เป้าหมายของการรักษาม่านตาอักเสบคือการควบคุมการอักเสบและป้องกันการสูญเสียการมองเห็นพร้อมทั้งลดผลข้างเคียงของการรักษา กลยุทธ์การรักษาแตกต่างกันไปตามสาเหตุ ความรุนแรง และการดำเนินของโรค
หากโรคพื้นฐานเป็นชนิดติดเชื้อ อันดับแรกให้การรักษาที่เหมาะสมต่อเชื้อก่อโรค ในกรณีที่ไม่ติดเชื้อหรือภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง จำเป็นต้องใช้แนวทางแบบเป็นขั้นตอน (stepladder approach) ด้วยการรักษาต้านการอักเสบหรือปรับภูมิคุ้มกัน หากมีโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองทั่วร่างกาย มักต้องทำงานร่วมกับแผนกอื่น เช่น อายุรศาสตร์โรคข้อ 1)
ในการสำรวจระดับนานาชาติในแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านม่านตาอักเสบ 221 คนจาก 53 ประเทศ พบว่า 68.8% มีการจัดการร่วมกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญอื่น (93.4% กับอายุรศาสตร์โรคข้อ) เมื่อใช้ยาปรับภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย 1)
ในม่านตาอักเสบชนิดติดเชื้อ ลำดับความสำคัญสูงสุดคือยาต้านจุลชีพต่อเชื้อก่อโรค การใช้สเตียรอยด์เพียงอย่างเดียวอาจทำให้การติดเชื้อแย่ลง ในกรณีที่ไม่ติดเชื้อ การรักษาพื้นฐานคือสเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบ และเพิ่มยาปรับภูมิคุ้มกันตามลำดับขั้นตามความจำเป็น
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกของม่านตาอักเสบแตกต่างกันไปตามตำแหน่งและความรุนแรงของการอักเสบ
พบอาการแสดงตามตำแหน่งและความรุนแรงของการอักเสบ
สาเหตุของม่านตาอักเสบแบ่งออกเป็นชนิดติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ
ในญี่ปุ่น ซาร์คอยโดซิสเป็นสาเหตุอันดับหนึ่งของม่านตาอักเสบ
ก่อนเริ่มการรักษาม่านตาอักเสบ จำเป็นต้องแยกแยะว่าสาเหตุเกิดจากการติดเชื้อหรือไม่ติดเชื้อ
การค้นหาโรคที่เป็นสาเหตุ การตรวจเลือด การตรวจภาพ และการส่งต่อผู้ป่วยไปยังแผนกอื่นมีความสำคัญ
ก่อนเริ่มใช้ยาปรับภูมิคุ้มกัน จะมีการตรวจคัดกรองก่อนการรักษาในทุกราย 1) จากการสำรวจระหว่างประเทศ มีรายงานการตรวจเคมีในเลือด (98.2%) การตรวจเลือด (93.7%) และการทดสอบควอนติเฟอรอน (88.7%) 1)
ยาขยายม่านตาช่วยลดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อซิลิอารีและกล้ามเนื้อหูรูดม่านตา ลดอาการปวดและกลัวแสง นอกจากนี้ยังใช้เพื่อป้องกันและแก้ไขพังผืดยึดติดหลังม่านตา หากพบพังผืดยึดติดหลังม่านตา ให้พยายามแก้ไขด้วยการหยอดยาขยายม่านตาบ่อยๆ
ระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยาขยายม่านตาหลักแสดงไว้ด้านล่าง
