แกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิอักเสบ (Granulomatosis with Polyangiitis)

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) เป็นหนึ่งในโรคหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA เป็นโรคทั่วร่างกายที่ทำให้เกิดรอยโรคแบบเนื้อตายชนิดแกรนูโลมาในทางเดินหายใจ ไต และหลอดเลือด
• อาการทางตาพบในผู้ป่วยมากกว่า 50% และใน 15% อาการทางตาเป็นอาการแรกที่ปรากฏ
• เยื่อบุตาอักเสบ (ประมาณ 50%) และรอยโรคในเบ้าตา (ตาโปน) เป็นอาการทางตาที่พบบ่อยที่สุด
• ใน GPA ที่มีการดำเนินโรค active c-ANCA (PR3-ANCA) จะให้ผลบวกในอัตราสูง แต่ในชนิดจำกัดต้องระวังผลลบลวง
• การรักษามาตรฐานคือการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมกับไซโคลฟอสฟาไมด์เพื่อเหนี่ยวนำให้โรคสงบ
• ริทูซิแมบในการทดลอง RAVE แสดงประสิทธิภาพเทียบเท่าไซโคลฟอสฟาไมด์ และในญี่ปุ่นมีข้อบ่งชี้ตามประกันสำหรับผู้ป่วยรายใหม่และที่มีกิจกรรมของโรคสูง⁴⁾⁵⁾
• อาวาโคแพน (ยาต้านตัวรับ C5a) ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่นเพื่อวัตถุประสงค์ในการลดขนาดยาสเตียรอยด์⁷⁾

1. Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) คืออะไร?

Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) เป็นโรคหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA (แอนติบอดีต่อไซโทพลาซึมของนิวโทรฟิล) ลักษณะสามประการคือ แกรนูโลมาแบบเนื้อตายในทางเดินหายใจ หลอดเลือดอักเสบแบบเนื้อตายของหลอดเลือดเล็กทั่วร่างกาย และไตอักเสบแบบเนื้อตายเป็นหย่อม ชื่อเดิมคือ Wegener Granulomatosis รายงานครั้งแรกโดย Klinger ในปี 1931 และอธิบายอย่างเป็นทางการโดย Wegener ในปี 1936

โรคหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA ประกอบด้วยสามโรค: Granulomatosis with Polyangiitis, Microscopic Polyangiitis (MPA) และ Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (EGPA) โดย GPA พบได้บ่อยที่สุด GPA ยังแบ่งเป็นชนิด จำกัด (ไม่มีรอยโรคที่ไต) และชนิด ทั่วร่างกาย (มีรอยโรคที่ไต) ผู้หญิงมีแนวโน้มเป็นชนิดจำกัดมากกว่า

ทางระบาดวิทยา อุบัติการณ์รายปีประมาณ 8-10 รายต่อล้านคน ความชุกประมาณ 3 รายต่อแสนคน อายุที่พบบ่อยคือ 30-50 ปี ไม่มีความแตกต่างทางเพศ และมักพบในคนผิวขาวมากกว่า อาการทางตาพบในผู้ป่วยมากกว่า 50% และใน 15% อาการทางตาเป็นอาการแรกที่ปรากฏ

PR3-ANCA (c-ANCA) สัมพันธ์กับกิจกรรมของโรค และให้ผลบวกในผู้ป่วยมากกว่า 80% ในแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการวินิจฉัยและรักษาม่านตาอักเสบ แกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติส (GPA) จัดเป็นม่านตาอักเสบที่สัมพันธ์กับโรคคอลลาเจนและหลอดเลือดอักเสบ และเน้นย้ำถึงความสำคัญของการตรวจคัดกรองทางจักษุวิทยา ³⁾

ก่อนการนำการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันมาใช้ อายุมัธยฐานการรอดชีวิตคือ 5 เดือน และอัตราการเสียชีวิตใน 1 ปีมากกว่า 80% หลังจากการนำการรักษามาตรฐานปัจจุบันมาใช้ อัตราการรอดชีวิต 5 ปีดีขึ้นเป็น 95% และอัตราการรอดชีวิต 10 ปีเป็น 80% ¹⁾ สาเหตุการเสียชีวิตหลักคือการติดเชื้อทางเดินหายใจและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

Q แกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติส (GPA) พบได้บ่อยแค่ไหน?

