั้นโปรดดูตารางการเปลี่ยนแปลงสัญญาณ MRI ในหัวข้อ “การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”
Ochi และคณะ (2025) รายงานผู้ป่วยเลือดออกใน retrobulbar จากอุบัติเหตุ 2 รายที่ได้รับการผ่าตัดสองขั้นตอนโดยการกรีดผนังกั้นเบ้าตาหลัง LC/IC 3) รายที่ 1 (ชายอายุ 92 ปี รับประทานยาต้านเกล็ดเลือด ผ่าตัด 7 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ) มีความดันลูกตา 55 mmHg รู้สึกถึงแสงเท่านั้น ฟื้นตัวเป็น 14 mmHg ในวันถัดไป สายตาที่แก้ไขแล้ว 20/20 รายที่ 2 (หญิงอายุ 72 ปี ผ่าตัด 4 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ) มีความดันลูกตา 52 mmHg นับนิ้วได้ ฟื้นตัวเป็น 14 mmHg ในวันถัดไป สายตาที่แก้ไขแล้ว 20/20 รายงานนี้ชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ของผลลัพธ์ที่ดีแม้จะเกินคำแนะนำทั่วไปในการลดความดันภายใน 2 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ
Omar และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วยหญิงอายุ 80 ปีที่มีเลือดออกใน retrobulbar เองเนื่องจาก idiopathic thrombocytopenic purpura (เกล็ดเลือด 35,000/mm³) 2) MRI ยืนยันก้อนเลือดขนาด 2.7×1.6×2.1 ซม. การรักษาทางการแพทย์ด้วย IVIG + cryoprecipitate + dexamethasone ทำให้เกล็ดเลือดกลับมาเป็น 126,000/mm³ และสายตาดีขึ้น มีรายงานเลือดออกในเบ้าตาที่เกี่ยวข้องกับ ITP เพียง 3 รายก่อนหน้านี้ ทุกรายมีภาวะโลหิตจางรุนแรง แต่รายนี้แสดงให้เห็นว่าสามารถเกิดขึ้นได้แม้มีภาวะโลหิตจางเล็กน้อย (Hb 10.2 g/dL)
Gawęcki และคณะ (2024) รายงานกรณีที่พบได้ยากของเลือดออกใน retrobulbar ที่เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัดตาเหล่ในเด็กชายอายุ 5 ปีในระยะเริ่มต้นของการกรีดเยื่อบุตาและแคปซูลของ Tenon 1) ได้รับการรักษาด้วย mannitol 100 mL ทางหลอดเลือดดำโดยไม่ต้องลดความดันในเบ้าตา ก้อนเลือดยุบภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัด ไม่พบความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด และ OCT หลังผ่าตัดไม่พบความไม่สมมาตรของ RNFL หรือความเสียหายของเส้นประสาทตา เน้นย้ำถึงความสำคัญของการห้ามเลือดอย่างระมัดระวังในแต่ละขั้นตอนของหัตถการ
Jayasundara และคณะ (2021) รายงานเลือดออกใน retrobulbar เองเนื่องจาก acquired hemophilia A (aPTT 127 วินาที) ในชายอายุ 64 ปี 4) การให้ FEIBA หยุดเลือดได้ชั่วคราว แต่ต้องใช้เวลาประมาณ 6 สัปดาห์ของการกดภูมิคุ้มกันด้วย prednisolone 60 มก. + cyclophosphamide เพื่อทำให้ aPTT ปกติ ในที่สุดลูกตากลายเป็นเนื้อตายและนำไปสู่การเคลื่อนหลุดเอง ซึ่งเป็นผลลัพธ์ที่พบได้ยาก บ่งชี้ถึงความจำเป็นในการพิจารณาความเป็นไปได้ของ autoantibodies ต่อปัจจัย VIII ในเลือดออกใน retrobulbar ที่ไม่ใช่จากอุบัติเหตุ