| ยา | ระยะเวลา |
|---|---|
| โทรปิคาไมด์ 0.5-1% | 6 ชั่วโมง |
| ไซโคลเพนโทเลต 0.5-1% | 24 ชั่วโมง |
| โฮมาโทรพีน 2% | สูงสุด 2 วัน |
| อะโทรพีน 1% | สูงสุด 2 สัปดาห์ |
ในญี่ปุ่น มักจ่ายยาโทรปิคาไมด์ (Midrin M) ในขนาด 1-3 หยดต่อวัน
คอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นหลักสำคัญของการรักษาม่านตาอักเสบ เส้นทางการให้ยาแบ่งออกเป็นสามประเภทหลัก: ยาหยอดตา การฉีดเฉพาะที่ และการให้ยาทั่วร่างกาย
เป็นทางเลือกแรกสำหรับม่านตาอักเสบส่วนหน้า หยอดตา 1-8 ครั้งต่อวันขึ้นอยู่กับระดับการอักเสบ จากนั้นลดขนาดยาลงทีละน้อยเมื่อการอักเสบดีขึ้น
ในญี่ปุ่น มักใช้ betamethasone sodium phosphate (Rinderon 0.1%) 4-6 ครั้งต่อวัน Difluprednate 0.05% 4 ครั้งต่อวันมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ prednisolone acetate 1% 8 ครั้งต่อวัน
หลังจากอาการอักเสบสงบลง สิ่งสำคัญคือต้องเปลี่ยนไปใช้ NSAIDs แบบหยอดตาหรือ fluorometholone เพื่อป้องกันต้อหินจากสเตียรอยด์
พิจารณาในกรณีม่านตาอักเสบรุนแรงข้างเดียว จอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์ (CME) หรือเมื่อห้ามใช้การรักษาทั่วร่างกาย เส้นทางการให้รวมถึงใต้เยื่อบุตา ใต้แคปซูลเทนอน และในน้ำวุ้นตา
บ่งชี้เมื่อการรักษาเฉพาะที่ไม่เพียงพอ หรือในโรคสองตาหรือโรคทั่วร่างกาย
ในโรคเบห์เซ็ต การลดขนาดยาหรือหยุดยาสเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกายอาจทำให้เกิดการอักเสบรุนแรงได้ การใช้ยาจำกัดเฉพาะระยะสั้นประมาณ 1 สัปดาห์ เฉพาะเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงแบบ exudative ที่จอประสาทตาอย่างมีนัยสำคัญ
ในโรคโวกต์-โคยานางิ-ฮาราดะ การรักษาด้วยสเตียรอยด์ขนาดสูง (pulse therapy) เป็นเรื่องปกติ การลดขนาดยาทำอย่างช้าๆ และหยุดยาใช้เวลามากกว่า 6 เดือนแม้ไม่มีอาการกำเริบ
ผลข้างเคียงของสเตียรอยด์
ผลข้างเคียงทางตา: ต้อกระจก ความดันลูกตาสูง ต้อหิน ความเสี่ยงความดันลูกตาสูงเพิ่มขึ้นเมื่อใช้เป็นเวลานานเกิน 3 เดือน2)
ผลข้างเคียงทั่วร่างกาย: เบาหวาน ความดันโลหิตสูง แผลในกระเพาะอาหาร นอนไม่หลับ กระดูกพรุน หน้ากลมเหมือนพระจันทร์ กลุ่มอาการถอนยา
มาตรการระหว่างการใช้ระยะยาว: การเสริมแคลเซียมและวิตามินดี การวัดความดันลูกตาเป็นประจำ
หลักการลดขนาดสเตียรอยด์
การลดอย่างรวดเร็ว: จาก 60–30 มก./วัน ลดครั้งละ 10 มก. ทุก 2 วัน
การลดมาตรฐาน: จาก 60–30 มก./วัน ลดครั้งละ 10 มก. ทุกสัปดาห์ ต่ำกว่า 15 มก. ลดอย่างระมัดระวังครั้งละ 2.5 มก.