A

ความชุกของแกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติสอยู่ที่ประมาณ 3 รายต่อประชากร 100,000 คน อุบัติการณ์รายปีประมาณ 8-10 รายต่อประชากร 1,000,000 คน จัดเป็นโรคหายาก มักพบในช่วงอายุ 30-50 ปี และพบบ่อยในคนผิวขาว

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการเริ่มแรกทั่วร่างกายมักรวมถึงไข้ อ่อนเพลีย น้ำหนักลด และปวดกล้ามเนื้อ อาการทางตารวมถึงปวดตา เห็นภาพซ้อน สายตาลดลง บกพร่องลานสายตา และตาแดง มักมีอาการทั่วร่างกายร่วมด้วย เช่น เยื่อบุจมูกอักเสบ เลือดกำเดาไหล จมูกผิดรูปเป็นอาน หูหนวก ไอเป็นเลือด หายใจลำบาก ปวดข้อ และความผิดปกติทางระบบประสาท

อาการแสดงทางคลินิก (อาการแสดงทางจักษุ)

ส่วนหน้าของลูกตาและผิวตา

ตาขาวอักเสบ (Scleritis): หนึ่งในอาการทางตาที่พบบ่อยที่สุด เกิดขึ้นในประมาณ 50% ของผู้ป่วย มีอาการปวดลึกอย่างรุนแรง ตาแดง และกดเจ็บ ตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตายอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง

เยื่อบุตาขาวอักเสบ (Episcleritis): พบได้ค่อนข้างบ่อย แต่ดำเนินโรคไม่รุนแรงและจำกัดตัวเอง

แผลที่กระจกตาส่วนปลาย (PUK): ร่วมกับการแทรกซึมของสโตรมากระจกตาและการบุกรุกของหลอดเลือดจากลิมบัส แผลที่ขอบกระจกตาอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง

เยื่อบุตาอักเสบ: ประมาณ 16% มีเยื่อบุตาอักเสบชนิดเป็นแผลหรือเนื้อตาย

เบ้าตา เส้นประสาทตา และส่วนหลังของลูกตา

รอยโรคในเบ้าตา: ตาโปนเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด ร่วมกับการเห็นภาพซ้อน บวม และน้ำตาไหล ใน 20-50% ของกรณีตาโปน จะเกิดการสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง การเกี่ยวข้องของเส้นประสาทตาอาจทำให้เกิดโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้า (AION)

โรคเส้นประสาทตา: แสดงออกเป็นโรคเส้นประสาทตาจากการกดทับ (เนื่องจากแกรนูโลมาของเบ้าตา) หรือโรคเส้นประสาทตาจากการขาดเลือด

รอยโรคจอตาและคอรอยด์: เกิดขึ้นใน 5-12% อาจเกิดจุดฝ้าย (cotton-wool spots), เลือดออกในจอตา, การอุดตันของหลอดเลือดจอตา, เลือดออกในวุ้นตา, และต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่

ม่านตาอักเสบ (ยูเวียอักเสบ): พบน้อย (ประมาณ 3%) ส่วนใหญ่เป็นยูเวียอักเสบส่วนหน้า มักเกิดเป็นรองจากเยื่อบุตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย

รอยโรคที่เปลือกตา: “สัญญาณเปลือกตาเหลือง” (การเปลี่ยนสีคล้ายซีแอนเทลาสมา) เป็นลักษณะเฉพาะของแกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติส

อาการแสดงทางคลินิก (อาการแสดงทั่วร่างกาย)

• ทางเดินหายใจส่วนบน: พบในมากถึง 85% และใน 81% อาการทางหู คอ จมูก เป็นอาการแรกเริ่ม ลักษณะเฉพาะคือไซนัสอักเสบเรื้อรังที่ดื้อต่อการรักษา และจมูกอาน (การทำลายผนังกั้นจมูกและกระดูกอ่อน)
• ปอด: ผู้ป่วยส่วนใหญ่สุดท้ายแล้วจะเป็น แสดงเป็นก้อน โพรง และรอยแทรกซึม
• ไต: ไตอักเสบชนิดโกลเมอรูลัสเกิดขึ้นใน 75% 77% เป็นโรคโกลเมอรูลัสภายใน 2 ปี
• ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก: ประมาณ 60% มีอาการปวดข้อและอ่อนเพลีย
• ระบบประสาทส่วนกลาง: อาการทางระบบประสาทเกิดขึ้นใน 20-50% และการเกี่ยวข้องโดยตรงของระบบประสาทส่วนกลางพบในประมาณ 10%²⁾

Q อาการทางตาที่พบบ่อยที่สุดในแกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติสคืออะไร?

A

เยื่อบุตาขาวอักเสบเป็นอาการทางตาที่พบบ่อยที่สุด เกิดขึ้นในประมาณ 50% ของผู้ป่วย ในรอยโรคที่เบ้าตา ตาโปนเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด ตาโปนอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรงใน 20-50% ของกรณี

Q ยูเวียอักเสบเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหนใน GPA?

A

ยูเวียอักเสบพบได้น้อยในรอยโรคทางตาของ GPA ประมาณ 3% ส่วนใหญ่ปรากฏเป็นยูเวียอักเสบส่วนหน้าที่เป็นรองจากเยื่อบุตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตายหรือการอักเสบของเบ้าตา ในแนวทางการรักษายูเวียอักเสบ GPA จัดเป็นยูเวียอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคคอลลาเจนและหลอดเลือดอักเสบ³⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของโรค granulomatosis with polyangiitis ยังไม่ทราบแน่ชัด และถือเป็นโรคภูมิต้านตนเอง การผลิตแอนติบอดีต่อตนเองต่อ PR3-ANCA (c-ANCA) และ MPO-ANCA (p-ANCA) มีบทบาทสำคัญในการเกิดโรค

เชื่อว่าการเลียนแบบโมเลกุลโดยเชื้อ Staphylococcus aureus นำไปสู่การเกิด PR3-ANCA และการมีเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสในจมูกเพิ่มความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ ปัจจัยแวดล้อม เช่น การสัมผัสฝุ่น ซิลิกา การสูบบุหรี่ และการสัมผัสสารเคมีมีความเกี่ยวข้อง และพบได้บ่อยในสภาพอากาศหนาวเย็น นอกจากนี้ยังมีรายงานความเกี่ยวข้องกับยา (เช่น hydralazine, propylthiouracil, levamisole, phenytoin, sulfasalazine, ยาต้านไทรอยด์, allopurinol เป็นต้น)

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

โรค granulomatosis with polyangiitis เป็นโรคภูมิต้านตนเอง และปัจจุบันยังไม่มีวิธีการป้องกันที่แน่นอน หากมีอาการปวดตา ตาแดง เห็นภาพซ้อน รู้สึกว่าลูกตายื่น หรือสายตาลดลง ควรรีบพบจักษุแพทย์ทันที หากมีอาการทางหู คอ จมูก เช่น ไซนัสอักเสบเรื้อรังหรือเลือดกำเดาไหลซ้ำๆ แนะนำให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจ ANCA

การตรวจ ANCA มีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยโรค granulomatosis with polyangiitis แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับ vasculitis ที่เกี่ยวข้องกับ ANCA (2017) แนะนำให้วัดปริมาณ PR3-ANCA เพื่อประเมินกิจกรรมของโรคและทำนายการกลับเป็นซ้ำ ⁵⁾