เมื่อกำเริบ: เพิ่มขนาดยาชั่วคราว แล้วลดให้ช้ากว่าครั้งก่อน
เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้สเตียรอยด์ระยะยาว การรักษาด้วยการปรับภูมิคุ้มกันมีความจำเป็นในการจัดการม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ
ข้อบ่งชี้หลักในการเริ่มยาปรับภูมิคุ้มกันชนิดทั่วร่างกายมีดังนี้1):
| การจำแนก | ยาหลัก |
|---|---|
| ยาต้านเมตาบอไลต์ | เมโธเทรกเซต, ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล, อะซาไธโอพรีน |
| ยาที่ยับยั้งแคลซินิวริน | ไซโคลสปอรีน, ทาโครลิมัส |
| ยาอัลคิเลตติ้ง | ไซโคลฟอสฟาไมด์, คลอแรมบูซิล |
จากการสำรวจระหว่างประเทศ เมโธเทรกเซตถูกใช้เป็นอันดับแรกมากที่สุด (57.0%)1) เมโธเทรกเซตสามารถควบคุมการอักเสบได้สำเร็จในผู้ป่วยม่านตาอักเสบมากกว่า 70% แต่เนื่องจากผลข้างเคียง เช่น ความผิดปกติของตับ คลื่นไส้ และผมร่วง อัตราการหยุดยาในปีแรกประมาณ 30%2) แนะนำให้เสริมกรดโฟลิก2).
ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิลเป็นทางเลือกที่มีประโยชน์และมีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงต่ำ2) การทดลอง FAST แสดงให้เห็นว่าประสิทธิภาพของเมโธเทรกเซตและไมโคฟีโนเลต โมเฟทิลเท่าเทียมกัน
ไซโคลสปอรีนเป็นทางเลือกอันดับสองที่มีประสิทธิภาพ แต่การใช้ถูกจำกัดเนื่องจากผลข้างเคียง เช่น ความผิดปกติของไตและความดันโลหิตสูง2) ในญี่ปุ่น ให้สำหรับโรคเบห์เซ็ตในขนาด 5 มก./กก./วัน โดยต้องติดตามระดับยาในเลือด (ระดับ trough 50–200 นาโนกรัม/มิลลิลิตร) และการทำงานของไตเป็นระยะ ระวังโรคกล้ามเนื้อเมื่อใช้ร่วมกับโคลชิซิน
Cyclophosphamide มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันที่แรงกว่า methotrexate และ mycophenolate mofetil 2) Chlorambucil ใช้ในกรณีรุนแรงที่ดื้อต่อสเตียรอยด์และยาลดสเตียรอยด์ 2)
จากการสำรวจระหว่างประเทศ ผู้เชี่ยวชาญ 97.7% เลือก adalimumab เป็นตัวเลือกแรกในบรรดายาชีววัตถุ 1)
Adalimumab ได้รับการพิสูจน์ประสิทธิภาพในม่านตาอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อส่วนกลาง ส่วนหลัง และทั้งลูกตา ในการทดลอง VISUAL I, II และ III
ในโรค Behçet หาก colchicine หรือ cyclosporine ไม่สามารถควบคุมการอักเสบได้ ให้ infliximab (Remicade) 5 มก./กก. โดยการให้ทางหลอดเลือดดำทุก 2 เดือน ในหลายกรณีสามารถควบคุมการกำเริบได้ แต่ก็มีกรณีที่ไม่ตอบสนองปฐมภูมิและทุติยภูมิ
ในแนวทางแบบขั้นบันไดแบบดั้งเดิม ยาแบบดั้งเดิมจะถูกใช้ก่อน แต่ผู้เชี่ยวชาญ 60.2% รายงานว่าเคยใช้ยาชีววัตถุก่อนเนื่องจากมีการวินิจฉัยเฉพาะ 1) การประเมินประสิทธิภาพจะทำหลังจากลองใช้ 3–6 เดือน (81.9%) 1)
หากใช้เพรดนิโซโลน >7.5 มก./วัน นานเกิน 3 เดือน แนะนำให้เพิ่มยาประหยัดสเตียรอยด์ (ยากระตุ้นภูมิคุ้มกัน) เพื่อลดผลข้างเคียง จากการสำรวจระหว่างประเทศ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่หลีกเลี่ยงการใช้สเตียรอยด์ขนาดสูงเป็นเวลานาน1)
อาจจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับภาวะแทรกซ้อนของม่านตาอักเสบ
ภาวะจอประสาทตาบวมน้ำเป็นสาเหตุหลักของการมองเห็นลดลงในม่านตาอักเสบ
แตกต่างกัน จากการสำรวจระหว่างประเทศ มักเลือกใช้เมโธเทรกเซต (93.2%) และอะดาลิมูแมบ (97.3%) สำหรับม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก และใช้ไมโคฟีโนเลตโมเฟทิล (39.8%) และอะดาลิมูแมบ (93.2%) สำหรับโรคเบิร์ดช็อตจอประสาทตาคอรอยด์ เป็นต้น ยาที่แนะนำจะแตกต่างกันไปตามโรค1)
พยาธิสรีรวิทยาของม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อมีกลไกหลักคือภูมิต้านตนเองและการอักเสบตนเอง
สาระสำคัญของการอักเสบคือการเคลื่อนย้ายและกระตุ้นเซลล์ภูมิคุ้มกันเข้าสู่เนื้อเยื่อยูเวีย การแทรกซึมของทีเซลล์ แมคโครฟาจ และนิวโทรฟิลทำให้เกิดความเสียหายของเนื้อเยื่อแบบคืบหน้า ไซโตไคน์ โดยเฉพาะ TNF-α มีบทบาทสำคัญในการขยายและคงไว้ซึ่งการอักเสบ
โดยปกติ กำแพงเลือด-ตา (blood-ocular barrier) จะจำกัดการเข้าสู่ตาของเซลล์ภูมิคุ้มกันและโปรตีน ในม่านตาอักเสบ กำแพงนี้จะสลาย ส่งผลให้การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดแฟลร์และการแทรกซึมของเซลล์
ยาแต่ละชนิดแทรกแซงการอักเสบแบบลูกโซ่ผ่านกลไกดังต่อไปนี้:
ต่อไปนี้คือการทดลองทางคลินิกที่สำคัญเกี่ยวกับการรักษาม่านตาอักเสบ
จากการสำรวจระหว่างประเทศใน 53 ประเทศ (Branford และคณะ, 2025) ซึ่งขัดแย้งกับแนวทางแบบขั้นบันไดแบบดั้งเดิม พบว่า 60.2% ของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญรายงานว่าเคยใช้ยาชีววัตถุก่อนยาทั่วไปเนื่องจากได้รับการวินิจฉัยโรคที่เฉพาะเจาะจง 1) กลยุทธ์การรักษากำลังเปลี่ยนไปสู่การเลือกใช้ยาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับแต่ละโรคและการรักษาเฉพาะบุคคล
ในฐานะยาในยุคใหม่ การทดลองระยะที่ 3 CLARITY (สำหรับม่านตาอักเสบชนิดไม่ติดเชื้อส่วนกลาง ส่วนหลัง และทั้งลูกตา) กำลังดำเนินการเพื่อประเมิน brepocitinib ซึ่งเป็นยับยั้ง TYK2/JAK1 แบบคู่ชนิดรับประทาน นอกจากนี้ การทดลองระยะที่ 3 MEERKAT/SANDCAT (สำหรับจอประสาทตาบวมน้ำจากม่านตาอักเสบ) ก็กำลังดำเนินการเพื่อประเมิน bamikibart ซึ่งเป็นยับยั้งวิถี IL-6 ที่ฉีดเข้าแก้วตา การยับยั้ง IL-6 เฉพาะที่อาจควบคุมการอักเสบเฉพาะที่และจอประสาทตาบวมน้ำได้ในขณะที่หลีกเลี่ยงผลข้างเคียงทั่วร่างกาย
ยาที่มุ่งเป้าระดับโมเลกุลขนาดเล็ก เช่น ยายับยั้ง JAK (tofacitinib, baricitinib) กำลังได้รับความสนใจในฐานะทางเลือกการรักษาใหม่ นอกจากนี้ ยาที่มุ่งเป้าไปที่วิถีไซโตไคน์ต่างๆ เช่น anti-IL-17A (secukinumab) และ anti-IL-12/23 (ustekinumab) ก็กำลังอยู่ระหว่างการศึกษา