การตรวจ	ลักษณะ
c-ANCA (PR3-ANCA)	ผลบวกใน 90% ของผู้ป่วย granulomatosis with polyangiitis ที่มีกิจกรรมของโรค อาจเป็นลบใน 40% ของกรณีที่จำกัด
PR3-ANCA เชิงปริมาณ	สัมพันธ์กับกิจกรรมของโรค ผลบวกใน 80% ของกรณี มีประโยชน์ในการทำนายการกลับเป็นซ้ำ 5)
การวิเคราะห์อภิมานของ c-ANCA	ความไวรวม 66% ความจำเพาะ 98% (ในการวิเคราะห์อภิมานอื่น: ความไว 91% ความจำเพาะ 99%) 1)

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอ้างอิง ได้แก่ เม็ดเลือดขาวสูง, CRP สูง, BUN สูง, และครีเอตินินในเลือดสูง

เกณฑ์การวินิจฉัย

เกณฑ์การจำแนกประเภทหลักแสดงไว้ด้านล่าง

• เกณฑ์การจำแนกประเภท ACR 1990: การอักเสบของจมูก/ช่องปาก, ความผิดปกติของภาพรังสีทรวงอก, ความผิดปกติของตะกอนปัสสาวะ, การอักเสบแบบแกรนูโลมาที่ตรวจชิ้นเนื้อ ≥2 ใน 4 เกณฑ์: ความไว 88%, ความจำเพาะ 92%
• เกณฑ์การจำแนกประเภท ACR/EULAR 2022: ใช้มาตราส่วน 9 รายการ คะแนน ≥5 จัดเป็นแกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิอิสติส ⁸⁾
• เกณฑ์การวินิจฉัยของญี่ปุ่น (คณะศึกษากระทรวงสาธารณสุข 2017): การวินิจฉัยโดยการรวมอาการหลัก (ทางเดินหายใจส่วนบน ปอด ไต หลอดเลือดอักเสบ) ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาหลัก และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการหลัก (PR3-ANCA บวก) ⁵⁾

ผลการตรวจชิ้นเนื้อ

• การตรวจชิ้นเนื้อปอด: เนื้อตายของเนื้อเยื่อ (ฝีหนองขนาดเล็กจากนิวโทรฟิล) และการอักเสบแบบแกรนูโลมาเป็นลักษณะเฉพาะ
• การตรวจชิ้นเนื้อไต: ไตอักเสบชนิดเนื้อตายแบบโฟกัสเซกเมนทัลที่มีการสร้างเสี้ยว โดยไม่มีการสะสมของอิมมูโนโกลบูลิน (pauci-immune)
• การตรวจชิ้นเนื้อเบ้าตา: เนื้อตายของไขมัน, แมคโครฟาจที่กินไขมัน, และเซลล์ยักษ์ แต่อาจไม่มีหลอดเลือดอักเสบชนิดเนื้อตายที่ชัดเจน ทำให้การวินิจฉัยยาก

การตรวจภาพ

• CT ทรวงอก: ก้อน (40-70%), โพรง (22% ของก้อน >2 ซม.), ความทึบแสงแบบ ground-glass
• PET/CT: มีประโยชน์ในการตรวจหารอยโรคที่ยังทำงานอยู่และแยกจากมะเร็งหรือการติดเชื้อ ความไว 90%, ความจำเพาะ 81%
• MRI เบ้าตา: สัญญาณต่ำใน T2 (ลักษณะเฉพาะของแกรนูโลมาแบบพังผืด), การเพิ่มความเข้มของสารทึบแสง แนะนำให้ประเมินทางจักษุวิทยาเพื่อคัดกรองม่านตาอักเสบด้วย ³⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

การแยกโรคจากซาร์คอยโดซิส กลุ่มอาการหลอดเลือดอักเสบอื่นๆ โรคที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 มะเร็งต่อมน้ำเหลือง และการติดเชื้อเป็นสิ่งสำคัญ

Q เป็นไปได้หรือไม่ที่จะเป็นโรคแกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติส (เวเกเนอร์) แม้ว่า ANCA จะเป็นลบ?

A

ไม่สามารถแยกโรคแกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติสออกได้แม้ว่า ANCA จะเป็นลบ ในโรคแกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิไอติสชนิดจำกัด สัดส่วนของ c-ANCA ที่เป็นลบสูงถึงประมาณ 40% แม้ว่า ANCA จะเป็นลบ ก็ต้องวินิจฉัยโดยอาศัยอาการทางคลินิก ผลการตรวจภาพ และผลการตรวจชิ้นเนื้อ

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาเหนี่ยวนำให้โรคสงบ

การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมกับไซโคลฟอสฟาไมด์ (CYC) เป็นการรักษาเหนี่ยวนำให้โรคสงบมาตรฐาน ⁵⁾

• สเตียรอยด์: เริ่มด้วยเพรดนิโซโลน 1 มก./กก./วัน (สูงสุด 60 มก.) แล้วค่อยๆ ลดลงเมื่อโรคสงบ
• ไซโคลฟอสฟาไมด์ (CYC) ทางหลอดเลือดดำ: 15 มก./กก. ทุก 2 สัปดาห์ × 3 ครั้ง จากนั้นทุก 3 สัปดาห์ (ตามโปรโตคอลการทดลอง CYCLOPS) ⁶⁾

ริตูซิแมบ

แอนติบอดีโมโนโคลนอลต่อต้าน CD20 ริตูซิแมบแสดงประสิทธิภาพการรักษาเทียบเท่ากับ CYC ในการทดลอง RAVE (Stone 2010) ขนาด 375 มก./ตร.ม. สัปดาห์ละครั้ง × 4 ครั้ง แสดงผลเหนี่ยวนำให้โรคสงบเทียบเท่ากับ CYC ⁴⁾ ในญี่ปุ่น ยานี้ครอบคลุมโดยประกันสำหรับผู้ป่วยรายใหม่ ผู้ป่วยที่มีกิจกรรมของโรคสูง และผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาที่มีอยู่ ⁵⁾

การรักษาเพื่อคงภาวะโรคสงบ

• อะซาไธโอพรีน: 2 มก./กก./วัน ใช้สำหรับเปลี่ยนจาก CYC
• เมโธเทรกเซท: 15–25 มก./สัปดาห์ (ในผู้ที่มีการทำงานของไตปกติ)
• การรักษาคงภาวะด้วยริตูซิแมบ: 500 มก. ทุก 6 เดือน (ยืนยันประสิทธิภาพในการทดลอง MAINRITSAN) ⁶⁾

การเปรียบเทียบยา

ยา	การใช้หลัก	หมายเหตุ
คอร์ติโคสเตียรอยด์ + ไซโคลฟอสฟาไมด์	การเหนี่ยวนำให้โรคสงบมาตรฐาน	สูตรยาลำดับแรก
ริทูซิแมบ	โรคที่มีกิจกรรมสูง ไม่ตอบสนองต่อการรักษาก่อนหน้า กลับเป็นซ้ำ	ประสิทธิภาพเทียบเท่าไซโคลฟอสฟาไมด์ อนุมัติในญี่ปุ่น4)5)
อะซาไธโอพรีน, เมโธเทรกเซท	การคงสภาพโรคสงบ	ยากดภูมิคุ้มกันเสริม
อาวาโคแพน (Tabneos®)	เพื่อลดขนาดยาสเตียรอยด์	ยาต้านตัวรับ C5a อนุมัติในญี่ปุ่น7)

การรักษาทางจักษุวิทยา

• ม่านตาอักเสบ (Uveitis): ยาหยอดตา Rinderon 0.1% 4-6 ครั้ง/วัน + ยาขยายม่านตา (Mydrin P) ³⁾
• เยื่อบุตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย (Necrotizing scleritis): สเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกาย (PSL 1 มก./กก./วัน) + cyclosporine 3-5 มก./กก./วัน เพื่อการรักษาระยะยาว
• แผลที่กระจกตาส่วนปลาย (PUK): ใช้สเตียรอยด์ด้วยความระมัดระวัง (เสี่ยงต่อการทะลุ) พิจารณาการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ การปะเยื่อบุตาขาว หรือการปลูกถ่ายกระจกตาชั้นผิว
• รอยโรคในเบ้าตา: การผ่าตัดลดความดันในเบ้าตา (สำหรับตาโปนรุนแรงและโรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ)

การผ่าตัดรักษา

สำหรับรอยโรคในเบ้าตาที่มีอาการปวดรุนแรงหรือตาโปน จะพิจารณาการผ่าตัดลดความดันในเบ้าตา

ข้อควรระวังและผลข้างเคียงของการรักษา

• การรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ สาเหตุการเสียชีวิตหลักคือการติดเชื้อทางเดินหายใจและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
• การใช้ CYC ในระยะยาวเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย และมะเร็งผิวหนังชนิดไม่ใช่มะเร็งเมลาโนมา
• แม้อาการทั่วร่างกายจะทุเลา แต่ความบกพร่องทางการมองเห็นอาจยังคงอยู่เนื่องจากโรคเส้นประสาทตา หลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบ ลูกตาทะลุจากเยื่อบุตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย หรือแผลที่กระจกตาส่วนปลาย

Q โรค Granulomatosis with polyangiitis สามารถกลับมาเป็นซ้ำหลังจากทุเลาได้หรือไม่?

A

โรค Granulomatosis with polyangiitis มีลักษณะเด่นคือการทุเลาและกลับมาเป็นซ้ำ แม้อาการทั่วร่างกายจะทุเลา แต่อาจยังมีภาวะแทรกซ้อนทางตา (โรคเส้นประสาทตา เยื่อบุตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย แผลที่กระจกตาส่วนปลาย) หลงเหลืออยู่ การเพิ่มขึ้นของ PR3-ANCA อีกครั้งเป็นสัญญาณบ่งชี้การกลับเป็นซ้ำ ดังนั้นการตรวจเป็นระยะจึงมีความสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การกระตุ้นนิวโทรฟิลที่ผิดปกติและการสร้างแอนติบอดีต่อตนเองมีบทบาทสำคัญในการเกิดโรค Granulomatosis with polyangiitis การสร้างแอนติบอดีต่อตนเองต่อ PR3-ANCA และ MPO-ANCA เป็นกุญแจสำคัญ และการสร้าง IL-17 และ IL-23 โดยเซลล์ CD4+ T มีส่วนทำให้เกิดความเสียหายต่ออวัยวะ (โดยเฉพาะไต) เชื่อว่าการเลียนแบบโมเลกุลของเชื้อ Staphylococcus aureus กระตุ้นการสร้าง PR3-ANCA ร่วมกับการกระตุ้นซูเปอร์แอนติเจนของเซลล์ B และ T

ทางพยาธิวิทยา ลักษณะสามประการคือ หลอดเลือดอักเสบ (vasculitis) การอักเสบแบบแกรนูโลมา (granulomatous inflammation) (มีหรือไม่มีเซลล์ยักษ์) และเนื้อเยื่อตาย (necrosis) เป็นลักษณะเฉพาะ แกรนูโลมาเกิดจากฝีหนองขนาดเล็กของนิวโทรฟิล และในที่สุดพัฒนาไปสู่เนื้อตาย แตกต่างจากวัณโรคและซาร์คอยโดซิส แกรนูโลมามีขอบเขตไม่ชัดเจน และพบเซลล์ยักษ์ที่ล้อมรอบด้วยลิมโฟไซต์ พลาสมาเซลล์ และเดนไดรต์เซลล์ โรคไตปรากฏเป็น glomerulonephritis ชนิด necrotizing crescentic (ชนิด pauci-immune) โดยไม่มีการสะสมของอิมมูโนโกลบูลิน

ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ พบรอยโรคแบบแกรนูโลมาที่มีเนื้อตายร่วมกับการแทรกซึมของนิวโทรฟิล และมีรอยโรคแบบแกรนูโลมา เนื้อตาย และหลอดเลือดอักเสบปนกัน ในการตรวจชิ้นเนื้อเบ้าตา พบเนื้อเยื่อไขมันตาย แมคโครฟาจที่กินไขมัน และเซลล์ยักษ์ แต่บ่อยครั้งที่การตรวจเนื้อเยื่อในสาขาจักษุวิทยาเป็นการยากที่จะตรวจพบภาพทางจุลพยาธิวิทยาที่เหมาะสม

เนื่องจากเนื้อเยื่อตาขาวและเบ้าตามีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันมาก จึงเป็นเป้าหมายที่ง่ายต่อการเกิดหลอดเลือดอักเสบแบบแกรนูโลมา PR3-ANCA ยังทำให้เกิดความเสียหายโดยตรงต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือด นำไปสู่การตายของหลอดเลือดที่ตาขาวและลิมบัสของกระจกตา

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่านให้ละเอียด

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกในปัจจุบัน และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

Avacopan (ยาต้านตัวรับ C5a)

Avacopan (Tavneos®) ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่นในปี 2022 เพื่อเป็นการบำบัดลดสเตียรอยด์สำหรับหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA ในการทดลอง ADVOCATE กลุ่ม avacopan แสดงอัตราการเหนี่ยวนำให้โรคสงบที่ไม่ด้อยกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่ม prednisolone ขณะที่ลดผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับสเตียรอยด์⁷⁾ ข้อมูลเกี่ยวกับผลกระทบเฉพาะต่อภาวะแทรกซ้อนทางตาเป็นหัวข้อสำหรับการศึกษาในอนาคต

การฉายรังสีรักษา (กรณีดื้อต่อการรักษามาตรฐาน)

Wei และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย granulomatosis with polyangiitis ที่เปลือกตารายหนึ่งซึ่งดื้อต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์และ cyclophosphamide ได้รับการฉายรังสีด้วยลำแสงอิเล็กตรอน 9MeV ขนาด 30Gy/15 ครั้ง และได้ผลตอบสนองสมบูรณ์¹⁾ การฉายรังสีรักษาไม่ใช่การรักษามาตรฐาน แต่มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยจำนวนน้อย

Infliximab

สำหรับ infliximab ซึ่งเป็นยายับยั้ง tumor necrosis factor alpha (TNF-α) มีรายงานการปรับปรุงในผู้ป่วย granulomatosis with polyangiitis ที่มี scleritis ชนิด necrotizing แต่ในปัจจุบันยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยทางคลินิก

ความสัมพันธ์กับการติดเชื้อ COVID-19

มีรายงานผู้ป่วยหลายรายที่เกิด granulomatosis with polyangiitis ใหม่หลังการติดเชื้อ COVID-19 และมีการตีพิมพ์บททบทวน 13 รายงาน พบว่าอัตราการตรวจพบ ANCA เป็นบวกเพิ่มขึ้นหลังการติดเชื้อ SARS-CoV-2 (อัตราการเป็นบวกในประชากรทั่วไป 0.9% เทียบกับสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วย COVID-19) มีการเสนอว่าการเพิ่มขึ้นของสารสื่อกลางการอักเสบจากการติดเชื้อ SARS-CoV-2 อาจกระตุ้นการ priming ของนิวโทรฟิลและการ degranulation ที่เหนี่ยวนำโดย ANCA แต่กลไกยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Wei J, Zhao Q, Yao M, et al. Radiotherapy of granulomatosis with polyangiitis occurring in the eyelid: a case report and literature review. Medicine. 2021;100(3):e22794.

2. Li Z, Zhang Q, Wang X, Shi F. Granulomatosis with polyangiitis presenting headache: A case report and review of literature. Medicine. 2024;103(2):e36972.

3. 日本眼炎症学会 ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.

4. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis (RAVE trial). N Engl J Med. 2010;363:221-232.

5. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患等政策研究事業. ANCA関連血管炎の診療ガイドライン 2017.

6. Guillevin L, Pagnoux C, Karras A, et al. Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis (MAINRITSAN). N Engl J Med. 2014;371:1771-1780.

7. Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, et al. Avacopan for the treatment of ANCA-associated vasculitis (ADVOCATE). N Engl J Med. 2021;384:599-609.

8. Robson JC, Grayson PC, Ponte C, et al. 2022 ACR/EULAR classification criteria for granulomatosis with polyangiitis. Ann Rheum Dis. 2022;81:315-320.